“我現在五十幾歲的人，一二十年的牢坐了出來，怎么養老……”嗚嗚嗚……

　　“我痛恨我自己，做了很多荒唐的事情，我要那么多錢來做啥子嘛……”嗚嗚嗚……

　　“那個時候，自己是有點膨脹了……”嗚嗚嗚……

　　客觀來說，今年以來，醫療系統的反腐力度之大，讓不少人都感到意外。尤其是進入８月以后，幾乎每天都能看到醫療系統人士落馬、悔悟的消息。截至8月15日，全國至少有179名醫院院長、書記被查處，數量已超去年全年的2倍。

　　“醫霸”們相繼被抓捕之后，也在熱搜榜創造了各種痛哭流涕反思的名場面。

　　至于他們的反思，真是讓人覺得又解氣，又很生氣。解氣是因為他們被抓了，生氣是，如果出獄后養老問題已經提前部署，如果當時沒有拿太多，如果當時不膨脹為人處事滴水不漏呢……總之，讓人感覺他們是在反思自己是犯了“技術性失誤”，而不是原則性錯誤。

　　如果時間能重來，他們會不會繼續貪腐呢？

　　而從目前已經公布的案件來看，極大概率是，會！

　　因為，對于這些經不起誘惑的“醫霸”們來說，他們身邊的誘惑實在太大了。

　　尤其是和醫院項目招標、設備采購沾上邊，能撈到錢都是以千萬計，眉山市人民醫院原副院長因此受賄近千萬；資陽市第二人民醫院原院長，因此受賄1000多萬；有些院長胃口更大，一臺進口價1500萬的設備，就敢吃1600萬回扣；還有些院長竟然敢受賄100套房……

　　受賄100套房的某院長

　　如果嫌這些受賄手段不夠隱蔽的話，針對“低調型”受賄者，還有數不清的、無孔不入的隱秘手段：

　　院長書記以及家人們日常生活中有人送購物卡、加油卡、儲值卡；拿一部諾基亞到維修店，能修出兩部嶄新的蘋果；出去開個學術會議有“講課費”；家中婚喪嫁娶，就突然冒出一堆“遠房親戚”來送禮金、黃金；只要自己或者親屬開公司就有“天使”巨額投資，租場地都不用自己花錢，或者直接去現成的公司占干股；甚至打牌輸了，車開到立交橋下就會有一麻袋錢從天而降……

　　如果不是300萬醫藥代表連夜刪除和院長書記們“傘狽為奸”的聊天記錄，或許還能幫我們進一步開拓行賄受賄的想象力。

　　話又說回來，“醫霸”收受的贓款雖然數額巨大，也只是長繩上的一只螞蚱而已。

　　那么，整個利益鏈條，究竟有多大大的油水呢？

　　要想解答這個問題，我們不妨先把時間撥回到2020年9月11日。

　　當天，央視新聞聯播用長達2分鐘的時間，報道了一則關于高值醫用耗材的醫療新聞。在中文互聯網上，大家更習慣稱之為高值耗材的“靈魂砍價”。也正是這場超級砍價，讓很多人第一次感受到什么叫“油水很大”。

　　相比百元千元級的藥品，萬元級的高值耗材，對于整個醫療系統來說，一直是絕對的“香餑餑”。尤其是血管介入領域，又是香餑餑中的香餑餑。

　　根據《中國醫療器械藍皮書(2021版)》，全國醫用高值耗材千億市場規模中，血管介入領域占比最高，常年占市場總規模的1/3左右。

　　血管介入，普通人聽起來或許比較陌生。我們借助一個經典小品回顧一下。

　　2006年在北京新春大聯歡上，趙本山表演了一個小品《有病沒病》。

　　其中，趙本山有一段比較寫實的臺詞：原來感冒喝碗雞蛋湯就好了，現在去醫院得打七天“滴流”，感冒好了，腎壞了。腎治好了，肝壞了。肝治好了，心臟壞了。接著治吧，“支架，4萬一個國產的，進口的是8萬你治不治吧？”

　　趙本山所說的支架，在血管介入領域占到半壁江山，是最大的現金牛。

　　4萬、8萬的支架確實存在，不過，后來隨著市場規模連年激增，入場企業增多，卷起來之后，價格有所降低。根據2019年數據，一枚支架均價在1.3萬元左右。

　　然而，短短一年之后，2020年國家首次組織的“高值醫用耗材冠脈支架集中帶量采購”，海內外2400多家醫療機構參與報價競標，擬中標的10款產品中位價卻徘徊在700元左右，最低報價更是低至469元。

　　也就是說，一枚支架賣幾百塊錢，已經有的賺了。但在國家帶量采購以前，患者要想“保命”，就得花一萬多，甚至七八萬。

　　這就是一枚支架的“油水”空間。

　　更可怕的是，有些人還想賺更多，就會想方設法給患者多放支架。

　　支架，本來起到的效果是，把患者狹窄的血管“撐”起來，讓血液循環恢復正常。雖然支架表面有抗凝血涂層，但對于人體來說，支架畢竟屬于異物，容易造成凝血和炎癥，放置數量越多，發生血栓的概率就越大。

　　目前雖沒有統一標準限制支架放置數量，臨床上一般認為不應超過3枚。血管狹窄程度不超過75%，也不建議放置支架。

　　但是，多放一個，整個鏈條就能多分1萬甚至幾萬塊錢。那么，放置支架的數量和標準，也就變得很“灰色”了。

　　此前，坊間有這樣一則流傳度很高的“謠言”，說國內接受介入治療的患者“平均（被）放了五六枚支架”。后來，衛計委對此辟謠稱“單個患者平均支架使用數實為1.5枚”。

　　從宏觀平均數來看，單個患者平均支架數量不超過3枚，不存在支架濫用。不過，我們也無法否認的確有部分患者被“放了五六枚支架”。據報道，目前有記錄的最多被放了13枚支架。

　　讓人擔憂的是，支架的數量至今沒有嚴格的國際標準。

　　醫療雖然也屬于服務行業，但這個行業醫患之間信息嚴重不對等，極少有患者能為自己選擇治療方案，往往只能被動接受、如數掏錢。

　　當然，支架，并不是唯一的重災區。在高值耗材領域，僅次于支架的，當屬動輒要花幾萬十幾萬的骨科耗材。后者約占在整個高值耗材市場規模的1/4。

　　骨科耗材的市場規模雖然略遜于支架，但是，不論是緊迫程度，還是客單價，骨科都不亞于介入。再加上與老齡化并行的日漸高發的老年退行性骨病，導致骨科耗材增速也很“喜人”。

　　至于骨科耗材的“油水”空間有多大，咱們還是用帶量采購數據來對比一下。

　　前面提到，2020年10月，國內高值耗材“第一槍”打向了高值耗材第一大戶——介入；2021年6月，“第二槍”就打向了高值耗材第二大戶——骨科。

　　2022年9月27日，國家組織的骨科耗材帶量采購，通過線上開標形式正式展開。第一年正式帶量采購量就達到全國醫療機構總需求量的90%，價格也一步到位。

　　其中，用于治療壓縮性骨折的耗材，每套均價從2.7萬降到1100塊；胸腰椎微創手術耗材，從4萬降到5600塊；占脊柱手術量1/3的胸腰椎后路固定融合術耗材，從3.3萬降到4500塊，一些知名外資品牌價格更是從6萬降到4800塊。

　　其他耗材，比如人工髖關節均價從3.5萬下降至7000左右，人工膝關節均價從3.2萬降至5000左右。

　　僅僅一套骨科耗材，均價就打下來兩三萬，甚至五六萬。對于月收入1000塊以下的五六億人來說，這絕對是一筆巨款，直接決定了是治還是拖。

　　相對而言，不少人對于介入、骨科還是比較陌生，但是，大家對于CT、B超、心電圖、磁共振等檢查，以及驗血、驗尿等檢驗，應該都很熟悉，甚至不少人認為這些就是門診以及入院的“標配”。

　　這些檢查、檢驗，真的合理且必要嗎？

　　對此，我們可以看一下不久前上海嘉定區市場監督管理局判決的一起案件。

　　案件大致經過是這樣，誠毓（上海）醫療器械有限公司將30臺電子微量泵白送給某醫院，，看起來好像是大善人的善舉。但是，“白送”設備有一個附加條件，就是必須要用該公司的耗材。

　　就這樣，該公司把耗材以進價的6倍多賣給了醫院。

　　事實上，這種免費贈送設備捆綁耗材的行為，各地都屢見不鮮。甚至還有一種，看起來“更安全”的方式——融資租賃，就是設備廠商幫醫院找投資人，投資人花錢買設備讓醫院用，醫院購買耗材，賺了錢之后拿賺來的錢按揭償還投資人。等還完之后，設備歸醫院所有。

　　整個流程走下來，設備廠商、投資人、醫院都大賺特賺。

　　和支架、人工關節這些動輒上萬的耗材相比，幾十塊幾百塊一張的CT、磁共振膠片的確“不太貴”，但是再厲害的院長書記也不可能讓人人都放支架、做骨科手術，而檢查、檢驗卻可以人人都做，后者產生的“油水”并不亞于支架和人工關節。

　　反應在患者層面就是花樣繁多的各種“入院標配”檢查、檢驗。不僅如此，患者在A醫院做了全套檢查后找B醫院專家會診，往往還要重新再做一遍檢查，一魚兩吃，一魚多吃。

　　畢竟，院長們要拿到100套房子、上千萬回扣，就得有十倍百倍的負擔壓在患者身上。

　　國家并非沒有法律約束，2017年8月，國家工商總局就已經發布《關于進一步加強醫藥領域不正當競爭案件查處工作的通知》，其中，第一條中明確提出，這種捐贈、租賃設備捆綁耗材的行為涉嫌“商業賄賂”。

　　早在2006年，衛生部就下發了《關于醫療機構間醫學檢驗、醫學影像檢查互認有關問題的通知》；2010年，又從重點城市的同城互認，發展為跨省互認；2022年3月，衛健委等多個部門又聯合下發了《關于印發醫療機構檢查檢驗結果互認管理辦法的通知》，核心就一句話，別讓患者一遍又一遍、沒完沒了做檢查了。

　　但是，面對一套套房子、一摞摞票子，那些院長書記根本舍不得縮手。

　　今年4月28日，國家醫保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委聯合發布了《關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》。其中，重點打擊了骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療這6個重點領域。

　　這也是“油水”最大的6個領域。

　　前面提到的支架、骨科耗材、檢查、檢驗，都在重點打擊的領域范圍內。可見，打蛇打在了七寸上。

　　不過，話又說回來，當下醫療系統的貪腐究竟是怎么產生的，究竟哪些醫務工作者被“腐化”了，我們還能不能相信醫生？

　　不得不說，溯源醫療系統的過往，是一件讓人感覺很痛苦的事，因為醫療系統早期的“改革”有一筆算不清的賬。

　　關于國內醫療系統改革史，研究者一般習慣性將帶有“正式制度”色彩的衛生政策作為改革的重要節點。卻忽視了當時歷史背景下，“非正式制度”色彩的社會化因素對醫療系統的影響。

　　時間回撥到1978年12月，十一屆三中全會上做出了一個重大決策，把工作重點轉移到社會主義現代化建設上來。會議提出簡政放權、按經濟規律辦事，積極發揮中央、地方、企業和勞動者等各方面主動性、創造性等一系列舉措。

　　這本來是皆大歡喜的好事。

　　經歷10年文革，全國上下對經濟建設很有熱情。彼時，全國范圍內達成了“中央—地方—企業—職工”的“放權—讓利”共識。按照理想預估，只要每個環節都形成有效刺激，就能在經濟大發展的浪潮中實現四方共贏。

　　我們所熟悉的“國企改革”，就是在這樣的歷史背景下發生的。

　　但是，作為經濟活動的主要執行者，同時也是彰顯“主動性、創造性”的主體——企業和職工，在分利環節，和位于前兩環的“中央和地方”之間產生了明顯的矛盾沖突。說人話就是，那些有理想、有創造力、踏實肯干的企業或者職工，不愿意和那些躺平的、當一天和尚撞一天鐘的企業及職工一起吃大鍋飯了。

　　那么，是平均主義還是多勞多得，公平和效率哪個更重要？這在當時不僅僅是經濟制度的分歧，還是主義問題。

　　經歷復雜的多方博弈之后，折中的方案是，“老人老辦法，新人新辦法”，或者計劃內的生產繼續平均繼續公平，超出計劃的生產多勞多得兼顧效率。計劃軌和市場軌，雙軌并行。

　　我們近幾十年經濟的迅猛發展的得與失，都和這個制度設計密切相關。

　　但，和其他經濟活動不同的是，醫療系統有著一個耀眼的標簽“公益性”。建國以來，關于醫院的財務管理通常稱為“計劃財務工作”，而非“經濟管理”。

　　然而，在當時“把工作重點轉移到社會主義現代化建設上來”的巨浪之中，本來不以盈利為最高追求的醫療系統，不甘落后，也自發地對經濟制度改革進行了“跟風”效仿。

　　在“中央—地方—企業—職工”這一“放權—讓利”鏈條中，最后兩個環節“醫院和職工”就開始發揮“主動性、創造性”。

　　權力一旦被解脫束縛，就會有“尋租”失控的風險。開篇我們提到的那些落馬的院長書記們，就是范例。

　　為了避免失控，1979年4月，衛生部等部委下發《關于加強醫院經濟管理試點工作的意見》。盡管《意見》明確表示“試點的面不要太寬”，但架不住各地醫院改革的積極性。

　　7個月后，衛生部等部委同意擴大試點，但是要嚴格審批，防止大開處方、提高收費標準、把正常業務支出壓縮下來當利潤等“不當行為”。但是，惡魔從盒子里放出來，再關回去就很難了。

　　此時，醫療系統的改革已經出現失控和扭曲的趨勢。

　　當時，由于政府的主要精力是保障對計劃軌的嚴格執行，處在“放水養魚”階段的市場軌相關監督并不到位。隨著醫院市場軌自主權不斷擴大，諸如開支失控、工資超發、物資采購“回扣”等問題都冒了出來。

　　尤其是到了1983年，國企改革試行的“承包制”，也被基層醫療系統自發吸收。

　　在各種問題蓄積還未大發作到1984年，衛生部起草的《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，又提出“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好。”

　　此時此刻，這個鼓勵社會力量參與醫療體系建設的文件，對于熱衷改革的醫院管理者來說，等同于對自己過去所有行為的制度性“追認”。

　　科室承包，更是大行其道。

　　截至1987年底，全國80%的大中型國營企業實行了承包制。

　　眼看承包的浪潮已經勢不可擋，一些大型公立醫院也開始試水加入。

　　伴隨承包制的失控，又帶來一個新的問題——科室經營的“短視化”。具體表現就是，科室為了吸引患者，為了提升市場競爭力，竟然搞起了“拼設備”；為了擴大收入，大幅提升診療費用增加檢查；為了節省開支多分獎金，故意減少設備維修……

　　另外，為了提升醫療服務的效率，也讓有能力的醫務人員多勞多得。1983年之后，衛生部允許醫務人員在完成定額工作之后到附近的街道醫院、農村等地區進行兼職。

　　疊加承包制的大背景，以及個體行醫的合法化，集體所有制、承包制、個體等醫療機構“挖”國有醫院醫生的現象也就屢見不鮮了，并且呈現優質醫療資源向大城市聚集的趨勢。

　　在原定構想中，效率更高的社會辦醫，應是兼顧公平的國有醫療系統之外的必要補充，沒想到卻成了醫療系統的一種劣幣與威脅，效率和公平性，都沒做好。

　　1989年，社會辦醫就成為了衛生部門清理整頓的重點對象之一。

　　但是考慮到當時人均GDP不足350美元，國家對衛生事業也投資有限，1992年，衛生部提出“建設靠國家，吃飯靠自己”，繼續推進市場改革。

　　就是在這種“給政策不給錢”的背景下，國內衛生機構的數量從1980年的18萬家，增長到2000年的32萬家。

　　規模雖然發展起來了，硬幣正面的患者看病難、看病貴問題，硬幣反面的院領導吃拿卡要問題，也越來越嚴重。

　　尤其是2003年，一場SARS，把國內打得手忙腳亂。各界開始反思公共衛生體系的漏洞，進而開始檢討整個衛生事業。

　　2005年7月28日，國務院發展研究中心社會發展研究部副部長葛延風，接受《中國青年報》記者獨家專訪時就曾表示:“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的。”

　　同年5月初，衛生部副部長馬曉華也嚴厲批評了當前公立醫療機構公益性淡化、過分追求經濟利益的傾向，并且著重強調，“引入市場機制”的前提是“應當堅持政府主導”。

　　不論是美國的醫療模式，還是英國的醫療模式，都證明了只要是市場主導，必然過分追求經濟利益，必然會淡化公益性。

　　這一課，學費很昂貴。不過，也促成了國內醫改發生了重要改變：

　　過去主要依靠“中央—地方—企業—職工”鏈條中后兩環“企業—職工”發揮主觀能動性，此后，明確了“政府主導”，強調了“非逐利”性質。

　　2009年，影響全國的“新醫改”正式登場，對于整個醫療系統的管理，可謂是面面俱到。

　　對于患者，提供了全面覆蓋城鄉居民的基本醫療保障，不僅覆蓋城市，也覆蓋農村。并且，還把罕見病、多發病納入補貼范圍，同時還提高了補貼標準，打通了異地結算。同年，新農合參合率就達到94%。

　　對于患者感到最“頭疼”的藥品、耗材，制定了基本目錄，并進行統一招投標。對于那些給藥物、耗材隨便換名字、試圖逃脫價格限制的行為也進行了監管。

　　此外，更重要的是，新醫改一改公立醫院的逐利機制，建立政府主導、協作培養的分級診療機制，改變了農村常見的“小病拖，大病扛”、“實在不行往大城市跑”的現象。

　　種種改變，不一而足。對于大部分人，尤其是低收入群體，新醫改是不容置疑的福利。

　　但是，對于一些院長和書記來說，就不是了。必須要再想一想其他辦法，繼續撈錢。

　　于是，他們瞄向了醫保。這是一塊巨大的“蛋糕”。

　　拿農村醫療保險為例，2009年人均補貼40元，到2019年已經增長到290元。

　　醫保投入的增長很迅猛，這塊“蛋糕”也讓越來越多的人垂涎三尺。

　　盡管國家在不斷擴大藥品、耗材的“集采”范圍，盡管納入集采意味著“靈魂砍價”，幾萬塊的人工關節集采價格只有幾千塊，看起來“油水”少了很多。但是，一次集采，采購的藥品、耗材往往達到全年需求量的八九成甚至更高，同時，因為有醫保托底，患者更容易接受。只要納入集采，后續需求量甚至會更大。

　　反過來說，一旦自己產品沒被“采”中，基本就喪失了這一市場。

　　因此，院長書記手中的權力，甚至比過去更加值錢。

　　更何況，還有很多藥品、耗材還沒有納入集采，還像往常一樣需要院長點頭、科室主任多開單。

　　這也就不難理解，為什么很多醫藥企業財報中，“銷售費用”動輒占到營收50%以上，最高甚至達到八九成。

　　這些都是擺在明面上的“油水”。

　　這些“油水”，很大一部分就是從醫保套現。廣大人民生命權最基本的保障，就這樣成了部分院長書記們的100套房、賬戶上花不完的財產。

　　醫療系統的貪腐之所以如此驚人，除了金額巨大，更重要的原因就是這些貪腐背后是數不清的人命。

　　或許，這些院長書記們之所以敢如此肆無忌憚貪腐，就是在賭國家一定會“投鼠忌器”。

　　無數奔走在一線、手中無權的基層醫護人員，他們用黑白顛倒的作息、用災難面前的勇氣，塑造了“白衣天使”這一光榮的形象。從“白衣天使”的群體中，揪出了誤國誤民的巨貪惡魔，這或多或少是對所有“白大褂”的抹黑。

　　但是，生命權，是所有人最基本的權力。而醫療衛生事業，是關乎生命權的長期事業。醫改從來沒有完成時，公平和效率的承諾，會繼續兌現下去。

　　今年這場重點針對“欺詐騙保”的雷霆打擊，已經表明了態度，不惜冒著損傷醫護工作者集體榮譽的風險，也要把蛀蟲們揪出來。

　　畢竟，當下，更加不應該發生因囊中羞澀而延誤病情、因醫返貧的悲劇。更加不應該有人在此時發國難財。

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