集體化時期農村合作醫療制度評析

王勝　劉英琴

原載：《當代中國史研究》

　　[摘要]集體化時期的合作醫療制度始終堅持緩解農村醫療困境的大方向，通過發揮集體經濟的優勢、進行醫務人員“在地化”培訓以及堅持“預防為主”等方式，讓有史以來人數最多的農民有了制度化的健康保障。充分體現了社會主義制度的優越性，并贏得國際社會的廣泛贊譽。取得如此成就的原因，國家領導人的高度重視、國家的政策傾向，以及“文化大革命”的推動缺一不可。而這些因素發揮作用，又必須以集體經濟為依托。雖然合作醫療制度在具體操作中也存在基層干部及赤腳醫生玩忽職守、營私舞弊等問題，但其在國家一窮二白的條件下所取得的成就依然是共和國醫療衛生史上的制高點。

　　
　　晚近以來，集體化時期的合作醫療制度逐漸受到學術界的關注，研究成果日益增多。就筆者管見所及，已有成果多從宏觀角度入手，微觀研究相對缺乏。當時該制度是在生產大隊和人民公社內部實行的，社、隊究竟是怎樣落實國家衛生政策的，落實程度如何，農民受益率如何，存在哪些問題等等，只有親歷者才最有發言權，而以往研究對他們的關注明顯不足。在對合作醫療制度的分析評價方面，學者們采用多學科綜合研究方法，分析較為全面，但是，受研究角度和資料限制，深度尚嫌欠缺，甚至有的評價出現偏頗。故本文選取河北省經濟發展水平一般、以農業為主的平原小縣——深澤縣為個案進行微觀研究，通過查閱地方檔案和對當事人進行訪談，挖掘大量第一手材料，力求在厘清史實的基礎上，對集體化時期合作醫療制度的實效及促其興衰的因素進行深入分析，以期得出較為客觀、公允的結論。
　　
　　一
　　
　　集體化時期的農村合作醫療制度一般是以生產大隊為單位，由生產大隊、生產隊和社員共同集資辦醫療的集體醫療保健制度。這一制度由山西省高平縣米山鄉聯合保健站于1955年5月1日首創，經歷了“大躍進”和人民公社運動的初次高潮后，到國民經濟調整時期，由于來自集體的投入急劇減少，1964年，只有不到30％的社隊還維持合作醫療。1965年6月26日，毛澤東發出“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的指示，直接催生了農村半農半醫(1968年后改稱赤腳醫生)培訓制度，當年全國培訓人數達23萬余人，均充實到縣以下醫療機構，為“文化大革命”(以下簡稱“文革”)期間合作醫療制度在全國普及奠定了堅實的基礎。1968年底，湖北省長陽縣樂園公社的合作醫療制度因具有“解決了貧下中農看不起病、吃不起藥的困難”、“使‘預防為主’的方針真正落實在行動上”等四大好處。引起毛澤東的重視，從而登上《人民日報》頭版。此后，在中央大力倡導下，合作醫療制度迅速實現了全國“一片紅”。
　　深澤縣的合作醫療制度即是在這樣的社會背景下產生的。1969年1月1日，該縣響應國家號召，開始實行合作醫療制度。具體步驟是：先在條件較成熟的南冶莊頭大隊試行，然后由點到面，逐步推廣。籌資方式及標準為：生產隊從公益金中每人提取1元，社員每人繳納5角，不足部分大隊補齊。為吸引社員參加，初期實行看病全免，后改為部分免費，遵循大病免多、小病免少的原則。3月，深澤縣在南冶莊頭大隊召開現場會，推廣其經驗。年底，全縣123個大隊中就有118個實行了合作醫療，創辦率高達96％。但是，由于有些大隊干部對合作醫療的重要性認識不足，加之缺乏籌集和管理資金的經驗，合作醫療初期發展幾經波折，1970年創辦率下降到58％，次年雖有所恢復，但隨后兩年又連續下跌至53％，只剩65個大隊堅持實行。經過多方努力，從1975年開始，深澤縣合作醫療工作進入鼎盛期，并連續4年普及率高達100％。
　　合作醫療制度在為農民提供最基本的醫療保障，包括培訓赤腳醫生、開展衛生宣傳和愛國衛生運動、醫療救治和預防接種、大搞“三土四自”(土醫、土藥、土方；自采、自種、自制、自用)、推廣使用中草藥以及婦幼保健等方面，均取得了很大成效。
　　首先，合作醫療的普遍推行不同程度地減輕了農民看病的經濟負擔。深澤縣的合作醫療制度基本推廣了南冶莊頭大隊的籌資方式，但各大隊依據各自經濟實力制定了不同的免費標準。以西古羅大隊為例，該大隊實行“正三七”、“倒三七”免費標準，平均免費率為60％左右。
　　由表1可計算出，1971年1月、2月參加合作醫療的群眾平均每人次看病收費約0.14元，相當于當時一斤小麥的價格，遠遠低于同期未參加合作醫療的平均每人次0.6元的費用。
　　為節省合作醫療資金和廣辟藥源，赤腳醫生經常深入民間收集土方、單方、驗方，如“雞毛燒成灰用于小傷口止血，止血快又不感染；棗樹皮焙干研成末沖服治腹瀉”等，這些方法操作簡便，經濟實用。“三土”上馬、“四自”創業，充分發揮了“一根針、一把草”的作用，使群眾可以“少花錢治大病、不花錢也治病”，減輕了合作醫療的負擔。1976年春，深澤縣合作醫療免費率在50％以上的有114個大隊，免費率在30％以上的有9個大隊。
　　為解決隊辦合作醫療經濟力量相對薄弱、難以承受大病報銷的問題，1975～1981年，深澤縣普遍實行了社隊聯辦和社辦合作醫療制度。社隊聯辦是由隊辦向社辦發展的過渡形式，資金主要由社員、生產隊和大隊籌措，公社提取一部分用以解決重傷、大病醫療費的報銷，實行社包重點、隊包一般。社辦是以公社為單位舉辦，在全公社范圍內實行醫藥合作，把公社衛生院納入合作醫療體制，由公社實行統一領導，兩級核算、兩級管理或在統一核算下兩級管理，社辦合作醫療公社投資要在30％以上(包括社辦藥園收入、器械購置、工資補貼等)。社隊聯辦后，公社衛生院成立合作醫療總站，大病由總站報銷，小病由大隊衛生室報銷。
　　此間的報銷比例雖不斷調整，但均保持在50％～80％之間，且沒有醫院級別的限制。1978年后，大部分公社都免去了坐底費或降低了起付標準，提高了社員的受益率和受益面。這一時期合作醫療制度比較完善，社員大病、小病都有保障，且資金較為充裕。到1981年合作醫療制度基本停辦時，除鐵桿公社和羊村公社外，其他各公社合作醫療資金均結余數百元不等，最高達8998.21元。因此，從深澤縣的情況來看，這一時期老百姓享受的醫療服務絕不是“微不足道”的。
　　其次，培養了一大批以群眾健康為己任的赤腳醫生。1969年，深澤縣在“五七”農業技術學校開設赤腳醫生培訓班，開始定期對赤腳醫生進行較為正規的系統培訓。到1975年，深澤縣已有赤腳醫生470人，平均每390人中就有一名赤腳醫生，生產隊衛生員達到1179人，已超過了衛生部提出的“一般可按每五百人左右設一名赤腳醫生”的要求，實現了“小病不出村，大病不出隊”，而且赤腳醫生隨叫隨到，極大地方便了患者求醫治療。
　　由于培訓赤腳醫生時注重“活學活用”毛澤東思想，“以毛澤東思想武裝頭腦”，絕大多數赤腳醫生能夠做到“視病人為親人”，“完全、徹底、全心全意為人民服務”，因而贏得了老百姓的尊重與信任。如女赤腳醫生王彩棉，丈夫在外地工作，自己帶著兩個不到十歲的女孩，半夜需要出診時，她總是毫不猶豫地起身就走，有時甚至一個晚上就出診五六次，回來時經常是兩個孩子扒著窗臺哭啞了嗓子，但她從沒因個人困難耽誤病人的醫治。其他赤腳醫生也是如此，流行病爆發期間，有的甚至雙腳都磨出血泡。由于當時醫療條件較差，為治好社員的病，赤腳醫生還經常在自己或家人身上試驗土方、驗方。赤腳醫生劉如凱就曾試用“煙鍋油”治蟯蟲病。煙鍋油毒性大，他就先在自己也患蟯蟲病的孩子身上試驗。開始由于劑量過大造成中毒，搶救了一夜孩子才脫險。但他并未因此停止試驗，而是分析原因，總結經驗教訓，最后終于獲得成功。當筆者問及這樣做有沒有后悔時，老人不假思索地說：“這在當時是平常事，是醫生應該做的。我又是黨員，應該把群眾的利益放在第一位。那時我們參加培訓也是一心掌握技術，為人民服務，根本不考慮報酬。不像現在有的醫生以錢為主，開大方、賣貴藥，只為賺錢。”這些事例今日看來似乎有些不可思議，但在當時卻屢見不鮮。
　　再次，堅持貫徹“預防為主”方針，降低了發病率。1950年第一屆全國衛生會議制定的“預防為主”方針，在此期間受到高度重視，主要通過衛生宣傳、愛國衛生運動以及預防接種來貫徹落實。不但使群眾具有了一定的衛生知識和防病意識，還通過飲水衛生、糞便管理、生活環境等方面的改善，從源頭上遏制了腸道傳染病的爆發流行，從而掌握了醫療衛生工作的主動權，做到防患于未然。1973年，省、地、縣先后恢復重建衛生防疫站并開始實行計劃免疫。當年，深澤縣全部完成石家莊地區分配的“麻疹”、“乙腦”、“流感”、“五聯”、“中(種)痘”、“炭疽”、“小兒麻痹”等的預防接種任務，部分公社還建立了預防接種卡片登記制度。同時，深澤縣各公社衛生院和大隊合作醫療站還按上級要求指定了1名專司防疫的赤腳醫生，形成較嚴密的防疫網絡。除接種疫苗外，廣大赤腳醫生還在流行病季節到來之前，把板藍根、金銀花等中藥材免費分發到戶，或用大鍋煮好后送到學校、田間地頭，以預防流感、肝炎等傳染病，取得了良好效果。
　　以上數字雖然中問有反彈現象，但仍可看出常見病的發病率在不斷下降，腸炎、流腦、百日咳等大部分疾病得到有效控制，與發病率最高年份相比分別下降為原來的3.7％、4.3％和0.2％，乙腦、菌痢、肝炎、流感的發病率也大幅下降。此外，1979年，全縣無一例麻疹和小兒麻痹癥患兒。同期農藥中毒、食物中毒、中暑等現象也明顯減少。
　　最后，婦幼保健工作普遍開展，使產婦和新生兒的發病率、死亡率大為降低。集體化時期，婦幼保健的重點是推廣新法接生。經過幾年的努力到1976年，深澤縣有“女赤腳醫生149人，會接生114人，新法接生員16人，無接生員大隊減少到2個，新法接生率提高為94％。新生兒破傷風發病10人，占總數的3.47‰。產婦產褥熱1人，發病率0.35‰”。1979年，新法接生率達到100％，全縣沒有發生“四六風”和產褥熱，無產婦死亡；新生兒死亡率降至9.5‰。同時，兒童保健和托幼工作也相應發展，1979年，全縣已有94個大隊辦起了托幼組織，入托人數6785人，入托率為36％。
　　由于缺乏有效監督機制，在取得上述成效的同時，合作醫療制度運行中也難免出現部分基層干部和赤腳醫生玩忽職守、營私舞弊等行為。有的大隊干部不重視合作醫療工作，導致籌資不力、賬目不清以及挪用資金、貪污盜竊等現象。20世紀70年代后，赤腳醫生選拔任用中出現了嚴重的任人唯親現象。裙帶關系的盛行導致部分赤腳醫生因技術過低、優親厚友、不堅守崗位而引起群眾不滿。有順口溜云：“赤腳醫生不赤腳，手拿針頭到處跑，小病不愿看。大病看不了，有病干著急，經常找不到。”
　　然而，瑕不掩瑜，由于集體化時期的合作醫療制度始終定位于解決農民看病難、看不起病的問題，在國力不及的客觀條件下，通過發揮集體經濟的優勢、進行醫務人員“在地化”培訓以及堅持“預防為主”等方式，讓有史以來人數最多的農民有了制度化的健康保障，充分體現了社會主義制度的優越性。群眾贊曰：“合作醫療就是好，眾人拾柴火焰高。赤腳醫生好，走上門來送醫藥，何時有病何時到，又治病，又采藥，少花錢，病能好，貧下中農養得起，革命生產雙飛躍。社會主義好，全靠黨領導。”20世紀80年代初，世界銀行組織和世界衛生組織曾派專家組來我國考察農村衛生，認為“中國在占80％人口的農村地區，發展了一個成功的基層衛生保健系統，向人民提供低費用和適宜的醫療保健技術服務，滿足大多數人的基本衛生需求，這種模式很適合發展中國家的需要”，并贊譽中國“在落后國家的經濟水平上達到了先進國家的衛生水平”，取得了“低收入發展中國家舉世無雙的成就”。
　　
　　二
　　
　　即使站在經濟高速發展的今天回望整個共和國醫療衛生史，集體化時期合作醫療制度的成就依然是其制高點。以人均壽命為例，1965～1980年，中國的人均期望壽命從60歲增加到68歲多。1980～1998年間，人均壽命僅增加2歲，而1980年時人均壽命基數比中國內地高的香港特別行政區、澳大利亞、日本、新西蘭和新加坡增加了4～6歲；與中國基數相同的斯里蘭卡增加了5歲。在傳統病和地方病的防治方面，在建國頭30年，雖然資源比較匱乏，結核病的發病率下降了60％～70％；后20年的發病率不僅沒有下降，反而有上升的趨勢。在地方病方面，20世紀五六十年代已被送走的瘟神血吸蟲病又卷土重來。“文革”期間，國家在醫療方面的花費只相當于GDP的3％，遠低于世界平均水平，但占全國人口80％的農民卻大部分得到了基本的醫療保障，合作醫療制度的成效不言自明。
　　那么，究竟是什么原因使得集體化時期合作醫療制度在“一窮二白”的條件下創造出如此輝煌的成就呢?首先，合作醫療制度的普及得益于國家領導人的高度重視和國家力量在農村醫療衛生方面的強制介入。作為消滅社會“三大差別”的措施之一，1965年至20世紀70年代末，“六·二六”指示一直是確保農村醫療衛生事業迅速發展的“尚方寶劍”，使合作醫療制度在“文革”期間得到迅速發展，并順利實現了醫療資源由城市到農村的重大轉移。1965～1971年，培訓農村半農半醫和下放城市醫務人員工作相繼完成，農村醫療隊伍得到空前壯大，“缺醫”問題基本解決。為強化三級醫療保健網的中樞——公社衛生院，加強大隊合作醫療站的組織管理和技術指導，1971年衛生部提出公社級醫療衛生機構實行國辦和社辦國助兩種形式，即農村地區衛生院(1972年改稱縣分院)和公社衛生所(1972年改稱公社衛生院)的國家工作人員，包括貫徹“六·二六”指示以來從縣以上醫療機構下放的國家工作人員、國家分配的畢業生一律由國家包工資，吃商品糧。農村衛生院(所)的非國家人員的工資，國家給予50％～60％補助，其余由業務收入補足，吃公社集體糧，并于1972年開始實行。
　　人員報酬問題解決后，當年縣分院和公社衛生院的裝備問題即正式納入建設軌道。至1974年，河北省就已裝備1800個縣分院和公社衛生院，占全省總數的48％。1975年，為紀念“六·二六”指示發出10周年，河北省財政局、衛生局提出“把大量的人力、物力、財力用于農村衛生工作建設，堅定不移地把醫療衛生工作的重點放到農村去。重點裝備公社衛生院和縣防疫站、婦幼保健站等衛生機構”的要求。次年，全省公社衛生院裝備數已達81％強。在國家強有力的支持下，1966～1976年，石家莊地區醫療衛生機構增加了60％，全區共有4000多張病床，農村占80％。國家用于衛生事業的經費逐年增加，1976年比1965年增長近兩倍，其中70％以上用在了農村。1977年，深澤縣被列入全省重點裝備的34個縣之一。1979年，石家莊地區分批裝備了全區的縣醫院，撥給每個縣醫院經費5萬元，用于被服、醫療器械裝備和房屋修繕。
　　正是由于國家的大力支持，才使縣、社兩級醫院尤其是公社衛生院免去后顧之憂，在合作醫療管理、赤腳醫生培訓中發揮了至關重要的作用。以培訓赤腳醫生為例，當年的馬里分院合作醫療總站負責人如是說：
　　一是響應國家的號召，再一個就是國家發工資，收入有保障，沒有經濟顧慮，就能把來這兒實習的赤腳醫生們毫無保留地教會，他們技術提高了，反過來顯著你這個醫生也不錯，他有了疑難病還是會繼續來找你。這樣社會效益也有，經濟效益也有。
　　1975年前還實行過赤腳醫生和衛生院醫生換崗，就是赤腳醫生抽調到衛生院增加實踐經驗，衛生院醫生到大隊衛生室指導工作，為期半年。這是上頭的任務。但是全公社有11個村沒輪完就結束了。這樣做確實提高了赤腳醫生的業務水平。比較受益的是趙莊、東北馬，大興、前馬里等大隊的赤腳醫生。他們回去后平常復雜一些的內科病都能看，冠心病、老慢氣(老年慢性氣管炎)、慢性胃病這些都跟衛生院抗衡勁不小。這樣做對下邊有好處，對老百姓有好處。但如果考慮經濟效益的話，就不合適了。赤腳醫生技術提高后，衛生院的業務量出現了下降。為什么現在就有點封閉的意思呢?比如縣醫院，我們去學習B超技術人家就不讓學。現在如果村里的醫生到我這兒來學，就只能在病房里呆著，別的地方不讓去。因為你學了我就沒病人了，所以現在就是有點技術上的保守，都教會了別人自己就沒法開業了。
　　其次，集體化時期“三級所有、隊為基礎”的人民公社體制為合作醫療制度的施行提供了必要的物質保證。深澤縣大部分大隊合作醫療資金都是生產隊和個人兩級籌款，少數為大隊、生產隊、個人三級籌款。生產隊作為農村最基本的生產和經濟核算單位，確保了生產隊和社員個人兩級合作醫療資金的到位。而當時的公社和生產大隊除少數有副業收入，可以對合作醫療進行財力支持外，大多只起到領導和管理合作醫療的作用。故合作醫療實際是與生產隊集體經濟相輔相成的。合作醫療制度解體與生產隊解散同步而非與生產大隊和公社解散同步也證明了這一點。根據筆者在深澤縣的調查，社辦合作醫療體系坍塌首先源自于1979年部分生產隊解體，大隊籌集不到資金，無法上交公社。1980年，生產隊全部解散，社辦合作醫療僅靠往年結余勉強支撐。“1981年底，全縣有96％的生產大隊實行聯產承包責任制，農村行政組織不再直接管理農業生產。”醫療衛生工作也因之受到影響，辦合作醫療的大隊數急劇下降，1982年3月，“堅持實行合作醫療制度的有6個大隊，占全縣大隊總數的4.8％”。
　　生產隊存在與否還直接決定著合作醫療制度的主要執行者——赤腳醫生的去留。集體化時期，赤腳醫生報酬實行單一工分制，年終赤腳醫生工分由其所在的生產隊根據當年收成分配糧食、折合現金。生產隊解散后，土地承包到戶，赤腳醫生待遇問題無法解決，導致了隊伍的渙散。1982年春，深澤縣即有48個大隊衛生室停辦，再次出現缺醫少藥、看病吃藥難的情況，預防工作更是沒有人管。盡管縣衛生局組織力量對大隊衛生組織進行整頓，但收效甚微，實行合作醫療的大隊只增加了3個，還有14個大隊仍然無醫無藥。1982～1984年底，全縣赤腳醫生總數由510人下降為329人。關于合作醫療解體的根本原因，與學者、官員的多方分析求證不同，其親歷者們用樸素的語言一語道破了“天機”：“合作醫療解體不是籌集不上資金沒錢了，關鍵是體制變了。一分地，一散隊，什么都歸自己了，沒有工分了，那會兒(政策)青黃不接，誰也不知道以后怎么辦。衛生室都搬到自己家成個人的了，還怎么搞合作醫療?”
　　而合作醫療制度一直延續下來的地區大都是改革開放后集體經濟依然保留且發展較好的地區。如廣州市石牌村的“合作醫療制度一直延續到了現在。由于合作醫療制度與村的集體經濟實力聯系在一起，伴隨著村集體經濟的發展，合作醫療制度得到了進一步的發展與完善，因此，參與的人數也逐年增多。1985年，全村參加合作醫療的人數有4746人，1994年為6088人，1999年則達到了6984人”。
　　
　　三
　　
　　“文革”對合作醫療制度的影響也是學者們普遍關注的熱點。“文革”時期的泛政治化席卷了社會生活的各個領域，醫療衛生也不例外。毛澤東倡導合作醫療時正值“文革”高潮，舉辦合作醫療被稱為“衛生革命”，而且，辦不辦合作醫療亦被上升為“執行不執行毛主席革命路線”的政治問題。故原本群眾自發自愿的合作醫療轉變為具有潛在強制性的政治任務，自上而下逐級下壓，導致了廣為學者詬病的“一刀切”現象。不可否認，國家運用政治力量強制推行合作醫療制度的確有“一刀切”之嫌，但此“一刀切”主要體現在必須辦合作醫療，且必須是“合醫合防合藥”的樂園模式，意即必須解決農民看病難、看不起病的問題。但具體到實際操作過程中，籌資方式、報銷比例等卻是依據各社、隊的不同情況自己掌握，故不能因“一刀切”就將其全盤否定。可以說，在當時的社會經濟條件下，正是借助“衛生革命”這種特殊方式和毛澤東的個人影響，才使合作醫療備受重視，各項政策上通下達，一直貫徹到最基層。關于這一點，赤腳醫生王振莊如是說：“那時就是講全心全意為社員們服務，縣醫院的批斗會和全縣的斗私批修、右傾翻案風等對全縣的醫療衛生工作沒多大影響，反而是促進了衛生工作的發展，主要是從政治方面促進了。那時候就是講政治，一切從政治出發，一切圍著政治做，把什么都當成政治任務去完成，就是政治統帥一切。說實在的，到現在我還是說，毛澤東時代人們的思想單純，上邊有什么指示，我們就把它變成實際行動，不打折扣，就是完全、徹底為人民服務，完全按照主席的指示去做。”而合作醫療的普及形成了這樣的社會心理：“實行合作醫療是毛主席對咱貧下中農的關懷和照顧，有了合作醫療，治病就有了保障，合作醫療是救命的制度”，故能充分調動蘊藏在民間的巨大潛能，有效彌補了國力不足。
　　另一方面，當時絕大多數赤腳醫生良好的醫德醫風，除鄉村文化網絡的制約外，“文革”期間大學毛澤東思想的影響也絕對不可小視。以下是深澤縣原馬里分院合作醫療總站負責人李造圈的日記摘錄(括號內為筆者修正補充)：
　　即使我們的工作得到了極其偉大的成績，也沒有任何值得驕傲自大的理由。虛心
　　使人進步，驕傲使人落后，我們應當永遠記住這個真理。——毛澤東
　　今天，我讀過了毛主席的這條最高指示，頭腦(中)浮現出很多的自己不付(符)合主席(要求)的事情和思想方法。

現在由于我們的衛生(工作)開展起來了，一個月來基本是平板而過的。但我總覺得自己事情少了，一個月來沒問題是成績了。因而在各個角落里浮出驕傲的情緒。對群眾是離遠了，為什么呢?是不是只給病人看病、探視幾個病人，算是和群眾打成一片呢?不算，一萬個不算。這樣群眾就不支持我們，我們也無法去解決群眾所出現的問題。下去走一走、看一看，參加活生生的階級斗爭、參(加)轟轟烈烈的生產革命，在群眾中吸收養分，在主席著作中找取靈魂，放下我們(因字跡無法辨認空缺5個字)，扛起革命的紅旗前進。(1969年3月31日午)
　　這個筆記本記錄了1968年3月27日至1970年3月1日期間該赤腳醫生學習毛澤東指示的內容及心得體會，從中我們可以看到，他的確是在以毛澤東思想為鏡，比照自己的思想、行為，以提高自己的思想境界，改進工作方法。在筆者對赤腳醫生所做的大量訪談中，“全心全意為人民服務”、“一不怕苦、二不怕死”、“發揚革命的人道主義精神”等頗具時代特色的話語出現頻率之高，以及“那時人們思想單純，不像現在……”等慨嘆流露出的對毛澤東時代的懷念與對現狀的無奈，說明毛澤東思想已經在一定程度上內化為他們自己的行為規范和道德標準。正是這樣的赤腳醫生大量存在，合作醫療制度才能夠在國家沒有或很少直接經濟投入的情況下得以推行，農民的健康也才能夠在物質條件極度貧乏的條件下得以保障。
　　此外，我們還必須看到“文革”運動的城鄉差別。“文革”期間，中共中央明確規定“農民不要進城串聯”。“縣、人民公社、生產大隊、生產隊等單位，要普遍地舉辦毛澤東思想學習班。廣大社員、干部和民兵都要參加學習。”那么，“六·二六”指示自然應該包括在學習范圍之內，這在穩定農民思想的同時，也使農村的醫療衛生工作受到重視和加強。“抓革命、促生產”，“要學大寨經驗”，“農村人民公社現有的三級所有、隊為基礎的制度、關于自留地的制度，一般不要變動，也不要搞捐獻”，“生產隊一般不搞奪權”等指示，為合作醫療制度的發展提供了必要的經濟基礎和相對穩定的政治環境。另外，“文革”期間通過“開展革命大批判”，批判“城市老爺衛生部”、批判“重城市、輕農村”、“下鄉吃虧論”等思想，也使農村衛生工作得到了加強。
　　所以，關于“文革”對合作醫療的影響，筆者比較贊同這樣的觀點：“‘文革’也是有功有過，就農村醫療衛生來說，醫生下鄉、辦合作醫療這都是‘文革’中發展起來的。現在為什么又恢復合作醫療呢?肯定是這個合作醫療對農村來說就是有益，所以要恢復。現在城市醫生下鄉也恢復了，主要是因為進主治醫師職稱，在農村待不了一年根本進不了。但現在的下鄉就是掛個牌，到時候蓋個章證明一下，其實人根本就不來。‘文革’那時候是必須來，想不來根本辦不到，因為不來就等于抵抗毛主席的路線，反對毛主席，誰敢不來?”
　　綜上所述，集體化時期的合作醫療制度之所以能取得舉世矚目的成就，國家領導人的高度重視、國家的政策傾向以及“文革”的推動缺一不可，而且必須以集體經濟為依托。經濟基礎決定上層建筑，最初的農業合作化使合作醫療成為可能；“三級所有，隊為基礎”的人民公社體制使其鞏固發展；而生產隊解散則無異于釜底抽薪。歸根結底，集體化時期的合作醫療制度是在國家搭建起來的集體化舞臺上，由農民創意出演，由國家統一指揮的一幕參與人數眾多、場面極為宏大的歷史劇。劇終的根本原因，是由于農村經濟體制改革拆掉了演出賴以進行的歷史舞臺，破舊而無立新，結果使合作醫療制度失去了最后的憑借，皮之不存，毛將焉附?

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