關于《山西省稷山縣農村公共衛生事業述評》一文幾個問題的商榷

作者 王勝

原載 《當代中國史研究》2010年第4期

　　《當代中國史研究》2007年第5期刊登了岳謙厚、賀蒲燕的《山西省稷山縣農村公共衛生事業述評(1949～1984年)——以太陽村(公社)為重點考察對象》一文(以下簡稱岳文)，作者以地方檔案為主要資料來源，基本史實并無爭議，但對于作者據此提出的部分觀點和結論，筆者認為有待商榷。
　　
　　第一，關于幾個重要概念的界定
　　
　　岳文題目為農村公共衛生事業述評，但貫穿全文的卻是合作醫療制度和愛國衛生運動，且無任何說明性文字，難免讓人心生疑問：三者關系到底如何?其內涵是否一致?可否通用?事實上三者有共同之處，但產生的時間和各自的側重點又有所不同，使用時應加以區分、說明。公共衛生事業即“組織社會共同努力，改善環境衛生條件，預防控制傳染病和其他疾病流行，培養良好衛生習慣和文明生活方式，提供醫療服務，達到預防疾病、促進人民身體健康的目的”。農村公共衛生事業肇始于新中國成立之初，當時的主要任務包括衛生宣傳、預防接種、婦幼保健、環境衛生、學校衛生和飲食衛生等內容。衛生與愛國“聯姻”始于1952年美國在朝鮮戰爭中發動細菌戰以后，目的是“在面對‘細菌戰’的威脅時，激發與引導民眾復雜的情感，使之具有民族主義的政治內涵”。在宣傳上，公共衛生逐漸被愛國衛生所取代。此后，愛國衛生運動由戰時狀態轉為制度化的群眾衛生運動，代行部分公共衛生職能。合作醫療制度初創于1955年，于1969年后在全國大部分地區推廣普及，本意是為解決農民看不起病的問題。在其實施過程中，為節省有限的合作醫療基金而大力貫徹“預防為主”方針，客觀上大大推動了農村公共衛生事業的發展。因此，文章應首先明確公共衛生的內涵和外延，并說明其主要是通過愛國衛生運動和合作醫療制度而進行的。在涉及合作醫療制度時應緊扣有關公共衛生的內容進行論述，免生其他枝節。
　　
　　第二，關于合作醫療管理體制的表述
　　
　　岳文提到“太陽人民公社于1970年在全社14個大隊普遍實行合作醫療，到1973年10月份便實現了社隊聯辦、隊為基礎的社辦合作醫療制度”，似乎社隊聯辦即社辦合作醫療制度。引文來自稷山縣檔案，因未加引號，不知此句是否為檔案原文。根據筆者所見資料，“合作醫療的管理主要有以下幾種形式：大隊辦大隊管(隊辦隊管)，大隊辦公社管(隊辦社管)，隊社聯辦公社管(社隊聯辦)，公社辦公社管(社辦社管)。”隊辦是以大隊為單位舉辦，大隊、生產隊、個人三級籌款，在全大隊范圍內實行醫藥合作，這是合作醫療的主要形式，各地情況基本相同。隊辦社管和社隊聯辦是由隊辦向社辦發展的過渡形式，基金來源同隊辦，只是公社參與管理，不足部分由大隊補齊的屬隊辦社管，由公社補齊的是社隊聯辦。河北省實行的社隊聯辦是由公社從大隊提取一部分基金用以解決重傷大病醫療費的報銷，實行社包重點，隊包一般。由于公社并沒有投資，實際相當于浙、贛等地的隊辦社管。社辦合作醫療是合作醫療制度的高級階段，一般是以公社為單位舉辦，在全公社范圍內實行醫藥合作，把公社衛生院納入合作醫療體制，由公社實行統一領導，兩級核算、兩級管理或在統一核算下兩級管理。河北省規定社辦合作醫療公社投資要在30％以上(包括社辦藥園收入、器械購置、工資補貼等)。也有地方雖然沒有對公社投資比例作出具體規定，但是公社必須按一定比例進行投資。由此可見，隊辦社管、社隊聯辦和社辦社管三種形式都以隊辦為基礎，但在合作醫療基金的籌資、管理和使用等方面皆有不同。故岳文中“社隊聯辦、隊為基礎”沒錯，但能否說這就是社辦合作醫療制度還有待考證。
　　
　　第三，對農村醫務人員的評價
　　
　　岳文在總結農村公共衛生工作教訓時認為：“文化大革命”(以下簡稱“文革”)時期培養的衛生人員因為“當時政治教育壓倒了專業教育，衛生人員不能接受良好的正規教育，知識十分有限，所以在市場經濟轉型過程中不得不退出三級醫療保健網”，并列舉了太陽公社白池大隊衛生員高保慶的例子。此結論有四點值得商榷：一是當時政治教育是否“壓倒”了專業教育?二是農村醫務人員的知識是否“十分”有限?三是“衛生人員”到底包括哪些人?四是這些“衛生人員”是否“退出”了三級醫療保健網?“文革”時期的確非常重視對赤腳醫生的政治教育，用當時的話來說，叫提高赤腳醫生“思想革命化”程度，但并不能因此而否定其對專業教育的重視。在當時大學都停課或停止招生的情況下，農村衛生人員確實無法接受“良好的正規教育”，但赤腳醫生卻享受到了經常性、系統化的培訓，而且是“帶薪”的免費培訓，這一點即使是現在也是無法相比的。以河北省深澤縣為例，“文革”期間，該縣每年都舉行赤腳醫生脫產培訓，時間一般為半年至一年，兼學中醫和西醫，有初訓和復訓，有理論有實踐。培訓期間，赤腳醫生除在生產隊記工分外，還可以獲得由國家財政支出的每月9元補貼。既能學知識又不影響收入，故當時赤腳醫生參加培訓的熱情很高。
　　國家對提高赤腳醫生業務素質的重視還體現在期刊的出版發行和教材的編寫上。為幫助赤腳醫生日常學習，1972年，國務院批準人民衛生出版社出版了《赤腳醫生雜志》(月刊)。該刊為重點供赤腳醫生、公社衛生院(所)醫務人員參考的綜合性中級醫藥專業雜志，主要內容為：交流各地用毛主席光輝哲學思想指導醫學實踐的經驗；開展以預防為主，用中西醫結合、新醫療法防治常見病、多發病的經驗；開展計劃生育、愛國衛生運動的經驗；鞏固和發展合作醫療的經驗；制備及使用藥物的經驗，特別是采、種、制、用中草藥的經驗；醫藥衛生技術革新的新成果；有效、價廉、易行的土方、驗方；國內外醫藥成果專題綜述等，具有極強的針對性和實用性。鑒于赤腳醫生培訓教材不固定、隨意性較強，而常見病、多發病又具有非常明顯的地方性，中草藥的生長亦具有地區差異，赤腳醫生培訓中急需適合本地教學的教材。1977年，全國赤腳醫生培訓提高工作經驗交流會特別指出：“各地要根據自己的需要和學員的具體情況，制定教學計劃、教學大綱，編寫教材，安排好教學工作。教材要注意總結本地行之有效的防治經驗，中西醫結合，通俗易懂。”李德成通過對江西、浙江等地赤腳醫生培訓狀況的考察，認為當時農村赤腳醫生培訓機制“大規模、有計劃、自成一體且行之有效”。這說明對赤腳醫生的專業培訓是有組織、有計劃、全國性的普遍現象。
　　
　　除以課堂教學為主的集中培訓方式外，當時各公社衛生院和縣醫院分院還負責赤腳醫生的日常培訓以及赤腳醫生和衛生院醫生的換崗培訓。田野調查中筆者了解到一些具體實行情況：
　　在河北省深澤縣，縣衛生院負責培訓赤腳醫生。一個月一次，又是例會又是培訓，一般是上午先匯報各村的情況，然后布置任務；下午上課，進行業務指導。公社衛生院的醫生準備好講授內容，下發學習材料，一共一天時間，有時管一頓午飯。1975年前還通過一種方法提高赤腳醫生的業務水平，即赤腳醫生和衛生院醫生換崗，赤腳醫生抽調到衛生院增加實踐經驗， 衛生院醫生到大隊衛生室指導工作，為期半年。這是縣里派的任務，雖然這幾個村沒輪完就結束了，但此舉確實提高了赤腳醫生的業務水平。比較受益的是趙莊、東北馬、大興、前馬里等大隊的赤腳醫生。他們回隊后平常復雜一些的內科病都能看，如冠心病、老年性慢性氣管炎、慢性胃病等。通過這半年的學習，當時參加培訓的大部分人后來都學有所成。
　　從1979年河北省對赤腳醫生進行的統一考試也能反映出赤腳醫生的專業水平。是年5月，河北省對大隊赤腳醫生和公社衛生院(縣分院)赤腳醫生分別進行統一考試，大隊赤腳醫生的考題既有理論又有臨床，涉及中西醫、婦科、兒科、預防、戰場救護等方面，以衡量赤腳醫生的綜合能力。深澤縣510名赤腳醫生中有366名大隊赤腳醫生和16名公社衛生院赤腳醫生參加了這次考試，其中5名95分以上者獲得了省衛生局的獎勵，28名90分以上者獲得縣衛生局的獎勵，330人考取了赤腳醫生證書(考試結果詳見表2、表3)。
　　
　　從以上兩表可以看出，赤腳醫生中有些人專業知識確實十分有限，但數量畢竟較少，且不能單憑這次考試完全準確地反映赤腳醫生的醫療技術。由于考試內容為綜合性的，而每個醫生各有所長，如劉增軍是家傳中醫，中醫部分基本上是滿分，西醫幾乎一竅不通，考試只得了50分，所以不能因成績不及格就否定其醫術。省衛生局也作出明確規定：“對長期(指從事中醫專業十年以上)在農村從事中醫專業并有一定威信的中醫赤腳醫生，發證時可以考核為主，考試分數可做參考。”此外，對考試提綱的重視與否，臨時準備的充足與否，也會在一定程度上影響考試成績。相比之下，公社衛生院的試題出得比較切合實際，試題分為兩部分：填空、詞解、鑒別、計算等基礎知識是各科必答題，共40分；問答題包括內科、外科、兒科、婦科、中醫中藥、新藥、防疫、檢驗、放射等內容，醫生可根據自己的業務專長選做6題，共60分。因此，公社衛生院赤腳醫生的考卷能更準確地反映赤腳醫生的專業水平。從整體來看，經過各種培訓，農村赤腳醫生從不懂或略懂醫學知識到基本滿足社員一般醫療衛生方面的需求，其業務素質還是值得肯定的。
　　另外，將農村衛生人員專業知識十分有限歸結為其退出三級醫療保健網的原因也難免有些牽強，且易生歧義。這里首先要明確人民公社解體后三級醫療保健網是否還存在。由于改革開放后絕大部分農村“集體”已不存在了，所以三級保健網也隨之斷裂為醫療“點”，縣、鄉、村醫療機構雖仍是隸屬關系，但都獨立經營、自負盈虧，彼此之間已沒有集體化時期的密切聯系。赤腳醫生亦回復到集體化之前的個體行醫狀態。網既已破，也就無所謂退出。如果說“退出三級醫療保健網”是指衛生人員不再行醫了，這就需要將衛生人員和衛生員區分開來。衛生人員涵蓋較廣，赤腳醫生(1968年前叫半農半醫，1985年后改稱鄉村醫生)、接生員、生產隊衛生員都可被稱為衛生人員，但“文革”時期的衛生員一般僅指生產隊的衛生員，他們不脫產，平時隨生產隊下地勞動，兼負向社員宣傳衛生知識、開展除四害講衛生運動、發現傳染病及時隔離報告、預防接種和預防投藥、負責家庭病床的技術護理、社員小病小傷及時治療等衛生任務。其醫療技術和使用的藥品都非常有限，一般沒有獨立診治疾病的能力，合作醫療解體后幾乎不再參與醫療衛生工作。但是赤腳醫生則不同，他們是合作醫療制度的主要執行者，大都經過縣及公社醫院的多次培訓，并且多有在縣、社兩級醫院實習的經歷，具有獨立診治常見病的能力。人民公社解體后，他們大多仍以行醫為生，其個體診所仍是農民治療常見病的首選之地。張開寧等編著的《從赤腳醫生到鄉村醫生》一書刊載了該課題組在2001～2002年對40多名云南、山東、江西以及山西等省赤腳醫生的訪談錄，其中在山西訪問的8人，2002年仍在農村行醫。此外，中國百村調查叢書的作者在全國各地所做的大量訪談也有相關明證。2006年春，筆者曾隨機抽查過河北省深澤縣20個村原赤腳醫生及其子女的從業狀況。截止到合作醫療制度解體時，這20個村共有赤腳醫生98人，尚在世85人，其中的59人依然行醫鄉里。以此推之，稷山縣太陽公社作為“集體化時代聞名全國的衛生紅旗單位”，其赤腳醫生的總體素質不至于不如其他地區，不能因少數“專業知識十分有限”者，而否定所有赤腳醫生的醫療水平，而且衛生員和衛生人員也不能一概而論。
　　
　　第四，關于合作醫療制度解體的原因
　　
　　文章開頭談到，由于“農村社會經濟結構的變化和制度本身等多方面原因，合作醫療制度失去往日輝煌”，而在文末則認為“以往的合作醫療本身缺乏有效的約束機制和合理的補償機制，社隊不堪重負，醫療費用拖欠現象嚴重，故在改革開放之后迅速崩潰”。似乎合作醫療本身的缺陷又成其崩潰的唯一原因。事實上，合作醫療解體的確是多因之果。因費用拖欠導致合作醫療垮臺確有其事，但這只是個別的、階段性的原因，并非合作醫療解體的根本原因。恰恰相反，合作醫療解體時實際正是社隊聯辦合作醫療運行日漸平穩、成熟的時期。
　　根據筆者在深澤縣鄉鎮衛生院找到的原公社衛生院遺留下來的社隊聯辦及社辦合作醫療的會計檔案顯示，1975～1977年間，社隊聯辦合作醫療的報銷比例以及坐底費一直在不斷調整，總體情況為報銷比例增高，坐底費逐漸減少。從1978年開始實行社辦合作醫療后，經過幾年的摸索已有了合作醫療基金籌集、管理和報免的經驗。另外，合作醫療總站也有了一些“家底”，大病報免的比例逐漸固定下來，一般在60％～80％之間，最窮的大隊也能報免50％。并且直到20世紀80年代初合作醫療制度解體前，除兩個大隊因出現赤字和管理問題停辦外，其他都有數百元至數千元的結余，城關公社結余最多，達8998.21元。李德成在江西吉水縣的田野調查也顯示，合作醫療“在78年前運行的都比較好，79年以后開始走下坡路……但合作醫療一直辦到1983年底，1984年初就徹底解散了”。實際上這在當時是全國性的普遍狀況。因此，關于合作醫療制度的解體，當年合作醫療的親歷者最有發言權：
　　合作醫療解體不是籌集不上資金沒錢了，關鍵是體制變了。一分地，一散隊，什么都歸自己了，沒有工分了，那會(政策)青黃不接，誰也不知道以后怎么辦?衛生室都搬到自己家成個人的了。還怎么搞合作醫療?
　　故此，合作醫療制度“迅速崩潰”的根本原因應是“農村社會經濟結構的變化”，即人民公社體制的瓦解，“皮之不存，毛將焉附”?而合作醫療制度一直延續下來的地區大都是改革開放后集體經濟依然保留并發展較好的地區，這也從反面證實了這一點。如廣州市石牌村的“合作醫療制度一直延續到了現在。由于合作醫療制度與村的集體經濟實力聯系在一起，伴隨著村集體經濟的發展，合作醫療制度得到了進一步的發展與完善，因此，參與的人數也逐年增多。1985年，全村參加合作醫療的人數有4746人，1994年為6088人，1999年則達到了6984人”。

附文：

山西省稷山縣農村公共衛生事業述評（１９４９～１９８４年）

岳謙厚　賀蒲燕

 　　[摘要]山西省稷山縣太陽村(公社)是集體化時代聞名全國的衛生紅旗單位，其公共衛生工作及合作醫療制度建設成績斐然，具有明顯的典型意義和時代特征。不過，這種農村公共衛生事業是建立在計劃經濟體制和高度集中的政治體制以及較低醫療保障水平基礎上的，并與歷次政治運動關系密切。改革開放后，經濟體制逐漸向市場經濟過渡，稷山縣公共衛生事業因難以適應新的社會經濟體制而最終走向了衰落，但其經驗和教訓可為今后創新農村公共衛生事業、建立新型合作醫療體系提供有益的借鑒。

　　
　　所謂“農村合作醫療”是指政府支持、群眾互助并具有社會保險性質而為農村居民提供基本醫療保健服務和一定經濟補償的農村健康保障制度。這一制度最初由山西省高平縣米山鄉聯合保健站于1955年創建，后經衛生部肯定在全國部分地區推廣。60年代末，因這種制度適應當時農村經濟的發展水平和廣大農民的需求，特別是受到毛澤東的肯定和倡導，遂在全國普遍推行。這項制度在一定程度上改善了農村缺醫少藥的狀況，既受到國內廣大農民的歡迎又得到國際社會的廣泛好評，被世界銀行和世界衛生組織譽為“發展中國家解決衛生經費的唯一范例”和“成功的衛生革命”。80年代初，由于農村社會經濟結構的變化和制度本身等多方面原因，合作醫療制度失去往日輝煌。但無疑這一時期的合作醫療制度是中國醫療保障制度史的重要一頁，同時又為當今新型農村合作醫療制度的重建和完善提供了借鑒。本文選擇1949～1984年山西省稷山縣太陽村(公社)衛生工作作為考察對象，是由于作為當時聞名全國的衛生紅旗單位，其在農村公共衛生和合作醫療建設方面具有很強的代表性，而1984年則是人民公社解體時間。
　　
　　一
　　
　　1949年9月，全國衛生行政會議召開，會議針對舊中國遺留下來的缺醫少藥、醫療衛生條件極差的狀況，提出衛生建設總方針以預防為主，工作重點是保證生產和國防建設，并面向農村、工礦，依靠群眾開展醫療衛生事業。1950年8月，第一屆全國衛生工作會議又確定面向工農兵、預防為主、團結中西醫的衛生原則，以危害人民健康最大的天花、麻疹、鼠疫、霍亂等20種傳染病為防治目標，開展愛國衛生運動。隨之，全國各地積極開展防疫工作，群眾性衛生工作也在各地鋪開。1951年“五一”前后，山西省發起以學生為先鋒的群眾性衛生運動。稷山縣響應省委號召，組織以學生為主的群眾性清潔衛生運動，清掃街巷、撲打蒼蠅。5月22日，縣政府召開“行政村衛生員會議”，部署清潔衛生運動。隨后，農村戶戶訂立衛生公約，環境大掃除全面啟動。1952年，全國人民響應毛澤東號召，掀起以反美細菌戰為中心的愛國衛生運動。4月，山西省防疫委員會成立，稷山縣及各行政村也相應成立防疫委員會，發動群眾開展“個人凈、家里凈、院里凈、街巷凈”和“滅蠅、滅蚤、滅虱、滅鼠、滅蚊”的“四凈五滅”運動。8月，省防疫委員會改稱省愛國衛生運動委員會，各縣村防疫委員會的名稱也相應作了修改(簡稱愛衛會)。經此運動，稷山縣衛生工作有了很大進步。據統計，當年全境清除垃圾3.6萬余大車，滅蠅2976萬只，捕鼠1.4萬余只，墊整污水坑352處，清掃整理大街小巷1850條，涌現出29個衛生模范村，其中太陽村、三堡村和清水莊三個村的衛生工作獲得全縣公認，年底又被運城專署“衛生表模大會”授予衛生模范村稱號。
　　1953年9月4日，山西省政府在太原召開全省反細菌戰廣播動員大會，動員人民大力開展以反細菌戰為中心、以“四凈五滅”為內容的愛國衛生運動。1954年春節后，“四凈五滅”運動經常化。1955年，稷山縣在運城專署組織的衛生觀摩檢查后被確定為全省衛生重點縣。以此為起點，稷山縣衛生工作更上一層樓。特別是在1956年1月23日中共中央政治局頒發《全國農業發展綱要(草案)》之后，稷山縣響應中央提出的從1956年開始在5年、7年或12年內基本消滅老鼠、麻雀、蒼蠅、蚊子的號召，開展清除糞便、垃圾、污水和改良廁所、畜圈、禽窩、水井、池塘、爐灶、窗戶、街巷、糞堆、污水坑以及滅老鼠、麻雀、蒼蠅、蚊子(簡稱三除、十改良、滅四害)運動，大刀闊斧地進行街道擴寬、死巷打通、路面平整、殘垣整理、墻壁粉刷的村容村貌整理工作，徹底清除了各個角落的糞便、垃圾、雜草、污水，并鏟除或挖墊了多年未動過的磨坊、碾坊、牛棚、灰渣堆等。在此過程中，太陽村總結出“七掃、八挖、十四清除”的經驗，并因之成為典型衛生村。1956年2月，太陽村派代表出席了全省愛國衛生先進代表大會。7月，省委文教部將晉南地委文教部《關于稷山縣太陽村黨支部是如何結合生產開展愛國衛生運動的通報》轉發全省，太陽村由此成為全省知名的愛國衛生模范村。
　　值得注意的是，1950年8月，衛生部召開第一屆全國衛生工作會議，決定有步驟地發展和健全全國的基層衛生組織，要求農村每個鄉都要建立醫療衛生組織。1951年4月4日，衛生部公布《關于調整醫藥衛生事業公私關系的決定》，提出要發展合作性質的聯合診所，強調各地衛生行政機關對私人聯合經營的衛生機構應予適當鼓勵、指導和扶助，并動員個別醫務人員組織聯合醫院或聯合診所，使其成為公立醫療機構的助手，對合作性質的醫療機構應幫助發展。1952年，第二屆全國衛生工作會議召開。兩次全國衛生工作會議先后確定將“面向工農兵”、“預防為主”、“團結中西醫”和“衛生工作與群眾運動相結合”四項原則作為全國衛生工作指導原則。在中央號召下，1952年太陽村就開展了婦幼衛生保健工作，建立了醫療保健機構并進行了不斷的改進和提高。1955年7月運城專署到稷山縣進行衛生觀摩檢查，表揚“該縣自1952年開展愛國衛生運動以來，先后培養和鞏固了太陽、南松鶴、東坦等8個衛生模范村”。至1955年前，全縣已建立25個醫生聯合診所和14個醫療站。1955年，稷山縣又將原有聯合診所按自愿原則改組為13個農業社聯合舉辦的“鄉保健站”，并以自然村為單位建立了1229個保健室、226個接生站或托兒所，每個鄉都設有保健員，這樣就在鄉、農業社都建立起了保健組織。同年，太陽村農業社首次拿出30元錢辦起村保健室，復訓接生員，培訓保健員，以推動全村衛生工作。當時，村保健室經營藥品，對社員實行“出三角免四費”(即免掛號費、診斷費、注射費、出診費)的包醫不包藥醫療制度。此做法在1957年全省農村衛生保健工作會議上得到肯定。
　　1958年下半年，由于“大躍進”和人民公社化運動的開展，人民公社加強了對衛生工作的領導，將衛生工作納入總體規劃，各有關部門強化協作、合理安排人力物力，太陽村衛生事業得到快速發展。在合作醫療方面，1958年9月太陽村改保健室為保健站，并從次年1月開始正式實行社員“大家集資、治病免費”的合作醫療制度。1959年11月，衛生部在稷山縣召開全國農村衛生工作會議，大會由衛生部部長李德全、副部長徐運北主持，會議以大會 報告、分組討論和參觀相結合的方式進行，代表們參觀太陽等村后立即形成“學稷山、趕稷山、超稷山”的熱潮。會后，衛生部于1959年12月16日向中央上報《關于全國農村衛生工作山西稷山現場會議情況的報告》及附件《關于人民公社衛生工作幾個問題的意見》，充分肯定了人民公社社員集體保健醫療制度，同時又提出了具體的建議：公社社員醫療制度應從當地生產發展水平、群眾覺悟程度、適當減輕群眾負擔、合理解決醫務人員工資待遇和逐步發展衛生事業等幾個方面考慮；目前極少數經濟富裕的人民公社堅持實行社辦公費醫療辦法可繼續試行，而另一些人民公社實行誰看病誰出錢的辦法也不要急于改變過來，應根據公社生產發展水平和群眾覺悟程度逐步改變為集體保健醫療制度；衛生人員工資待遇應以一般不低于公社化前工資待遇為宜。
　　1960年2月2日，中共中央向各省、市、自治區黨委轉發衛生部黨組報告及附件，中央在批語中肯定“衛生部黨組關于全國農村衛生工作山西稷山現場會議的報告及其附件很好”要求各地參照執行。合作醫療自此成為政府在農村實施醫療衛生工作的一項基本制度。5月18日，《健康報》發表社論《積極推行基本保健醫療制度》，進一步肯定了稷山縣的做法。此后，稷山縣大力推廣太陽村實行的集體合作醫療制度，在新興工廠、牧場、林場、水庫，公共食堂、托兒所、幼兒園等集體生活和集體福利事業單位建了大大小小的保健站和保健室。全縣保健站從公社化前的13個發展到公社化后的135個，保健室從187個發展到1000多個，初步形成一個遍及全縣的衛生醫療保健網。所有保健站、保健室還為每人每戶建了醫療卡片和保健檔案，基本做到了“普通疾病不出社，一般小病不出區，工傷急病不出隊”，“掛竿報病，醫生上門，田間巡回，地頭看病”。不過，由于這種快速發展是在“大躍進”和人民公社化運動推動下完成的，因此不可能不受到當時“左”的錯誤的影響。在人民公社“共產風”泛濫之時，合作醫療也刮起“共產風”，搞“供給制”，實行“看病不要錢”。這些不切實際的做法脫離了農村現實經濟條件和農民覺悟水平，使得合作醫療制度難以正常持久發展，一些地方不到兩年就發生了“一緊二松三垮臺四重來”的情形。正如1962年8月衛生部《關于調整農村基層衛生組織問題的意見(草案)》對“大躍進”期間合作醫療失誤所歸納的那樣：“改變所有制過急過快，不適當地把聯合診所和個體開業醫生由公社或國家包下來，在布局上集中過多過大，在工作上統得過多，管得過死，對聯合診所的人力物力有平調現象；還不適當地吸收和安插了一些初級衛生人員和行政勤雜人員，致使機構龐雜，脫產人員過多；工資待遇也有平均主義，醫生的工資一般都比公社化以前降低，……在治病方面，一個時期有公社包下來的傾向。”
　　
　　二
　　
　　從1960年起，國民經濟出現暫時困難，山西省將愛國衛生運動重點放在搞好集體生產和生活的衛生工作上，派衛生員深入食堂，研究、指導飲食營養衛生和防治營養不良性水腫等疾病。當時稷山縣許多農村衛生工作出現衰敗景象，但太陽村仍繼續開展衛生工作并搞得有聲有色。他們一面認真貫徹勞逸結合政策，一面組織保健站全體醫務人員深入食堂、田間，指導群眾生活，開展勞動保護。與此同時，為災后防疫，太陽村挨門逐戶調查，采取各種預防措施，健全疫情報告和病情巡視制度，成績最突出的是婦幼保健工作。大隊支部為進一步解放婦女勞力，充分發揮婦女在生產中的作用，建立起一套健全的衛生保健組織，即婦產院——生產大隊——嬰兒室——托兒所——幼兒園。從孕育期開始，婦女衛生、勞動保護與嬰兒保健掛鉤，嬰兒出生后婦產院、嬰兒室、托兒所、幼兒園一條龍，幼兒園與小學掛鉤，保證了兒童從出生、撫育、教育到成長有一套完整的教養衛生保健組織。如此，保障了婦女兒童的身體健康，提高了婦女出勤率，解除了影響婦女生產勞動的疾病痛苦。由于太陽村高度重視衛生保健工作以及保健工作人員的努力工作，大大減少了疾病傳染媒介，保證了群眾身體健康，提高了勞動出勤率，增收了糧食，度過了生活困難時期。
　　1961年5月，太陽公社正式成立時有10個生產大隊、80個生產小隊，每個生產大隊均建立保健站，計有保健室60個、保健箱111個、保健員97個、產院8個、接生站2個、助產員37名、保育員188名。太陽村和西里兩個大隊實行集體醫療，其余大隊均只收五角錢的保健費。
　　1963年，伴隨國民經濟好轉，山西省委于3月4日批轉省衛生廳黨組《關于稷山縣群眾衛生運動的調查報告》，要求各級黨委加強領導、總結經驗，進一步開展愛國衛生運動，進行，“衛生工作稷山化”再動員，并普遍注意結合生產勤儉辦事、講求實效、不圖形式、提高衛生治本質量。稷山縣響應省委號召，愛國衛生運動再趨活躍，開展了轟轟烈烈的“學太陽、趕太陽”運動，太陽村人民更是信心百倍、干勁十足地將衛生工作做到了經常化、制度化、習慣化。由于棉糧普遍增產，社員收入大大增加，絕大部分社員都整修了房屋、粉刷了墻壁、美化了宿舍，衛生工作進入一個新階段。到1964年冬，太陽村又開始大搞“兩管五改”①的衛生治本工作，將社員戶的一部分廁所改良為“磚砌茅槽、子口蓋”廁所，將一部分雞窩改為“上下蛋、中夜宿、下盛糞”三層，將一部分豬圈改為吃、臥、便三隔離。經此標本兼治措施的實施，太陽村環境衛生大大改觀。在衛生保健工作方面，太陽公社和13個生產大隊均建立了7～9人組成的愛國衛生運動委員會、除害滅病指揮部組(公社是指揮部、大隊是指揮組)和計劃生育指導組，107個生產隊都成立了3人衛生組(衛生隊長、婦女隊長、保健員3人組成)，每個作業組約10戶左右，均設1名衛生員。公社有一座中心保健站，各個生產大隊均設隊辦保健站，健全了組織機構。公社書記親自擔任愛衛會主任，負責衛生保健工作，將衛生保健工作列入議事日程，堅持“四個統一”即抓生產的同時統一研究衛生、統一布置衛生、統一匯報衛生、統一檢查衛生，形成了條條有人管理、塊塊有專業隊伍的上下縱橫的衛生保健網，做到了無病早預防、有病早治療、預防注射及時進行、發現疾病醫藥上門，基本實現了小病不離隊、大病不出社、就近就醫、支援農業生產的社會主義建設目標。
　　1965年1月，衛生部決定在15所醫學院中縮短學制，增加招生，為農村培養醫生。與此同時，衛生部黨組還向中央上報《關于城市組織巡回醫療隊下農村配合社會主義教育運動進行防病治病工作的報告》，提出城市衛生人員到農村防病治病，開展巡回醫療，應像干部參加勞動一樣作為一種制度；凡主治醫師以上高級醫藥衛生人員除年老體弱多病者外，都應分期分批輪流參加。1月27日，中央同意并批轉這個報告。6月26日，毛澤東又發出“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的指示，這是農村衛生事業發展的重要轉折點。10月，山西省委批準衛生廳《關于把醫療衛生工作的重點放到農村的報告》，要求各地貫徹執行。據此，太陽公社，在做好衛生人員和干部群眾政治思想工作的基礎上，大隊衛生所實行亦農亦醫，大隊衛生人員待遇由工資制改工分制。是年，全公社設衛生院一座、大隊衛生所12個、衛生員46人，其中公社衛生院11人、各大隊衛生所35人。這次醫療改革后，絕大多數醫生表示滿意，認為既密切了與社員的關系又鍛煉和改造了自己，更靠近了集體和社會主義。他們不計較工分待遇，大隊定多少算多少，有的甚至將自己補助工分拿出一部分讓給老醫生，有的還提出不要補助工分而利用早、中、晚休息時間給群眾看病。在資金及管理方面，舊保健站資金屬于公社衛生所墊借和醫生個人投資，經盤點定價后由大隊一次或多次清還。在藥品和資金管理方面，絕大部分是會計管錢管賬、醫生管藥；即便有少數醫生自己管理，也實行錢、賬、物分開，日清月結，做到了“三對口”。簡言之，這一階段太陽村衛生工作最突出的特點就是制度化，制定了《太陽公社1965年衛生保健工作計劃草案》、《太陽公社舉辦社隊衛生組織及亦農亦醫試行方案》，對衛生院(所)的性質、經費開支和來源、領導關系、工作任務以及衛生人員請假、勞動、財務管理、工作等做出明確規定，基本上解決了群眾看病難的問題。
　　然而，正值太陽村衛生工作向前發展之際，“文化大革命”爆發了。山西省各級愛衛會及辦事機構或撤除或并入衛生防疫站，工作陷入癱瘓狀態。1969年7月8日，周恩來在全國衛生工作會議上重申開展愛國衛生運動的重要性，要求“全國城鄉各地要年年在春初夏中搞一二次，定為常例，不再廢除”。1970年，山西省愛衛會工作由各級革委會衛生局兼管，逐步恢復工作。此后，山西農村合作醫療制度得到廣泛普及和超常規發展。稷山縣太陽公社衛生工作繼續前進，大力開展以除四害為主的環境衛生、飼養衛生和家庭衛生的愛國衛生運動和合作醫療普及工作。到1973年，全社90％的廁所和豬圈進行了改良和整修，有的大隊用上土自來水，社員家庭爐灶普遍改良成防塵省煤的“聚風灶”或“會風灶”，大大改善了家庭衛生。多數生產隊加強糞便管理，實行地頭堆封，進行無害化處理，既提高了肥效又改變了環境衛生，控制了蚊蠅孳生，從而使“四害”密度大為減少，蚊、鼠、臭蟲基本消滅。太陽村人民積極探索，制作了糞便無害化處理電動儀和農村模型，并在1974年在廣州交易會上向外國友人展示。在合作醫療方面，將原大隊“衛生所”、“保健院”改為合作醫療服務站；建立了以貧下中農為主體，由貧下中農代表和大隊支委、革命委員會主要干部及革命的醫務人員代表組成的合作醫療領導小組，使貧下中農掌握農村醫療衛生大權；制訂了合作醫療資金籌集辦法，原則上規定群眾自己出錢，按人均攤，每人每年以2～3元為宜，生產隊公益金補助，公社社員參加合作醫療后享受免費治病。加之，山西省從1970年開始開展農村戰備醫療網建設以及1973年提出力爭第四個五年計劃期間全省普及合作醫療計劃，太陽人民公社于1970年在全社14個大隊普遍實行合作醫療，到1973年10月份便實現了社隊聯辦、隊為基礎的社辦合作醫療制度。
　　1978年4月，中共中央和國務院決定重建中央愛衛會。5月，山西省愛衛會重組。中共十一屆三中全會后，隨農村經濟政策調整改革和工作重心轉移，農村愛國衛生運動內容發生變化。1981年前后，太陽村圍繞衛生建設和住房建設進行新農村規劃，將愛國衛生運動與“五講四美”結合起來，而合作醫療制度則開始陷入困境。盡管1979年衛生部召開全國衛生局長會議并在會后頒布《農村合作醫療章程(試行草案)》，山西省衛生廳也于次年1月30日發出《關于加強領導，整頓搞好合作醫療的通知》，強調“合作醫療作為一種醫療保健制度，在今后一定時間內仍是解決廣大農民防治疾病的一種好方法”，須堅定不移地執行這一方針。但這未能挽救合作醫療走向衰落的局面。1980年，國務院批準《衛生部關于允許個體開業行醫問題的請示報告》，稷山縣當年就有部分醫務人員退休并辦起家庭診所。1981年全縣農村體制改革后，衛生所經費和人員報酬普遍發生困難，合作醫療呈現出由集體舉辦向私人經營過渡的趨勢，1982年后則完全實行醫生承包制。1984年，太陽人民公社易名太陽鄉，各大隊改稱村，原大隊衛生所改名村衛生所，村級醫療已呈多元化格局。
　　
　　三
　　
　　當前，新型合作醫療制度正在全國范圍內的農村地區逐步推開。新型農村合作醫療制度的實施將為廣大農民建立起一種基本醫療保險機制，幫助農民提高抵御重大疾病風險的能力，使廣大農民群眾能及時享有基本的醫療保健服務。但是這一新生事物總體上還在試點當中，其生命力特別是與市場經濟新體制的契合性還有待觀察，以往的工作，無論是成功的經驗還是失敗的教訓，都會成為今后改革創新中的啟迪和營養。
　　稷山縣30多年的農村公共衛生事業發展歷程表明，以往我們的農村公共衛生工作取得了相當大的成就。新中國成立初始，農村衛生條件極其惡劣，蚊蠅、老鼠成群，地方病和常見病流行，而國家資源卻又異常匱乏，中央政府因之將農村公共衛生的主要目標放在改善農民生存環境方面，試圖以“一根針、一把草”的簡單方式來逐步緩解或解決農村缺醫少藥的局面，并努力保障農民享有最基本的醫療衛生保健。這些舉措或所進行的各種努力在當時特定環境下取得了較好效果。具體言之，可從以下幾個層面認識：第一，改善了農村公共衛生環境。如太陽村由于愛國衛生運動的開展，過去狹窄、臟污的街道已整修成寬敞、平坦的馬路，馬路兩旁柳樹松柏成行；按段設置了土制痰盂、磚砌垃圾箱；街頭有花園，院內有花池；大街小巷、室內室外整潔干凈；戶戶訂立衛生公約并置有防蠅防塵設備；人人愛清潔，個個講衛生，養成了勤洗臉、勤曬被褥及不隨地吐痰和大小便等良好衛生習慣。也就是說，太陽村衛生工作已不再是簡單的除害滅病，而將之與美化環境有機地結合了起來。第二，提高了農民健康水平，增進了群眾生活水準。在幾十年的衛生運動中，太陽村(公社)由于認真貫徹“預防為主、積極治療”的醫療方針，地方疾病和多發病逐年減少。據統計，在建國后的前8年，太陽村沒有發生過任何傳染病，一般病癥發病率也大為降低。特別是合作醫療制度實施后，醫生經常登門看病，到田間巡回醫療，并定期進行預防接種、預防服藥和身體檢查，社員健康水平大大提高，諸如沙眼、蛔蟲、肝炎等常見病或多發病的發病率由1958年的20.9％下降到1981年的3.5％。與此同時，太陽村自20世紀50年代初就以“從生產出發，為生產服務，緊密結合生產，開展衛生運動”為原則，以致衛生工作不僅沒有影響農業生產，反而促進了糧食產量的提高。1954年，初級社成立后，太陽村黨支部召開老農座談會，總結出“七掃、八挖、十四清除”等29種積肥方法，并將掃地積肥定為一項制度。通過該制度的實施，每年至少積肥4000余大車，占到施肥總量的30％以上。又因肥料增多，糧食產量自然增加。據統計，到1963年，平均畝產量已由1949年前不足百斤提高到了244斤，社員吃糧標準則由1952年每人每年平均300余斤增加到了382斤，若加上自留地收入可達500斤左右。第三，增強了人們的醫療衛生意識，改變了人們的精神面貌。太陽村(公社)在衛生運動中積極貫徹衛生部關于衛生宣傳教育的基本方針和政策，大抓衛生宣傳，普及衛生科學常識，破除封建迷信和其他不良習慣。該村黨支部利用板報、廣播筒、展覽館、文娛活動、各種會議和趕會等場合進行宣傳，通過真人真事說明講衛生的好處和不講衛生的害處，提高干部和群眾的認識水平。衛生保健人員還結合實際自編教材，根據季節特點定期到冬學、民校、小學向群眾系統講解衛生常識或舉辦衛生知識講座。赤腳醫生或衛生員在治療病人時則有針對性地介紹一些與病人有關的衛生知識，增進他們的防病治病意識。這些方法對改進群眾衛生盲的狀況起到了較好的作用。經過宣傳教育，太陽村群眾樹立起“以衛生為榮，以不衛生為恥”的榮辱觀。第四，婦幼保健工作得到高度重視，計劃生育普遍開展。稷山縣各級衛生部門大力開展婦幼保健人員訓練，廣泛宣傳婦幼衛生知識，普及新法接生，各種婦科病癥和新生兒患病率逐年減少。據資料介紹，到1959年，全縣產前檢查、產后訪視已初步形成制度，基本消滅了危害嚴重的產褥熱和新生兒破傷風。合作醫療實行后，縣婦幼保健站和村婦幼保健站則定期甚至年年對婦女病進行普查普治，做到了及時發現疾病及時治療，大大減少了婦女的病痛。太陽村黨支部還積極響應國家號召，動員群眾實行計劃生育。到1978年，有80％以上的已婚婦女做了絕育手術。太陽村(公社)公共衛生工作之所以能夠取得如此成就，其關鍵要素在于：各級黨政領導人高度重視，典型示范、廣泛推廣，衛生工作制度化、經常化以及農村三級醫療衛生網或合作醫療制度的建立。
　　這一時期的公共衛生事業是建立在計劃經濟體制和高度集中的政治體制以及低醫療保障水平基礎上的，并與歷次政治運動關系密切。改革開放后，由于經濟體制逐漸向市場經濟過渡，原有的農村公共衛生機制因無法適應社會經濟的重大轉變而最終走向了解體。進一步說，這一時期農村公共衛生工作成就亦大，教訓亦多。其教訓可歸結以下幾點：第一，1949～1984年間的愛國衛生運動既是一次衛生運動又是一次政治運動，其隨政治運動的不斷開展而開展，并隨政治運動的升級而深深打上政治意識形態的烙印，忽視了衛生醫療工作的內在發展規律，太陽村(公社)衛生工作發展過程中的幾個轉折點都與政治關系密切。第二，在愛國衛生運動中，特別是在“文化大革命”時期，選擇和培養衛生人員的第一標準是政治品質和出身，許多出身不好而有一定文化素質的社員被拒之門外。在衛生人員學習時首先強調政治學習，一般都沒有經過正式訓練，只是參加簡單培訓或通過自己摸索而懂得衛生員職責和一些衛生防疫知識。據太陽公社白池大隊衛生員高保慶所述，他獲得衛生知識的渠道是：每年公社兩次集訓，大隊保健站每月兩次集體學習和工作例會，此外就是自學，即“邊學邊做、邊做邊學、做做學學、學學做做”。可見，當時政治教育壓倒了專業教育，衛生人員不能接受良好的正規教育，知識十分有限，所以在向市場經濟轉型過程中不得不退出三級醫療保健網。第三，由于20世紀50年代末以后農村衛生事業的所有制結構迅速向集體所有制轉變，個體行醫人員大幅度減少，特別是“文化大革命”時期個體行醫被當作“走資本主義道路”完全取締，形成了農村衛生事業基本由社隊包辦的格局。歷史證明，在我國這樣一個人口眾多、幅員遼闊的大國，農村衛生事業由社隊包辦顯然力不從心，既不利于調動農村社會各方面力量，又不利于及時滿足群眾多種多樣的醫療保健需要。以往的合作醫療本身缺乏有效的約束機制和合理的補償機制，社隊不堪重負，醫療費用拖欠現象嚴重，故在改革開放后迅速崩潰。總之，20世紀80年代以前的農村衛生工作處于較低水平，農村合作醫療屬于體制外的一種社會保障，存在明顯的時代特征。

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