有消息說：“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費標準從2023年7月1號開始調整（也就是說還沒有交2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，在6月30號之前還是交350元，7月1號起就要交990元）請各村居務必廣泛宣傳，并把文件打印出來公示，將圖片反饋在群里。”

　　這則消息告訴我們，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保標準又上調了，2023年7月1號之后直接從350元上調到990元，上漲了183%。

　　以這則消息為引子，談醫(yī)保的四個問題。

　　一、醫(yī)保的簡要發(fā)展情況

　　醫(yī)療保險起源于西歐，隨著近代工業(yè)發(fā)展和工人工傷、疾病的醫(yī)療而產(chǎn)生，因為工人工資較低，醫(yī)療費用個人難以承負，于是工人們自發(fā)組織起來籌集資金，以解決勞工因患病或受傷帶來的醫(yī)療風險。這種民間自發(fā)的保障方式漸漸發(fā)展成為一種社會醫(yī)療保險制度，具有了強制性、互濟性、社會性等基本特征。

　　德國1883年頒布《勞工疾病保險法》，法令規(guī)定某些行業(yè)工資少于限額的工人要強制加入醫(yī)療保險基金會，基金會強制征收工人和雇主應繳納的基金，強制性的社會醫(yī)療保險制度開始產(chǎn)生。

　　在經(jīng)歷1929—1933年世界性經(jīng)濟危機后，醫(yī)療保險制度在全球得到全面發(fā)展，通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，保險金由雇主和個人共同繳納。當前所有發(fā)達國家和許多發(fā)展中國家都建立了醫(yī)療保險制度。

　　目前世界上有三種醫(yī)療保險制度。

　　一是以德國為代表的社會保險模式，它是現(xiàn)在全世界一百多個國家所采用的模式，其特點是：社會保險與商業(yè)保險并存，保險基金由社會統(tǒng)籌，按收入的一定比例由職工和雇主各支付一半，政府給予一定的補貼，而保險金再分配與參保繳納的費用無關。優(yōu)點是保險金由高收入者向低收入者、發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)傾斜轉移，體現(xiàn)社會的公平性。其他群體如低收入者、失業(yè)者、未成年人可享受國家提供的福利性保險或免交某些自付費用。

　　二是以美國為代表的商業(yè)保險模式，醫(yī)療保險公司私營，保險項目居民自愿購買，政府僅為殘疾人、軍人等特殊群體提供醫(yī)療補助。特點是政府負擔輕，商業(yè)化重，社會公平性較差。

　　三是以加拿大、英國等為代表的國家政府保險模式，政府直接管理醫(yī)療保險，收稅后撥款給公立醫(yī)院，由醫(yī)院向居民提供免費醫(yī)療服務。特點是全免費醫(yī)療，是最慷慨的模式，也允許少量商業(yè)保險發(fā)展，政府負擔較重。

　　中國的醫(yī)療保險制度從1998年開始，應該是參考借鑒了以上三種模式再結合中國國情建立完善起來的，沒有采用美國的純商業(yè)模式，也沒有完全采用加拿大最慷概的模式，主要采用了德國模式。

　　1998年中國政府頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合，保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌，覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及職工；所有企業(yè)、國家行政機關、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務。

　　醫(yī)保之前的計劃經(jīng)濟時代，1952年發(fā)布《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示》，公費醫(yī)療制度建立，干部實行公費醫(yī)療，由政府預算支付。工人實行勞保醫(yī)療，由用人單位支付。農民實行農村合作醫(yī)療開始于1955年山西省高平縣米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站掛牌，由農村集體生產(chǎn)組織和個人共同出資，互助共濟。由于貧窮的社隊籌資困難，有病也只能在社隊當?shù)蒯t(yī)療，只能應付小病，所以勞保醫(yī)療和農村合作醫(yī)療，由于單位和地區(qū)經(jīng)濟條件不等，人們得到的醫(yī)療保障苦樂不均，而且也給用人單位和社隊背負了嚴重的醫(yī)療負擔，也只有干部的公費醫(yī)療能有財政上的保障，但小病大養(yǎng)，一人保障全家拿藥的問題導致財政負擔也很嚴重，使得身份不同保障不同的社會矛盾激化，最后這三種醫(yī)療制度到八十年代基本都難以為繼，名存實亡。

　　今天仍有人懷念計劃時代的免費醫(yī)療，其實是不知歷史真實情況，如果是有高級干部身份的人懷念還情有所原，如果不是，醫(yī)療免費福利是很難享受到的，赤腳醫(yī)生也只是用一根銀針一把草藥地簡單應付常見病和小病，大病和慢性病基本上無能為力，所得到的醫(yī)療保障僅是最最基本的。

　　1993年黨的十四屆三中全會審議并通過了《中共中央關于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》，明確了我國社會保險制度的方向選擇。1998年，《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》頒布，中國正式進入社會醫(yī)療保險新階段，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度誕生，2001年起全面實施，覆蓋黨政群機關、企事業(yè)單位。

　　2003年《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見的通知》提出，建立新型農村合作醫(yī)療，數(shù)億農民無醫(yī)保的歷史從制度上結束，2005年起全面實施，覆蓋農業(yè)人口（含外出務工人員）；2007年7月，《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》發(fā)布，最后一塊的城鎮(zhèn)非就業(yè)居民也有了醫(yī)療保障，覆蓋未納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的非農戶城鎮(zhèn)居民，2010年在全國鋪開。至此，我國基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)了制度全覆蓋，實現(xiàn)了應用最廣泛，覆蓋人群最廣，城鄉(xiāng)居民絕大多數(shù)共享的目標。

　　2013年起，國家整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。到2018年，全民參保基本實現(xiàn)，參保人數(shù)達13億以上，參保率95%以上，跨省就醫(yī)直接結算，人人一張社保卡，建立門診統(tǒng)籌，職工基本醫(yī)保住院費用報銷比例達80%，定點醫(yī)院和藥店廣泛分布，就醫(yī)購藥更方便。對貧困人口實行“基本醫(yī)保+大病保險”的參保補助政策，防范因病致貧風險。

　　2016年11月17日 中國政府被國際社會保障協(xié)會授予“社會保障杰出成就獎”。2018年 國家醫(yī)療保障局成立。2020年3月 中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》。

　　中國醫(yī)保盡管還存在很多不盡人意的地方，但近三十年來的發(fā)展完善，不可否認的是醫(yī)保已經(jīng)成為最能直接惠及全國國民健康的一項最大的社會福利體系。

　　二、傷害醫(yī)保的情況

　　醫(yī)保制度建立，就伴隨著傷害醫(yī)保的事發(fā)生，根據(jù)國家醫(yī)保局公布的2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，政府持續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理，2020年全年查處違法違規(guī)違約的醫(yī)藥機構40.1萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6008家、行政處罰5457家、移交司法機關286家；處理違法違規(guī)參保人員2.61萬人，其中暫停結算3162人、移交司法機關2062人；全年共追回資金223.1億元。

　　2020年全國基本醫(yī)療基金收入2.4萬億元，支出2.1萬億元，只能勉強維持夠用，但具體到一地，很多地方則是虧的，是“總體盈余掩蓋局部虧空”、“假結余真虧空”。醫(yī)保的錢非常緊張，除了有人口老齡化、過度醫(yī)療、醫(yī)療通脹等方面的原因外，很大的一個問題就是騙保，巨量的醫(yī)保基金的存在，就一定會有貪婪目光盯上，想方設法騙保。每年被騙的錢金額巨大。

　　通報的諸多騙保案，每個案件都有著驚心動魄的人性的貪婪，可見騙盜醫(yī)保錢的人是多么猖狂。根據(jù)醫(yī)保局公布的有關信息：2018年，國家首次打擊欺詐騙保，僅3個月就追回醫(yī)保資金10.08億元；2019年，打擊騙保追回資金115.56億元；2020年，追回醫(yī)保資金223.1億元。

　　如安徽太和縣50家醫(yī)療機構以“免費”或最多收取200元的方式，拉攏無病或輕癥老人住院，有人一年連續(xù)在3家醫(yī)院免費住院9次，醫(yī)生幫著偽造病歷，沒有病癥也寫成“腦梗”，目的只為套取醫(yī)保基金，甚至猖狂到有個村莊都空了，因為人都去住院了。為了無恥地騙保，醫(yī)療機構人員通常會以體檢、回扣、返現(xiàn)等方式誘導參保人住院，由此“病人”和醫(yī)生（醫(yī)保機構人員）形成利益共同體，甚至催生了當?shù)貙Ｂ毢谏闹薪楫a(chǎn)業(yè)鏈，騙取了高達5795.51萬元的醫(yī)保基金。長沙市望城坡春望醫(yī)院院長劉某、副院長李某等人，在藥品、化驗檢查、中藥封包治療等方面騙取醫(yī)保基金共計425余萬元。紅安縣七里坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院員工曾某，2018年偽造病歷文書，騙取26.49余萬元。

　　2021年，國務院公布《醫(yī)療保障基金實用監(jiān)督管理條例》，用立法打擊保的違法犯罪行為，但道高一尺魔高一丈，騙保手法又有了升級，打擊騙保犯罪行為將是一個長期艱巨的任務。

　　三、醫(yī)保的難點

　　醫(yī)療改革由醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三部分組成，三部分相互牽連掣肘，形成一體，牽一發(fā)而動全身。醫(yī)療走向市場化，有成績也有不足和問題，成績如醫(yī)保，我們建立的醫(yī)保制度為中國人的健康提供了基本保障，但目前也只能說是基本保障，對于大病、慢性病等仍力不從心，因病返貧也仍籠罩在每個普通家庭的頭上，盡管有大病商業(yè)保險的補充，但畢竟商業(yè)化的保險能買得起的人不多。另外，以藥養(yǎng)醫(yī)照樣還是醫(yī)療機構生存和獲利的主要手段，藥品價格制度、醫(yī)師管理制度等方面在醫(yī)改中的觸動和進步不大。

　　根據(jù)有關部門和調查機構的有關報告，分析難點大致有如下幾個方面：

　　（一）籌資難度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人定額繳費，由于繳納金額逐年提高，使得人們的參保積極性降低。新農合因農村居民收入普遍低于城鎮(zhèn)，拒絕參保的人也明顯增多。參保率將直接影響到保險基金的資金池大小。參保率的降低，主要是參保人衡量的是經(jīng)濟投入與獲得醫(yī)療保險的收益對比，正因為現(xiàn)在的醫(yī)保是基本醫(yī)保，“小病不用保，大病保不了”，如果預期收益不高，倒不如自己保自己，在城鎮(zhèn)工作的農民工，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保政策，他們將在工作地參保，家中兒童和老人不再以家庭為單位一同參保，很可能放棄參保。

　　（二）不公平的醫(yī)療服務。有調查顯示，受醫(yī)保自付比例的影響，34.6%的農村居民全年都沒有去過醫(yī)療機構，城鎮(zhèn)居民收入相對較高，健康意識強，對醫(yī)療服務需求高于農村居民，使得醫(yī)保基金在使用上出現(xiàn)農村逆向補貼城鎮(zhèn)的現(xiàn)象。最近熱傳的一則信息，說上海高院的退休某書記在醫(yī)院ICU住了四年，一天花費約在5000多元，四年花費了730多萬元，引起輿論氣憤，而億萬普通國民，住院連有張病床都排不上，更別說沒錢被醫(yī)院直接轟走不治。

　　（三）城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的不平衡，公民從醫(yī)療機構得到的醫(yī)療服務不同質。醫(yī)療保險不同于其他保險，要考慮國民在哪里看病，醫(yī)療服務由哪里提供的問題。我國城鄉(xiāng)之間以及不同地區(qū)之間，醫(yī)療資源配置不均衡的情況比較普遍，城市好于鄉(xiāng)村，大城市好于中小城市。醫(yī)保制度要在整個醫(yī)藥衛(wèi)生體系的大框架下協(xié)同推進，其中很重要的一個環(huán)節(jié)，就是強基層，加強基層醫(yī)院的服務能力建設。

　　（四）醫(yī)療機構目前還是醫(yī)藥合一的體制，藥品收入占醫(yī)院總收入的55%以上，醫(yī)療機構銷售藥品的利潤率高達28%。因此今后醫(yī)院還是繼續(xù)要走醫(yī)藥分開之路，醫(yī)院作為公益性單位，只看病治病不賣藥，賣藥交給屬于企業(yè)的藥店，這也是理順醫(yī)院管理體制的必由之路。

　　（五）人口流動下的醫(yī)療保險關系要有可攜帶性，要實現(xiàn)居住地和就業(yè)地的就醫(yī)和報銷。現(xiàn)在實現(xiàn)了部分的異地就醫(yī)和報銷，但距離全面實現(xiàn)還有很長的路要走。

　　四、繳費標準問題

　　各地醫(yī)保收費標準因各地社會平均工資不同而并不一樣，如職工醫(yī)保的繳費標準（用人單位繳費率一般為職工工資總額的8%左右,職工繳費率為本人工資收入的2%），是根據(jù)當?shù)氐纳绫＠U費基數(shù)，而社保繳費基數(shù)對應的是當?shù)氐纳鐣骄べY。新農合作的繳費標準也是因各地而不同，但相差幾十元不等。目前要實現(xiàn)完全統(tǒng)一的醫(yī)保繳費標準還很難做到。

　　以某地的醫(yī)保個人繳費標準（包括新農合）的調整，來說明逐年增加的情況：

　　2006年繳費10元，2007年繳費20元，2008年繳費30元，2009年繳費50元，2010年繳費60元，2011年繳費80元，2012年繳費100元，2013年繳費120元，2014年繳費150元，2015年繳費180元，2016年繳費200元，2017年繳費220元，2018年繳費240元，2019年繳費250元，2020年繳費280元，2021年繳費320元，2022年350元，2023年7月1日后繳費990元。

　　醫(yī)保基金是“以收定支、收支平衡、略有結余”為原則，實行財政補助和個人繳費相結合的定額籌資模式，并進行年度動態(tài)調整，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度綜合保障效能。由于醫(yī)保繳費是當?shù)亟y(tǒng)籌，各地繳費標準也不盡相同，但各地逐年都在增加，也就是年度動態(tài)調整。

　　繳費標準逐年增加，盡管幾十、一二百、二三百的錢不算多，多數(shù)居民也拿得起，但每年都幾十幾十地漲，直到現(xiàn)在從350元一下猛漲到990元，漲幅達183%，這對于某些城鄉(xiāng)普通居民和家庭來說就是很大的一項支出了。其中新農合的繳費標準也年年上漲，到2022年，個人繳費最低350元，大部分地區(qū)都超350元，有的600、700元以上，這對于農村人員已是一項不小的支出。

　　面對這樣上漲的醫(yī)保繳費，以及所能得到的僅是基本保障，尤其對于醫(yī)保基金在防疫三年期間的支出，疫情之后的保障項目和報銷比例也是大不如前了，現(xiàn)在有不少人已經(jīng)主動放棄繳納醫(yī)保了。

　　從350元一下躍漲到990元，不僅對居民個人的經(jīng)濟承受力還是對醫(yī)保制度的穩(wěn)健都會產(chǎn)生很多不適，甚至可能有一定的破壞性。

　　有人說個人繳費雖有提高，但相應的政府補貼也提高了，但對于參保個人而言，個人繳費這筆錢實打實是從自己腰包里拿出去的，政府補貼的提高，是隱形受益，只有到生病住院時才能享有到，而很多人繳費后一年內很少或沒有去過醫(yī)院。尤其疫情之后就業(yè)壓力增大，失業(yè)無業(yè)人員增多，企業(yè)和經(jīng)濟下行不景氣，一下提高640元的繳費標準，諸多問題馬上就凸顯出來，有人算完賬，主動選擇放棄繳費，改為自己存錢，自己保自己。同樣的道理，養(yǎng)老保險繳費也出現(xiàn)了自己保自己的現(xiàn)象。

　　如此上漲繳費標準，最大的隱患，我們很可能玩壞好不容易建立起來的醫(yī)保制度。可能會出現(xiàn)以下問題：

　　（一）參保率走低，醫(yī)保基金入不抵支，長期之后恐難以為繼。特別是疫情之后，醫(yī)保報銷比例明顯降低，個人負擔部分明顯增加，如果繼續(xù)，那么參保的意義還有多少？

　　（二）對醫(yī)保制度缺少尊重與呵護。

　　（三）之前的醫(yī)保存在窟窿，如防疫時期各地有無濫用醫(yī)保基金的問題，虧空之后就大幅提高個人繳費標準來堵窟窿，合不合適？如果有這個窟窿，人們有知情權，政府有義務公布本地的醫(yī)保基金收支情況，以及提高繳費標準的理由和根據(jù)，即使提高，也要使參保人一起參與，而不是被動接受。

　　（四）國家和政府的信用受損，即使動態(tài)調整標準，也不能如此大漲，讓人有一種好似沒錢要明搶的感覺。

　　2023年6月26日

　　資料：

　　根據(jù)國家醫(yī)保局公布的2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，有關重要數(shù)據(jù)摘錄如下：

　　一、醫(yī)療保險：參保136,131萬人，參保率95%以上。全國醫(yī)保基金（含生育保險）總收入24,846億元，總支出21032億元，累計結存31500億元。職工基本醫(yī)療保險參保職工34455萬人，其中在職職工25429萬人，退休職工9026萬人，職退比2.82。2012-2020年，職工醫(yī)保參保結構：企業(yè)、機關事業(yè)、靈活就業(yè)等其他人員三類參保人（包括在職職工和退休人員），分別占比67.7%、18.5%和13.8%。職工醫(yī)保參保醫(yī)療總費用13357億元，其中醫(yī)療機構發(fā)生費用11281億元，個人賬戶在藥店支出費用2076億元。醫(yī)療機構發(fā)生費用中，退休人員醫(yī)療費用6683億元，在職職工醫(yī)療費用4598億元。

　　二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：參保101676萬人，其中成年人、中小學生兒童、大學生分別占比73.8%、24.2%、2.0%。居民醫(yī)保基金收入9115億元，支出8165億元，當期結存949億元，累計結存6077億元。受疫情影響，2020年居民醫(yī)保參加人員共享受待遇19.9億人次，人均享受門診待遇1.80次，居民醫(yī)保醫(yī)療費用14080億元。

　　居民醫(yī)保參保人員住院率15.1%，次均住院天數(shù)9.2天，次均住院費用7546元，其中在三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構的次均住院費用分別為13533元、6464元、3237元。

　　居民醫(yī)保政策范圍內住院費用基金支付70.0%，按醫(yī)療機構等級分，政策范圍內住院費用基金支付：三級65.1%、二級73.0%、一級及以下79.8%。

　　三、醫(yī)療救助和醫(yī)保扶貧：全國醫(yī)療救助基金支出546.84億元，資助參加基本醫(yī)療保險9984萬人，全國農村建檔立卡貧困人口參保率穩(wěn)定在99.9%以上。

　　四、醫(yī)保藥品目錄：2020年國家醫(yī)保藥品目錄調整后的醫(yī)保目錄，西藥和中成藥總數(shù)為2800種，其中西藥1426種，中成藥1374種，中藥飲片892種。

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