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摘要：本文細述醫學先驅所要冒的職業風險與醫學進步的阻力，討論實驗性治療與常規性治療的科學性，浧清一些誤解。

Desperation is a necessary ingredient to learning anything, or creating anything. Period. If you ain't desperate at some point, you ain't interesting.（肯定地說，絕望是學習或者創造的必要成分。如果你從無絕望，你就沒什么價值。） ——Jim Carrey

歷史決定主義者往往相信歷史有著自己的規律，在這個規律的掌控下，人們隨著歷史的浪潮起伏，是所謂歷史創造了人。當哲學教授滿口主義地搖頭擺尾、創造或者傳播知識的時候，普通百姓則樸素地寄命于天，命中有者不需求，命中無者求無用。熟讀歷史的人卻無可避免地發現，歷史總是人創造的，離開了人，也就沒有歷史。

創造歷史的人有三種，一種人在絕望中奮斗不息，他們推動著歷史；一種人專找前一種人的麻煩，他們也能名垂千古，但讀史的人總有一種把他們踢出歷史的欲望；大多數人，淪落為歷史劇本中的路人甲與路人乙。

在 1500年，一個奧地利的殺豬匠Jacob Nufer進入了歷史，毫無疑問地陷入了絕望中：他的妻子首次臨產，但產程一點都不順利，母子皆亡命運迫在眉睫。他把能請到的接生婆都請來了，共有13 個，她們唯一能給予他的，是同情的目光與不太有效的言詞安慰。他還請來了幾個外科醫生，他們常常給人取膀胱結石，但子宮中的嬰兒比結石大得太多，他們有心無力的眼神更讓Nufer煩躁。

Nufer是一個稱職的殺豬匠，雖然沒有庖丁解牛的本領，但他的確知道如何剖開豬的腹部完整地取出各個內臟。妻子坐以待斃無助的眼神讓他最終下定了決心，他要剖開妻子的腹部救出兒子，妻子的命運則要交給上帝。Nufer成功了，他的兒子后來活到77歲，而他的妻子也為他生育了更多的子女。

Nufer成了傳奇，他沒有因為這個奇跡而忘記自己的身份，如果他得意忘形地改行做產科醫生，那么歷史或許又是另外一番景象。Nufer的成功是僥幸的，以致于人們無法全然相信這個傳說。如果歷史允許重演，Nufer或許會因為妻子的死亡而被判為謀殺，在那個時代，剖腹產不但是未經證實的，而且是證實會導致死亡的，醫生做這樣的手術是違反職業道德甚至是違法的。

我們讓歷史快進300年，到了 19世紀1829年，一位偉大的外科醫生Theodor Billroth在普魯士出生了。Billroth在1852年醫學院畢業，試圖獨立執業，但診所面前門可羅雀，于是他干脆回到醫學院繼續深造，走上了外科教授的道路。在19世紀60-70年代，外科消毒法的創造開啟了外科技術的發展的大門，Billroth很快啟用了Lister發明，在普外科做出了開創性的貢獻。

Billroth的主要貢獻是食道與胃腸道的手術，作為食道與胃腸道癌癥患者，他們的命運是注定了的，在Billroth之前，這些患者死亡旅途是充滿著絕望與痛苦的。想想癌腫在進行性地消耗著全身營養，而同時食道胃腸道又給它們堵起來了，食不能咽，你就知道這些病人受到了何種折磨了。

Billroth通過外科手術切除了癌腫，再通過各種術式對接消化道，讓患者恢得飲食能力。Billroth做了足夠多的動物實驗嗎？沒有。Billroth真的很成功嗎？也不是，死在他手術刀下的人遠遠多于成功的案例。到1891年，Billroth共做了41例胃切除，19 例成功，成功率只有46%。稍有外科常識的人就知道，Billroth的時代沒有抗生素，雖然有了消毒滅菌，但可能并非那么嚴格——那時沒有外科手套，想嚴格都嚴格不了，當時還缺乏對愈合病理生理過程的詳細知識，因此可以想像，即使是那獲得成功的19例，也恐怕個個少不了并發癥。

Billroth 是幸運的，他沒有遇到一個對他的學術成果嫉妒得要死的人，沒有律師鼓動他的患者去告他，更沒有人統計他的手術的致殘率與致死率。由于Billroth治療的大部分人是胃癌，那成功的19例多隨訪幾年，可能都會死得一干二凈，因此，某位律師統計出100%的致死率來不是難事。

Billroth在學界極有聲望，他的外科學先驅地位的創立就是于他毫無保留地推廣與傳播他的技術，因此，他應該說要對外科事業極有成熟感了，但事實相反，Billroth說過這么一段話：

The pleasure of a physician is little, the gratitude of patients is rare, and even rarer is material reward, but these things will never deter the student who feels the call with him.當醫生的樂趣不多，病人知感恩者太少，更少的是物質上的回報，但這些東西應當不能阻止那些有著內在動力的學生。

Billroth 的前半段話當能在中國醫生引起極大的共鳴，剛執業數月沒有病人，收入沒有、坐吃山空，后來Billroth的創新是有極大風險的，開刀的患者死亡的可能性高于成功的可能性，尤其是對最初差不多被當著實驗的患者而言，傳說Billroth剛開始手術時，患者死亡，他差點被患者家屬在街頭用石頭砸死！（中國的醫生共鳴更多了）

這些拿起石頭攻擊Billroth的人都成了歷史上的路人甲與路人乙了，Billroth成了外科歷史不可或缺的一部分，而路人甲與乙就消散在塵埃中。

醫學是一門藝術，師傅看得到的，徒弟未必看得到，更不要說外行了。Billroth的創新死亡率過半，在常人或許難以接受，但正在承受苦難的患者不難接受，而同行不難接受，相反，同行們給予了Billroth高度評價，大家都愿意跟他學習新技術，所以外科發展到了今天。

俗話說，好了傷疤忘了痛，患者總是羨慕著完全健康的生活，在治療之初，他們有現實的疼痛磨難對比，不難下定決心接受治療，一旦這些現實的疼痛磨難成為過去，就會很快被遺忘，然后他們的對比與期望就是完全健康，任何不能完全恢復健康的治療方式遠期滿意度都逐漸下降，如果受人挑拔，這滿意度就變成了敵意度。 Billroth給患者下一個薄情寡恩的評語并非偏見，尤其是他那些并不能完全恢復患者健康的手術更是如此。

醫學界的規范從來都不是由平均的或者一般的醫生制定的，當Billroth發明了那些手術之后，他就制定了未來外科的規范，直到被新的發明與發展突破。無疑地，Billroth的發明在他有生之年都只能算是“實驗性”的治療，直到大部分醫生掌握了這些技術而使之成為常規治療。

在醫療技術的發展中，實驗性治療與常規治療的分野非常模糊，清晰的分別只存在于現代藥物上，在美國，由于有嚴格的藥品立法與管制，實驗性的藥品療法與常規性的藥品療法得到了法律體系的確認，因此不難判定一種藥物是常規允許的，還是實驗性的藥物。在上世紀末，由于AIDS病人的抗議，FDA極大地放寬了實驗性藥物的使用范圍，即使是實驗性的藥物，也可以基于同情而允許某些絕癥病人使用，稱為Compassionate Use。

與基于同情用藥相對應的是，是Off-label Use，叫非規范用藥。在美國，FDA管藥不管醫，它可以決定某個藥品上市不上市，也可以決定這個藥品用于什么病，但它沒權力干涉醫生處方，它沒有權力決定醫生一定要按其規定的用途來使用藥品，如果FDA規定該藥用A，但醫生將之用于B，則稱為非規范用藥，FDA沒有管制醫生的權力，醫生非規范用藥則不受限制。因此，藥商往往試圖投機，鼓勵醫生進行非規范用藥，但FDA對他們就有管制權了，平均每年美國政府罰藥商的款超過10億美元。

醫生對藥品進行非規范地使用如此常見，你根本無法判定它是實驗性的或者是常規性的治療，也往往沒人去管那么多。

有明確管理機構的藥品尚且如此混亂，醫生在技術的發展則更為模糊，如上所述，醫學是藝術，不同的醫生可以偏好不同的方法，許許多多的創新不到一定程度，醫生就直接施行在患者身上，連同行評議都用不著，這是基本醫學常識。什么時候醫生覺得一項創新需要同行評議的程度，往往取決于主觀認定，并沒有通行標準，一般而言，如果醫生覺得一項創新需要推廣時，就需要同行評議。

由于缺乏正式的象藥品那樣的評價機制，醫生的技術創新是否取得“常規”或者“標準”的資格，往往是以技術的成熟程度為標志的，也就是說，當Billroth的胃大部切除術定型了，做了幾十例，整個手術流程規范了，Billroth就會認為他的創新取得了這樣的資格，盡管這時其他的醫生都還不會“常規性”地做這樣的手術，剩下的就是Billroth向其他醫生傳授這門技術了，傳播越廣泛，就越“常規”越“標準”。

Billroth一號的胃切除術傳播開來，取得了同行的認可，Billroth一號就獲得了榮譽與同行的敬重，大家也認可他所制定的標準；Billroth二號的挖瘤術盡管他認為成熟了，但沒人學，逐漸被淘汰了，如果真有價值，說不定哪年又被人拾起來了，重新進入創新標準化的軌道。

基于上述機制，顯然“常規”與“標準”并非想像的那么科學，比如Billroth一號不會教別人，或者他的技術太過于復雜，別人學不會，他一去世，這門技術就被帶進了天堂，留下患者們在平庸的醫生手中受難，在外科這種現象并不鮮見。而另一面，常規與標準化的技術，未必有就科學證據，比如胎兒電子監護，就從未有證據證明它在普通的生產過程中有價值，在有風險的生產過程也只證明了它有微弱的價值，但是它仍然得到了大規模的使用，成為一種常規與標準。在某些專家眼中，它的假陽性鼓勵了不必要的剖宮產，常規使用還是有害的。

當一些缺乏醫學背景或者有醫學背景卻所知不多的人鼓吹“實驗性”治療不能收費時，就不得不令人皺起眉頭。一般而言，這種所謂“實驗性”治療不收費只局限于實驗藥品，或者實驗性治療是研究人員發起的有資助資金減免了病人服務費用而主動尋求病人才會免去治療中資助資金覆蓋的部分。藥商是贏利性的，他們前期投入是有遠期收益的，故而不收費用，研究人員有了資助，當然也用不著收費了，但未資助部分，研究人員是可能會收費用的。對于一般未資助的研究與一般醫生而言，他們是要收費的，尤其是“實驗性” 治療是病人主動要求的時候更是如此。

在1990年代初期，為了抑制瘋漲的醫療費用，美國保險公司就曾多次以“實驗性”治療為由而拒絕為病人付賬，病人全都是跟保險公司在法庭或者政治上角力，沒有人跑去找醫生的麻煩，說你提供的是“實驗性”治療，因此，咱們不付賬了。

Billroth如果生在中國，一定大感不幸，而中國的Rufer，絕對產生不了剖開難產妻子的肚皮的想法?？茖W不在中國誕生，有什么希奇的呢？

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