近年來，中國各地醫患關系緊張的勢頭加劇，哈爾濱、北京等地發生了惡性“刺醫案”，甚至有的醫院整個醫護團隊集體向死亡患者下跪磕頭。中國醫師協會最近的調研報告顯示，有近75%的醫生認為自己的合法權益不能得到有效保護，認為當前醫生執業環境“較差”和“極為惡劣”的分別達到47.4%和13.3%。

　　從表面上看，醫患關系緊張是醫護人員與患者溝通不足、醫護人員服務態度不好，引發患者不滿，進而對醫院醫生采取極端行為。實際上是患者及其家庭為治療承受較重的經濟負擔(某些情況下是醫生為規避醫療糾紛中的被動，采取防御性醫療造成的)，卻沒有看到期望的治療結果。因此，醫患關系緊張凸現了我國醫改中尚未解決的深層次問題。其中，醫藥品價格管制的失靈問題值得認真總結。

　　“雙軌制”定價方式

　　我國的醫藥價格管制基本參照了公用事業價格制定原則，即按成本定價。但價格的調整卻因醫療服務的專業性、多樣性、替代性等特點，而不能真實反映醫療服務和藥品成本變化。一方面，醫院或醫生向患者收取的掛號費、出診費、院內外會診費以及各種護理費等與服務相關的價格，因服務項目內容變化不大而長期保持著穩定的價格。另一方面，藥品價格卻因制藥企業為規避管制在藥品的生產、流通、銷售等方面采取不正當競爭而使藥品價格快速增加。

　　我國的藥品價格實行政府定價和市場調節相結合的“雙軌制”定價方式。藥品價格主管部門—發改委價格司負責對納入醫保藥品目錄和一些尚未進入醫保目錄但被認為治療效果明顯且獨家經營的藥品，制定最高零售限價(約占全部藥品品種的20%)，其他藥品則由制藥企業自主定價，放開藥品出廠、批發環節的價格管理，實行“三率”(銷售利潤率、期間費用率、藥品流通差率)控制。為規范藥品流通不合理加價以及藥品銷售中出現的大量回扣現象，將原來分散的醫院自主采購藥品的混亂狀態改為省(區、市)級藥品集中招標采購。除了采購量較小、潛在投標人較少或者無投標的藥品可邀標采購外，醫保藥品采購實行“招采合一、量價掛鉤、集中支付、全程監控”，但非醫保藥品招標采購還須對醫院“公關”和二次議價，藥品零售價則是中標價順加15%，不得超過價格主管部門公布的最高零售價。

　　自藥品定價放開后，藥價并沒有因藥企之間的競爭而接近成本，反而呈倍數增長，藥價虛高已被業內廣泛認可，直接帶動了醫療費用的過快增長，成為醫患矛盾激化的一個誘因。

　　2004年始發改委幾次下調藥品價格，改革流通環節，降低藥品流通中不合理加價等。但是，這些嘗試在實踐中并沒有起到明顯的作用。我國目前是藥品消費主要從制藥企業經過流通企業到醫療機構，醫院成為藥品銷售的主戰場。而在醫療服務市場，醫院擁有很強的壟斷地位，藥品的銷售完全由病人的代理醫生說了算。藥品無法實現公平競爭，最高限價往往不能真實反映藥品成本。

　　藥品與一般商品不同，賦有很強的專業性。傳統的藥品定價主要依據藥品在研究、開發、生產、流通環節的成本來制定價格，但同類藥品的廠商很容易在種類、規格、劑型、包裝方面來實現差異化。這些表面上的改變對藥品療效并沒有什么作用，制藥企業卻以成本的改變而尋求高價。不僅如此，擁有藥品發明專利的“原研藥”，因在價格制定上享有很大的自主權，這樣的高價能讓國內藥企生產幾代仿制藥(專利期過后模仿專利藥生產具有相同的生物等效性的藥品)且有利可圖。

　　單純依據成本制定藥品價格，并不能準確全面地反映其真實的價值。這需要結合藥物安全性、療效來分析其經濟性，即開展藥物間的成本效果(收益)比較。況且，合理的藥品價格是一個比較和動態調整過程，專利藥與非專利藥、原研藥與仿制藥之間有很強的替代性，需要依據長期療效觀察、市場份額等對藥品價格進行再調整，這種調整形成了基于最高限價基礎上的醫療保險支付的價格。而現實中存在醫療服務補償不透明，以及醫療服務價格管制造成服務與藥品之間、目錄內藥品與非目錄內藥品之間的相對價格扭曲，為制藥企業規避管制、尋找非正常的利潤空間留有巨大機會。

　　尋租空間大

　　我國的藥品價格管制采取了最高限價方式，為鼓勵藥品創新，允許有特定療效的藥品實行單獨定價。制藥企業為爭取單獨定價，會設法夸大藥品療效。鑒于藥品療效的判斷存在主觀性，藥品質量的界定本身比較模糊，負責藥品審批的藥監局并沒有針對單獨定價的特殊療效的標準，單獨定價不僅賦予了藥品定價部門，而且還有審批部門很大的自由裁量權。

　　而在藥品流通和采購中，價格管制部門招標機構“只招標、不采購”，招標主體與采購主體分離，招標后并不能確保合同履行，很難做到“招采合一、量價掛鉤”。招采分離也為藥品進入醫院設定了“二次市場準入”，中標藥品的最終采購權還在醫院。雖然醫院受最高銷售價的限制，也得遵從價格高的品種順加低差率，價格低的品種順加高差率的規定，但絕對收入的增加，誘使醫院更愿意使用醫保目錄外、能單獨定價的進口藥和原研藥。而那些廉價的并有一定療效的普藥，由于受基層衛生機構實施藥品零差率的政策指引(即藥品銷售與基層衛生機構及醫生的收入無關)，缺乏采購藥品的熱情，廉價藥因需求下降而沒有市場。

　　醫藥的價格管制，形成了價格制定者不關心醫藥應用價值，醫藥費用支付者(醫療保險方)不參與藥品的定價，不能約束監督提供者的行為，藥品銷售者(醫生)缺乏使用價廉質優藥品的激勵。而醫藥多部門管制以及管制部門間缺乏協調，為藥品審批、價格管制等權力部門提供了較大的尋租空間。

　　因此，毫無意外的是，藥監局曾經成為腐敗重災區，而發改委價格司被稱為“天下第一司”，2014年以來深陷反腐漩渦。

　　市場失靈

　　基于公立醫院醫療服務定價低于成本的現實，政府在對公立醫院預算不足的情況下，允許公立醫院用15%的藥品銷售收入來補貼醫療服務成本。伴隨我國市場化改革方向的明確，藥品及檢查收入占醫院總收入的比重逐年增加，公立醫院逐漸走上“以藥養醫”的發展之路。

　　對患者來說，到醫院的目的不是購買各種類型的服務，而是購買通過疾病診治而“被改善了的健康”。一方面，由于醫療服務普遍存在替代性，醫生在替患者選擇不同類型和數量的服務時，多開藥、開高價藥會得到更多收入，醫療服務誘導需求、過度醫療現象頻現。另一方面，醫療服務價格水平低于藥品、檢查的價格，貶低醫生在醫療服務中智力付出的同時，也挫傷了醫務人員對服務精益求精的熱情，反而激勵醫生追求快看病，多看病，增加服務數量而忽視服務質量，重視疾病癥狀而忽略病人感受，進一步加劇了醫患關系緊張。

　　醫療費用的主要支付方—醫療保險卻采取了傳統的按項目付費的后付制，補償醫院醫生的成本。醫保采取按項目付費的補償機制，實際上使醫院受到一個類似固定收益率的管制。醫院有強烈動機增加大型檢查設備的投入來提高醫療服務價格，而以高精尖設備發出的高質量信號吸引患者。收益率管制下的醫療服務競爭，形成醫院與醫院之間、醫院與基層衛生機構之間無成本約束的數量競爭。醫療費用隨醫療服務數量增加而增加，醫療市場明顯失靈。

　　藥品價格是醫療服務提供與醫保支付的核心，而藥品定價卻在“以藥養醫”的體系中發生了扭曲。藥品監管部門制定藥品最高限價，鼓勵制藥企業開展競爭。但藥品定價不考慮藥品的使用及療效，一味地降價只能抑制制藥企業的發展和創新。醫療費用最大付費方醫保不參與醫保藥品的定價，無法實行按病種付費，通過約束提供者行為來激勵提供者提高服務質量，只借助粗糙的總額付費來控制醫療費用的上漲，勢必影響醫療服務質量提高。

　　總之，與醫療服務有關的各管制部門碎片式的監管，缺乏協同機制，在治理藥品價格虛高和控制醫療費用上漲時，管制部門只強調本部門利益，忽略藥品療效和醫療服務質量，不在管制和激勵中尋找均衡，醫患關系緊張只會成為在弦之箭而一觸即發。

 本文原載2014年第22期《南風窗》，作者：徐文英 清華大學公管學院醫療治理研究中心研究員

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