【核心提示】我國兒童與社會經濟地位相關的健康不平等程度仍然較高，并有繼續擴大的趨勢，突出表現為城鄉間的不平等。改革開放以來，經濟增長雖然使兒童能夠更多地消費營養品和醫療保健服務，但是同年齡、同性別的兒童在身高、體重等方面出現顯著的城鄉差異。

　　現代健康經濟學，主要以Grossman的健康需求模型為基礎。他在1972年開創性地將家庭生產模型運用到健康領域，明確了健康資本是人力資本的重要組成部分。Grossman的健康模型認為，健康是一種具有投資價值的資本，健康的投資方式主要有兩種，一是購買醫療服務、營養品等健康要素，二是犧牲工作或閑暇時間進行鍛煉。投資健康能夠使人獲得更多的勞動時間，從而增加貨幣收入，而且健康也可以直接提升效用。但是，在實現效用最大化的過程中，投資者面臨金錢和時間的雙重約束。

　　兒童健康投資是家庭效用最大化的結果

　　在Grossman模型的基礎上，針對兒童健康的研究逐漸形成基本的分析框架。首先，兒童的健康生產函數與成年人存在一定差異，除了投入的健康要素、時間和個人特征外，家庭和環境因素也較大程度地影響著兒童健康的生產。其次，兒童無法對自身健康進行投資，以父母為代表的家庭不僅需要為兒童購買營養品、醫療服務等健康要素，還需要投入時間照顧兒童，并培養兒童的健康生活方式。從經濟學的角度看，兒童健康投資是家庭效用最大化的結果。

　　從家庭層面看，家庭對兒童健康投資時面臨著財務預算約束，具體表現為家庭從產品市場中購買商品、消費閑暇、生產兒童健康所需的支出，應當等于家庭收入與初始財富的總和。而時間約束具體表現為，家庭成員的工作時間、生產其他家庭商品的時間、生產兒童健康的時間和閑暇的時間，應當等于家庭可利用的總時間。

　　健康不平等在代際間傳遞

　　在上述研究框架下，學者們具體分析了影響兒童健康的渠道。

　　第一，兒童個人特征。兒童個人特征通常包括年齡、性別、民族、是否在校等。兒童的年齡和性別直接決定了兒童的健康需要。在Grossman模型中，健康資本會隨著年齡的增長而折舊，年齡越大則投資健康資本的收益期也越短。民族通常可以反映兒童家庭的生活習慣、可能面臨的歧視，甚至兒童最初的健康資本稟賦。而在校期間的兒童通常需要自我照顧，效果可能遠不如家庭照顧。

　　第二，家庭因素。家庭因素主要包括家庭規模，以及父母的年齡、受教育程度、身高體重、是否就業、生活方式等。在其他因素不變的情況下，家庭規模越大，兒童得到的照顧可能越少。年輕的父母照顧兒童的時間可能較少，掌握的育兒知識也可能不足。教育程度高的父母可能掌握更多有關健康、營養和育兒的知識，因而對兒童的照料更為科學合理。在缺少遺傳信息的情況下，父母的身高、體重能夠較好地控制兒童健康的遺傳因素，父母的體重還能夠在一定程度上反映家庭飲食的營養水平。父母就業則意味著照顧兒童的時間有限，而父母如果吸煙或者飲酒，兒童也可能存在不健康的生活方式。

　　第三，環境因素。環境因素通常包括兒童居住地、家庭衛生狀況、居住環境、醫療條件、交通條件等方面。居住在農村或者比較落后省份的兒童，其生活水平、可享受的醫療服務水平、醫療保障水平通常較低。兒童處于快速發育時期，家庭衛生狀況、居住環境等因素很可能影響兒童的健康狀況，學者們通常考察家中是否有自來水、社區環境等具體變量。醫療條件和交通條件則通常用來衡量醫療可及性。

　　第四，健康投資。健康投資是兒童健康最重要的影響渠道，主要包括營養攝入、醫療服務、疫苗注射、家庭照顧兒童的時間等方面。兒童處于生長發育的快速時期，兒童時期能否及時獲取所需的營養、醫療服務、保健服務等，在很大程度上決定了兒童整個生命周期的健康狀況。此外，兒童處于最佳的學習階段，家庭投入更多的時間照顧兒童，培養兒童的健康生活習慣，對兒童健康具有重要意義。

　　第五，預算約束。家庭總收入越高，兒童越有可能獲得所需的營養品和醫療服務，父母也越有可能雇傭保姆照顧兒童。產品市場商品價格越低，家庭越有可能通過消費代替家庭生產，投入更多的時間照顧兒童。健康要素的價格，直接決定了營養品和醫療保健服務的成本，工資則決定了時間的價格。在家庭可利用時間一定的情況下，上述因素共同決定了家庭時間分配。

　　當家庭面臨的約束存在差異時，兒童健康也會出現差異。所謂健康不平等，一定程度上可以理解為同樣的健康需要沒有得到同樣的滿足。家庭約束差異突出表現為家庭社會經濟地位的差異。在其他條件不變的情況下，富人家庭的兒童更有可能獲得所需的營養攝入、醫療服務。此外，Grossman認為，兒童出生即通過遺傳獲得一定的健康資本存量。一般認為，在人的健康因素中，遺傳約占10%—15%。而父母由于社會經濟地位差異導致的健康不平等，很有可能通過基因傳遞給下一代，形成健康不平等的代際傳遞。

　　我國兒童健康不平等程度偏高

　　現有的實證研究證明，發展中國家的兒童死亡率、營養不良比例往往高于發達國家，兒童健康不平等現象在世界范圍內普遍存在。Menno Pradhan等經濟學家在2003年的一項研究中，把學齡前兒童的身高作為健康指標，測量并對比全球超過50個國家的健康狀況，這些國家覆蓋了大約82%的世界人口。研究結果表明，兒童矮小的比例在OECD國家中僅為2.1%，中國為25.6%，而馬達加斯加島則達到56.4%。基于泰爾指數的健康不平等測量結果顯示，各國都存在兒童健康不平等現象，我國排在不平等程度較高的1/3國家之中。健康經濟學領域的權威學者Adam Wagstaff和Naoko Watanabe，在1999年研究了20個發展中國家的兒童健康不平等現象，他們使用多種指標衡量兒童健康，發現富人家庭的兒童健康水平普遍較高。

　　雖然我國兒童健康總體水平在近年來顯著提高，但是城鄉間、地區間的不平等現象仍然存在。2012年國家衛生統計年鑒的數據顯示，2011年我國嬰兒死亡率為12.1‰，分別比1991年和2001年降低了75.9%和59.7%，但是城市和農村的嬰兒死亡率分別為5.8‰和14.7‰，上海和云南5歲以下的兒童中，重度營養不良比重分別為0.06%和3.34%。

　　與其他發展中國家相比，從近幾年的情況來看，我國兒童健康平均水平與世界衛生組織在2007年提供的兒童健康標準仍有一定差距;我國兒童與社會經濟地位相關的健康不平等程度仍然較高，并有繼續擴大的趨勢，突出表現為城鄉間的不平等。改革開放以來，經濟增長雖然使兒童能夠更多地消費營養品和醫療保健服務，但是同年齡、同性別的兒童在身高、體重等方面出現顯著的城鄉差異。國內學者劉宏等人在2012年的研究中指出，農村兒童身材矮小或者體重偏輕的概率比城市兒童高出40%左右。

　　改善我國兒童健康和健康分布狀況

　　政府和社會應當有針對性地圍繞兒童健康的影響渠道，制定相應的公共政策，進一步改善我國兒童健康和健康分布狀況。

　　首先，提高兒童健康水平，可以從以下幾個方面入手。第一，強化幼兒園、學校在兒童培養方面的責任，除了保證高質量的文化教育外，還應當注重兒童生活方面的照顧以及生活能力的培養，通過設立更高水平的醫務室、心理咨詢室等，幫助兒童生理和心理的健康成長。第二，加強醫院和社區醫療機構等組織，對兒童父母及其他家庭成員的育兒知識和方法的培訓，通過入戶宣傳、集中授課、社區內親子活動等多種形式，提高家庭對兒童照顧和培養的科學性。第三，增加家政服務業對專業兒童護理服務的供給，在家庭照顧兒童時間不足的情況下，提供科學的兒童照顧服務。第四，改善社區和學校的環境，禁止在社區和學校周圍建立重污染的工廠等設施，加大環衛工作的投入，規范處理各種生活垃圾，尤其重視城鄉結合部的生活環境改善。第五，合理規劃社區醫療機構、綜合醫院兒科、兒童醫院等醫療機構的分布及服務范圍，優化醫療資源配置，增加兒童醫療服務有效供給。第六，加強兒童健康的社會保護，一方面可以強制兒童參加社會醫療保險，提高兒童醫療支付水平，簡化醫療保險地區間、制度間的轉移接續程序，另一方面可以通過市場引導商業兒童醫療保險的發展。

　　其次，緩解兒童健康不平等狀況，應當在提高兒童健康水平的基礎上，從影響兒童健康的各個渠道，重點開展對落后地區、貧困家庭的支持和保護。第一，在更廣的范圍內杜絕重男輕女、民族歧視的思想和現象，通過政府的宣傳和監管，使所有兒童能夠平等地獲得醫療、保健服務。第二，加強少數民族地區、教育落后地區家庭在兒童健康、營養等方面的宣傳和教育，提高兒童家庭照顧的科學性。第三，改善經濟落后地區的生活環境、飲用水安全。第四，加強落后地區、農村地區的醫療體系建設，提高醫療水平，進一步縮小省份間和城鄉的醫療水平差距。第五，重點提高落后地區的醫療保險覆蓋率及待遇水平，緩解貧困家庭面臨的預算約束。第六，通過財政支持等方式降低貧困地區的兒童醫療成本，保證兒童接受免費疫苗接種等保健服務。第七，提高落后地區家庭收入水平，進一步縮小收入差距，是解決社會地位相關的兒童健康不平等的重中之重。

　　(本文得到國家自然科學基金(71173227)資助)

　　(作者單位：中國人民大學勞動人事學院)

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