如何解決“看病貴”的難題　　

李濟廣　　

提要：在醫療市場中，醫院的自負盈虧和自主分配是高收費的動力，而面對優勢賣者，買者的消費者地位缺失，消費者的基本權利難以實現，使高收費成為可能和必然。根本解決“看病貴”問題，治本之策是醫務人員收入與醫療機構收入脫鉤（前提是醫院公立），治標之策是確保患者的消費者地位，對醫療醫保領域實行嚴格而科學的監管，以人為本、預防為主。　　

關鍵詞：“看病貴”；醫療體制；醫療保障；醫療監管；消費者權利　　

“看病貴”似已成為老大難。據估計現在的醫療費用虛高成分至少20%，實際上許多病例患者花的冤枉錢是正常醫藥費的數倍數十倍。不考慮目前還有很多人沒有醫療保險，農民和低收入者即使加入了合作醫療和醫療保險也仍然經常看不起病，或者醫療給家庭生計造成嚴重影響。假如給所有民眾都給予有病必醫的待遇,社會醫療費用還會進一步上升。不過,目前虛高甚至畸高的醫療費卻有很大的壓縮空間。雖然使“醫療保險”徹底“保險”不差錢，但要盡可能順利實現病有所醫，減輕群眾醫療負擔，提高醫療保障體制效率，仍需大力壓縮醫療費用，化解看病貴的難題。 　　

有人認為看病貴是因為政府投入不足。誠然，加大政府對患者的補貼可以減輕困難群眾“看病難（不是看病貴）”的境況，可以減輕弱勢群體自己的負擔，但不會降低看病的費用水平。在不能管住收費的情況下，政府投入的增加會大于患者醫療費用的減少，對社會成員整體而言，看病會更貴。有人認為看病貴是因為缺乏醫療保障。實際上，缺乏醫療社會保障是那些沒有醫療保障的人“看病難”的原因，不是“看病貴”的原因，相反，醫院對沒有醫療保險的人收費還比較少。如果人人都有醫療保險，患者直接付費減少了，可以使更多的人“看得起病”，但不能使亂開藥、開貴藥、亂檢查、亂手術問題自動解決；羊毛出在羊身上，社會成員醫療付費總量只會增加，個人“看病貴”會演變為社會“看病貴”，并從而影響醫療保障水平。從根本上遏制“看病貴”的弊端，必須根本改革醫療體制，大力改革醫療事業監管。　　

一、醫療人員收入與醫療收入脫鉤　　

看病貴的根本原因是本應按公益事業興辦的醫療事業市場化，其直接機制是醫院的自負盈虧和自主分配。恰如左大培在一流傳廣泛的文章中說，給定醫療行業中的信息不對稱，醫院可以靠銷售藥品和檢查服務而增加的貨幣收入來大幅度地增加本院員工特別是本院決策者的收入，開處方的醫生可以靠多開藥而增加回扣收入，這才是誘導性消費、過度醫療服務之源。^[1] 一篇有影響的文章也指出，“商業化、市場化”傾向偏離了醫療衛生事業社會公益的性質。政府輕視對醫療的責任，過度市場化造成布局不合理、技術路線走向高端、服務價格攀升、部分社會成員無力求醫。^[2]

有人認為，看病貴是因為市場化不足，醫療系統存在資源壟斷行為。事實上，在我國絕大多數地方，醫院數量已經不少甚至過多，醫院已不再是壟斷行業。醫療市場化、盈利化的局限和危害在于：（1）人們感覺醫院像個壟斷者，乃源于醫患地位不平等，患者可以選擇醫院，但一旦選定了一個醫院，就只能聽憑醫生處置。（2）由于醫療服務的非標準性、信息不對稱性、一定的區域壟斷性以及診療服務質量的不確定性，醫療領域無法像經濟領域那樣通過競爭而降低價格。例如“看病貴”最主要的是大中型醫院住院貴，而一個人住院不常有，低價也難以變成回頭客；患者知道一個醫生收費低也難以判斷整個醫院是否費用低，因此，醫院不會選擇低費用競爭。（3）西方經濟學教科書早就指出：醫療如果作為私人產品來提供，額外的需求將導致固定資本投資增加，邊際成本急劇上升，價格上漲造成消費者剩余和社會福利很大損失；政府提供醫療則可以管制價格、避免過度消費，盡管看病可能需要排隊，但比起窮人看不起病和供給過剩的福利損失來說小得多。（4）醫療盈利化帶來諸多非必要手術、藥物濫用和高收費，造成殘疾、痛苦和副作用，浪費大量資源，加重人民負擔。　　

正因為如此，市場化發達國家的醫療機構都是以公立和非贏利為主。實行國家醫療保險即公費醫療的國家，基本上由國家開辦醫院，醫務人員享受國家規定的工資待遇，但國家負擔并不高。如全英醫療衛生機構均為政府所有，統一受衛生部全權管理，經費來自政府的財政撥款，其比重占整個城市醫療經費的85%，其余15%則來自于醫院開設的特殊高級病房和提供的特殊護理，以及以病家支付私人醫生的費用等。在這種制度下，英國醫療衛生總費用只占GDP的7.7％。加拿大醫院亦為政府開辦，其衛生費用占GDP的比重也在7％左右。古巴的衛生經費占GDP的近9%（2000年世衛組織公布是6.3%）。實行社會醫療保險的國家這一比例則一般達10%左右。美國是醫療和醫藥行業最“市場化”的國家，公立醫院最少，而醫療效率最低，目前醫療衛生費用占GDP的15％—16%，到2016年預計將達到20%；同時卻有相當多的人口沒有任何醫療保險，2009年25%的人無法支付醫療或藥品的費用。美國醫療費用最高，人均費用是德國的2倍、英國的5倍；美國人每花6美元, 就有1美元用于醫療。美國看病貴，主要是因為美國實行的是醫療商業保險制度和私立醫療機構市場化經營。醫院和醫生為增加利潤會把醫療費提高到荒唐的程度，相應地商業性而非政府管理的保險公司也會不斷提高保費，最后造成一部分人買不起保險，因而看不起病。雖然我國目前的醫療機構在法律上也是國家舉辦，但近些年由于自負盈虧已經在很大程度上演變為私人合伙企業，醫療人員收入與醫療機構收入信息相關。我國因抗生素濫用每年直接致死8萬人，有人據國際相關調查推算，我國因抗生素濫用造成的耐藥而死亡人數至少在200萬人/年。據2000-2007年的統計，濫用抗生素造成我國居民損失達800-1300億/年。^[3]“中國醫療衛生體制改革”課題組指出，世衛組織建議剖腹產應為15%左右，而我國為40%-50%；與國際比較，我國“大處方”浪費了醫療總費用的12%-37%。^[4]醫療事業當作公益事業來辦，并非只有公平，同時也有效率。　　

因此，治理醫療費用過高、遏制“看病貴”的不二法門和治本之策是打破醫院的盈利追求，把醫務人員包括醫院領導的收入與醫療收入徹底脫鉤。當然前提是醫院公立。具體做法是：醫院建設由國家統一規劃，醫務人員由國家統一配置，醫生工資由國家統一發放，醫療收入由國家統一收支，藥品器械有國家統一配送（防止回扣）。這不僅將使個人醫療費用下降，也將使整個社會醫療費用減少，進一步又可以使醫療保險繳費額減少，或使既定的醫保基金在更大的范圍和更高的比例上為患者負擔醫療費。　　

不必擔心“死工資”調動不了醫務人員的積極性，看一看眾多掙“死工資”的中小學教師兢兢業業的工作態度就夠了，資本主義國家公立醫院也多為相對固定工資。即使他們的工作熱情有所下降，也比過度治療和窮人看不起病強得多。況且還可以通過嚴密科學的職稱評審、就診量、病歷反映的治療水平、實際操作能力和患者的反映給予物質激勵，通過高水平的管理提高他們的積極性。不能為了照顧少數人的既得利益而破環社會總效率。　　

二、確保患者的消費者地位　　

在不能完全實現公辦醫院醫療人員接近于公務員式（西方國家大多如此）固定工資的情況下，治標之策是保證患者作為消費者具有談判地位，并對醫療行為實行嚴厲而科學的監督管理。　　

當今時代獲取醫療知識并非十分困難，因此醫療領域信息不對稱狀況并非像人們想象的那樣嚴重，許多信息不對稱是人為地造成的，特別是由于患者缺乏消費者地位造成的；在醫療市場中，醫院的自負盈虧和自主分配是高收費的動力，而面對優勢賣者，買者的消費者地位嚴重缺失，消費者的基本權利難以實現，使高收費成為可能和必然。因此必須在醫療領域落實消費者權益保護法。　　

1.要確保患者的知情權。本來求診的人醫療知識不能與醫生相比，加上患者的用藥和治療措施知情權不落實造成人為的信息不對稱，醫生就便于多檢查、多開藥、開貴藥、增加治療方法如手術等。例如一個甲狀腺手術，有的縣城醫院全部費用1800元，湖南規定最高限價3600元，但有的醫院會在你不清楚為什么的情況下讓你花1萬多元，術前檢查僅化驗就做了56項，其中只有3項和本病有關，當然還不包括紅包錢。確保患者的知情權，除普及醫學知識外，要像政務公開一樣公布指導性的標準治療方案，宣傳行之有效的簡易治療方法，發展醫療咨詢顧問服務；公布單病種治療所需醫療費用總額；處方必須使用清晰的漢字，書寫通用名；建立同城統一聯網的方便查詢的全部而不是主要收費標準公示設施；一切檢查結果告知患者并由患者簽字證明醫生已經解釋。　　

2.要確保患者的選擇。選擇權的無保障使患者掌握信息也難以起作用。如在用藥方面，醫生經常不告訴患者準備用什么藥，甚至檢查項目也不與患者協商，住院患者尤其如此，這就談不上選擇權。很多手術有不同的手術方案，醫生可以不充分征求患者意見，患者往往不得不按醫生意見簽字，最終可能使用的是錯誤的或多余的手術方案。盡管有的醫院聲稱要尊重患者的選擇權，但沒有具體措施落實，這樣的告知只能使患者覺得受愚弄。要大造輿論、教育醫生，形成尊重患者選擇權的氛圍。在具體措施上，一切處方應向患者解釋并回答患者咨詢，必須告知同類藥物不同品種及其價格，住院用藥須經患者簽字后方能計費付藥；醫院必備常用廉價藥品；住院期間醫患協商簽字作為一切檢查項目的必備程序，不能像現在這樣僅僅規定對重大診療項目“事先告知”；除非患者選擇的醫療方案明顯不科學，否則就要按患者的選擇進行治療。　　

3.要確保患者的公平交易權。醫生的優勢地位使患者難以實現公平交易權。目前“看病貴”突出貴的是大中型醫院貴，大醫院里突出貴的是住院貴，住院時更多見的是手術病例貴。手術病例把醫生的優勢地位表現得淋漓盡致。手術產品質量模糊、難以檢測，醫生如果在不一定明顯違背醫療常規的情況下，不研究最佳治療方案，不全心全意操作，搭售不必要的手術，甚至故意使用壞的或延長治療期的治療方式，同時還伴隨著用藥方面的質次價高、硬性搭售、先斬后奏，從而造成治療效果不足、患者受到身心傷害和金錢的損失，患者也無能為力；即使違反醫療常規患者也不一定知曉或不能被定為事故。結果是，患者客觀上處于一種面臨風險和威脅的境況或地位。因此，作為患者的消費者根本不敢與醫生討價還價，根本不敢主張自己的選擇權和消費者的監督權，甚至還不得不增加費用送紅包。例如，按真正醫學大家的觀點，術后不必使用抗菌素。如果要用的話，幾角錢一支的抗菌素也是完全可以的，而有的醫院使用一種并沒有什么優越性的“×××”，每支129.32元，兩天用14支就要花費1810.48元。對此，要用法律規定，凡醫生沒有根據的用藥和檢查，未經患者同意的住院用藥，無根據的明顯過度的治療，患者有權事后追回醫療費并返一罰一；允許患者家屬對手術過程實行一定監督；現已實行的醫療合理性檢查要制度化、嚴密化。　　

4.要確保患者的人身安全權。人身安全權是消費者最重要的權利，在醫療服務中尤顯重要。以盈利為目的的醫療行為只是把人身的基本安全當作盈利的約束條件，而不會以患者人身健康和人身安全權的最大化為目標。為防止這種情形發生，有些不當治療和過度治療對人體帶來一定的傷害如過程性傷害和輕微傷害，雖然不能構成現行規定的醫療事故，也要進行人身損害賠償，以加強對醫療人員的警示。　　

5.要確保患者的損失賠償請求權。現行制度無法保證患者的損害賠償請求權。原因之一是患者及其家屬覺得通過正常途徑解決不僅消耗精力大、訴訟費用（動輒上萬）高、且很難獲勝。為什么患者認為很難獲勝？因為負責裁決的醫療事故鑒定專家，是本地醫務界醫生，且主要是本學科專家，不僅與當事醫生相識，更會顧及與患者的投訴對象——醫院及其領導的關系；不同醫院的專家還會互相鑒定；醫院也很容易與專家溝通；即使專家們與當事醫生并不相識亦不顧及與醫院及其領導的關系，他們也會盡量站在同行的立場上，援引有利于醫院的學術觀點或把事故認定為難以避免的“意外”，而出現很多不利于醫療機構的判例則無異于作繭自縛。所以“起訴醫生等于向一個系統作戰”。最終裁決的地級市級法院除了顧及以上問題，還要依賴醫務專家的意見。此外，按現行規定，輕微傷害難以定為醫療事故；即使官司贏了，在醫療事故中的精神損害賠償其上限也非常低并且標準不明確。在商品市場上，不管廠家是否按技術常規生產，任何產品有了問題，都須保修、保換、保退、招回和承擔消費者相關損失。而根據現有法規，在醫療市場上，只要不是非常明顯違反醫療常規，且造成顯著的傷害，對于無效治療和較輕傷害，醫院是絕對不會“保修”、退款和承擔損失的，就更不要侈談將非必要醫療費用的追回了。結果是，一些醫務人員有恃無恐。確保患者的損失賠償請求權，應分病種制定判定醫療事故和一般傷害的具體標準，以約束仲裁人員的仲裁彈性；醫療事故、醫療傷害、不當醫療費用追索專家仲裁委員由非醫務人員組成，如由專職教學、科研、法律人員和專職仲裁人員組成，患者可要求異地仲裁（常州市由綜治辦牽頭，由司法部門和醫院退休人員和社會招聘的專業人員組成醫患糾紛調處中心，財政支持無償服務，有參考意義）；強化民事賠償，對于某一級別以上醫院因技術水平低和責任心不強造成的無效治療，醫院也要實行退款和承擔損失。擔心不當治療是送紅包的主因，對不當治療進行費用追索、賠償和嚴懲是減少紅包的必要措施。　　

三、監督管理機制的嚴厲性和科學性　　

各種形式的醫療保障都需要有力的費用監管。日本醫生診療的每個行為和用藥的價格都由國家確定，醫保部門要求第三方機關對醫療機構的費用清單進行審查，看看在診療和藥方中是否存在浪費情況。醫院一旦被發現有違規違紀行為，立即被取消為保險者提供醫療服務的資格，醫院也就失去了最主要的經濟來源。加拿大醫院與政府商定預算數額后，醫院的費用必須限定其內，超支向上追加，省里不予保證，致使醫院有強烈的控制總費用的責任心。加拿大還通過患者醫療卡和計算機網絡準確了解各醫院情況、醫生的業務水平和工作量，乃至加強對各地資金使用進行審計。在我國，醫療費用監管亟需加強。　　

1.要對藥品價格全面管制。多年來，“藥品換個形式大漲價”（也有不變相就亂要價的），雖然現在有所遏制，但關鍵是這一價格是怎樣制訂出來的，若是由少數主辦人員“面對面”定出來的，則很難保證定價的公正性。另一方面，大部分“新藥”（也有老藥；非醫保用藥）是自由定價的，國家降低了一部分藥品價格，醫院就銷售另一部分高價藥，這就提出一個問題，政府能控制一部分藥品的價格，為什么不能控制所有藥品的價格即實行“價格管制”呢？因此，應明確規定所有藥品而不是部分藥品的最終銷售價格和各項檢查治療項目的收費標準；建立細節科學的有防腐敗機制的醫藥定價機制，減少或取消地方定價權。　　

2.要改革新藥和新醫療器械評審機制。過去“新藥”審批泛濫，現在雖然有所遏制，但問題的關鍵是管理部門是如何通過給這些“新藥”注冊的？實際上缺乏科學的評審機制。對此，要提高藥品和醫療器械生產的準入門檻，在公眾和紀委監督下建立“標準較高、數量嚴控、細節嚴密、雙向匿名”的新藥和新醫療器械評審機制。淘汰大部分近年上市的無創新意義的“新藥”。　　

3.要改善監管機制。過去監管機制疲軟，例如對紅包睜一只眼閉一只眼，處方寫得像“天書”，甚至用密碼，也沒有人去管，藥價檢查不嚴，至于不合理診察和不合理用藥，如果監督檢查不是雷聲大雨點稀，“看病貴”的問題可能也就沒有多少了。改進監管，首先，要堅決推行醫院辦管分離，由綜合部門而非衛生主管部門制定醫療監管制度，醫院負責人不能參加衛生監管部門領導干部考核民意測驗。衛生主管部門與自己辦的醫院是“一家人”，有千絲萬縷的利益關系，不可能痛下決心去找醫院的麻煩。其次，要強化物價部門對醫療價格監管的責任，加強患者對衛生管理部門和物價部門的民意測驗，暢通舉報渠道等；最后，要建立專門隊伍，嚴格、全面檢查醫生治療方案的合理性（神木縣縣紀委、檢察院、財政局、審計局也會不定期“突襲”醫院；實際上最好不是同級檢查），并推行異地檢查，檢查、公布醫院和醫生的醫療費率資料和不良行為，對于明顯誤導患者過度消費的單位和個人，實行巨額罰款，直至吊銷醫務人員的執業資格和醫療機構的醫保定點資格。　　

4．強力治理藥品回扣。藥品回扣增加藥物成本，是造成藥物貴的一個可能因素。但如果國家把藥品價格管住，有回扣的藥品醫院也無法加價，甚至沒有回扣的空間，這就會對回扣有所抑制。有回扣的藥品醫生也可能多開藥，這就有賴于對醫療行為合理性的有力監管。最后，對行賄受賄行為的嚴厲打擊，是遏制藥品回扣現象的最有力和極為必須的措施。　　

5.科學設計醫保和醫療規章制度。比如，醫療費報銷標準在門診和住院之間差別不能太大，并對住院條件做出控制和規定，否則很多人的很多疾病本來可以門診治療，但為了能夠報銷，就要住院，從而增加醫療費用。再如，要規定藥品費用占醫藥費總額的比重、自費藥品總的使用比例上限、慢性病每天普通藥品的使用量等。還有，個人醫保賬戶資金在一些人那里積壓浪費，在另外一些人那里顯得不足，不如取消個人賬戶，而代之以門診一定比例的報銷。有的地方實行醫保病例平均費用上限，不如單病種最高限價更有效。　　

很多人認為，防止醫生亂開藥的重要對策是“醫藥分家”。實際上，醫藥合一是規模效益，把賣藥從醫院分出去，總成本就會增加，特別是住院用藥；醫院還要把在賣藥中損失的利潤從服務價格中補回來，患者在醫院的總費用并不能減少（剝離出去的藥房人員只是很小的一個數量），但還要另外去買藥，負擔怎么能減輕呢？藥品不加價的政策可能會起一定作用，但如果醫生吃回扣也還會亂開藥，因此還需扭轉社會風氣并加強監管。　　

四、以人為本、預防為主　　

以人的健康為目標而不以利潤為目標、貫徹預防為主的方針，可以大大降低醫療消耗。朝鮮和古巴醫療體制都是預防為主，注重基層，為民服務。朝鮮實行醫生分區負責制，每個醫生必須掌握自己負責地區每個人的健康情況，及時采取必要的預防或治療措施；醫生經常深入居民，普及衛生知識，積極幫助改善勞動條件和生活環境。預防為主大大減少了疾病的發病率，即免除了痛苦又減少了醫療支出。古巴把衛生工作重點放在基層、農村和山區，并造就了一支醫德高尚、醫術精湛的醫務大軍。家庭醫生為社區和鄉村居民提供早期的、基本的和普遍的醫療衛生保健服務。家庭醫生是綜合性的醫學專家,有嚴格的準入制度,采取24小時全天候服務方式。由于基層的醫療工作得到充分發展，去大醫院的病人少了，醫療費用也節省了，因此能做到效率高、成本低。他們把醫療制度福利化，誰也不會從患者身上賺到錢，從而節約資源。在印度，只要不是什么大病，無論是誰都可以接受免費醫療。小病能夠得到及時治療的結果是可以有效防止小病發展成大病，這對于社會和個人來說都可以節省更多的醫療支出。這些國家把有限的資源公平地配置到最需要醫療服務的地方，使之得到最大效率的運用。2002年人均醫生護士幾倍于我國的古巴，醫療支出占GDP的比重只有6.3％，平均預期壽命則為77歲。而在拉美地區，醫療支出占GDP的平均比重為7.3％，但該地區的平均預期壽命卻只有72歲。　　

目前，衛生資源布局不合理，農村缺醫少藥的局面沒有根本扭轉，預防和控制疾病效果不好，不少群眾要長途跋涉異地就醫，既費時不便，又增加經濟負擔。這和上世紀70年代“把醫療衛生工作的重點放到農村去”，大批醫生和醫院被派往基層的狀況形成了鮮明的對照。我們要樹立以人為本的社會主義價值觀，把以盈利為目標的醫療行為轉變為以滿足人民群眾需要為目的因而注重預防的服務工作。要積極推廣預防為主的醫療衛生方針，大力宣傳醫療衛生知識，檢查督促改變人們不良生活習慣；大力增加農村財政醫療投入和吸引人才所必需的農村醫療人員報酬；加強體檢；推行無償低償上門服務。要通過社會行動，使人民群眾少發病，有病得到及早發現和及時治療。　　

參考文獻　　

[1]左大培：《市場失靈將醫藥行業引入“囚徒困境”》，新浪網 finance.sina.com.cn/economist/jingjixueren/20060814/11222819013.shtml 　　

 [2]葛延風：《反思中國醫療衛生體制改革》，《新華文摘》，2005年第16期，第21-23頁。 　　

[3]《“消炎藥”每年害死60萬人，抗生素走上不歸路》，廣東發展論壇，bbs.southcn.com/redirect.php?tid=428753&goto　2009-2-12　.　　

[4]張冉燃:《權威報告：中國醫療衛生體制改革總體上不成功》,《醫院領導決策參考》, 2005年第14期，第4-8頁。　　

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