和諧醫(yī)患關(guān)系的根源在于文化重建

在《失去醫(yī)德，醫(yī)患關(guān)系將會(huì)怎樣》一文的結(jié)尾，我認(rèn)為，醫(yī)療體制改革的思路必須從原有的市場(chǎng)化、規(guī)范化中脫離出來，讓醫(yī)德的重建進(jìn)入視野。令人欣慰的是，醫(yī)療管理部門意識(shí)到了醫(yī)德建設(shè)的重要性和緊迫性，并已經(jīng)開始著手要在這個(gè)問題上有所作為了。

12月19日，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局19日聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見》，提出要為各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)德檔案，并進(jìn)行年度考評(píng)，以促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的改善。《指導(dǎo)意見》規(guī)定，醫(yī)師、護(hù)士及其他衛(wèi)生專業(yè)人員都要參加考評(píng)，考評(píng)分為自我評(píng)價(jià)、科室評(píng)價(jià)、單位評(píng)價(jià)等三個(gè)步驟，每年進(jìn)行一次，考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、績(jī)效工資等直接掛鉤。同一天，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)典型事跡報(bào)告會(huì)上強(qiáng)調(diào)，既要加快基本衛(wèi)生保健制度建設(shè)，更要在衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng)思想和職業(yè)道德教育，端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

《指導(dǎo)意見》發(fā)布后，立即有批評(píng)指出，醫(yī)德考評(píng)制度面臨淪為新的形式主義的危險(xiǎn)；另外，患者評(píng)價(jià)的缺位是考評(píng)制度的致命傷。

主管部門勇于承認(rèn)醫(yī)德領(lǐng)域存在問題并直面問題，進(jìn)而提出改進(jìn)的具體措施，無論如何是值得肯定的。但細(xì)審《指導(dǎo)意見》的規(guī)定和輿論對(duì)此的反應(yīng)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)二者都沒能從既有的思維方式中擺脫出來，醫(yī)療的特殊屬性、醫(yī)德建設(shè)與社會(huì)文化重建的關(guān)系仍沒有被清晰而充分地認(rèn)識(shí)。如果醫(yī)療的管理理念不能同其他行業(yè)區(qū)分開來，醫(yī)患關(guān)系就不能難以突破現(xiàn)狀。

醫(yī)療最本質(zhì)的特性是醫(yī)患雙方在信息占有上絕對(duì)不平等，進(jìn)而導(dǎo)致就醫(yī)行為發(fā)生過程中的醫(yī)患地位的不平等，這要求醫(yī)生承擔(dān)更多的道德責(zé)任。在制度設(shè)計(jì)中，這是一個(gè)必須接受的前提。如果忽視這個(gè)前提，將規(guī)范其他消費(fèi)行為的立法思路移植過來，對(duì)醫(yī)患雙方的權(quán)利進(jìn)行平等保護(hù)，其實(shí)質(zhì)就是不平等地保護(hù)醫(yī)患兩方，或者說保護(hù)了醫(yī)患兩方的不平等。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定，醫(yī)院施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時(shí)，必須征得患者的同意，并應(yīng)取得家屬同意并簽字。這個(gè)規(guī)定看似尊重了患者及家屬的知情權(quán)和同意權(quán)，但面對(duì)各種疾病和日益復(fù)雜的治療手段，患者和家屬是無力真正了解的，即知情權(quán)被尊重，也不能真正知情。沒有真正的知情何來真實(shí)的同意？擺在患者及家屬面前的選擇只有兩個(gè)：完全聽從醫(yī)生的指示，承擔(dān)一切可能的后果，免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任；如肖志軍那樣對(duì)抗，釀成悲劇。在這里，法律對(duì)不平等的平等保護(hù)是顯而易見的。

大家都熟悉《三國(guó)演義》的一個(gè)情節(jié)，曹操有頭疼的頑癥，神醫(yī)華佗認(rèn)為需要開顱去除病根，但曹操以為華佗要謀害他，拒絕接受治療并殺死了華佗。這是個(gè)沒有史實(shí)依據(jù)的故事，可以視為一個(gè)寓言，揭示的道理是：保證患者行使同意權(quán)，并不見得對(duì)患者有正面的效應(yīng)；醫(yī)者若不受道德約束，病人就會(huì)淪為其刀下之魚肉。

如果我們敢于直面醫(yī)患天然不平等這個(gè)無法撼動(dòng)的事實(shí)，就必須承認(rèn)，醫(yī)患關(guān)系更接近與家長(zhǎng)與孩子的關(guān)系。家長(zhǎng)對(duì)孩子享有一定的獨(dú)斷的權(quán)力，可以違背孩子的一時(shí)意愿行事，如即便孩子百般哭鬧，也要將其送到幼兒園去，如果允許孩子任性而為，教育這個(gè)概念就不成立了。與這種獨(dú)斷權(quán)力相對(duì)應(yīng)的，是家長(zhǎng)對(duì)孩子的愛和責(zé)任感，是為了孩子好而不是相反，否則軾子的人間悲劇就會(huì)到處上演了。和諧的母子關(guān)系應(yīng)該是母慈子敬，理想的醫(yī)患關(guān)系亦當(dāng)如此，“醫(yī)者父母心”這句古話便是這種關(guān)系的生動(dòng)寫照。

以此檢視《指導(dǎo)意見》的思路，就會(huì)發(fā)現(xiàn)它沒有對(duì)醫(yī)患雙方的辯證關(guān)系予以足夠的重視，仍將醫(yī)務(wù)工作者看作是醫(yī)療行為中獨(dú)立的一方，將醫(yī)患分離開來、對(duì)立起來看待。在這樣的思維方式下，靠醫(yī)生陣營(yíng)內(nèi)部的制約難以建立起良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。即便如批評(píng)所言，讓患者參與對(duì)醫(yī)德的考評(píng)，也無法達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，甚至可能讓醫(yī)患對(duì)立更為尖銳。

醫(yī)患矛盾尖銳化的重要原因之一是，現(xiàn)在的醫(yī)生變得不值得尊重了。醫(yī)德的淪喪是轉(zhuǎn)型時(shí)期社會(huì)文化巨變的副產(chǎn)品。在“越窮越光榮”的時(shí)代過去之后，改革是在“低頭向錢看，抬頭向前看，只有向錢看，才能向前看”的氛圍下開始的，也許是由于對(duì)前一個(gè)時(shí)代的反彈力量過于強(qiáng)烈，對(duì)金錢的追求不僅獲得了正當(dāng)性，而且錢幾乎成了衡量人的唯一標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)則相應(yīng)地隱匿了，“躲避崇高”、“去道德化”成為潮流。改革是個(gè)“放權(quán)讓利”的過程，默許握有權(quán)力者用權(quán)力尋租，以此激發(fā)各級(jí)各地的積極性。同理，醫(yī)者將對(duì)患者的優(yōu)勢(shì)地位轉(zhuǎn)化為個(gè)人收入，彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過低的現(xiàn)實(shí)也就不足為奇了。過度尋租導(dǎo)致腐敗泛濫，引發(fā)社會(huì)矛盾；醫(yī)德淪喪則導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的尖銳化。

不講道德的社會(huì)是不健康的社會(huì)，隨著匱乏時(shí)代的遠(yuǎn)去，文化重建具備了初步的條件。最近，人事部宣布將建立國(guó)家榮譽(yù)制度，該舉措被輿論評(píng)價(jià)為“讓榮譽(yù)戰(zhàn)勝物欲”的努力。“講正氣、知榮辱”的社會(huì)是醫(yī)德得以立足的土壤，只有道德和道德帶來的社會(huì)尊重重新獲得獨(dú)立于金錢之外的價(jià)值，只有“名聲值幾個(gè)錢”這種觀念不再被人們視為自然，只有榮譽(yù)成為“花錢也買不到的東西”而被珍視，醫(yī)德才能回歸，和諧醫(yī)患關(guān)系才有可能。

《指導(dǎo)意見》把醫(yī)德考評(píng)和“晉職晉級(jí)、崗位聘用、績(jī)效工資等直接掛鉤”，實(shí)際上是在重蹈覆轍，把醫(yī)德置于從屬金錢的地位，失去了醫(yī)德考評(píng)本來的意義。鑒于文化重建將是一個(gè)長(zhǎng)期艱難的過程，如果我們不過于苛求的話，《指導(dǎo)意見》可以視為一個(gè)權(quán)宜性的過度辦法，希望它盡快完成使命，退出歷史舞臺(tái)。

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