導(dǎo)語

　　2021年4月18日，因在某平臺發(fā)文揭露“腫瘤治療黑幕”，北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤內(nèi)科醫(yī)生張煜被眾多網(wǎng)友所熟知，他提出的問題“超指南用藥，到底是診療需求無可避免，還是醫(yī)生為謀一己私利的表現(xiàn)？”更是擊中了大家的神經(jīng)。

　　醫(yī)療是一種非常特殊的產(chǎn)品和服務(wù)，關(guān)乎所有人的利益，它的公共屬性決定了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不能依靠市場，需要由政府主導(dǎo)、堅持公益性。健康是無價的，而醫(yī)療服務(wù)是有價的。如果按市場化、商品化的方式提供醫(yī)療服務(wù)，必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的經(jīng)濟利益和患者健康利益的沖突。　　

　　3月26日，湖南省藍山縣縣域醫(yī)共體心內(nèi)科護士長史小芳在龍家坊村與術(shù)后老人親切交談。李碧波攝（人民視覺）　　

　　在廣西賀州市平桂區(qū)獅南村衛(wèi)生室，醫(yī)生用“村醫(yī)通”系統(tǒng)刷病人身份證進行醫(yī)療費用結(jié)算。新華社記者 陸波岸攝

　　醫(yī)改是公認(rèn)的世界性難題，對中國這個發(fā)展中國家和人口大國來說，“答題”的難度和挑戰(zhàn)更大。

　　“十四五”規(guī)劃和2035年遠景目標(biāo)綱要在“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”一節(jié)中，提出堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，加強公立醫(yī)院建設(shè)，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)等。

　　改革無止境，中國醫(yī)改再攻堅的號角已經(jīng)吹響。

　　01

　　中流砥柱公立醫(yī)院是醫(yī)改主戰(zhàn)場

　　“醫(yī)療是一種非常特殊的產(chǎn)品和服務(wù)，關(guān)乎所有人的利益，它的公共屬性決定了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不能依靠市場，需要由政府主導(dǎo)、堅持公益性。”國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院木蘭講席教授李玲說，健康是無價的，而醫(yī)療服務(wù)是有價的。如果按市場化、商品化的方式提供醫(yī)療服務(wù)，必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的經(jīng)濟利益和患者健康利益的沖突。

　　中國長期處在社會主義初級階段，要用有限的資源維護全體人民的健康，只能堅持公益性方向，優(yōu)先保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，將健康融入所有政策，把更多資源投入到基層、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等社會效益較高的領(lǐng)域。

　　“例如美國的醫(yī)療制度，市場起決定性作用。這次我們都看到，在應(yīng)對新冠肺炎疫情的過程中，美國的醫(yī)療非常低效。”李玲說，美國新冠肺炎病例人均治療費用超過60萬美元，截至4月17日，美國累計確診新冠肺炎病例超過3157萬例，累計死亡超過56萬例。

　　“相比之下，中國累計確診并救治了9萬多名新冠肺炎病人，確診患者人均醫(yī)療費用約2.3萬元。我們通過醫(yī)保和財政兜底，對患者實施免費救治，真正體現(xiàn)了‘生命至上、人民至上’的價值取向。”李玲表示，說到底，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要解決“為什么人”的問題，即為多數(shù)人服務(wù)還是為少數(shù)人服務(wù)。

　　在這次抗擊新冠肺炎疫情的行動中，公立醫(yī)院承擔(dān)了最緊急、最危險、最艱苦的醫(yī)療救治工作，發(fā)揮了主力軍作用，既是中流砥柱，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅主戰(zhàn)場。

　　02

　　兩個轉(zhuǎn)變百姓得實惠醫(yī)生獲激勵

　　“‘十四五’期間，醫(yī)改的關(guān)鍵在于兩個根本的轉(zhuǎn)變。”李玲表示，一個是公立醫(yī)院運行要從逐利性向公益性的根本轉(zhuǎn)變，一個是醫(yī)療體系要從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的根本轉(zhuǎn)變。

　　“福建省三明市的醫(yī)改就是真正做到了這兩個根本的轉(zhuǎn)變。”李玲說，“三明市在每個縣（市）組建緊密型縣域醫(yī)療共同體，醫(yī)保基金和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費按人頭對醫(yī)共體總額付費，實行總額包干、結(jié)余留用，上下聯(lián)動，有效促進了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。”

　　三明沙縣總醫(yī)院是2017年組建的緊密型醫(yī)共體，包括2所縣級醫(yī)院、12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院和128個公辦村衛(wèi)生所，通過責(zé)任共擔(dān)、利益共享，人財物統(tǒng)一管理，縣、鄉(xiāng)、村公立醫(yī)療機構(gòu)成為了“一家人”。市里對縣總醫(yī)院實行“總額包干、超支自付、結(jié)余留用”。

　　“也就是說，先把醫(yī)保預(yù)付給醫(yī)院，如果老百姓身體更健康，看的病少了，醫(yī)保支出就少了，結(jié)余就多了，結(jié)余的醫(yī)保基金直接納入醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入。”李玲說，去年全國很多公立醫(yī)院的收入銳減，而三明的醫(yī)院收入倍增，實質(zhì)上就是推動醫(yī)院從以治病為中心轉(zhuǎn)向以人民健康為中心，實現(xiàn)了良性循環(huán)。

　　在深化醫(yī)改中，推進公立醫(yī)院薪酬制度改革至關(guān)重要，如果不調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)改難以取得成功。三明取消了醫(yī)務(wù)人員績效工資與醫(yī)院收入直接掛鉤政策，實行“全員目標(biāo)年薪制、年薪計算工分制”，通過精準(zhǔn)考核促進多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，把醫(yī)務(wù)人員從創(chuàng)收趨利的制度解放出來，讓醫(yī)生回歸治病救人的天職。“這樣一來，醫(yī)務(wù)人員不需要考慮看病能掙多少錢，而是想著如何把病人治好、如何減少疾病。”李玲說。

　　理順了體制機制，三明醫(yī)改實現(xiàn)了“三方共贏”：老百姓看病花錢少了，健康水平提升了，有了更多獲得感；醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇提高了，增強了職業(yè)獲得感和認(rèn)同感；醫(yī)保基金減少了浪費，連續(xù)多年保持結(jié)余。

　　“‘十四五’期間，我們要在全國因地制宜地推廣三明經(jīng)驗。”李玲表示，醫(yī)改是典型的系統(tǒng)性改革，核心是改革治理體系，需要政府強有力的領(lǐng)導(dǎo)，落實政府辦醫(yī)責(zé)任，以人民健康為中心，破除逐利的舊體制，建立公益性新制度。

　　03

　　數(shù)據(jù)集成求解醫(yī)療信息不對稱

　　“醫(yī)改為什么是世界性難題？其中很大的原因在于信息的嚴(yán)重不對稱。”李玲說，長期以來，醫(yī)患之間、醫(yī)院的管理者和醫(yī)生之間、科室之間、醫(yī)保和醫(yī)院之間都存在信息不對稱問題，而大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)的發(fā)展有利于消除信息不對稱問題，建立新的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)模式，“將為健康中國建設(shè)帶來天翻地覆的影響”。

　　“健康是真正的大數(shù)據(jù)。”李玲表示，人們每分每秒都在呼吸，心臟在跳動，身體的一切機能在運轉(zhuǎn)，由此產(chǎn)生了豐富的健康信息。中國14億人的數(shù)據(jù)集合起來，就是巨大的財富，可以挖掘出無限的寶藏。

　　例如在抗疫過程中，健康碼起了非常大的作用。李玲表示，健康碼在很大程度上只是行程碼，就能發(fā)揮這么大作用，如果在此基礎(chǔ)上，收集所有人的醫(yī)療、健康管理、公共衛(wèi)生等信息，建立起人口健康信息平臺，在云端就可以進行全方位、全生命周期的健康管理，以較低的成本實現(xiàn)較大收益。

　　據(jù)介紹，山東已經(jīng)完成了全省人口信息集成，可以全面系統(tǒng)地分析健康指標(biāo)以及健康影響因素。比如分析出某地食道癌和胃癌的發(fā)病率顯著高于其他地方，可以找出原因、采取措施，進行預(yù)防改變，減少疾病的發(fā)病率。

　　“什么是分級診療？就是要讓老百姓在家門口用最方便的方式得到系統(tǒng)、連續(xù)、可靠的醫(yī)療和健康管理。”李玲說，“我相信，未來中國每個人手機里都會有一個智慧型醫(yī)生，常見病、一般的問診在手機里面就能解決，甚至有機器人醫(yī)生為個人定制健康管理方案。”

　　比如山東省平陰縣把全縣人的健康信息整合到居民健康卡里，建立了活的健康檔案。基于大數(shù)據(jù)和人工智能等技術(shù)，開發(fā)了集診療、健康管理等功能于一身的機器人醫(yī)生，輔助基層村醫(yī)的工作。

　　“我稱之為‘智慧型赤腳醫(yī)生’。”李玲說，除了山東，安徽、貴州等地也已經(jīng)開展這樣的探索，“村醫(yī)給老百姓做完診斷，再通過機器人進行診斷，如果雙方診斷一致，機器人就可以給出一整套治療方案和健康管理方案。如果雙方診斷不一致，可以基于信息互聯(lián)互享，呼叫上一級遠程診療幫助診斷，上下聯(lián)動，提升整個基層醫(yī)生的醫(yī)療水平。”

　　人民健康是社會主義現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，而預(yù)防是最經(jīng)濟最有效的健康策略。

　　李玲表示，依靠新技術(shù)為全體國人提供全生命周期的健康管理是未來的發(fā)展方向。要堅持大健康理念，關(guān)口前移，充分利用信息技術(shù)，搭建全生命周期的人口健康信息平臺：中國人的大數(shù)據(jù)庫，這個大數(shù)據(jù)庫不僅會改寫整個醫(yī)療服務(wù)模式，也會改變中國的健康模式。

　　“當(dāng)然，這是一個系統(tǒng)的、艱巨的、復(fù)雜的任務(wù)。”李玲說，大數(shù)據(jù)集成有很多制度層面的問題有待破解，比如個人的數(shù)據(jù)所有權(quán)、隱私保護、數(shù)據(jù)安全等，把這些問題解決好，才有可能推進大數(shù)據(jù)集成，為促進人民健康作出貢獻。

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