低保應當鼓勵自食其力和天助自助者的原則，因此，當前農村低保中存在的兩個問題必須解決，一是指導性低保指標遠遠超出實際低保戶的人數，隨著經濟的發展，低保戶應當減少而不是增加。二是應當徹底將低保與合作醫療的報銷以及大病保險、民政救助分開，從而嚴格按照農戶人均收入來確定低保戶而排除凡是得大病即納入低保的基層實踐。

　　一

　　2016年暑假到江西贛南農村調研當前農村低保的情況如下。

　　本來，按國家政策，農村低保是應保盡保，凡是人均收入低于地方低保線的農戶都可以納入到低保，成為低保戶。2015年贛南農村低保標準是人均收入低于240元/月，2016年提高到270元/月。就是說，如果有農民收入的準確統計，低保戶就很好確定，即凡是家庭人均收入低于最低生活水平的農戶均納入到低保戶，應保盡保。

　　問題恰恰在于，當前農村農民收入很難進行準確統計，主要原因有二，一是農民有很多自給自足的收入，未納入到市場價格體系中，很難進行精確計量，二是農民收入來源十分多樣且不規范，非正規經濟收入比較多，也很難計量。即使進城務工經商收入的透明度也很低，幾乎無法計量。在農戶都傾向獲得低保的情況下，難以計量的農民收入就會造成道德風險，他們傾向低報收入，以能獲得低保好處。在上海農村，因為已經建立較為完善的農戶收入核對信息平臺，農戶收入多少一目了然，所以低保戶乃至貧困戶就很好辦確定：凡是未達到當地最低生活水平的農戶全部納入到低保中，應保盡保，能否納入低保戶的關鍵是標準而非評選。

　　但在全國絕大多數農村，農戶收入難以準確計量，低保戶的確定就不只是按標準來，而且要經過評選這樣一個重要環節。所謂評選，就是試圖借熟人社會中的信息透明來選出真正貧困農戶，以讓最貧困戶農戶享受到低保的好處。

　　這樣一來，評選低保戶就不僅涉及到以什么為標準的問題，而且還涉及到評選人的共識問題，評選人共識最終反映出來的是當地農民對低保制度和低保實踐的認識。贛南農民口頭禪是“農民要的不是贏而是平”，就是說，農民更重視的是公平而非僅是結果。

　　如果嚴格按照低保標準，調研鄉鎮的低保戶人均收入必須低于270元/月，這樣的農戶是很少的，主要是沒有青壯勞動力的家庭，缺少獲得收入的手段，典型如孤兒寡母家庭，智障殘疾家庭。決定一個家庭最低生活條件的最主要因素是家庭有無強壯勞動力。在目前情況下面，一個家庭只要有一個強壯勞動力，無論是進城務工還是留村務農，一年二、三萬元的收入是不難獲得的。四口之家，按年收入2萬元計算，人均月收入即超過400元，遠遠超過農村最低生活水平的標準。

　　也是因此，農村真正可以達到低保標準的農戶并不多，按我們在贛南調研地情況來看，村莊顯然低于低保線的農戶數量大約只占到全部農戶的1~3%，在評選低保戶時這一部分低保戶相對容易識別，并被全體村民認可。

　　現在的問題是，不僅贛南而且全國絕大多數農村低保戶比例都已超過農戶總數的1~3%，調研鄉鎮2016年低保的指導性計劃是2554人，占到全鎮總人口的6%，總戶數就更高一點，因為低保戶的人口一般都比較少。一旦超過1~3%，多出來的指標就會進入到家庭有主要勞動力從而家庭收入雖然也可能較低卻與其他農戶收入相差不多的那部分農戶，這樣就會引發攀比，就會鬧出不快。全國幾乎所有農村地區都因為低保而鬧出矛盾以至于基層干部在評選低保的兩個月不得安寧。甚至很多村支書都對每年評選低保產生了畏懼心理。

　　二

　　按照低保政策，低保戶除了可以獲得低保救助外，還受到一系列政策照顧，其中最重要的政策照顧是醫療上的。比如，相對于一般農戶的合作醫療，低保戶有“四重優惠”：首先是享受合作醫療費由民政部門代繳;其次是在各級醫療機構的門診或住院補償政策中起付線更低，封頂線更高，報銷比例大;第三是在二次補償或者大病保險發的補償上起付線也更低，封頂線更高，報銷比例更大;第四是可以享受多重醫療報銷，在民政救助和大病保險的獲得上有更多照顧性政策。

　　在贛南，低保戶參加新農合所需繳納的費用由地方政府承擔。在縣內醫院看病可以報銷70~80%，遠高于一般農戶50~60%的報銷比例，到市級醫院治療費用可以報銷50%。對于大病，一般農戶申請大病保險的起點是1.5萬元以上，貧困戶是7500元，低保戶則為5000元。而且，貧困戶、低保戶的大病醫療保險的補償比例是70%，而一般農戶卻只能報40%。除此之外，低保戶剩余的30%自費部分還再可以到民政部門報銷70%。總之，一句話就是，對于大病治療，如10萬元的治療費，一般農戶至少需要花四、五萬元的自費，而貧困戶、低保戶卻可能只需要一兩萬元。此外，低保戶在縣及以上醫院的門診也可以報銷，一般農戶則不能報銷等等。低保戶因此可以用比較少的醫療費享受到遠比一般農戶更好的醫療資源。調研縣僅2015年為低保戶進行的民政救助醫療報銷即達到3000~5000萬元。

　　之所以對低保戶進行起點低和比例高的多重醫療報銷，是因為低保戶經濟條件比較差，比一般農戶更加缺少自己承擔醫療費用的能力，為了讓低保戶也可以獲得基本醫療，低保制度與合作醫療、大病保險和民政救助等制度結合起來，以解決低保戶看病的后顧之憂。2002年，中共中央國務院出臺《關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確提出要“對農村貧困家庭實行醫療救助”，醫療救助對象主要是“農村中的五保戶和貧困農民家庭”;救助形式既可以給與一定的醫療費用補助，也可以資助其參加當地合作醫療。全國各地普遍都資助了低保戶、貧困戶參加合作醫療;同時在合作醫療資金有結余從而進行大病“二次補償”時，往往也會給低保戶、貧困戶等特殊群體設置更低的政策門檻，并讓他們享受更高的報銷比例。此后，國家改大病二次補償為“大病醫療保險”，于是，之前對低保戶等特殊群體的特殊照顧也與此同時體現在了大病保險制度之中，而且比之前的大病二次補償更加制度化。

　　然而，問題也出在這里。本來合作醫療、大病保險和民政救助與低保制度是不同的制度設置，具有不同的功能，現在地方規定低保戶具有醫療報銷上的遠高于一般農戶的特權，就使低保戶特權化了。本來低保只是最低生活保障，現行制度卻有意無意將低保特權化，在低保上面搭上各種特權性福利。低保戶醫療報銷比例高，所以低保戶就可以低價獲得更優質的醫療資源，就可以更多地到市級醫院而不是縣內醫院進行治療。而醫療本來的邏輯是只有更多自己付費才能獲得更加優質醫療資源，比如英國，要想低價醫療，可以到公立醫院，但不得不忍受漫長的排隊，私立醫院醫療較好，但付費很高。中國低保戶更可能低價到更好的醫院治療，而一般農戶卻更難享受到及享受得起優質醫療資源，這就會產生資源錯配，就成為了一種反向的負面激勵的制度設計。這種低保戶不是解決基本生存保障而是特權化的反向制度設計，必然導致人人爭當低保戶，導致養懶漢，導致不愿承擔任何責任的錯位。調研地區，凡是得大病的農民進醫院，醫院首先問的是是否納入了低保。因為低保可以有更高比例報銷從而可以得到更好的治療。因此，在贛南乃至在全國都似乎形成了得大病就可以納入到低保的默契，贛南有不成文的十二種大病和一、二級殘疾可以納入低保的默契，蘇州農村則是十種大病可以納入到低保。之所以會有如此默契，有兩個原因，一是得大病這樣的事情誰都不愿發生，又是區分出與一般農戶差異的顯著特征，民主評議時村民一般都不會有異議，二是地方政府在執行低保政策時也有意模糊當好人，結果就是凡得大病的農民都可以納入到低保中。但因為得大病農民家庭經濟條件可能相當好，家庭收入相當高，全家納入低保明顯不妥，因此就出現了只將得大病農民個人納入低保的低保人現象。后來，國家政策強調不能將低保戶變低保人，贛州乃至全國農村基層的辦法就是將得大病夫妻一起納入低保，一旦大病治愈或因病死亡，再退出低保。

　　因為低保戶不僅不承擔任何義務，而且享有較高醫療報銷比例的特權，所以就有人要想方設法進入低保。贛州因為有十二種大病和一、二級殘疾進入低保的默契，就出現了爭著辦殘疾證的風氣，而得大病農戶也一定要納入到低保，他們說，我們可以不要低保的錢，而只要低保戶所可以享受到的醫療報銷權利。現在的問題是，十二種大病，象癌癥等絕癥比較好判斷病大病小，而諸如高血壓、心臟病、肝炎等慢性病則很難判定病大病小，所有人都借自己有病來要求吃低保時，評低保的公平公正性很難保證，評低保就成為了當前基層治理中最大的麻煩事了。

　　當前低保制度中存在的最大問題是在實踐中未能清晰區分低保制度與其他制度比如合作醫療制度、大病保險制度以及民政救助制度的界限，將完全不同的制度捆綁在一起，造成了制度混亂。本來低保只是要解決最低生活保障問題而不是要解決治病問題，治病問題應當通過另外的途徑按另外的標準、程序和辦法來解決。由此不僅導致低保評選中的標準混亂，而且完全改變了低保制度設計的初衷，浪費了國家寶貴的財政資源，且導致了基層治理中的各種矛盾。低保只是最低生活保障而不是要讓低保戶因此生活得體面，更不是要因此讓低保戶特權化。當前基層低保實踐中低保制度與其他制度的捆綁實際上是低保的特權化，是實踐中好心辦壞事的典型。這個應當徹底改變。

　　更重要的是，當前農村新納入低保的幾乎80%是因為大病而申請和納入，從而遲早會將合作醫療拖垮。我們在中部地區某縣調研發現，低保戶在當地醫院的一應費用全部由新農合基金報銷，低保戶到醫院看病不僅不用花錢，而且醫院還會給他/她送棉被、營養品等“禮物”。這也使醫院的床位經常爆滿。實際上很多低保戶根本就沒有生病，醫院是通過給村干部或村醫送好處的方式，讓他們動員本村低保戶到醫院“看病”或住院。只要這些“病人”一來，就住進醫院的vip病房，上各種各樣的檢查項目，并接受醫院特別制定的治療方案。等到接近新農合辦公室規定的住院天數上限之后，醫院就讓“病人”出院并給他們送禮物。這種方式大量地套取了當地本來就不多的新農合資金。由于低保制度和醫療制度勾連在一起，賦予了低保戶等特殊群體以特別的權利。因此，對于低保戶受醫療機構的不良誘導——乃至于直接跟醫療機構合謀套取新農合資金的問題，當地新農合基金監管部門就是想管也沒有辦法，因為醫院可以把每個診療步驟的依據都做得很充分。

　　三

　　從贛南四個村調研的情況來看，當前贛南農村中的關系保已經十分少見，還有個別為維穩而保留的維穩保，其中有一個村就有兩名本來拿到退伍軍人優撫且家庭條件不錯的軍人仍然吃著低保。

　　因為很難對農戶收入進行統計，就很難按標準來確定符合條件的低保戶。贛南農村與全國絕大多數農村一樣是通過自上而下分指導性低保指標，然后由農戶申請，村級評選公示，再由縣鄉民政部門入戶查驗，才能批準為低保戶。一般來講，被納入到低保戶的農戶都不愿意再退出，村干部也不愿意得罪人，很多低保戶與非低保戶之間的收入差異比較小，村干部就不是很愿意再每年重新對全部低保戶進行評定，而一般只是對那些因病去世多出來的指標補缺。這樣就造成了低保本身的低流動性，有農戶之前家庭沒有強壯勞動力現在子女已經成人，早就應當退出低保了，卻仍然吃著低保。贛州因此規定，每年每村至少要有10%的浮動指標，比如一個村有200個指導性的低保指標，每年就必須要有10%的低保戶退出，先退出，再由其他農戶申請、評選、公示、查驗，納入到低保戶中。

　　到底誰應當浮動退出低保戶?死去的人當然要退出，其他人就不是很好評定，因此也要由村一級組織評定，這個評定一定要公開透明，不然村干部就會受到無窮無盡的指責甚至威脅。通過浮動騰退出來的低保指標，再通過另外一次公開透明的評選確定新的低保戶，再公示，經民政部門查驗納入到低保戶中。公開評選的最好辦法是無記名投票，按得票高低來確定是否納入到低保之中。這里就有一個悖論，即低保戶本來應當應保盡保，且低保戶是最低生活保障，是有一個農戶人均收入水平的客觀標準的，現在卻變成了由村民代表組成的評選委員會相當主觀的投票，這樣就造成了低保戶評選中可能出現的人為情況，這種人為情況就為村民對村干部產生不滿甚至怨恨提供了可能。因為只要是評選，就可能產生不公平不公正，就可能會有操縱，有時村干部是要動員村民代表在評選中將那些雖然人緣不好但家庭的確貧困農戶選入，他們也就有能力通過個人影響將那些要特別關照的關系戶選進低保戶，或將那些難纏的農戶選入低保戶。正是有主觀操作的空間，就會有人來找村干部要求納入低保戶，就會有各種求情、威脅，就有各種軟硬兼施。村干部就會因此頭痛不已，就會在評選低保的兩個月內不得安寧。

　　而之所以要評定，是因為從根本上講缺少客觀的計算農民收入的辦法，且當前農村的低保人數遠超過真正最貧困農戶的實際，從而出現了低保戶與一般農戶差異不顯著，以及各種家庭條件很好卻可能借病要求入低保的情況。

　　低保應當鼓勵自食其力和天助自助者的原則，因此，當前農村低保中存在的兩個問題必須解決，一是指導性低保指標遠遠超出實際低保戶的人數，隨著經濟的發展，低保戶應當減少而不是增加，當前低保戶至少應當降低一半以上，即使在贛南山區，真正低保戶也只占到全部農戶的1~3%。二是應當徹底將低保與合作醫療的報銷以及大病保險、民政救助分開，從而嚴格按照農戶人均收入來確定低保戶而排除凡是得大病即納入低保的基層實踐。當然，如果家庭主要勞動力因病喪失勞動力而使家庭收入低于最低生活保障，這樣納入低保就理所當然。

　　四

　　關于低保與醫療的問題還可以多說幾句。人民公社時期的合作醫療真正做到了人人都有病可醫，但我們一定明白，當時的醫療只是最為基本的，實際上，很多大病只是在皮膚上敷了中草藥，是典型的治標不治本。當前醫學發展極快，醫療水平有了極大提高，而且優質醫療資源的可獲得性使得幾乎所有人的收入都不可能完全滿足充分醫療的需要，從而在醫療上就有一個適度和放棄的問題。這個適度很重要。低保戶與貧困戶的適度應是度的下限，即基本醫療，而一般農戶應在適度的中偏下位置，富裕農民在適度的中間位置，真正的富人才在適度偏上方，最富的人才會有超過適度的過度醫療。過度醫療是有錢人的任性，那是他們自己的事情，低保戶的醫療應當是基本的醫療基本的保障，這個基本的醫療與基本保障只應在適度醫療的中偏下位置。低保本來就是最低生活保障，就是在適度的最后位置。如果非得要讓低保戶過得體面，這樣的資源投入就是不理性的，就會產生競相當低保戶甚至變成社會養懶漢的情況，就一定會造成嚴重的資源錯配。當前一些人亂發善心過度慈善以表現他們的道德優越感，卻導致了當前低保與貧困問題中的叢生亂象。

　　2016年8月12日

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