合作醫療的來龍去脈

一個曾經廣受農民歡迎、備受世界贊譽的制度，在上世紀80年代初至本世紀初的中國卻黯然失色

文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃

2008年10月23日，76歲的覃祥官在湖北長陽榔坪鎮樂園悄然離世。
這位把合作醫療推廣到中國、介紹給世界的赤腳醫生，曾為破解人類醫療衛生領域的一道難題——發展中國家農民的看病吃藥問題，貢獻了智慧。
在大約20年的歲月中，中國數百萬鄉村里沒能納入國家編制的非正式醫生，即赤腳醫生，在合作醫療的制度下，為數億農民提供最基礎的醫療服務。這一低投入、廣覆蓋的農村基本醫療服務制度，被世界衛生組織和世界銀行譽為“以最少的投入獲得了最大的健康收益”的中國模式。
然而，1985年，衛生部通令停止使用“赤腳醫生”的稱謂，合作醫療制度也在中國本土被束之高閣約20年。

當年毛澤東發怒了
1949年10月1日，毛澤東在北京天安門城樓宣布中華人民共和國成立。
此時，備受戰爭蹂躪的中國社會，人民健康水平十分低下——
以世界衛生組織用以衡量一個國家人民健康水平的三大指標來看，新中國成立時，中國人均預期壽命僅35歲，新生兒死亡率在千分之二百左右，孕產婦死亡率為1500/10萬；
傳染病、寄生蟲疾病、營養不良等疾病肆虐，瘟疫橫行；
1949年，每千人口擁有醫療床位0.15張、衛生技術人員0.93人、醫生0.67人、護士（師）0.06人；
……
1950年8月，新中國召開第一次全國衛生工作會議，確定“面向工農兵、預防為主、團結中西醫”為新政府衛生工作方針。
在1952年12月召開的第二次全國衛生工作會議上，周恩來總理提出在衛生工作方針中增添“衛生工作與群眾運動相結合”的內容。于是，在經政務院批準后，新中國的衛生工作方針變更為“面向工農兵、預防為主、團結中西醫、衛生工作與群眾運動相結合”。
這4項方針一直沿用到1990年。在其指導下，新中國作出發展適宜技術、強調預防和初級保健、集中精力實施公共衛生計劃等決策。
今日看來，這是一個異乎尋常的決定。當時，世界上其他面臨同樣問題的國家往往青睞西方的模式，其主要特點是：依賴通過高投入培養出的高技術型醫生，強調較高的醫療技術水準和以治療為主的導向，更加關注個人醫療服務而不是公共衛生等。
中國卻通過最基本的公共衛生保障，令公民健康水平大幅提高。到1981年，人均預期壽命達到67.8歲，新生兒死亡率降低到千分之三十七點六，孕產婦死亡率也大幅度降低。
然而，衛生資源分配不平衡，特別是優質衛生資源配置不平衡的問題在中國十分突出。
據史料記載，1965年6月26日，衛生部部長錢信忠向毛澤東匯報工作。得知中國有140多萬名衛生技術人員，其中70%在大城市，20%在縣城，只有10%在農村，高級醫務人員80%在城市，醫療經費的使用農村只占25%時，毛澤東發怒了。
毛澤東說：“衛生部只給全國人口的15%工作。而且這15%中主要是老爺，廣大農民得不到醫療，一無醫，二無藥。衛生部不是人民的衛生部，改成城市衛生部或老爺衛生部，或城市老爺衛生部好了。”
他提出，“應該把醫療衛生工作的重點放到農村去！”“培養一大批‘農村也養得起’的醫生，由他們來為農民看病服務”。
此后，經短暫培訓的農村稍有文化的赤腳醫生如雨后春筍般成長起來，靠“一根銀針，一把草藥”服務鄉民，構成那個年代一幅幅既溫馨又生動的畫面。

“白求恩式的好醫生”
在赤腳醫生大規模出現之前，衛生部對農村缺醫少藥的應對辦法是組建下鄉巡診的醫療隊。
錢信忠在《紀念毛澤東同志做好農村衛生工作》一文中提到：“1965年2月6日中共中央下發了對衛生部關于組織高級醫務人員下農村和為農村培養醫生報告的批示，至4月初，全國各地就有1500個醫療隊，18600名醫務人員下到農村，衛生部還派了兩名司局長分赴四川、廣西等地檢查貫徹執行情況，全國上下掀起了一個下農村巡回醫療和為農村培養衛生人員的高潮，其聲勢之大，是前所未有的。”
然而，從毛澤東1965年6月份對衛生工作的批評來看，他并不認為這是一個治本之策。
1966年8月10日，“樂園公社杜家村大隊衛生室”掛牌成立。這是中國第一個農村合作醫療的試點。覃祥官就此干起了赤腳醫生。
覃祥官的合作醫療，最大特點是“三土”（土醫、土藥、土方）、“四自”（自種、自采、自制、自用）。
具體辦法包括，農民每人每年交1元醫療費，大隊再從集體公益金中人均提取5角錢作為合作醫療基金，群眾看病每次只交5分錢的掛號費，看病吃藥就不要錢了。
這種農民看病吃藥不花錢的合作醫療制度，被毛澤東稱為“醫療衛生戰線上的一場大革命”。
當時，《人民日報》以《深受貧下中農歡迎的合作醫療制度》為題報道，稱贊覃祥官是一位“白求恩式的好醫生”。
合作醫療制度被迅速推廣到全國90%以上的農村，億萬農民的就醫用藥難題得以初步解決。
在那個年代，《赤腳醫生手冊》堪稱“全科醫療醫藥”寶典，其發行量僅次于《毛澤東選集》。

“合作醫療又起來了”
1980年，世界衛生組織和世界銀行在一份考察報告中說：“中國農村實行的合作醫療制度，是發展中國家群體解決衛生保障的唯一范例。”
然而，這樣一個曾經廣受農民歡迎、備受世界贊譽的制度，在上世紀80年代初至本世紀初的中國卻黯然失色，覆蓋率從鼎盛時期的90%下降到低谷時的5%左右。
合作醫療制度在不少地方的萎縮是靜悄悄的。
1979年起，農村家庭聯產承包責任制迅速推廣。家庭聯產承包責任制的推行，使中國從1950年代以來依靠農業合作化和人民公社化發展起來的集體經濟紛紛解體。
家庭聯產承包責任制的實行，人民公社的解體，集體經濟的式微，瓦解了農村合作醫療制度的經濟基礎，以集體經濟為基礎的農村合作醫療制度失去了資金籌集的基礎，面臨著“網破、線斷、人散”的局面。
“更為糟糕的是，隨著農村集體經濟和合作醫療的解體，使鄉村兩級基層衛生組織失去了集體經濟的依托，各級政府又未能適時地增加投入，逼著一些農村基層衛生組織走向市場化、商業化。因而導致70%的鄉鎮衛生院陷入困境，50%左右的村衛生室變成了靠看病賣藥賺錢的私人診所。”中國農村衛生協會的張自寬2005年在“第十屆亞洲農村醫學大會”上分析說。
在農村合作醫療瓦解、基層衛生組織衰落之時，針對農民可能重現的缺醫少藥難題，有關部門未能采取系統化的措施，給衛生工作帶來嚴重后果——
農村公共衛生、預防保健工作削弱，一些已被控制和消滅的傳染病、地方病，如肝炎、肺結核、血吸蟲病等死灰復燃；
醫療資源分布失衡，城鄉差距、地區差距拉大，醫療衛生服務的公平性降低，農村人口的健康狀況改善緩慢，農村嬰兒死亡率在上世紀90年代中期是城市的2.9倍；
農民因病致貧、因病返貧的問題開始凸顯，1998年調查顯示農村的因病致貧率達到21.61%，貧困地區甚至達到50%以上；
……
世界衛生組織向中國發出警告：在2000年，世界衛生組織對191個成員國的衛生總體績效評估排序中，中國位列第144位；在對成員國衛生籌資與分配公平性的評估中，中國居倒數第4。
千鈞一發之際，2002年10月，國務院召開全國農村衛生工作會議，會后以中共中央、國務院的名義發布《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，強調要建立和完善新型農村合作醫療制度和醫療救助制度等。截至目前，新型農村合作醫療制度已經覆蓋全國。
在新型農村合作醫療制度啟動之時，覃祥官所在的長陽縣被選作試點縣。有媒體報道稱，當地那些被刨光的藥園又重新恢復，栽上了幾十種藥材，彼時，覃祥官笑容滿面：“合作醫療又起來了。”□

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