積極開發中國構建和諧社會的優勢
 
吳忠民
 

      
 （背景資料:在“中國社會保障論壇首屆年會”上中共中央黨校吳忠民教授進行了“中國構建和諧社會的優勢”的主題演講，以下是吳忠民教授的演講全文。）

　　構建和諧社會，已經成為中國社會現階段以及未來很長一段時間內的重大的時代課題。毫無疑問，對于構建和諧社會來說，中國存在著很多不利的因素，比如從非人力可及的角度來看，存在著人均資源擁有量過小、人口總數量過大等多種不利的因素。

　　從歷史基礎的角度來看，存在著諸如二元經濟結構根深蒂固，現代理念尚未得到廣泛利用、以及不確定變數大量存在等多種不利的因素，不過還需要我們看到的是，同別的許多地區和國家相比，中國存在著大量的有利于和諧社會建設的優勢。如何充分、有效的發揮這一優勢，對于中國和諧社會的構建來說，是至關重要的。就中國社會構建和諧社會的優勢而言，包括許多方面的內容。比如目前國家已經確立了以人為本和立黨為公、執政為民的執政理念，社會各個階層已經廣泛認同構建和諧社會的目標取向，國家已經初步具備了和諧社會建設所必不可少的物質基礎。除了這些大家所熟悉的優勢以外，還具有以下十分明顯的優勢。

　　第一個優勢表現在深厚的民族凝聚力。幾千年來，中國人形成了一種高強度的民族向心力和凝聚力，一種根深蒂固的中華民族主體意識。在一些別的國家里，存在著與世俗國家進行對抗的極端宗教意識，或是存在著對統一國家構成嚴重威脅的民族分裂主義，這些有害的現象在中國缺乏賴以生存和蔓延的土壤。中華民族之所以數千年而得以延續，其中一個重要原因就是民族凝聚力深厚，對于正處在轉型過程中的中國社會來說，通過民族凝聚力的強化，通過對民族紐帶的認同，社會各個利益群體之間的許多矛盾，以及觀念之間的許多沖撞可以得以緩解，社會的整合性也可以得到一定的增強。

　　第二個優勢是文化精神的高度包容性，中國文化當中，和而不同的傳統，同現代社會所具有的文化寬容、尊重的價值取向有相通之處，這對于社會成員多元化生活方式的選擇，對于激發社會成員的創造活力，對于人們尋求自由而全面的發展，毫無疑問是具有十分重要的意義。

　　第三個優勢，扶貧濟困的傳統，從歷史上看，孔子的“仁愛”思想和墨子的“兼愛”思想影響深遠，相對來說，中國社會是一個容易對弱勢群體產生同情，并進而提供幫助的社會，這種傳統，經過必要的符合現代理念的轉換，對于和諧社會的建設來說是十分有利的。這一傳統對于保證弱勢群體的基本生活底線具有重要的現實意義。

　　第四個優勢，深厚的務實精神。幾千年以來，中國人一直極為重視現實生活，具有一種明顯的務實精神，積極開發這一優勢，對和諧社會的建設來說，十分重要，這表現在：其一中國傳統的務實精神可以提醒人們，在一定時期內發展應當注意一個“度”的問題，漸進性的改革與發展比激進性的改革與發展穩妥的多，通盤考慮，以實際效果，來確定改革的步伐和發展的速度；其二將改革同基本的民生問題掛鉤，可以確保民眾對改革的認同；其三注意各個社會群體之間利益結構的協調，這有助于緩解社會各個階層、各個利益集團之間的矛盾，避免可能的社會動蕩所造成的損失。

　　第五個優勢，強大的社會動員能力，在中國近現代，由于種種歷史原因，出現了前所未有的社會動員現象，并成為中國社會的傳統和優勢，這一優勢如果運用得當，將會產生十分明顯的集中力量辦大事的積極效應，將會有助于中國現階段許多重大難題的解決。從而有效的推動和諧社會的建設，中國現代正處在急劇轉型時期，在這樣一個時期，大量的歷史和現實的矛盾交織在一起，對于這些問題的解決，社會動員具有某種獨特效應，可以對之造成某種有益的壓力，并增大社會予以解決的力度。比如如果我們以抗擊“非典”的同樣力度的社會動員，來解決中國社會所面臨的一些難題，如貧困問題，貧富差距過大問題，以及社會保障問題等等，那將對中國和諧社會的建設產生巨大的歷史的推動作用。

　　第六個優勢是人心思定。中國近現代和當代的歷史，特別是改革開放20多年的歷史，已經反復的證明，社會的安全運行，是改革和發展得以順利推進的重要基本前提條件。這一點，已經為中國社會的各個階層所廣泛的認同，人心思定已經成為大勢所趨，不能低估這一現象的重要性，因為在人心思定的條件之下，未來可能的動蕩會由于缺乏民眾基礎而難以出現，即便出現，其表現的程度也會由于能量不足而比較低。在人心思定的條件下，“互惠、互利、合作、共贏”便成為社會各個群體的行為趨向，人心思定是和諧社會的重要前提，也是和諧社會必要的心理基礎。

　　第七個優勢是后發借鑒優勢，起步較早的發達國家以及許多發展中國家在社會建設中積累了大量的經驗和教訓，中國是一個后發國家，可以從中獲得必要的參照與借鑒，這有助于中國在未來社會建設中所持有的判斷能力、選擇能力和創造能力，并根據自己的實際情況，形成合理有效的社會建設路徑，最大限度的避免重復別的國家和地區的失誤，降低構建和諧社會的成本。比如美國和英國，分別從1935年和1945年起就開始建立比較完備的社會保障體系，而韓國和中國的臺灣省在推進高速GDP增加的同時，注重社會的公平與和諧，使貧富差距被嚴格的限制在較低的限度之內，這些都是值得借鑒的有益的經驗。

第八個優勢，社會成員對平等權利的追求和維護已經成為時代的潮流，在現代社會市場經濟條件下，每一個社會成員，都有平等的基本權利，特別是基礎性的權利，在發展中國家，特別應該強調基礎性的基本權利，包括生存權利、社會保障權利、受教育權利等等。社會對于社會成員這些基本權利，必須予以切實的保護。在我國，隨著現代化和市場經濟的推進，社會成員的自我意識以及利益訴求觀念在不斷地加強，2004年由全國人大通過的《中華人民共和國憲法修正案》修訂，“國家尊重和保障人權”，這說明保護社會成員基本權利，已經成為整個社會所關注的重要問題，應當承認，這是一種巨大的歷史進步，是中國改革開放進程的一項重要的成就。社會成員對平等的追求，是和諧社會建設的不竭動力，也是和諧社會建設的重要目標，社會保障而且在某種程度上保障人們的基本權利，通過社會保障，社會成員能夠在很大程度上普遍保證社會成員基本生存和基本尊嚴的體現。使社會成員共享社會發展的成果，使社會成員普遍的認同改革和發展。進而使改革發展成為全體中國人民的共同事業。同時，通過社會保障，還可以解除社會成員的后顧之憂，從而為社會成員的自由發展提供一個起碼的平臺。

吳忠民：中共中央黨校教授     

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化解社會風險 走向社會和諧
 
褚福靈
  
――中央財經大學褚福靈教授論構建我國社會保障體系的科學架構

　　(背景資料：在“中國社會保障論壇首屆年會”上中央財經大學褚福靈教授進行了“化解社會風險，走向社會和諧”的主題演講，以下是褚福靈教授的演講全文。)

　　社會主義和諧社會是民主法制、公平正義、誠信友愛、充滿活力、安定有序、人和自然和諧相處的社會。要實現社會的公平正義和安定有序，就需要建立其完善的社會保障體系，來化解人們在社會經濟生活中所遭遇的各種風險。

　　完善的社會保障體系首先是“架構”上的完善與成熟，其次是內容上的完善與成熟。社會保障體系好像一座大廈，社會保障體系架構就是社會保障大廈的縱橫支柱。堅固的、布局合理的“支柱”就是社會保障體系的科學架構，也正是這些支柱所形成的科學架構奠定了和諧社會的基礎。

　　一、建立我國社會保障體系的科學架構具有必要性和可行性

　　社會保障體系架構是同社會保障體系的具體內容相對應的范疇，是指社會保障體系的框架結構（主體框架）。探討建立我國社會保障體系的科學架構，在構建社會主義和諧社會和實現社會經濟的科學發展等方面，具有重大的現實意義、理論意義和應用價值。

　　建立社會保障體系的科學架構是建設和諧社會的需要。和諧社會必須是社會風險得到有效化解的社會。人們在社會經濟生活中會遭遇到各種風險，這些風險主要包括：年老風險、疾病風險（看不起病）、失業風險、傷殘風險、生育風險（生不起孩子）、住房風險、失學風險（上不起學）、貧困風險、災害風險和冤屈風險（打不起官司）等。為防范這些風險的發生，就需要建立起相應的社會保障系統，以化解各種風險。因此，通過建立起社會保障體系的科學架構，將有可能達到“老有所養、病有所醫、失有所助、傷有所扶、育有所補、住有其所、學有所供、貧有所幫、災有所援、理有所訴”之目標，有利于減少社會震蕩，從而使社會走向和諧。

　　建立社會保障體系的科學架構是理論創新的需要。研究認為，世界各國現行的社會保障體系架構是不完全科學的，主要表現在“模糊保障對象”和“忽略風險預防”兩個方面。為了消除理論上的誤區，應當以科學發展觀為指導，以構建和諧社會為目標，改變傳統思維定勢，創新社會保障體系架構理論，建立起我國社會保障體系的科學架構，使社會保障理論具有前瞻性和指導性。

　　建立社會保障體系的科學架構是完善我國社會保障體系的需要，盡管我國已經進行了多年的社會保障體系改革探索，但我國社會保障體系的科學架構，并沒有真正形成。改革中存在著急功近利和顧此失彼的現象，人們不僅要問，我國社會主義市場經濟條件之下，我國的社會保障體系，應當保障哪些群體，應當保障這些群體的哪些方面，在需要保障的這些方面，應當保障到何種程度。對于以上問題，能否給予科學回答，將關系到我國社會保障體系的成敗。

　　建立我國社會保障體系的科學架構，已經具備相應的實踐和理論條件。我國社會保障體系建設，已經取得了長足的進展。在實踐上，積累了豐富的經驗。在理論上取得了諸多研究成果。伴隨著我國社會的文明進步和經濟實力的逐步增強，已經基本具備構建我國社會保障體系科學架構的實踐條件、理論條件、社會條件和經濟條件。在綜合國內外現有研究成果的基礎上，有必要也有可能擺脫以往“摸著石頭過河的社會保障體系，使社會主義保障架構實現質的飛躍，進而達到社會保障體系架構的成熟與定型。

　　二、構建我國社會保障體系架構的思路。要構建我國社會保障體系的架構，需要回答五個方面的問題。一是是什么？二是保什么？三是如何保？四是誰來保？五是怎么做？。

　　1、“是什么”。社會保障體系的科學架構是符合科學發展觀要求的架構，符合社會保障體系的科學架構是以科學發展觀為指導，以構建和諧社會和實現共同富裕為目標，以經濟發展水平為基礎，符合社會保障內在規律要求和我國國情的社會保障體系架構，是以弱勢群體為重點保障對象，以防范和化解人們在社會經濟生活中的風險為基本出發點。以提升生活質量為高層追求的社會保障體系架構。是體現人本化、統籌化、動態化、預警化和高效化的社會保障體系架構。

　　2、“保什么”。社會保障體系的科學架構是保風險的架構，社會保障體系的保障對象不應當是保障某些特定的人群。而應當是防范和化解人們在經濟生活中遭遇的各種社會風險。因此，社會保障體系的科學架構應當是保風險的架構即化解和防范社會風險的架構。能夠有效防范和化解各類社會風險的保障體系就是科學的社會保障體系。不能夠有效防范和化解社會風險的保障體系就是非科學的社會保障體系。

　　3、“如何保”。社會保障體系的科學架構是以預防為基礎的分層保障架構。人們在社會經濟生活中遭遇的社會風險，往往是復雜的，多種多樣的，需要通過社會預防、社會救助、社會保險和社會福利服務等多層次予以適度保障。多層次的社會保障分系統構成了防范和化解社會風險的多級防火墻。這些防火墻構成了社會保障體系科學架構的保障層次，這些保障層次是預防體系、救助體系、保險體系和福利服務體系。

　　4、“誰來保”。社會保障體系的科學架構是大家保大家的架構，要防范和化解人們在社會經濟生活中遭遇的社會風險，就需要投入大量的人力、物力和財力，人們遇到的社會風險由誰化解，或者說，所有需要的人力、物力、財力等，有關什么樣的主體進行投入，這是構建我國社會保障體系科學架構必須回答的問題，研究表明要防范和化解人們在經濟生活中的社會風險，需要大家齊心協力，共同完成，也就是說要防范和化解社會風險，不能光靠政府承擔，也不能光靠個人或者家庭承擔，需要國家、組織、家庭和個人共同承擔。

　　5、“怎么做”。社會保障體系的科學架構的構建，要分步進行，構建我國社會保障體系的科學架構是一項系統工程，需要配套改革，分階段完成。第一階段以科學發展觀為指導，以構建和諧社會為目標，集中政府、科研、實業等部門的專家，共商我國社會保障體系的問題。以高效運轉為原則，設計出構建我國社會保障體系科學架構的具體方案。

　　第二階段根據各個地區的不同情況，制定出各個地區實施方案細則，并逐步落實方案。第三階段根據各地的肢執行情況，逐步調整和完善現有方案，一旦方案定型，就可以為社會保障立法奠定理論基礎，進而實現社會保障體系的法制化。

　　三、我國社會保障體系科學架構的目標模式。研究認為，社會保障體系科學架構的目標模式有社會保障體系的縱橫支柱架構，社會保障體系的保障單元架構和社會保障體系的子系統架構所構成。

　　第一、社會保障體系的縱橫支柱架構。社會保障體系的架構主要取決于保什么、保障對象和保到何種程度、保障層次兩個緯度，如果把社會保障體系比作一個大廈，“保什么”這個緯度就構成了社會保障大廈的縱向，縱橫支柱交錯融合，形成了社會保障大廈的縱橫支柱架構。社會保障大廈的十大縱向支柱是，老年保障制度、健康保障制度、就業保障制度、傷殘保障制度、生育保障制度、住房保障制度、教育保障制度、災害保障制度、貧困保障制度和法律保障制度。

　　四大橫向支柱是：預防層制度、救助層制度、保險層制度和福利層制度。

　　第二、社會保障體系的保障單元架構，如果把社會保障體系比作一個網絡，“保什么”這個緯度就構成了社會保障網絡的縱向網繩，保障何種緯度就成了社會保障網絡的交錯融合，形成了社會保障網絡的保障單元架構。

　　第三、社會保障體系的子系統架構。我國社會保障體系的科學架構，有十大子系統構成。這十大子系統是老年保障體系、健康保障體系、就業保障體系、傷殘保障體系、生育保障體系、住房保障體系、教育保障體系、貧困保障體系、災害保障體系和法律保障體系。

　　老年保障體系架構有年老預防、老年救助、養老保險和老年福利服務等項目組成。健康保障體系架構包括疾病預防、疾病救助、醫療保險、醫療福利等項目。就業保障體系架構包括失業救助、失業預防、失業保險、就業服務等項目。傷殘保障體系包括傷殘救助、工傷預防、工傷保險、殘疾人服副。住房保障體系包括住房救助、住房保險、住房福利和無房育房等項目。貧困保障體系架構包括貧困救助和貧困預防兩大方面。災害保障體系有災害救助、災害預防和災害保險燈項目。法律保障體系架構包括法律援助、法律糾紛的預防等項目。

　　綜上所述，我國社會保障體系的縱橫支柱架構，保障單元架構和子系統架構的綜合就構成了我國社會保障體系的科學架構，并由此形成了我國社會主義市場經濟的安全網絡和和諧社會的，保障網絡。

　　四、若干結論。通過構建社會保障體系的科學架構，可以講城市與鄉村，工人與農民、正規就業與非正規就業，勞動者與非勞動者納入統一的社會保障體系架構之中，使各個群體之間的保障制度既有區別又銜接融合，真正實現公民皆保障和勞動者皆保障之目標，通過構建社會保障體系的科學架構，可以建立起以社會預防為基礎的社會保障新格局，變被動保障為主動保障。因此社會保障體系的科學架構是統籌城保與農保。

　　分析表明，中國建立社會保障體系的科學架構，不僅有利于解決城鄉分割的社會保障問題，而且有利于化解各種社會矛盾，從而使社會走向全面和諧，從而一旦構建出社會保障的科學架構，就可以使我國社會保障體系走向成熟和定型，并為社會保障立法奠定理論基礎。 

中央財經大學教授褚福靈

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 建立完整社保體系 覆蓋擴展到廣大農民

（背景資料：在“中國社會保障論壇首屆年會”上中國社會科學院李培林研究員進行了“把社會保障的覆蓋范圍擴展到廣大農民”的主題演講，以下是李培林研究員的演講全文。）

　　中央從中國特色社會主義的總體布局和全面建設小康社會的全局出發，提出構建社會主義和諧社會的重大戰略任務，社會保障作為規避生活風險、調節收入分配、維護社會公平正義的一個基礎性制度，在和諧社會建設中具有非常重要的位置。

　　當前，在完善社會保障制度方面，有很多緊迫的工作要做，但最緊迫的，我覺得是把社會保障的覆蓋范圍擴展到廣大農民，建立起一個完整的、能夠基本覆蓋城鄉的社會保障體系。

　　近些年來，養老、醫療、失業、工傷和生育保險覆蓋范圍不斷擴大，城鄉社會救助體系不斷完善，以集中養老、殘疾人福利、孤殘兒童養育為主要內容的社會福利進一步發展，慈善事業在扶老、助殘、救孤、濟困、助學、助醫等方面起到了越來越重要的作用。但總的來說，由于經濟社會發展水平的限制，我國社會保障體制覆蓋面小的問題仍然突出。例如，到2005年底，參加城鎮基本養老保險的職工為1.31億人，加上享受機關事業單位養老保險的3500萬職工，全國擁有養老保險的從業人員為1.66億人，只能覆蓋全國就業人員的約22％、二三產業就業人員的約40％和城鎮就業人員的約61％。絕大多數農業勞動者、農民工都在社會養老保險體制之外。

　　把社會保障的覆蓋范圍擴展到廣大農民，建立完整的、能夠基本覆蓋城鄉的社會保障體系，其緊迫性表現在以下幾點：

　　一是人口老齡化的速度加快，人均預期壽命延長，養老壓力增大。我國大概用20年的時間走完發達國家用40年到80年走完的老齡化過程。目前我國60歲以上老年人口已達1.43億，占總人口的11%，2020年將占17.2%。1980年至2005年，全國離退休人員相當于在職職工的比例，20世紀80年代初的20多比1發展到2005年的2.1比1，2005年離退休人員達到5088萬人，相當于全國職工10850萬人的47％。

　　二是家庭結構快速變化，家庭小型化趨勢明顯，傳統的家庭養老方式面臨挑戰。上世紀70年代末80年代初出生的“獨生子女”一代已經迅速地長大成人，以每年數以百萬計的規模步入生兒育女的生命周期，再經過一代人的時間，“421家庭”將成為中國城鎮家庭的主體結構，中國延續了數千年的家庭代際養老模式正受到前所未有的挑戰。

　　三是經濟全球化的推進，市場經濟的深入發展，工業化、城市化的加快，社會流動的增強，使各種生活風險、勞動風險大量增加。特別是大量農村勞動力離開鄉村的熟人互助社會，脫離原有的土地生活保障，進入城市陌生社會從事高強度勞動，面臨各種新的生活和勞動風險。

　　四是我國體制改革和經濟社會發展進入關鍵階段，面對各種題錯綜復雜的風險問題。特別是在土地征用和房屋拆遷補償、農民工權益保護、失地農民安置、建設工程移民等方面的社會矛盾和群體性事件增多，急需加強社會安全網的建設。

　　五是人民的物質文化需求日益增長，民主和權益保護意識不斷增強，而城鄉發展差距和生活水平差距不斷擴大。社會保障、稅收、財政是現代社會中政府調節利益關系的三大手段，應充分發揮社會保障在構建社會主義和諧社會中的作用。

　　把社會保障的覆蓋范圍擴展到廣大農民，建立完整的、能夠基本覆蓋城鄉的社會保障體系，要注意堅持以下幾個原則：

　　一是必須堅持低水平、廣覆蓋的原則。我國還處于社會主義初級階段，人均GDP還排在世界100位以后，雖然近幾年綜合國力和財力都大幅度增長，但對我國的實際發展水平和發展階段要有清醒地認識。特別要注意到，經濟增長和福利增長的規律不同，經濟增長呈現周期性起伏的規律，而福利增長則遵循剛性上升規律，所以社會保障體制的設計總體上要依靠自身的量入為出，保持收支平衡，不能過于依賴財政的轉移支付，要防止超越發展階段的過快福利增長，那樣會使經濟社會發展背負過重的負擔，一旦經濟形勢惡化造成社會保障和福利支出困難，就會產生巨大社會風險。而從低水平起步，更加主動，更加容易把握發展進程。

　　二是整合社會保障資源，注意政府各部門之間協調。目前我國農村社會保障的資源配置權力，分散在不同的政府部門，如勞動和社會保障部負責農民工的社會保險和農村的養老保障工作，衛生部負責農村新型合作醫療的工作，民政部負責農村最低生活保障、社會救助和社會福利的工作，人口和計劃生育委員會負責農村符合計劃生育條件的老人養老補助等等。這種分散往往造成社會保障對象的多重界定和生活保障措施的多頭推進，降低了社會保障資源的使用效率。把社會保障的覆蓋范圍擴展到廣大農民是一項劃時代的大工程，可以考慮在國務院層次，設立一個農村社會保障體制建設的協調機構，由勞動和社會保障部作為統籌部門，統一謀劃農村社會保障資源的配置。

　　三是動員和鼓勵各種社會力量參與農村社會保障建設。隨著中國民間經濟實力的快速增強，動員和鼓勵各種社會力量參與農村社會保障建設具有了更加有利的條件。目前國家的在農村推行的各種社會保障措施，只能是最基本的、低水平的、量入為出的，但是可以鼓勵社會力量參與建設各種形式靈活的保障補償。中國歷史上有扶貧濟困的優良傳統，應在全社會弘揚和光大慈善精神。現在關于社會捐助的法律規定，已經滯后于社會發展的進程，應該考慮對社會捐贈法作較大修改，以有利于動員各種社會力量參與社會保障建設。

　　四是加強對“土地換保障”思路的研究和探索。中國的社會保障由于歷史上的欠賬過多，資金缺口很大，政府的財政補貼壓力很大，寅吃卯糧的個人賬戶空轉也非長久之計。過去曾考慮過依賴國有股權出讓和國有資產變現的渠道積累部分社會保障基金的思路，但實踐的結果表明，這樣做不僅對股市造成沖擊，而且由于企業債務，變現的資金很難轉為社會保障資金。現在很多地方最大的政府收入來源是土地出讓金，這在一些地方已經成為預算內財政和預算外財政之外的“第三財政”。一些地方試行的“土地換保障”做法，收到很好的效果。應該加強對“土地換保障”思路的研究，把更多征占土地的收益用于農村社會保障的建設。

    中國社會保障資金缺口還是很大。僅僅養老一項，國家財政每年都要補貼500多個億，而且這個速度還在不斷地加快。我們曾經探討過，轉賣、變現一部分國有資產來補貼養老保障的缺口。但是事實上，我們后來發現變現以后前期拿不到社會保障來，而且還沖擊了股市，所以后來，那項工作叫停了。  

    現在最大的一項資金來源就是土地的變換用途。現在部分地方，包括發達地區，土地出讓金收入已經超過當地預算內外收入的50%以上，是一筆非常龐大的資金，這一筆資金，我覺得應該拿出來一部分，作為社會保障的投入，否則完全靠財政本身的力量。社會保障在資金缺口上還面臨著一個巨大的壓力。  

總之，這項工作非常明確的提出一個方向，但是我們在進行的過程當中，還是應當非常謹慎的注意這個體制運行的風險，因為我們也知道，制度是有依賴性的，我們建立一個新的制度，往往是以臨時暫行條例的方式公布，但是一旦建立起來，實際上就有了一個制度的依賴性，所以開始的時候，一定要有非常好的制度。  

李培林：中國社會科學院研究員

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借鑒國際經驗 建立全民基本健康保障制度
 
李玲
 
 

   
   
      
    (背景資料：在“中國社會保障論壇首屆年會”上北京大學李玲教授進行了“借鑒國際經驗和教訓 建立全民基本健康保障制度”的主題演講，以下是李玲教授的演講全文。)

　　非常榮幸有機會來跟大家交流關于如何建立中國的醫療保障體系。我有一點點更正，節目單上英文的翻譯，我的題目好象有一點不恰當。剛才各位專家都談了和諧社會與社會保障的重要性，大家知道，現代社會的醫療保障制度，是整個社會保障制度中非常重要的一個部分。

　　這是國家和社會依法對社會成員的基本醫療給予保障的社會制度。它不僅僅為社會成員分擔風險，提供保障，還會對企業的競爭能力、經濟增長與社會穩定和建設和諧社會有重要的作用。基于國際經驗，我們中國應該建立什么樣的醫療保障系統。

　　首先我們看看美國的經驗。

　　美國的醫療保障主要是由雇主，也就是由企業提供的。它的保障系統來源于二次世界大戰以后，美國經濟增長快，勞動力短缺，當時政府限制企業、限制雇主提高工資吸引工人，但是醫療福利不在限制之中，于是各企業就紛紛提供醫療保險給員工，員工對其評價很高。于是它成為吸引工人的一個法寶。但是半個多世紀過去以后，“法寶”變成了企業非常沉重的負擔，在過去的五年里，美國的醫療保險上漲的速度，相當于通貨膨脹5.5倍，工人工資上漲的4倍，以及商業收入的2.3倍，通用汽車公司為其工人、退休人員以及家屬去年支付的醫療保險費用是58億美元，今年估計要到70億美元。

　　2004年美國總的醫療費用占GDP的16%，人均醫療費用是6280美元，在這么巨額的支出下，美國還有近6千萬人口沒有參加足額的醫療保險。美國的醫療費用為什么增長這么快呢？主要原因還是制度的設計有瑕疵，在美國保險是以雇主體制的為保險主體，醫療服務是以市場的機制為主導，所以在這個體制下，無論是患者，還是醫生、醫院都沒有積極性控制費用，各方的力量都在推動費用不斷地上升。所以美國的企業現在是不堪重負，通用汽車、福特、通用電器和美國幾大航空公司，都由于巨大的壓力以及不斷上漲的醫療費用，在國際市場上失去了競爭力，而且面臨著破產的危險。

　　所以美國目前醫療體系面臨非常大的挑戰。主要的問題就是在目前他們體制里，沒有辦法控制醫療費用的快速上漲。美國的教訓非常值得我們深思。在全球化的競爭中，人力資本的競爭非常的激烈，中國勞動力享有價廉物美的優勢，而勞動力價格，包括工資、社會保障和所有的福利，所以與其說中國勞動力便宜，不如說中國的勞動力保障體制便宜或者說是“缺乏”。我們在構建中國醫療保障體系的同時，必須要保持我們勞動力成本的國際競爭優勢。因此，中國的醫療保障體系，不僅要廣覆蓋，而且要低成本。

　　如何建立廣覆蓋、低成本的醫療保障體系？比較美國在克林頓總統上臺后發展的管理保健制度以及美國軍人系統直接提供醫療福利的機制，和英國國家衛生服務體系，可以發現，政府直接提供醫療服務，可以集醫療衛生服務的提供、醫療保障和監管功能于一體，政府能在制高點上全面規劃醫療衛生資源配置，能夠將政府的職能、醫療衛生的特點和公民的需求，有效統一起來，具有更強的目標與手段統一的優勢，廣泛合一的優勢，以及信息共享的優勢，能夠更好的控制醫療費用。因此中國應該建立以廣覆蓋、低成本為發展原則的全民基本健康保障體系。這個體系的主要特點是：

　　第一它是以人民健康為目標。不是僅僅醫療保障。是綜合公共衛生、環境、預防保健、健康教育和基本醫療的全民基本健康保障，而并非是單純的基本醫療的保障。

　　它實行廣覆蓋，就是不僅僅是覆蓋所有的人群，而且也指覆蓋的內容廣，是健康的保障，既有基本醫療，也有預防保健、健康教育、公共衛生環境，以及一切與健康相關的所有領域。

　　第二由政府直接提供醫療服務。通過結合保險和醫療服務為一體，來有效的控制醫療成本。理論上講，集醫療保險和醫療服務為一體的全民醫療體系是最佳的醫療保健體系，建立于我國大多數醫院都是公立醫院的優勢，建立基本健康保障體系，從制高點上控制醫療成本。

　　第三,明確控制醫療成本是全民基本健康保障制度的關鍵。一方面，全民基本健康保障，應該重視預防保健、公共衛生，通過促進健康，減少醫療費用支出，同時全民基本健康保障，應該在原來低水平的基礎上，明確為低成本的定位。采用適宜的和有效的醫療方法，在控制醫療成本的基礎上，控制醫療總費用，并兼顧費用的分擔機制。

　　第四在建立基本健康保障的基礎上，利用市場機制滿足不同層次的健康需求。建立全民基本健康網，并不排除發揮市場機制的作用，利用市場機制可以讓更多的人按照個人的條件來享受相應的醫療保健服務。而政府所建立的基本保護網，可以盡可能的幫助那些真正需要幫助的人。同時，公立醫院也可以通過高收入的項目來補貼基本醫療服務項目，解決政府對醫療投入不足的問題。

　　參考一些國家的醫療服務體系，結合我國國情和醫療體制的現狀，建議全民基本健康保障體系的框架如下：

　　第一全民基本健康保障體系由三級醫療機構提供，居民就近選擇一家社區衛生服務中心登記注冊，一旦患病應首先選擇到登記的社區衛生服務中心就醫，社區服務中心治療不了的疾病，依次轉診到相應的二級和三級醫院。如果按照這樣的程序就診，患者只需要付確定的掛號費就可以享受規定的基本醫療和住院服務，這對于城市的低保、農村的貧困居民，他們可以享受免掛號費。當然患者有一定的適當的自付的比例。

　　為了保證三級醫療體系的有效率的運轉，使各級醫院有轉診和控制費用的激勵機制，應該鼓勵社區衛生服務中心，也就是一級和二級以及三級醫院垂直整合，建立醫療集團，三級醫療機構以公立的為主，符合條件的社會醫療機構，也可以納入全民基本健康保障體系，接受相應的監管。

　　第二設定全民基本健康保障的醫療服務目錄，以確定這一計劃所覆蓋的范圍，對住院天數、手術病種、檢查范圍作出限制，基本享受基本醫療保障服務目錄中的服務，享受醫療補貼，其它的用于商業保險。

　　第三政府用于衛生的財政撥款主要用于全民基本健康保障計劃。按照全民基本健康保障體系的制度設計，政府支出主要包括三個方面：社區的醫療服務、公共衛生預防保健、健康教育和門診住院的費用。

　　我們按照2003年全國衛生服務總調查和《衛生統計年鑒》的數據，綜合考慮虛高的醫療費用的控制，潛在需求的釋放，政府支出結構的調整等因素，對費用進行了估算，我們估算的結果，建立全民基本健康保障體系，政府的財政支出每年為2690億人民幣左右，分別占我國財政支出的9%，占GDP的2%，占目前衛生總費用的30%，它接近或者低于同類國家水平。

　　這點我們國家是完全有財政承擔能力的。所以考慮我們目前的醫療衛生資源狀況，政府財政的承擔能力、醫院的收支平衡能力，以及結合我們國家人口規模，中醫藥的傳統等優勢，以及對支付方式進行調整，實行收支兩條線等機制設計，我們認為全民基本健康保障體系具有可行性。

　　第一、我們擁有現有制度的優越性。我們國家的醫院以政府醫院為主，政府有能力構建公共衛生及公共衛生醫療保障和醫療服務為一體的全民基本健康保障體系。

　　第二、我國具有人口的規模優勢。剛才李強教授講中國人口巨大，但是在醫療服務市場，人口是有規模優勢的。國外大量的醫療機構，它的固定成本非常高，因為它沒有人口的密集度，尤其是基本的醫療服務，是以固定成本為主，我們人口密度大，就診量大，醫院完全可以發揮薄利多銷的優勢。目前的應就診未就診量達到50%，只要這50%的患者都去醫院就診，即使費用顯著降低，也不會影響到醫院的收入。

　　第三、我國具有豐富的人力資源和勞動力低成本的優勢。對基本醫療服務來說，最重要的是實踐經驗豐富的全科醫生以及技術人員，技術門檻相對較低，設備要求也比較低，我們國家可以充分發揮這一優勢，加強全科醫生的培養。

　　第四、中醫和中藥可望在全民基本健康保障體系中起到更重要的作用。中醫具有成本低廉、預防為主的優勢，適合基本醫療服務的需求。尤其在全球都面臨“看病貴、看病難”的背景下，全球面臨問題的主要原因，其實除了各種制度的原因，還有就是以西醫為主導的理念，它是以治療疾病為中心，所以現代科學技術的發明，使得治療的手段不斷地提升，使得成本的上升幾乎是不可控制。其實效果并不是很佳。

　　所以中醫現在在西方其實也是非常流行，很看好。所以也許中醫能夠解決目前全球面臨的問題，能夠創造出我們獨特的模式。

　　實施全民基本健康保障體制，是對現有體制的深刻變革，也是從根本上解決我們目前“看病貴、看病難”問題的有效方法，依靠社會制度的優越性和現有公立醫療機構人員優勢，我們有希望創立中國特色的全民基本健康保障體系。  

北京大學教授李玲

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