按照市場經(jīng)濟(jì)體制條件下的估計，目前醫(yī)護(hù)人員存在較大缺口。例如全國兒科醫(yī)生有6萬多人，平均每千名兒童只有0.46名兒科醫(yī)師，缺口達(dá)20萬左右；病理醫(yī)生素有“醫(yī)生的醫(yī)生”之稱，病理醫(yī)生缺口高達(dá)10萬；精神科醫(yī)生數(shù)量有僅2萬多名，平均每10萬人口有1.49名精神科醫(yī)生；麻醉醫(yī)生75233人，每萬人擁有麻醉醫(yī)生0.5人，而美國是每萬人擁有2.5名麻醉專業(yè)人員，英國則是2.8名，如果按照歐美每萬人需要2.5個麻醉醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，中國至少還應(yīng)該配備33萬名麻醉醫(yī)生[i]。　　

　　圖：某醫(yī)院兒科醫(yī)生太少，導(dǎo)致夜間無法給兒童急診

　　不止是醫(yī)生短缺，護(hù)士數(shù)量也極為短缺。護(hù)士需要較強的專業(yè)技能，但在醫(yī)院里又缺乏上升渠道，職業(yè)天花板很低，同時，護(hù)士是醫(yī)院的底層，勞動量大、遭受患者責(zé)難和糾紛多。目前我國護(hù)士占人口比重僅有0.3%，世界上平均水平為0.5%，按世界平均水平測算，缺口達(dá)到280萬。

　　由于以下三方面的因素，未來一段時期，我國公共衛(wèi)生事業(yè)從業(yè)人員仍將非常短缺。第一，醫(yī)患關(guān)系處于長期緊張狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員得不到相應(yīng)的職業(yè)尊重，相較于買房等生活壓力底層醫(yī)護(hù)人員工資并不高，導(dǎo)致大量醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后不愿意從事臨床工作，同時大量臨床醫(yī)護(hù)人員辭職率日益增加，醫(yī)護(hù)人才的流失率高。加之傷醫(yī)殺醫(yī)和醫(yī)鬧事件的頻頻發(fā)生，醫(yī)護(hù)工作者自身安全難以保障，大家都戲稱“勸人學(xué)醫(yī)，天打雷劈”。第二，醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)周期過長、學(xué)歷要求高。大部分的醫(yī)療資源集中在發(fā)達(dá)城市的公有制醫(yī)院中，也就出現(xiàn)這些醫(yī)院對于學(xué)歷要求十分嚴(yán)格。培養(yǎng)一個優(yōu)秀的醫(yī)生需要經(jīng)歷一個較長的周期，30多歲還在讀博士、還需要家里供養(yǎng)，這種情況在其他行業(yè)都不可想象，也讓很多迫切需要賺錢養(yǎng)家的人望而卻步。第三，我國進(jìn)入老齡化社會，對于專業(yè)的成熟的醫(yī)護(hù)人才的需求也就更大。人民群眾對于健康的需求日益增加，各種老年病的發(fā)生和并發(fā)癥給本來就緊張的醫(yī)療資源帶來了更大的負(fù)擔(dān)，醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)也日益增加。　　

　　圖：我國醫(yī)護(hù)人員數(shù)量變化情況

　　我國人口高速增長階段早已過去，未來一段時期，我國人口將迅速老齡化。按照當(dāng)前的人口年齡規(guī)模和結(jié)構(gòu)推算，我國人口將于2024-2025年達(dá)到高峰峰值，人口峰值約為14.2億，此后將逐年緩慢下降，到2030年下降到13.9億、2040年下降到13.4億左右。但老齡人口將迅速增加，到2030年，60歲以上的老年人占比約為25%，65歲以上老年人占比約為17%；到2040年，60歲以上的老年人占比約為29%，65歲以上老年人占比約為23%。　　

　　表：我國未來人口規(guī)模及結(jié)構(gòu)預(yù)測

　　近年來，我國醫(yī)護(hù)人員數(shù)量有了明顯增長，2020年醫(yī)生數(shù)量達(dá)到408萬，護(hù)士數(shù)量達(dá)到471萬。但群眾享有的醫(yī)護(hù)人員數(shù)和衛(wèi)生資源仍然較低。窮國古巴物質(zhì)條件很差，尚能實現(xiàn)較好的醫(yī)護(hù)人員和衛(wèi)生資源普及，我國生產(chǎn)條件和物資條件要遠(yuǎn)比古巴豐富，也應(yīng)該給民眾提供比古巴更好的衛(wèi)生服務(wù)。據(jù)聯(lián)合國2010年的統(tǒng)計，古巴平均每千人擁有6.7名醫(yī)生（其中家庭醫(yī)生3人），每千人擁有7.1名護(hù)士。尤其是基層衛(wèi)生服務(wù)體系非常完善，每名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)約150個家庭（直接負(fù)責(zé)約800位病人），診所直接設(shè)在居民社區(qū)里，醫(yī)生的家就在診所的樓上，醫(yī)患是近鄰。因此，古巴的家庭醫(yī)生對病人有全方位的了解，完全掌握病人各種信息。醫(yī)生一般上午在診所看病，下午到病人家里出診。重點走訪孕婦、幼兒、老人、慢性病患者、傷病康復(fù)期的病人等，幫助他們盡快恢復(fù)健康。每15~40個家庭醫(yī)生服務(wù)地區(qū)有一個24小時全天服務(wù)的社區(qū)診所，提供專科診療服務(wù)。

　　未來我國總體人口規(guī)模相對穩(wěn)定、老年人口快速增長，且人口已經(jīng)日益聚集于大城市，我國公共衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)對象也應(yīng)集中于城市，聚焦于普通城市市民和企事業(yè)單位職工。按照總服務(wù)人口14.2億人計算，采用跟古巴相似的醫(yī)護(hù)人員比例，未來我國需要醫(yī)生994萬、護(hù)士1136萬，其中全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）約426萬。　　

　　表：我國未來醫(yī)護(hù)人員規(guī)模預(yù)測

　　未來公共衛(wèi)生資源不能集中于少數(shù)三甲醫(yī)院，衛(wèi)生資源要下沉，要以社區(qū)、單位為基本服務(wù)區(qū)域，設(shè)置醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。基層醫(yī)療機構(gòu)多發(fā)展全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生），全科醫(yī)生的角色相當(dāng)于赤腳醫(yī)生，每種疾病都了解一些，能夠解決城鄉(xiāng)居民和職工的身體保健和常見病治療。群眾看病多數(shù)是常見病，但現(xiàn)在大家得了常見病都去三甲醫(yī)院看，造成大醫(yī)院里人滿為患、基層醫(yī)院沒人去，專業(yè)醫(yī)生看常見病、疑難病癥掛號難。要改變這種醫(yī)療資源錯配的局面，古巴三級醫(yī)療體制就是很好的榜樣。三級醫(yī)療體制覆蓋整個古巴，一般市(縣)以下的小醫(yī)院和綜合診所為初級醫(yī)療網(wǎng)，各省會和重要城市的中心醫(yī)院為二級醫(yī)療網(wǎng)，首都的全國性醫(yī)院屬三級醫(yī)療網(wǎng)。古巴不斷完善“社區(qū)醫(yī)療模式”，一個家庭醫(yī)生接受指派，到一個指定的社區(qū)負(fù)責(zé)照料120個家庭。在通常情況下，病人首先去找這名指定的家庭醫(yī)生。古巴現(xiàn)有14708家社區(qū)醫(yī)療站和498家綜合門診部，構(gòu)成了其初級醫(yī)療體系。通常情況下，感冒發(fā)燒之類的小病，古巴人都是在社區(qū)醫(yī)院治療。只有在需要的情況下，他們才被自己的家庭醫(yī)生指引去第二級醫(yī)院或者第三級醫(yī)院接受專門治療。由于大部分病人在前兩級醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)分流和治愈，無需到大醫(yī)院治療，因此古巴的大醫(yī)院從來不會出現(xiàn)中國醫(yī)院人頭涌動的景象，病房中甚至經(jīng)常都有些床位是空的。候診大廳整潔安靜，候診病人不多，也不用掛號，直接去接待處即可。中國也要建立這樣的三級醫(yī)療體制，社區(qū)、單位的醫(yī)院和診所為初級醫(yī)療網(wǎng)，解決群眾保健和大部分常見病治療，復(fù)雜疾病去更高的專業(yè)醫(yī)院看。

　　當(dāng)前條件下培養(yǎng)全科醫(yī)生，要比赤腳醫(yī)生具有更高的專業(yè)水平，但不應(yīng)該采用精英化的專業(yè)醫(yī)生培養(yǎng)模式。目前培養(yǎng)一個專業(yè)醫(yī)生要十多年時間，今后培養(yǎng)全科醫(yī)生的周期應(yīng)調(diào)整為五年左右，學(xué)歷相當(dāng)于大學(xué)本科。仍以古巴為例，古巴對全科醫(yī)生的培養(yǎng)分為學(xué)歷教育和畢業(yè)后教育。學(xué)歷教育包括本科教育和研究生教育。本科階段的教學(xué)內(nèi)容主要包括內(nèi)科、外科、兒科、婦科、精神心理衛(wèi)生、衛(wèi)生防疫等，學(xué)制為6年，根據(jù)不同的學(xué)習(xí)內(nèi)容和培訓(xùn)方式，大體可以分為3個階段。第一階段為2學(xué)年，主要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科，期間到古巴家庭或社區(qū)診所實踐；第二階段為3學(xué)年，臨床實踐與臨床理論知識學(xué)習(xí)相結(jié)合；第三階段為1學(xué)年，在醫(yī)院的主要臨床科室和社區(qū)診所進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實習(xí)。本科畢業(yè)生要先成為全科醫(yī)生，才有機會再次進(jìn)入高校或研究機構(gòu)學(xué)習(xí)其他醫(yī)學(xué)專科。在此期間，可以申請該專科范圍內(nèi)的課題來進(jìn)行深入研究，并通過這種方式獲得某領(lǐng)域的碩士學(xué)位。古巴十分重視全科醫(yī)生的畢業(yè)后教育。所有醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后都要經(jīng)過2~3年的“社會服務(wù)”經(jīng)歷，培訓(xùn)成為全科醫(yī)生。全科醫(yī)生每周有半天時間到綜合衛(wèi)生所集中學(xué)習(xí)或培訓(xùn)，更新理論知識、掌握新技術(shù)。另外，不定期地安排全科醫(yī)生或護(hù)士到上級醫(yī)療單位進(jìn)修。我國全科醫(yī)生培養(yǎng)可以采用這一模式，所有的醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后都要去基層醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)幾年的全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生），然后才能接受更為專業(yè)的教育成為專業(yè)醫(yī)生。每年醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生八九十萬 ，五到十年內(nèi)就可以有效解決全科醫(yī)生的缺口。

　　免費醫(yī)療和公共衛(wèi)生已經(jīng)成為廣大人民群眾的迫切需要

　　有人說，我們現(xiàn)在生產(chǎn)力水平還不發(fā)達(dá)，不具備實行免費醫(yī)療的條件；有人說，全世界都沒有免費醫(yī)療，所以中國也不用實行免費醫(yī)療。實際上看看古巴就夠了，窮國古巴實行了覆蓋全體國民的公共醫(yī)療制度。1959年卡斯特羅領(lǐng)導(dǎo)的革命勝利前，古巴整個國家衛(wèi)生資源的分配極不平衡，廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥，只占全國人口22%的首都哈瓦那集中了全國60%的醫(yī)生和80%的病床，而廣大農(nóng)村只有一所醫(yī)院，政府的醫(yī)療覆蓋面僅占農(nóng)村人口的8%。革命勝利后初期，醫(yī)療改革迫在眉睫。然而，這時卻有大批的醫(yī)生外逃，致使原有的困難雪上加霜。面對這種困境，古巴大力發(fā)展公共醫(yī)療，投入占國內(nèi)生產(chǎn)總值9%以上的資金用于生產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備、器械和藥品,努力培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員，使全國人均醫(yī)生數(shù)量位居世界前列。

　　古巴人均壽命是比較高的，全國人均壽命超過80歲，不僅人均壽命，嬰兒死亡率、兒童死亡率都優(yōu)于發(fā)達(dá)國家，這與國家實行免費醫(yī)療有很大關(guān)系。在古巴國內(nèi)，醫(yī)療受到普遍重視，都是免費的。古巴的免費醫(yī)療是從懷孕開始，嬰兒還未出生就開始覆蓋。懷孕時，醫(yī)院醫(yī)生開始追蹤胎兒健康狀況，如果發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育不健全或是有問題，特別是心腦方面存在問題的話，醫(yī)院會和孕婦說明情況，商量要不要引產(chǎn)。所以生下來的小孩一般都是比較健康的。

　　古巴實行看病住院吃飯全免費。古巴醫(yī)院里也沒有在中國醫(yī)院里常見的劃價處和收費處，小到檢查視力，大到核磁共振、超聲波等，都是免費的。如需住院治療，不僅治療費、手術(shù)費和藥費不用出，而且病床和飲食也是免費的。古巴人沒有給醫(yī)生“送紅包”的現(xiàn)象，也沒有“號販子”現(xiàn)象。在受到美帝封鎖、失去蘇東援助的條件下，古巴大力發(fā)展草藥產(chǎn)業(yè)和生物制藥行業(yè)。在全島建立了169個“草藥治療中心”，目前種植45種常用藥材。此外，古巴在生物行業(yè)處于世界領(lǐng)先地位，有能力生產(chǎn)一些在世界上獨一無二的新藥，比如治療肺癌的疫苗、治療糖尿病的新藥等。

　　古巴注重打造一支醫(yī)德高尚和醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)大軍，要求每一名醫(yī)生都應(yīng)具有最高尚的人類感情，提倡和發(fā)揚為人民的福利而奉獻(xiàn)的精神。在1960年古巴政府就頒布法令，規(guī)定醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生必須到農(nóng)村從醫(yī)1年至2年，使他們獲得鍛煉。古巴人一提到醫(yī)生，就覺得很親切：“醫(yī)生就像朋友，我們很愿意和醫(yī)生聊家常。”[ii]

　　即便在市場經(jīng)濟(jì)條件下，也有很多國家實行了接近公費醫(yī)療的制度。到2014年，世界上有62個國家提供（90%以上的）免費醫(yī)療。當(dāng)然，這些國家在醫(yī)藥研發(fā)、生產(chǎn)等方面仍然是市場化的，所以由國家負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本也會比較高，一旦遇到經(jīng)濟(jì)危機或其他風(fēng)吹草動，立馬就會有人跳出來主張取消公費醫(yī)療制度。

　　英國國家健康服務(wù)體系（National Health Service），簡稱NHS，成立于1948年，至今已經(jīng)64年。由英國政府設(shè)立和資助，實行全民公費醫(yī)療制度，是目前發(fā)達(dá)國家中衛(wèi)生成本最低、健康績效最好的醫(yī)療制度之一。英國醫(yī)療服務(wù)體系的效率高于法國、德國等歐洲國家，更高于美國。以O(shè)ECD（經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織）國家最近的數(shù)據(jù)為例，商業(yè)保險比重較大的美國和瑞士，醫(yī)療總費用占GDP分別為15.7%和10.8%；德國和法國以社會醫(yī)療保險籌資為主的國家，分別占GDP的10.4%和11.0%，而主要通過稅收籌資的英國和瑞典，醫(yī)療總費用占GDP的8.4%和8.6%。按2000年世界衛(wèi)生組織排名，在健康績效上，法國排名第4，英國第24，德國第41，美國第72，但英國在健康公平性排名第2。英國醫(yī)療服務(wù)免費發(fā)放，眼科和牙科服務(wù)需要收費，除非是有特別豁免收費權(quán)利的人群。這些人包括兒童、老人和失業(yè)者，此外，約85％的處方是免費的。大多數(shù)無須預(yù)約的醫(yī)療服務(wù)由私人醫(yī)生服務(wù)，但也有一些診所和24小時NHS電話熱線提供這樣的服務(wù)。救護(hù)車服務(wù)及急癥室問診是免費的。通過私人醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)診的病人護(hù)理，需按照衛(wèi)生當(dāng)局、初級保健信托基金和醫(yī)院之間的合約來安排。英國駐華使館衛(wèi)生與社會保障高級政策官員葉琳說，英國的免費醫(yī)療制度很靈活，患者擁有主動選擇權(quán)，“免費不意味著服務(wù)質(zhì)量不好，NHS醫(yī)療體系下，醫(yī)院收入和他們治療了多少名病人有關(guān)系，如果他們對病人服務(wù)不到位，就不會有病人愿意去那家醫(yī)院。這會激勵醫(yī)院為病人提供更好的服務(wù)，并且他們必須達(dá)到政府要求的標(biāo)準(zhǔn)。雖然很少出現(xiàn)這種情況，但如果醫(yī)院不能滿足病人的需要，無法達(dá)到政府要求的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院就會被關(guān)閉。”[iii]醫(yī)護(hù)人員的收入以及醫(yī)療機構(gòu)的運行經(jīng)費來自國家預(yù)算。近年來，英國用于NHS的預(yù)算高達(dá)1000億英鎊(人均1980英鎊)上下，達(dá)到其GDP的9%左右。這筆錢，大約80%來自政府一般稅收、約10%來自國家健康保險稅、約4%-5%來自病人自付費用、其他來自商業(yè)醫(yī)療保險、利息等收入來源。[iv]

　　英國以患者利益最大化為原則，避免不必要的過度醫(yī)療。英國醫(yī)生績效考核主要內(nèi)容不是用藥開支、檢查費用等，而是患者的滿意度、健康狀況、成本控制能力等，例如英國社區(qū)的吸煙率、肥胖率等是社區(qū)家庭醫(yī)生的考核指標(biāo)，這樣的導(dǎo)向使得醫(yī)生必須以患者利益最大化為目標(biāo)。通過政府調(diào)控，避免了醫(yī)院出于自身利益，提供不必要的過度服務(wù)，把資源都用在了最需要的地方。事實表明，由國家對公立醫(yī)院集中支付的方式，比保險事后報銷的方式更容易控制成本，也更容易對醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管。[v]

　　日本以世界第二大經(jīng)濟(jì)體和全球最優(yōu)秀的健康統(tǒng)計享有盛譽。日本市民去醫(yī)院的頻率是美國的三倍，擁有超過兩倍的磁共振成像掃描儀，花費更多的藥品以及更多在醫(yī)院的治療時間。但是，日本人均健康保險費用只有美國的一半左右。秘訣是每個人都必須購買健康保險—無論是通過企業(yè)業(yè)主或者社區(qū)計劃，而且，與美國不同的是，日本的保險公司不能因為原有的疾病而拒絕投保人，也不被容許盈利。

　　早在1994年，瑞士就國民公投通過了一項法規(guī)“LAMal ”（疾病），建立了面向全體的醫(yī)療保險制度，此外，還限制保險公司在基本醫(yī)療服務(wù)方面的利潤。“每一個人都有接受醫(yī)療保險的權(quán)利，”現(xiàn)任瑞士總統(tǒng)，帕斯卡爾•庫什潘說，“對于遭受命運不幸的人們來說，這是他們最為深切的需要，他們可以有一個很好的醫(yī)療制度。”瑞士的模式說明了在一個高度發(fā)達(dá)的擁有完善保險和制藥公司的資本主義國家，醫(yī)療制度的去市場化改革是可行的。[vi]　　

　　圖：截至2014年全球67個國家實行了全民醫(yī)療保健

　　在各個國家中，美國是醫(yī)療費用最昂貴、同時醫(yī)療效果最不好的國家。美國是發(fā)達(dá)國家中唯一不具備全民醫(yī)療保險制度的國家。美國目前還有5000萬人口沒有醫(yī)療保險（主要是65歲以下的既不符合窮人醫(yī)療報銷標(biāo)準(zhǔn)，也沒有雇主提供商業(yè)醫(yī)療保險的人），依然面對著滿意程度較低的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，和與高昂花費不相稱的醫(yī)療績效，也即醫(yī)療系統(tǒng)的低覆蓋、低效率和高成本這三大問題。美國每年醫(yī)療支出高達(dá)2.2萬億美元，占GDP的16%，占政府支出的20.8%。在美國看一次病，僅掛號費起碼需要50美元，一次傷風(fēng)感冒，至少要花成百美元。許多華人新移民不敢把上年紀(jì)的父母接到美國，就是因為負(fù)擔(dān)不起醫(yī)藥費。老人如果生一場大病，需花幾萬美元，把全部家當(dāng)都花光。2009年據(jù)西班牙《起義報》報道，一些美國大學(xué)生沖破美國封鎖古巴的法律，到古巴接受治療（古巴對外國病人收取的費用不到美國的一半）。負(fù)責(zé)治療他們的古巴醫(yī)生說，如果華盛頓取消對它的公民到古巴的禁令，古巴的醫(yī)院將住滿美國人。

　　發(fā)達(dá)國家中，除了美國以外，多數(shù)國家都實行了全民醫(yī)療保險制度，很多國家都由公共財政承擔(dān)其中大部分醫(yī)療成本。但中國醫(yī)療改革實際上學(xué)的恰恰是花費昂貴、效率低下的美國模式，很多醫(yī)生向往的也是美國醫(yī)生那樣的高收入。但美國醫(yī)療體系確實沒有讓美國人民更健康、更長壽，事實上，美國是當(dāng)今世界投入醫(yī)療領(lǐng)域經(jīng)費最多的國家，也是生物醫(yī)學(xué)與臨床治療研究最先進(jìn)的國家，為什么醫(yī)療體系卻無法保證人均壽命提高，反而下降？2015年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主、普林斯頓大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)和國際事務(wù)名譽教授安格斯·迪頓在新著《Deaths of Despair and the Future of Capitalism》（《絕望之死和資本主義的未來》）中給出答案：美國的醫(yī)療行業(yè)并不是為了增進(jìn)民眾的健康而存在，而是更擅長增進(jìn)醫(yī)療服務(wù)者的財富[vii]。這也是中國為什么必須根本扭轉(zhuǎn)醫(yī)療市場化導(dǎo)向的原因。

　　那中國的國情是不是無法支撐一個高標(biāo)準(zhǔn)的公費醫(yī)療或全民醫(yī)保制度呢？我國在毛時代就實現(xiàn)了以較低成本支撐較高公共衛(wèi)生績效，現(xiàn)在的生產(chǎn)力水平已經(jīng)遠(yuǎn)超那個時代。即便在現(xiàn)在，即便在市場經(jīng)濟(jì)條件下，不僅國外有高標(biāo)準(zhǔn)的全民醫(yī)保制度，國內(nèi)也有接近于公費醫(yī)療、至今仍成功運行的全民醫(yī)保制度。神木縣就是一個成功案例。2009年時任神木縣委書記的郭寶成石破天驚地推出“全民免費醫(yī)療”。當(dāng)被人質(zhì)疑全國其他地區(qū)沒神木有錢、模式不可復(fù)制時，他輕松地回應(yīng)：“免費醫(yī)療的投入，不過是一個縣少蓋半座樓，少修半條路的事。”神木的“全民免費醫(yī)療”實際上還不是全部免費，是報銷比例高、城鄉(xiāng)全覆蓋的全民醫(yī)保制度（報銷比例約84%-85%）。在醫(yī)保的報銷比例上，神木徹底打破身份界限——農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民，干部、職工全部執(zhí)行同一標(biāo)準(zhǔn)。報銷方法也簡便易行，設(shè)定了各級醫(yī)院的住院起付線，在縣級醫(yī)院，起付線為400元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為200元，只要是起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費用，100%報銷；到縣外定點醫(yī)院看病，起付線3000元，補助比例70%。每人每年報銷最高封頂線為30萬元。不止如此，神木縣還實行了從幼兒園到高中的免費教育，免費教育延長至15年。　　

　　圖：神木第二人民醫(yī)院的住院樓里的公示牌：“辦好免費醫(yī)療”

　　即便神木未真正實行全民免費醫(yī)療，其高標(biāo)準(zhǔn)的“全民醫(yī)保”也以“政府投入不多、廣覆蓋、高保障”的特點，讓專業(yè)醫(yī)保研究學(xué)者、官員在實地調(diào)研后，贊嘆不已。在醫(yī)保籌資上，城鄉(xiāng)居民個人只需繳納10元，其余均為政府財政兜底。執(zhí)行“免費醫(yī)療”政策的第一年，從2009年3月至年底，全縣共報銷金額1.12億元，其中縣財政支付了8600多萬元，約占77%。2010年，報銷金額進(jìn)一步提升，增加至1.7億元，縣財政補助1.36億元，占到了80%左右。這筆錢不過只占神木一年財政收入的幾十分之一，恰恰因為這點，神木醫(yī)改飽受“不可復(fù)制”的質(zhì)疑。2010年，時任衛(wèi)生部部長陳竺親自到神木調(diào)研，認(rèn)為這一模式可在全國復(fù)制，“不僅在百強縣做得到，前三百到四百強的縣都可以做到。”郭寶成也在多個場合強調(diào)，神木的免費醫(yī)療花費并不多，在全國各個縣都能推行。2012年，即便不再擔(dān)任神木縣委書記后，郭寶成依舊親自撰寫不管是否有人相信的觀點：神木所做的“有條件的免費醫(yī)療并不復(fù)雜”，希望神木的免費醫(yī)療經(jīng)驗?zāi)軌蜃呦蛉珖Ｄ壳埃衲揪用褡≡簣箐N起付線增加了100元：由400元增加到500元；農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的每人每年的籌資額度，為了和省市的籌資額度保持一致，增加到了280元，但神木財政每人再補貼180元，百姓們只交100元——比當(dāng)年的10元多交了90元。在郭寶成離任的十年后，神木政府一直對“全民醫(yī)保”保持1億多元的投入。不同的是，隨著國家醫(yī)療保障水平的不斷提升，縣財政資金在報銷總金額里的比重反而持續(xù)下降。2009、2010年，縣財政的1億多元補助，占整個醫(yī)保報銷額度的80%左右；2013年，縣財政補助的1.38億元，只占到醫(yī)保報銷額度的60%，2014年，縣財政匹配資金占總報銷金額比例進(jìn)一步降至52%。神木政府“免費醫(yī)療”政策給周邊其他縣市施加了壓力，其他縣市紛紛上調(diào)醫(yī)保報銷比例。神木醫(yī)保報銷水平和周圍其他縣市相比，差距越來越小。目前，神木市醫(yī)院的平均住院報銷比例在84%-85%，周圍其他縣域內(nèi)包括新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷，只比它低10%多一些，而不是往年拉開的30%-40%的差距。[viii]

　　神木縣盡管經(jīng)濟(jì)實力相對較強，但縣級財政每年拿出1億多元就普及了高標(biāo)準(zhǔn)的全民醫(yī)保制度，這一花費并不高，是大多數(shù)縣都能實現(xiàn)的。即便我們進(jìn)一步提高標(biāo)準(zhǔn)，每年每個縣都搞全免費醫(yī)療、每年支出2億元，全國1600多個縣，總金額也就3000多億，這對于GDP超過100萬億、財政收入超過20萬億的中國來講，仍然是不難實現(xiàn)的。問題就在于醫(yī)改的導(dǎo)向，在于想不想真正服務(wù)于底層人民。

　　北京大學(xué)李玲教授曾經(jīng)慷慨陳詞：“干部特別是高級干部，他們享受的是免費醫(yī)療，因為他們公費醫(yī)療體系，到司局級以上基本上是全免費的，恰恰是他們中的一些人不愿意給老百姓免費醫(yī)療，也就是說他們在享受著免費醫(yī)療，不給老百姓免費醫(yī)療。當(dāng)然，這個人群是一個比較少的人群，所以，我覺得我們現(xiàn)在不僅僅是打破醫(yī)療特權(quán)的問題，我覺得還是他們執(zhí)政理念的問題。”

　　2013年，時任國家衛(wèi)生計生委國際司司長任明輝就“俄羅斯免費醫(yī)療”話題，在線訪談時說，真正的免費醫(yī)療制度根本不存在。縱觀世界各國的做法，不是由稅收支持，就是個人和企業(yè)支付，通過共同或單獨繳費的醫(yī)療保險或社會保險解決醫(yī)療費用的問題。這位司長確實是說了絕對正確的廢話，看病要耗費醫(yī)藥、人工，肯定不會是免費的，老百姓所期待的免費醫(yī)療就是政府財政付費的制度，全社會的財富都是工農(nóng)群眾創(chuàng)造的，稅收也是勞動人民創(chuàng)造的，為什么政府不能從稅收中拿出一部分來服務(wù)于群眾呢？

　　北京大學(xué)李玲教授認(rèn)為：天下沒有免費的午餐，但是，天下可以有免費的醫(yī)療。比如我們每個中國人享受的國防，它就是免費的，當(dāng)然免費并不是說沒有成本，其實我們是交了費的，國家組織起來給每個中國人提供安全。醫(yī)療也是類似的概念，醫(yī)療的風(fēng)險很大，個人沒有辦法來抵御，所以現(xiàn)代國家都建立醫(yī)療衛(wèi)生制度，其實就是靠國家的力量組織起來，來抵御風(fēng)險，給老百姓提供醫(yī)療安全的保障。在1949年到80年代，我們建立免費醫(yī)療體系，在國際上備受稱贊的所謂中國特色的醫(yī)療保障制度。當(dāng)時中國用不到世界上1%的醫(yī)療資源解決了近四分之一人的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障，是被世界衛(wèi)生組織和世界銀行推崇為世界的典范，在全球推廣的。

　　我國不能實行免費醫(yī)療嗎？有關(guān)不能實行免費醫(yī)療，那些善于用胡說歪導(dǎo)民眾的專家給出了一些說法，“實行免費醫(yī)療會加重稅負(fù)”“中國人口多負(fù)擔(dān)不起”“會造成資源浪費”“全民免費醫(yī)療是計劃經(jīng)濟(jì)的大鍋飯或平均主義”。其實，這些專家是在故意歪曲輿論導(dǎo)向，其說法根本經(jīng)不起推敲。

　　實行免費醫(yī)療需要加重稅負(fù)嗎？前面已經(jīng)計算過了，實行全民免費醫(yī)療，增加費用約為每年3000多億元，而我國每年稅收超過15萬億、財政收入已經(jīng)超過20萬億，全國每年光土地出讓金就幾萬億，從中拿出一小部分就能實現(xiàn)免費醫(yī)療。我們的財政收入遠(yuǎn)超過俄羅斯，卻沒有實行俄羅斯已經(jīng)實現(xiàn)的免費醫(yī)療制度。

　　中國人口多負(fù)擔(dān)不起嗎？眾所周知人口越多納稅人就越多，特別是在以間接稅為主體的中國大陸，幾乎人人都是納稅人，所收的稅也相應(yīng)增大，可調(diào)配資源也就增加，實際負(fù)擔(dān)比人口少的國家更小。這一點只要思維正常的都不會認(rèn)為是理由。

　　免費醫(yī)療會造成資源浪費嗎？對世界各國醫(yī)療保健制度進(jìn)行實證比較研究后發(fā)現(xiàn)，免費醫(yī)療不但不會造成浪費，反而會節(jié)省醫(yī)療支出，因為實行免費醫(yī)療的國家和地區(qū)有一套科學(xué)的醫(yī)療保健制度來杜絕“小病大醫(yī)”。恰恰是市場經(jīng)濟(jì)條件下，為了盈利，醫(yī)療機構(gòu)才搞小病大醫(yī)、追求過度醫(yī)療，是市場經(jīng)濟(jì)體制導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費。

　　要真正節(jié)約醫(yī)療資源，必須樹立預(yù)防為主的導(dǎo)向，而市場化的醫(yī)療體制必然反對預(yù)防為主，必然追求賺錢的治病產(chǎn)業(yè)。如果國家公費報銷，讓窮人可以不必考慮經(jīng)濟(jì)因素而定期體檢，發(fā)現(xiàn)疾病及時醫(yī)治，避免把小病養(yǎng)成大病而增加醫(yī)療成本。以英國為例，英國從1948年起實施全民免費醫(yī)療，《國民醫(yī)療服務(wù)法案》規(guī)定：不管是窮人還是富人，不管是工人還是農(nóng)民，不管是公務(wù)員還是普通百姓，也不管有沒有工作，英國全民享受毫無差別的免費醫(yī)療服務(wù)。國民醫(yī)療服務(wù)的基本原則是全民享有、免費醫(yī)療、按需服務(wù)（不是按支付能力提供服務(wù)）。在英國，如果不是急診患者是進(jìn)不去醫(yī)院的，每個居民都有自己的全科醫(yī)生，看病必須先找全科醫(yī)生，全科醫(yī)生診斷不清或無法治療的疾病，才安排患者到醫(yī)院就診。英國80%的醫(yī)療服務(wù)由全科醫(yī)生提供，病人去醫(yī)院的機會很少。全科醫(yī)生起到的醫(yī)療“看門人”作用，避免了患者不管大病小病都往醫(yī)院跑而造成的醫(yī)療浪費。英國全科醫(yī)生的收入不與醫(yī)藥掛鉤，政府根據(jù)在他們那里登記的人數(shù)支付報酬。所以，英國醫(yī)生把大部分精力放在疾病預(yù)防上，目的就是多登記患者以獲得更多的報酬。在疾病預(yù)防上每多投入一英鎊，就可以節(jié)省數(shù)百英鎊的醫(yī)療支出，這能在客觀上起到減少醫(yī)療浪費的作用。[ix]

　　既然官員、專家說的理由都不存在，為什么不實行免費醫(yī)療？是缺錢嗎？前面的數(shù)據(jù)已經(jīng)顯示免費醫(yī)療不是缺錢的問題。既然免費醫(yī)療有百利而無一弊，為何不能實行免費醫(yī)療？

　　結(jié)語

　　醫(yī)療市場化、產(chǎn)業(yè)化是當(dāng)前中國公共衛(wèi)生各種問題的總根源。只要這個根本問題不解決，窮人看不起病的問題也無法解決，過度醫(yī)療的現(xiàn)象不會消失，醫(yī)患矛盾也將愈演愈烈。即便同資本主義國家對比，中國衛(wèi)生事業(yè)分配在窮人和富人、農(nóng)村和城市之間也非常不公平，醫(yī)療的產(chǎn)業(yè)化和市場化程度也是嚴(yán)重過度的。更何況我們還自稱社會主義國家，我們應(yīng)該向古巴看齊，古巴國力遠(yuǎn)不如中國強大，但卻建立起免費、高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生體系，古巴醫(yī)生的水平和醫(yī)德廣受贊譽，中國應(yīng)該建立起更好的全民醫(yī)療體系，才能配得上世界第二的大國地位。

　　2003年“非典”和2020年新冠疫情肆虐中國，公立醫(yī)院和公立醫(yī)院的醫(yī)生在疫情中發(fā)揮了中流砥柱的作用，這充分說明公共衛(wèi)生事業(yè)對社會穩(wěn)定和社會進(jìn)步的影響是多么重大，廣大人民群眾迫切需要一個安全、免費、覆蓋面廣的公共衛(wèi)生體系。借鑒毛時代和古巴的經(jīng)驗，中國公共衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)實現(xiàn)如下幾方面的任務(wù)：第一，回應(yīng)中國百姓關(guān)切，建立一個非商品化的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。要實行看病住院全免費，由國家財政和企事業(yè)單位共同資助。醫(yī)護(hù)人員由財政供養(yǎng)，藥品由財政買單，建立覆蓋全民的醫(yī)療保障體系。為降低醫(yī)療開支，實行中西醫(yī)相結(jié)合，大力發(fā)展草藥產(chǎn)業(yè)和生物制藥行業(yè)。不僅醫(yī)院不能自負(fù)盈虧、自主經(jīng)營，而且醫(yī)藥公司、醫(yī)療器械公司也要國有化、公益化，醫(yī)藥公司要以生產(chǎn)廉價、有效的藥品為導(dǎo)向。第二，發(fā)展全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生），完善全覆蓋的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系。中國應(yīng)結(jié)合新型城鎮(zhèn)建設(shè)布局，建設(shè)社區(qū)診所或醫(yī)務(wù)室，每個企事業(yè)單位或幾百戶居民配置一名社區(qū)醫(yī)生，解決平常疾病，開展傳染病的衛(wèi)生防疫工作，定期為居民進(jìn)行體檢。現(xiàn)在醫(yī)護(hù)專業(yè)的大學(xué)生供過于求，可以要求醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生必須到社區(qū)醫(yī)院從醫(yī)幾年。只要最基層的社區(qū)醫(yī)院發(fā)揮作用，大醫(yī)院里的醫(yī)療壓力會大大減少，同時社區(qū)預(yù)防工作開展得好，很多疾病就不會大規(guī)模出現(xiàn)。第三，建立以預(yù)防為目標(biāo)的公共衛(wèi)生體系，強化衛(wèi)生應(yīng)急機制。預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)、最有效的健康策略。疾病預(yù)防控制體系是保護(hù)人民健康、保障公共衛(wèi)生安全、維護(hù)經(jīng)濟(jì)社會穩(wěn)定的重要保障。在新冠疫情面前，我國公共衛(wèi)生體系發(fā)揮了重要作用，但在特大疫情面前，暴露出能力不強、機制不活、動力不足、防治結(jié)合不緊密等問題。未來要圍繞重大傳染病和對國民健康有重大威脅的衛(wèi)生問題，主動出擊，堅持早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處置，從疫情監(jiān)控預(yù)警、完善物資儲備、衛(wèi)生應(yīng)急體系等多方面，提前入手開展預(yù)防工作。第四，發(fā)動全民，深入開展愛國衛(wèi)生運動。愛國衛(wèi)生運動是把群眾路線運用于衛(wèi)生防病工作的成功實踐。要總結(jié)新冠肺炎疫情防控斗爭經(jīng)驗，放手發(fā)動群眾，充分調(diào)動各類群眾組織的積極性，創(chuàng)新方式方法，推動從環(huán)境衛(wèi)生治理向全面社會健康管理轉(zhuǎn)變，解決好關(guān)系人民健康的全局性、長期性問題。要全面改善人居環(huán)境，開展健康知識普及，樹立良好飲食風(fēng)尚；推廣出門佩戴口罩、垃圾分類投放、保持社交距離，推廣分餐公筷、看病網(wǎng)上預(yù)約等文明健康生活習(xí)慣。

　　無論從歷史上看，還是從當(dāng)前其他國家的現(xiàn)實上看，建立免費的衛(wèi)生體系不是夢想。當(dāng)然，其前提是必須根本扭轉(zhuǎn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化的走向，醫(yī)院不能自負(fù)盈虧，醫(yī)生基本生存必須由國家來解決。醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化的禍根不除，壓在工農(nóng)身上的這座大山不會消失，作為衛(wèi)生系統(tǒng)的無產(chǎn)者，廣大醫(yī)護(hù)人員也無法實現(xiàn)自身的解放。

　　注釋

　　[i] 我國醫(yī)療服務(wù)總量世界第一，醫(yī)護(hù)人員數(shù)量世界第幾？. https://www.cn-

　　healthcare.com/articlewm/20171208/content-1019379.html

　　[ii] 李明波. 古巴奇跡：全民免費醫(yī)療[N]. 廣州日報，2012-04-02.

　　http://gzdaily.dayoo.com/html/2012-04/02/content_1661453.htm

　　[iii] 外國免費醫(yī)療調(diào)查報告. 沈陽日報數(shù)字報紙，2013-10-21. http://epaper.syd.com.cn/syrb/html/2013-10/21/content_952767.htm

　　[iv] 網(wǎng)文. 英國全民免費醫(yī)療讓中國人吃驚. 雅虎，2012-03-27. http://finance.stockstar.com/SS2012032700003701.shtml

　　[v]  李玲. 在英國體驗全民免費醫(yī)療[N]. 南報網(wǎng)，2012-08-03.

　　http://news.cqnews.net/html/2012-08/03/content_18242761.htm

　　[vi] 免費醫(yī)療在國外：有爭議，但旨在保護(hù)弱勢群體. 時代周報，2013（255）

　　[vii] 擁有世界最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，美國白人的人均壽命近年為何連續(xù)下降. 中國新聞周刊，2020-12-15

　　[viii] 11年前轟動全國的神木“全民免費醫(yī)療”，如今怎樣了？. 陜西法治網(wǎng)，2020-12-02

　　[ix] 在中國，是誰不愿意給老百姓免費醫(yī)療？2018-02-11 10:23:26　來源: 方舟天下.

　　https://www.163.com/dy/article/DABP24FU0525CSO3.html

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