專家觀點：科學地評價肖氏反射弧手術(shù)及其療效　　

　http://www.gmw.cn　2011—02—11 15:20:57　來源：光明網(wǎng)　　

光明網(wǎng)編者按：這是一位在美國大學里從事神經(jīng)科學研究的教授來稿，據(jù)作者介紹，它是由一群關(guān)注方舟子肖傳國十年恩怨的中美學術(shù)界專家，經(jīng)過多次磋商、9次修改后形成的一文，現(xiàn)給予發(fā)表。希望它有助于公眾、學術(shù)界從嚴謹?shù)膶W術(shù)判斷角度，了解肖傳國醫(yī)生給世界醫(yī)學研究的貢獻。光明網(wǎng)也先后建立了二個有關(guān)專題，附于本文文未，有興趣的朋友可以進一步瀏覽。　　

中國神經(jīng)泌尿外科專家肖傳國醫(yī)生提出的建立皮膚—脊髓中樞—膀胱/直腸反射回路（肖氏反射弧），通過刺激軀體相應(yīng)皮區(qū)引起排尿/排便反應(yīng)，巧妙地解決脊髓損傷或者脊柱裂脊髓拴系患者排尿/排便功能障礙問題，得到美國德國等神經(jīng)泌尿外科專家們的高度重視，多次前往中國觀摩學習這一創(chuàng)新性外科療法，并在美國、德國、印度、阿根廷等國進行臨床試驗和推廣。這在中國近現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展史上，是屈指可數(shù)的成就。但是在中國，有人通過媒體和網(wǎng)絡(luò)，宣稱肖氏反射弧手術(shù)是學術(shù)造假，甚至有人組織一批患者，要求中國有關(guān)部門在全國范圍內(nèi)禁止這項手術(shù)的實施。這讓人匪夷所思。道理很簡單：為什么美國、德國等神經(jīng)泌尿?qū)＜覀儠拜p信”肖傳國的“造假”，并在美國等國實施？或者我們應(yīng)該反問：憑什么說肖氏反射弧手術(shù)是“造假”？有學者冷靜地指出，中國政府的權(quán)威機構(gòu)或者肖傳國所在的單位，應(yīng)該以患者的利益為重，對肖氏術(shù)做一個客觀公正的評價。那么，一個關(guān)鍵的問題，就是如何科學地評價這項手術(shù)。　　

首先，由誰來評價肖氏術(shù)的療效？　　

國際學術(shù)界的慣常做法，是同行評議。以美國為例，實施一項新的治療方法，通常是由所在單位的研究倫理委員會（Institutional Review Board，IRB） 對該新療法的基礎(chǔ)研究結(jié)果、動物實驗結(jié)果、實驗的風險和利益經(jīng)過仔細的評估衡量，批準有關(guān)治療方案，并監(jiān)督該治療方案的執(zhí)行。IRB至少由5人組成。其組成人員中，必須有至少一位是從事研究的科學家，一位非專業(yè)人員，還有一位外單位的專家。成員還不能跟該治療的實施者或者其他利益問題上有沖突或者關(guān)聯(lián)。初步結(jié)果出來后，如果達到預(yù)期效果，該療法可以申請在其他醫(yī)療機構(gòu)做進一步的實施，以驗證其療效和風險。政府有關(guān)部門組織該實施機構(gòu)以外的專家學者組織一個評估委員會，對療效進行科學地評價。有關(guān)的結(jié)果應(yīng)發(fā)表在同仁評議（peer review）的公開出版物（學術(shù)雜志）上。由此可以看出，肖氏反射弧手術(shù)是一項高度專業(yè)性的神經(jīng)泌尿科學手術(shù)，評價肖氏術(shù)，也必須成立一個類似IRB的委員會，以專業(yè)人士為主，對肖氏術(shù)的效益和風險，以及治療方案進行評估。　　

媒體可不可以監(jiān)督呢？普通公民可不可以參與質(zhì)疑呢？可以。一個公民或者某個媒體，有權(quán)質(zhì)疑肖氏術(shù)的理論和療效，但是無權(quán)發(fā)布“造假”等肯定性言論。結(jié)論必須由該委員會投票決定和發(fā)布，媒體和個人必須尊重這個委員會的決定。否則，任由某個非專業(yè)人士或者媒體發(fā)布“造假”的結(jié)論，就會讓任何一個新治療方法的創(chuàng)始人及其所在單位，輕易地處于被誹謗中傷的境地，以致阻礙任何新療法的探索和發(fā)展。學者金冬雁最近在其《美國如何界定學術(shù)不端》一文中，特別提醒公眾：“某些有心人士借打擊學術(shù)不端進行人事斗爭，通過網(wǎng)絡(luò)、信件和媒體，脫離有關(guān)案例所發(fā)生的歷史背景，抓住一點不及其余，只打別人不照自己，一心要置別人于死地。某些人在科研方面從來沒有作出過實質(zhì)貢獻，卻在自己并不熟悉的專業(yè)和領(lǐng)域范圍內(nèi)借打擊學術(shù)不端而興風作浪，凌駕在院校、政府和學術(shù)團體之上，試圖通過置入性行銷將自己的價值觀強加于所有人。也有人將本來不屬于學術(shù)不端范疇的榮譽歸分等問題，硬戴上學術(shù)不端的帽子。”　　

其次，以什么為準繩來衡量肖氏術(shù)的療效？　　

肖氏術(shù)的目的，在于建立皮膚—脊髓中樞—膀胱/直腸反射回路，通過刺激軀體相應(yīng)皮區(qū)引起排尿/排便，解決脊髓損傷或者脊柱裂脊髓拴系患者排尿/排便功能障礙問題。因此，評價肖氏術(shù)時，應(yīng)當首先測試術(shù)后反射回路是否建立，排尿/排便是否得到改善。為了避免患者描述的主觀隨意性，反射回路的建立，排尿/排便改善的程度，都應(yīng)該用儀器（如尿動力學、肛腸動力學檢查）來檢測，以得到一個客觀科學的結(jié)果。脊髓損傷或者脊柱裂脊髓拴系患者排尿/排便功能障礙，會導(dǎo)致泌尿系感染和腎功能衰竭，是患者主要的致死因素。評價肖氏術(shù)的療效時，也必須評價術(shù)后膀胱殘余尿是否減少、上尿路積水是否減輕、泌尿系感染是否得到扼制、腎功能是否得到改善。患者的生存質(zhì)量是否得到改善，也必須評價。具體來說，就是每天所需尿墊/尿片是否減少或完全脫離尿墊/尿片，大便弄臟內(nèi)褲的次數(shù)是否減少/減輕或不再出現(xiàn)，是否還需要插管排尿，能否自主控制大小便。由于肖氏術(shù)是需要通過外周神經(jīng)再生，達到對膀胱/直腸、括約肌和大腦之間的再連接溝通，因此，術(shù)后神經(jīng)再生的程度、該神經(jīng)與相關(guān)控制肌肉及大腦之間的協(xié)調(diào)程度，會因患者的個人情況在大小便功能修復(fù)的時間上和程度上有所不同，患者在接受手術(shù)后出現(xiàn)排不盡、管不住的現(xiàn)象，是可以預(yù)見和理解的現(xiàn)象。關(guān)鍵是患者跟術(shù)前比，是否得到了以前所沒有的自主控制能力。至于自主控制能力達到什么水平、控制次數(shù)是否能達到100%，這與手術(shù)前損傷/畸形的程度、神經(jīng)再生的情況、術(shù)后康復(fù)訓練和行為訓練的有無及水平密不可分。

網(wǎng)絡(luò)和媒體上經(jīng)常出現(xiàn)“肖氏術(shù)的成功率為零”這種說法。這個“成功率”說法，第一沒有經(jīng)過專業(yè)性的定義，不具備科學評價的具體規(guī)范；第二，不是神經(jīng)泌尿外科學界常用的有具體所指的評價方法；第三，該“成功率為零”不是由專業(yè)人士在專業(yè)規(guī)范下調(diào)查統(tǒng)計得出的結(jié)論，也沒有得到同仁評議或者學術(shù)委員會的認可。因此，“肖氏術(shù)的成功率為零”是不專業(yè)不正確的提法，而且容易誤導(dǎo)患者和廣大讀者。在美國一家醫(yī)院實施的肖氏術(shù)，兩年后，9位患者中有7位獲得反射弧的建立，其中6位獲得可控小便，該結(jié)果發(fā)表在2010年美國泌尿外科學會年會上。這樣的評價方式，才是專業(yè)的、得到國內(nèi)外專業(yè)人士認可的評價方法。

有人指責說“肖氏反射弧”會產(chǎn)生并發(fā)癥，導(dǎo)致下肢皮膚潰爛經(jīng)久不愈、骨髓炎、跛行等。這是對先天性脊柱裂/脊髓脊膜膨出疾病缺乏基本認識的表現(xiàn)。先天性脊柱裂/脊髓脊膜膨出疾病主要表現(xiàn)為大小便失禁和下肢功能障礙。大小便失禁癥狀出現(xiàn)最早，之后，隨著身體發(fā)育，個子長高，脊髓拴系破壞的脊髓神經(jīng)元越來越多，會逐步出現(xiàn)下肢功能障礙，表現(xiàn)為下肢皮膚潰爛經(jīng)久不愈、骨髓炎、跛行等。因此，將所有術(shù)后患者的下肢功能障礙都歸于肖氏手術(shù)所導(dǎo)致，是不嚴謹?shù)摹⒉豢茖W的、也是不公平的。那么，肖氏手術(shù)對下肢功能障礙到底有多大影響？我們還是看一下美國博蒙特醫(yī)院的一年結(jié)果：手術(shù)后一月，9個病人中8個有下肢肌力下降，手術(shù)后一年，僅有1人存在持續(xù)的腳下垂，其他8人恢復(fù)到手術(shù)前的水平。現(xiàn)在國內(nèi)某些患者在有人唆使下以某個下肢的運動功能受損為由，要求禁止肖氏術(shù)的實施，這是不科學的要求。最近，上海新華醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患糾紛事件，有6位醫(yī)務(wù)人員被患者家屬刺成重傷。因此，要特別警惕有人利用個別醫(yī)療效果不良的患者，人為地制造醫(yī)患糾紛，通過媒體造勢來惡化大眾對肖氏術(shù)的感性認識，影響對肖氏術(shù)的科學評估。

目前對脊柱裂脊髓拴系患者，常用的外科治療方法是脊髓拴系松解術(shù)，以減輕脊髓或圓錐受牽拉所導(dǎo)致的排便功能障礙。但是，脊髓拴系松解術(shù)目的是防止癥狀加重，卻很難根治大小便功能障礙。據(jù)解放軍322醫(yī)院史飛和第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院張劍寧等人2004年報告，他們對32例病人施行脊髓拴系松解術(shù)，隨訪半年～3 年，結(jié)果是大小便僅改善7例。據(jù)德國慕尼黑大學Pantelis Stavrinou等人2010年報告，在接受脊髓拴系松解術(shù)的21例患者當中，僅有11例尿動力學指標有所改善。韓國Joon-Ki Kang等人2009年報告，在15例接受脊髓拴系松解術(shù)的膀胱機能障礙患者當中，僅有5例（33.3%）的患者膀胱括約肌功能獲得改善。這些結(jié)果表明，盡管脊髓拴系松解術(shù)有效性的循證醫(yī)學證據(jù)不足，但并沒有因此阻礙該手術(shù)的臨床實施。肖氏反射弧手術(shù)在國內(nèi)有關(guān)部門的批準下，在過去十五年里已經(jīng)開展了近兩千多例，已經(jīng)積累了相當豐富的臨床循證醫(yī)學證據(jù)。相信，只要繼續(xù)加強對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，在提高臨床質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的前提下，肖氏反射弧仍然是可以在臨床實施的。畢竟該手術(shù)的療效優(yōu)于現(xiàn)有療法，有創(chuàng)新，更重要的是有迫切的臨床需求。

最后，要考慮對本學科總體發(fā)展的影響

目前在國內(nèi)從事通過建立神經(jīng)反射弧來治療脊柱損傷引起的大小便失禁問題，除了肖傳國研究組之外，至少還有：（1）廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院　周興　教授、　鐘世鎮(zhèn)　教授的研究組，課題是：“腹壁反射—脊髓中樞—膀胱”人工反射弧、自體神經(jīng)移植構(gòu)建犬腹壁—膀胱反射弧的實驗研究、構(gòu)建體神經(jīng)—內(nèi)臟神經(jīng)反射弧治療脊髓脊膜膨出患者膀胱直腸功能障礙；（2）第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院　侯春林　教授的研究組，課題是：建立人工膀胱反射弧治療脊髓損傷后弛緩性膀胱、利用正常單根腰骶神經(jīng)根重建弛緩性膀胱的臨床研究、利用腹壁反射重建人工膀胱反射弧的實驗研究；（3）解放軍第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心　王愛民　教授、　伍亞民　教授的研究組，課題是：建立脊髓損傷犬腹壁膀胱人工反射弧的實驗、人工反射弧建立后脊髓功能及形態(tài)改變的實驗研究；（4）南京醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科　衛(wèi)中慶　教授的研究組，課題是：脊髓損傷后弛緩性膀胱生理排尿反射弧重建的實驗研究。

這些研究組都是得到國家和有關(guān)機構(gòu)的科研經(jīng)費支持下，獨立地從事人工神經(jīng)反射弧與排便功能改善的研究。從他們的研究課題來看，人工反射弧研究不僅得到同行的肯定，而且形成了一個嶄新的研究學科和領(lǐng)域。評價肖氏反射弧手術(shù)及其療效，不僅僅是影響到肖傳國個人的學術(shù)聲譽，而且會影響到其他科學家們從事該領(lǐng)域的研究工作，以及該學科/領(lǐng)域在中國的發(fā)展。這個對學科發(fā)展的長遠影響效應(yīng)，科技部和衛(wèi)生部應(yīng)該予以重視。我們應(yīng)該避免一個尷尬局面，即該新治療方法發(fā)源于中國、一度領(lǐng)先于全世界，卻因為不當?shù)妮浾撚绊懚蛔璧K甚至停滯，最后落后于世界。（邵誠）　　

 附：二個有關(guān)專題　　

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