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“肖氏術”的發展歷程并談兩點看法
送交者: 六指 于 2010-10-21 11:13:14“肖氏術”的發展基本可以神源醫院開張為分界線“肖氏術”的發展基本可以神源醫院開張為分界線。
1988年：初次提出反射弧的概念（只見新聞報道，未見文獻支持，可能在某次學術會議上提出），同年從英赴美。
1990年：在東弗吉尼亞大學期間申請到課題“經神經連接的膀胱神經移植術（BLADDER REINNERVATION BY ANASTOMOSIS（2S07RR005771））”。從電生理學和形態學上證實大鼠脊髓損傷后“皮膚-中樞神經系統-膀胱”反射弧的存在。實驗結果1994年發表于Paraplegia。
1994-1996年：在長島醫學院獲R01課題“排尿的皮膚-中樞神經系統-膀胱反射通路（SKIN-CNS-BLADDER REFLEX PATHWAY FOR MICTURITION（5R01DK044877））”資助。在貓身上用電生理學和尿動力學檢測進一步證實反射弧可行。實驗結果1999年發表于J Urol。
1995-1998年：在河南平頂山給脊髓損傷病人手術。據肖傳國自述，“1995年，平頂山煤礦的衛生處處長去美國考察，看到了我做的項目非常感興趣，就邀請我回去給癱瘓的礦工做手術。后來，我們在14個礦工身上謹慎地做了手術，最終9個人獲得了成功，當時的國家衛生部部長陳敏章知道了，專門約我到美國大使館談，要我回國”。肖1997年開始在國內兼職，陳敏章1998年卸任，因此可以推測這些病人是在1995-1997年間做的。初始14例結果于1998年在會議報道，對15例病人平均隨訪三年結果發表于2003年J Urol。主要結果：15例中10例療效滿意，2例不佳，2例失敗，1例失訪，有效率67%。文章注明基金來源是三項國家自然基金和一項衛生部重大臨床試驗基金（1997）。
1999-2004年：在紐約大學醫學院獲R01課題“脊髓損傷后經皮膚-中樞神經系統-膀胱反射通路排尿（SKIN-CNS-BLADDER REFLEX ARC FOR MICTURITION AFTER SCI（5R01DK053063））資助。2003年全職回國并帶回“數百萬美元儀器設備”。此課題沒有產生正式論文，在NIH網站備案的只有一篇綜述，發表于2006年European Urology，其中的主要結果在2005年的一次國內學術會議上報道過。因為這個課題是有關脊髓損傷的，綜述中與此相關結果是截至2004年共做92例，81例有效(88%)。其間在紐約大學做過脊髓損傷病人，在學術會議上公開報道過2例，放了病人拉尿的幻燈片，具體美國病人例數不詳。另一個數據是肖傳國于2009年世界泌尿外科年會上報道的，1995-2002年間共做86例，其中40例隨訪三年32例有效（80%）；2003年至2009年260例。扣除1999年前的十幾例（本網友注：此課題的申請書提到的“在14個病人身上進行的預試驗也提供了令人信服的結果”顯然是1999年之前完成的），在這個R01課題期間共作了約70余例，絕大部分應該是在武漢協和醫院完成的。
2003-2008年：973計劃“神經損傷修復和功能重建的應用基礎研究”項目首席科學家，其下8個課題組。此時肖將重點轉移到脊柱裂病人，2005年J Urol論文報道20例脊柱裂病人一年至一年半隨訪結果，17例有效（85%）。論文注明基金來源973、衛生部重大臨床試驗基金和國家自然基金。在次年發表的綜述中又報道包括這20例在內共110例脊柱裂病人，總有效率87%。
2006年8月，神源醫院開張，開始大規模手術。據肖傳國會議報道，至2009年共作脊髓損傷約200余例，有效率不詳；脊柱裂1406例，隨訪506例，其中小便功能改善435例（86.2%）、大便功能改善430例（84.9%）。但據肖自述，他本人只在神源醫院做過三四例。
2009年8月，神源醫院關門，原班人馬兩月后轉移到鄭州大學第四附屬醫院。至今例數不詳。
國外情況：2005年9月起德國圖賓根大學共做6例脊髓損傷病人，肖在2009年的年會上報道僅2例有所改善；2007年起美國密西根州Beaumont醫院做過3例脊髓損傷，均無效；9例脊柱裂，一年隨訪7例有效，二年隨訪有進一步改善，三年隨訪結果整理中。隨后又加做4例脊柱裂，6個月后有2例不需尿管可自行排尿；同年密西西比州一位脊柱受過槍傷、大小便失控的七歲小女孩接受肖氏術，術后五個月即擺脫尿管并能自主排尿。2009年起美國佛羅里達州ACH醫院啟動一項為期三年的肖氏術試驗，首期做了8例脊柱裂病人并設立對照組，具體方案不詳、療效未知。肖在菲律賓、北歐、印度、阿根廷等地也做過示教手術，沒有后續報道。2010年4月NIH批準資助額240萬美元、為期五年的多中心臨床試驗，進一步研究有效性和安全性。
對肖氏術在國外脊髓損傷病人總體療效不盡如人意，肖傳國在和同行的論壇交流中認為，國外脊髓損傷病人常規使用間歇性清潔導尿和抗膽堿能藥物麻痹，膀胱經常處于過度充盈狀態，久而久之逼尿肌逐漸纖維化，失去代償功能。這時即使建立反射弧也沒有明顯效果。而在中國做過的脊髓損傷病人沒有這種情況。
兩點看法：
1. 是不是把中國人當小白鼠？
一項規范的臨床試驗包括提出方案、前期動物實驗、I-III期臨床試驗等步驟。肖傳國在做病人之前已經用大鼠和貓從形態學、電生理學、尿動力學上證實反射弧的存在和效果，在2003年的臨床論文中說明“在成功的動物實驗（見1994和1999年論文）后于1995年開始臨床試驗”。有人根據貓試驗論文發表時間晚于1995年，說先做人再做貓，后又稱人和貓同時進行，都是沒有根據的。貓實驗課題1994年初就開始了，在做病人之前很有可能已經得到滿意的實驗結果，只是正式成文發表較晚而已。這里可以比較一下治療脊柱裂的另一項手術試驗胎兒宮內修復術進入臨床的過程。范德比爾特大學醫生Noel Tulipan和Joseph Bruner最初研發了一種宮內內窺鏡治療脊髓脊膜突出的綿羊模型，發表于1993年的『神經外科』雜志上。隨后費城兒童醫院的Adzick研究組也開始用羊模型研究這一手術并于1995年連續發表了兩篇動物實驗論文。在同行競爭壓力下，Bruner等人在沒有再發表其它動物實驗論文的情況下于1996年率先做了2例脊柱裂胎兒宮內修復術，次年他們改進方法又做了三例。Adzick等也迅速跟進。至2003年NIH開展多中心臨床試驗時，這一手術已在全美做了200多例。
如果說在美國動物身上試驗后需要用中國動物重復一次再做中國病人，那是很荒唐的。肖傳國當時在美國沒有醫生執照，下一步如果要在美國病人身上做，只有兩條途徑：將自己發明的技術轉讓給別人，由美國醫生完成；考醫師執照，萬事俱備、一切順利的情況下至少要等7年時間才能親自動手，一項有前途的新技術變得遙遙無期。在這種情況下回中國做手術是明智的選擇。沒有任何證據表明肖1995年開始的試驗不符合倫理規范。當時中國對手術試驗的管理非常松散，只需經過醫院倫理委員會批準在衛生部門備案即可，沒有證據證明肖的手術違反衛生部門法規。
2. 是不是把一項不成熟的技術大規模推廣？
臨床試驗大致可分為藥物試驗、醫療設備試驗和介入性治療試驗。前兩者有嚴格的管理，試驗設計必須隨機、對照，每期例數都有要求。生產廠家會申請專利推向市場，有潛在的巨大經濟利益，在相關的試驗中必須免費。介入性治療主要因倫理和實際操作問題，對是否要設立、怎么設立對照組一直有爭議，各期例數也無明確要求。發明人不能申請專利，無論中國美國，沒有規定要求手術試驗必須免費。對手術試驗的樣本數要求一般來說要證明較高或較低的有效率只需很小的樣本數即可，如果得出模棱兩可的結論，樣本數往往較多。“肖氏術”在神源醫院開張前已歷經十一年，積累病例200余例，并在經過同行評議的學術雜志上報道了令人滿意的結果，即使按美國的標準也具備了推廣的條件。Beaumont醫院僅僅做了9個脊柱裂病人，就獲得NIH資助的多中心臨床試驗，而這個為期5年的試驗預計僅做16例。
有人說既然美國還在做臨床試驗憑什么在中國推廣?這是很奇怪的邏輯。一個中國人發明的手術為什么要通過美國的臨床試驗才能在中國推廣呢？美國 FDA批準的新藥在中國上市前也必須經過中國的臨床試驗，沒有美國人抱怨還在中國試驗的藥物能在美國上市。但從另一方面說，神源醫院的手術推廣確實存在操之過急、把關不嚴的問題。如1406例脊柱裂病人，隨訪僅506例。如果這些隨訪病例是對一段時間內所有600余例病人而言還說的過去，但看起來似乎不是這樣。一項隨訪臨床資料，如果失訪病人超過20%，這樣的結果沒有客觀性，是不合格的。
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