巨人的瘸腿：從城鎮醫療不平等談起

《讀書》2005年第11期

王紹光

2005年2月，阿馬蒂亞?森教授在香港發表的演講中再次對毛澤東時代中國的醫療體系表示贊揚。森并不是毛澤東的盲目崇拜者。1987年，在與他人合著的《饑餓與公共行動》一書中，森就指出，1959年到1962年的中國大饑荒是一個可怕的事件，其間，民主機制的缺乏導致了短時間內死亡率的急劇上升。反毛者對他的這段話十分津津樂道。然而，森在同一本書之作出的另一些判斷卻被人忽略了。 他指出，雖然大饑荒會在短期內提高死亡率，并引起廣泛的關注，但持續的營養不良和普遍的不健康狀況才是發展中國家更難解決的問題。從長遠看，后者會造成更多人的死亡。森因此高度稱贊中國在食物和醫療資源（包括農村的醫療服務）分配方面比印度公平得多，這使毛澤東時代的中國人在健康狀況方面遠勝于同時代的印度。他的一句話十分形象：“印度平常每八年填滿棺材的尸骨就超過了中國那場嚴重的三年大饑荒了”。
1979年中國開始了市場導向的改革。從那以后，中國的經濟規模增加了10倍，人們的生活水平也顯著提高。人均收入的快速提高無疑為公民健康的改善提供了更多的資源。改革前，中國在醫療方面的花費只相當于GDP的3%，遠低于世界平均水平；到2002年，它的醫療總費用占GDP的比例達到5.42%，已經超過世界平均水平。花費大幅提高是否帶來了人民健康的長足進步呢？結果令人很失望。雖然預期壽命仍在增長，嬰兒死亡率也持續下降，但改善速度非常緩慢。正如森指出的，1978年以來，“印度和中國預期壽命的差距從14歲下降到7歲”。中國的重要智庫——國務院發展研究中心最近也公開承認，中國近20年的醫療改革是“不成功的”，甚至是“完全失敗的”。
人們收入提高了，營養改善了，國家投入醫療保健中的資源增加了，為什么國人的健康水平變化不大呢？當然，決定健康水平的變量很多，包括社會、文化、經濟等因素。一個可能妨礙健康水平改善的因素是不斷積累的社會經濟不平等。過去25年中，一系列跨國實證研究已經把社會經濟不平等跟發病率、死亡率和預期壽命聯系起來了。它們發現，在其它條件相同的情況下，一個國家越是不公平，其健康狀況也越差，其作用機制可能是相對剝奪的心理效應，也可能是社會凝聚的破壞以及其他機制。中國曾經是個相當平等的社會；直到九十年代還有人抱怨中國過于平等。這些人的詛咒確實產生了魔力，今天中國收入分配的不平等水平已經超過了解放以后任何時期，甚至超過了世界上大多數國家。在短短25年間，從非常平等到極端不平等到巨變無疑已經嚴重損害了這個國家的居民健康狀況，
導致健康改善遲緩的更直接因素則是政府不愿或不能承擔為醫療事業籌資的責任。這個因素也間接的跟上述因素有關。在世界上有數據可查192個國家中，收入越不平等的國家，醫療總費用中政府支出的比例就越小；政府支出的比例越小，醫療費用在不同人群之間的分擔就越不平等；醫療費用的分擔越不平等，該國的健康水平就越差。中國的情況就是如此。
毛澤東時代的中國堅持平等主義的原則。解放以后，政府一直致力于建立一套廉價的、惠及所有居民的基本醫療服務體系。到七十年代末，全體城鎮居民和大部分農村居民都能夠獲得基本醫療保障。這是中國能夠在經濟發展水平很低的情況下取得令人羨慕的健康成就的主因。1978年，世界醫療組織在阿拉木圖召開會議，討論“到2000年人人享有醫療保健”的目標；那時，中國的醫療體制便是世界各國學習的典范。
經濟改革深刻改變了城市醫療體系的基礎。這里有兩個參數很重要。一個是政府的政策導向，它將影響政府投資醫療保健的意愿；另一個是政府的汲取能力，它將影響政府投資醫療保健的能力。從政策導向看，改革后，中國決策者優先考慮的不是平等和社會安全，而是快速的經濟增長。作為快速增長的代價，他們能夠容忍一定程度的不平等，并犧牲一些基本的人類需要，包括醫療保健。他們似乎相信，當“餅”越做越大時，所有的問題最終都會迎刃而解。隨著改革的深入，市場意識逐漸滲透到整個醫療領域，并成為醫療改革的主導原則。這清楚地反映在有關醫療改革的官方文件里，其中充滿了諸如“市場激勵”、“競爭”、“選擇”、“個人責任”之類的字眼。這些時髦片語暗含著一個前提：市場能提高資源的配置效率，包括醫療資源的配置效率。
在意識形態轉變的同時，經濟改革也減弱了政府提供社會福利的能力。早期改革的核心可以用四個字概括：“放權讓利”。在過去25年里，分權化也許促進了經濟增長，然而大規模的分權也削弱了政府的汲取能力。在1978－1995年的18年里，政府財政收入占GDP的比重從31.2%下降到10.7%，其中中央政府財政收入所占的比重低于5%，在當今世界各國實屬罕見。手中只有這么點資源，哪怕政府有心為醫療保健買單，恐怕也是心有余而力不足。
當政府既沒有意愿也沒有能力為醫療服務付費時，中國醫療總費用的結構就發生了急劇的變化。從50年代早期到70年代，政府醫療衛生支出占GDP的比重不斷攀升，在1983年到達最高點。而1984年城市改革之后，雖然政府醫療衛生支出的絕對額仍在增長，但它占GDP的比重在80年代和90年代的絕大多數年份是持續下降的。從另一個角度看，在城市改革之前，政府預算醫療支出一般占醫療總費用的35%；這個比例從80年代中期開始大幅下降，到2002年，已降至15.21%，低于大多數發展中國家。
與此同時，衛生總費用中由社會保障支付的比例也從1978年的47.41%下降到2002年的26.45%。以前，城市有兩種醫療籌資體系，即為政府雇員建立的公費醫療制度和為企業職工建立的勞動保險制度，其受益范圍延伸到家屬。公費醫療由各級財政負擔，勞保醫療由企業籌措的福利基金負擔。雖然被叫做“保險”，公費醫療和勞保醫療實際上都是本地區或本單位的內部保險，在理論上，沒有跨地區或跨單位的風險共擔。但是，在計劃經濟下盛行“軟預算約束”，中央政府實際上會為所有地區和所有單位的醫療服務買單。結果，整個制度的運作就好像存在全國范圍的統籌一樣。現在，經濟改革終結了“軟預算約束”，就破壞了事實上的全國統籌，從而也摧毀了公費醫療和勞保醫療籌資體系的基礎。分權化和市場化，在給地方政府和企業以更多自主權的同時，也要求它們各自為其雇員的醫療保健籌資。面對越來越激烈的競爭壓力，效益不佳的企業往往不能替在職職工支付醫療費用，更不要提職工家屬和下崗失業工人了。中西部地區基層政府稅基薄弱，有時發工資都有困難，當然也難以為職工報銷醫療費用了。公費醫療和勞保醫療萎縮就是衛生總費用中由社會保障支付的比例下降的原因。
既然衛生總費用中公共支出部分（包括政府預算和社會保險）的比例縮小了，剩余的部分就必須由個人負擔了。1978年個人直接支付部分占衛生總費用的比例是20.4%，而2002年達到58.3%，如果按世界衛生組織的計算方法，這個比例則超過六成。個人負擔如此之高，在全世界是極為罕見的。
任何醫療體系都有兩個關鍵功能：籌集資源和提供服務。兩者相互聯系，前者影響后者。理想的醫療體系應該根據個人的支付能力來籌資，并根據其需要來提供服務。因此，醫療費用由個人支付還是由公共支付出并不只是一個錢從左口袋還是右口袋拿的問題。當費用主要由公共支付時，即使是最窮的人也可以享受基本的醫療服務。而當費用主要由個人承擔時，收入和財富的分配就直接決定了誰可以獲得必要的醫療保健。 除非收入和財富在所有群體間的分配是完全平等的，否則經濟上的不平等將不可避免的轉化為醫療服務的不平等，醫療服務的不平等進而將影響整個國家的健康狀況。
從衛生部三次“國家衛生服務調查”（1993、1998、2003年）提供的數據看，中國目前的醫療體制在資金籌措和服務提供兩方面都是極度不平等的。
在籌資問題上，公平意味著根據人們的支付能力而不是所獲得的醫療服務來付費。更具體的說，公平的醫療籌資至少應符合兩個標準。第一，個人不應為因病就醫而傾家蕩產。這意味著公平的醫療籌資要求有高水平的風險分擔機制。第二，窮人向醫療體系支付的費用應該比富人少。因為收入低，窮人往往必須將收入的絕大部分用于滿足食物、住房等基本生活需求。因此，醫療籌資應該反映窮人和富人在可支配收入上的區別。基于這兩個標準，我們可以用不同人群是否被醫療保險覆蓋以及他們年收入中多大比例用于醫療保健來討論醫療籌資的公平問題。
近20年以來中國城鎮醫療保險的覆蓋范圍在急劇縮小。改革開放初期，幾乎全體城鎮居民都享受某種形式的醫療保險，直到1993年，還有近四分之三的城鎮人口擁有醫療保險。 而到2003年，只有一小半城鎮居民被社會性醫療保險覆蓋。其余的人，則只能自掏腰包支付醫療費用。
醫療保險覆蓋面的下降對不同人群產生了不同的影響。首先，男性擁有保險的比例比女性高出5.4%。第二，年齡越大，擁有醫療保險的可能性越高。這種老年人參保偏多的現象很可能是“逆向選擇”的結果：那些職工年齡偏大和離退休職工較多的單位傾向于參與醫療保險， 而雇傭大量年輕工人的企業則不愿意參保。逆向選擇之所以出現是因為保險覆蓋面不完全，否則就沒有投機的可能性。第三，受教育程度越高的人， 參保的可能性越大。 在教育程度低于大專的人群中，受教育程度與參保比例的關系不大。但獲得本科及本科以上學歷的人，其參加保險的可能性則大幅度增長。第四，正規部門中的管理人員、技術人員、白領階層、藍領工人和退休工人大約有90%到95%的人有保險。另一些群體的醫療保險覆蓋率則非常低，包括失業者、個體經營者和所謂“農民工”。最后一個群體特別值得關注，因為一方面他們數量龐大，達到1.4億左右，超過總人口的十分之一；另一方面，他們絕大多數在非正規部門就業，即使受雇于正規部門，其身份往往不是臨時工就是合同工。由于他們具有很強的流動性，雇主大多不愿意為他們支付保費，他們自己也不太愿意付費參與醫保，因為現行的醫保帳戶不能隨個人異地轉移。像其他沒有保險的居民一樣，農民工在接受醫療服務時必須自己現金支付。
如果按收入水平把城鎮居民劃為五等份，我們發現，在1993－2003年間，各個收入組的參保比例都有所下降。在1993年，相較于其他收入組，最低收入組的參保比例已經十分低下。在此十年間，其參保比例又進一步下降。但跌幅最大的還是第二和第三低收入組。只有最高收入的人群，他們的參保比例幾乎沒有什么變化。換句話說，富裕人群一如既往的受到醫療保險的呵護，而越來越多的窮人卻不得不自己支付醫療費用。
評估醫療籌資體制累進性的另一個方法是看，相對于高收入人群，低收入人群的醫療費用負擔是否相對輕一些。中國的情況完全相反。在1993年到2003年間，從第二收入組到最高收入組的醫療支出絕對數量都有了明顯增長（增幅從48%到202%），但是最低收入組的支出量則是減少的。從絕對額來說，毫無疑問收入較高的群體在2003年能享受到比十年前更好的醫療服務。但從相對數量來說，卻是另一幅圖景：收入越高的人，其醫療保健支出所占收入的比重越小。如果看醫療支出占非食品消費的比例，窮人在醫療方面的負擔實際上比富人重得多。
醫療籌資累退性日益增強導致了另一種危險，即享有更好醫療保障或更有能力支付相關費用的人將獲得更多的醫療服務，而真正需要醫療服務的人卻得不到服務。在這里，“需求”是一個關鍵的概念。在理想狀態下，判斷人群中醫療需求的分布必須有詳盡而客觀的病情數據。然而，在現實中，這類數據很難獲得。一種替代方法是利用患者自己報告的病情指標。從中國國家醫療服務調查中，我們可以得到三個由被訪者自己報告的健康指標，即兩周患病率、過去一年中慢性病患病率、以及過去一年中因病臥床的天數。值得注意的是，前兩個指標是基于被訪者的主觀感覺，而最后一個指標則不同，它是由于生病不得不臥床的天數。因此，臥床時間也許是衡量醫療需求的最好指標。
有意思的是，在1993－2003年間，無論是用兩周患病率還是用慢性病患病率作為醫療需求的指標，擁有社會性醫療保險的人對醫療服務的需求遠遠大于沒有這類醫療保險的人。與此同時，門診利用率和住院利用率顯示醫療資源的利用情況也隨著保險所具有的保障程度變化。受保障越多的人群利用醫療服務越多。更值得注意的是，然而隨著醫療改革的逐步深入，人們對醫療服務的利用越來越不平等。1993年，享有社會性醫療保險的人平均門診次數要比沒有任何保險的人多出15.5%；到2003年，差距擴大到72.7%。而在住院方面，上述兩類人群之間的差距更大，從1993年相差0.88倍擴大到2003年1.44倍。
人們也許會疑惑，為什么有保險的人自己報告的患病率與慢性病率會遠遠高于沒有保險的人。逆向選擇可以在一定程度上解釋這個問題，因為有保險的人一般年齡偏大，健康情況較差。然而，僅此一點無法完全解釋上述現象。事實上，收入五等分組的醫療需求分布也呈現出類似的特征：窮人自報的患病率大大低于富人自報的患病率，這與人們在日常生活中觀察到的情況正好相反。這種怪現象在其它發展中國家也很常見。一個可能的解釋是，醫療費用負擔能力低的人對于疾病的敏感度也比較低。這也正說明僅僅用兩個自報的患病指標衡量醫療需求是不夠的。
當用臥床天數來衡量醫療服務需求時，情況發生了變化。首先，較低收入組對于醫療服務的需求要大于較高收入組，而最低收入組則有著最大的需要。其次，當用臥床天數作為衡量指標時，“需求”的時間變化趨勢也出現逆轉。用兩周患病率和慢性病患病率兩個主觀指標衡量時，各收入組的“需求”都呈下降的趨勢，但以臥床天數衡量，各收入組的需要都是上升的。最后，不同收入組之間臥床天數的差距從1993年的6.2%擴大到2003年的10.8 %。
在1993－2003年間，在所有收入組的醫療需求上升的同時，門診服務的總體利用率卻大幅下降。要注意的是，門診服務利用率整體上的下降不應使我們忽視不同人群中的不同趨勢。數據表明，醫療服務利用率降低的幅度和收入水平呈負相關。在此十年間，從最低到最高的每個收入組，對于醫療服務的利用率分別下降了53.7%、48.0%、47.4%、47.1%和44.2%。1993年，最高收入組和最低收入組對門診醫療服務的利用程度相差23.4%，到2003年，差距擴大到48.5%。
在住院服務方面，從最低收入組到第三收入組的利用率大幅下降，而第四收入組幾乎保持原有水平，最高收入組則有所提高。結果，最低收入組和最高收入組在住院服務利用率方面的差距從1993年的17.4%擴大到2003年的65.5%。這意味著即使在病得很嚴重的情況下，許多窮人也無法獲得所需要的醫療服務。
簡而言之，在醫療服務利用方面，有醫療保險的人與沒有醫療保險的人之間，富人與窮人之間的差距在不斷擴大。當醫療服務的利用由支付能力決定而不是由需求決定時，許多中國人（尤其是低收入者）得了病，不敢看醫生；病重了，又不敢進醫院；住院后，在康復前就忙著出院，所有這些都是因為害怕陷入高額醫療費用的深淵。直到1993年，收入水平還不是看門診與否的決定因素。 事實上，那時有病不醫的人口比例在中間三個收入組比在最低收入組還略高一些，而且這一比例在最低收入組與最高收入組間的差異幾乎可以忽略不計。然而，1998年以后，低收入成為限制人們求醫行為的重要因素。到2003年，最低收入組中將近三分之二的人沒有及時尋求門診服務，而最高收入組中只有45.2%的人這樣做。至于住院服務方面，因收入水平差異衡造成的就醫不平等在1993年就十分明顯了。到2003年，這一差距進一步擴大。顯而易見，窮人對醫療服務之所以不充分利用與他們面臨的經濟困難密切相關。窮人得了小病時，要么暗自忍受，要么自己想法治療。除非萬不得已，否則他們不會去醫院看病。
當窮人被迫忍受小病小痛，并且一再拖延疾病的治療時，小病可能會發展為大病，而大病的延誤則可能危害健康乃至使其喪失工作能力。“因病致貧”和“因貧致病”的惡性循環已經成為困擾中國城鎮的重大社會問題。昂貴的醫藥費用、工作能力的喪失使許多人得病后生活水平一下便跌至貧困線以下。 1998年，衛生部開展“第二次國家醫療服務調查”時，疾病和傷殘還不是導致城鎮人口貧困的主要原因。當時只有不到4.5%的人因為“疾病或者殘疾”而生活在貧困線以下。然而到了2003年，因病致貧的人口比例達到城鎮貧困人口總數的四分之一。 顯然，現在一旦得了重病，小康之家也會窮困潦倒，原本貧困的家庭更會變得一貧如洗。

2000年，世界醫療組織對191個成員國的醫療系統進行了一次評估。在所有被評估的國家中，中國排在第144位。在醫療籌資的公平性方面，中國的排名更差，排在第188位，倒數第4，僅比巴西、緬甸、塞拉利昂稍強。對照20年前中國醫療保健體制受到的廣泛贊揚，這的確是一個巨大的、令人汗顏的反差。如果用個形象的比喻，中國在過去25年里已經成長為一個巨人，但這個巨人拖著兩條瘸腿，一條是本文討論的醫療體制，另一條是同樣千瘡百孔的教育體制。以前中國經濟還不是那么龐大時，醫療和教育兩條腿卻十分健壯。依靠健壯的雙腿，中國經濟一路走來，才發育到今天的規模。但是，在身軀膨脹同時，雙腿卻開始萎縮。 我們不禁要問，拖著兩條瘸腿，中國還能走多遠？
從改革前和改革后的對比中，我們可以得到兩點啟示。第一，單是經濟增長不能為所有人提供良好的醫療保健，如何分配經濟增長的成果與爭取經濟增長同等重要。第二，不論市場的力量如何強大，它也無法解決醫療資源分配中的不公平問題，以及患者、保險人以及醫院之間的信息不對稱問題。依賴自由市場來籌措資金和提供醫療服務將不可避免地導致窮人和弱勢群體對醫療服務使用的減少。這不僅不公平，同樣也是沒效率的。
良好的健康不僅是人類福利的內在組成部分，而且有利于實行其它許多人類目標。 沒有健康會剝奪人們作出選擇、把握機遇、規劃未來的權利。此外，國際比較發現，擁有健康的國民有助于減少貧窮，縮小日益擴大的社會不平等以及促進經濟增長。 既然健康如此重要，我們就不能讓它在市場力量的重壓下奄奄一息。出于倫理和現實的考慮，在任何一個國家，尤其在始終堅持社會主義公平原則的中國，保證每一個公民的健康應該是決策者的首要目標。
改革前和改革后的反差也讓我們對在中國重建一個廉價而公平的醫療保健體系懷有一種樂觀的期待。如果錯誤政策可以造成日益嚴重的醫療不公平，那么我們有理由相信，醫療保健的不公平是可以通過政策干預加以遏制的。 換句話說，正確的公共政策可以遏制兩極分化的趨勢。
令人欣慰的是，中國政府已經采取了積極的措施來改變現狀。近年來，中國政府已經開始放棄基于“華盛頓共識”的改革策略，并且轉入“第二代改革”，同時注重經濟發展和分配正義。為此，政府開始重新界定介入經濟和社會事務的適當范圍和性質。從九十年代末開始，尤其是“非典”危機以后，越來越多的資金已經投入到社會安全網絡的建設中來，尤其是醫療保健上面，這表明了政策導向的變化。與此同時，中國政府也開始重新構建財政資源汲取體系。在多年的持續下降之后，財政收入占GDP的比例終于開始回升，從1995年的10.7%上升到2004年的19.3%，在很大程度上收復了八十年代中期以來的失地。
我們必須承認，中國政府關于公平分配的承諾還不是很強，政府財政汲取能力的重建還沒有完成。盡管如此，我們有理由相信，當政府有足夠的意愿和能力時，中國能夠再次使基本醫療保健普遍可及，就像在20多年前已經做到的那樣。

2005年9月21日英國牛津改定

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