中國共產黨對醫療保障制度的探索與經驗（摘要）

當代中國研究所  姚力

《新華文摘》2011年第21期56～59頁

來源：《當代中國史研究》2011年第4期

本博掃描校訂編發

   ……

   一、制度緣起：蘇聯模式的翻版抑或本土經驗的探索？

    新中國建立不久，勞保醫療和公費醫療制度就先后確立，初步解決了企業職工和國家公職人員的醫療問題。有關城鎮職工醫療保障制度的來源，曾有學者認為是學習蘇聯的結果。然而，俄羅斯中國問題專家季塔連科院士卻認為，中國當初在醫療保障制度方面沒有學習蘇聯，這給后來的經濟改革帶來了羈絆。那么，中國的醫療保障制度到底因何而起，最初的表現形態又是怎樣的？

    近代中國工人階級處于社會的最底層，工作和生活境況十分悲慘，超量的工作強度和工作時間，沒有勞動保護的惡劣工作環境，給他們的身體健康帶來了極大威脅，而工人一旦傷殘或生病不能勞動，便被資本家趕出工廠，生活陷入困頓，沒有任何保障。

    在領導工人運動中，中國共產黨舉起了維護工人權益、建立勞動保護制度的旗幟。早在中共二大宣言中就提出了提高工人待遇，設立工廠醫院及衛生設備等主張。此后幾乎在歷次全國勞動大會上都提出了實行勞動保險制度的要求。1927年6月，在第四次全國勞動大會上通過的《產業工人經濟斗爭決議案》中，專門有一節“醫療及勞動保險”的內容，提出“女工產前產后給八個星期的休假，照發工資”，“企業主為工人設立診療醫院”，“因公受傷時，除發給醫藥費外，照發工資”等8項條款。1929年11月召開的第五次全國勞動大會再次要求政府“立即舉辦工人社會保險（失業、養老、疾病等保險）；所有費用應由資方與政府分擔”。這些給予工人醫療保障的要求和思想，一方面表明了中國共產黨的無產階級政黨性質；另一方面也為工人階級在爭取合法權益的斗爭中提供了有力武器。

    在革命根據地，黨開始將這些醫療保障思想落于實踐。1931年11月，在江西瑞金召開第一次中華蘇維埃共和國工農兵代表大會，通過了《中華蘇維埃共和國勞動法》，明確規定根據地實行社會保險制度，雇主支付全部工資總額的10%～15%作為社會保險基金。紅軍長征到達陜北后，邊區工會組織很快得以恢復和發展，并設立了勞動保護機構。1936年陜甘省就雇農工傷醫療保險事宜作出規定。 1940年10月1日，陜甘寧邊區政府公布了《邊區戰時工廠集體合同暫行準則》，其中強調了廠方在保護女工及女工生育期間的待遇以及承擔工人或學徒的醫療保險費用等問題上的責任和義務。此后，晉冀魯豫邊區、蘇皖邊區、鄂豫邊區等革命根據地政府先后制定和實行了《勞動保護條例》，其中都包括醫療保障的內容。

    應戰爭需要在根據地實行戰時供給制度，其中一項重要內容就是免費醫療。它的服務對象不僅包括全體官兵，而且中央和地方政府中的干部、普通工作人員、學生等公職人員也都享受免費醫療待遇。對于普通群眾，軍隊和地方醫療機構盡可能地采取減、免醫療費用的辦法，積極為群眾治病，努力實現邊區人財兩旺。據初步統計，在邊區醫院治療的病員中，群眾的比例1941年占25%，1942年占27%，1943年達30%。1942年邊區政府專門就群眾看病治療的收費、免費問題下達文件，所規定的收費標準都很低廉，對經濟確有困難的群眾，只要所在的地方政府開具證明信，即可免除醫療費用。免費醫療適應了戰爭的需要，也體現了黨對人民群眾疾苦的關懷，對于醫藥衛生條件十分缺乏、簡陋，疫病時有流行的根據地人民，給予了切實有效的幫助。

    抗戰勝利后，東北解放區成為落實黨的醫療保障思想的更大試驗場。1948年8月1日，第六次全國勞動大會在哈爾濱召開，大會通過的《關于中國職工運動當前任務的決定》指出：“在工廠集中的城市或條件具備的地方，可以創辦勞動的社會保險。”根據此精神，東北行政委員會的勞動總局和職工總會擬訂了《東北公營企業戰時暫行勞動保險條例》以及試行細則，對醫療保障制度作出較為具體、詳盡的安排，從而使東北420多個廠礦的79.6萬名職工享受到了醫療保險待遇。這讓備受戰爭摧殘和日本帝國主義奴役的人們深深感受到了新社會的優越，激發了廣大職工巨大的勞動熱情和對黨的感激，他們與土改后分得土地的農民一起投入到支援全國解放戰爭的洪流中。東北勞保醫療的實踐為建國后在全國范圍實行勞保醫療制度積累了寶貴經驗。

    綜上所述，中國城鎮職工醫療保障制度的建立，有著充分的思想準備和堅實的實踐基礎。盡管并不排除第二次世界大戰后整個世界醫療保障制度建設形勢和蘇聯醫療制度優越性的影響，但究其根本，它們更多的是本土經驗的總結。正因于此，新中國成立后醫療保障制度才迅速在全國確立，在鞏固新生政權、實施優先發展重工業戰略和提升國民健康水平中，發揮了不可替代的作用。

     二、城鄉有別：基于國情的發展策略還是有失公平的制度敗筆？

    選擇何種形式的醫療保障制度，必須從中國的實際情況出發，既要考慮到生產力發展水平，又要符合社會主義國家的性質；既要量力而行，又要實現為廣大人民群眾服務的宗旨。廣覆蓋、保基本、多層次、可持續，是“十二五”規劃中提出的醫療保障制度建設方針，也是當代中國醫療保障制度史的經驗總結。

    新中國建立初期，為了盡快解除舊社會給人民群眾造成的貧病交加的痛苦，改變缺醫少藥的落后面貌，國家采取先局部后整體并隨著經濟好轉逐步推開的辦法，建立起了勞保醫療和公費醫療制度。1951年2月26日，《勞動保險條例》正式頒布實施，其中規定：職工疾病或非因工負傷，在企業醫療所、醫院、特約醫院或特約中西醫師處醫治時，其所需診療費、手術費、住院費及普通藥費均由企業行政方面或資方負擔，等等。1952年6月27日，周恩來簽發了《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》，規定從7月份起分期在全國公職人員中推行公費醫療制度。從籌資方式和服務范疇上看，這兩種醫療保障制度屬于國家衛生服務保障制度。此時，在尚未走出戰爭的陰霾，人民群眾生活極度貧困的條件下選取這種醫療保障制度，有利于以最快的速度和動用最強的力量保障人民群眾的健康，也有利于樹立國家形象，鞏固新生的政權。為了確保它們能夠正常運轉，國家嚴格控制藥品和醫療服務的價格和額度，將營養滋補品和貴重藥品等費用排除在報銷范圍之外。在勞保醫療和公費醫療的庇護下，城鎮職工獲得了基本醫療保障。國家的經濟建設和社會改造也由此獲得了人力資源和政治資本的支持。

    受經濟發展水平的限制，國家尚沒有能力將這種醫療保障制度推廣到廣大農村。但是，隨著基層衛生網絡的建設和衛生防疫工作的進展，農村醫療衛生條件迅速改善。1952年底，全國90%以上的地區建立了縣級衛生機構，縣級衛生院達2123所。合作化運動后農民自發創建了合作醫療制度，在國家的大力倡導和支持下，逐步成為農民群眾看病吃藥的主要依賴。到20世紀70年代末三大醫療保障制度基本覆蓋了全體國民。中國用世界1%的衛生資源解決了占世界22%人口的醫療衛生問題。1949年建國前中國人均期望壽命只有35歲，嬰兒死亡率約200‰，孕產婦死亡率為1500/10萬。到1981年，中國人均預期壽命達到67.9歲，嬰兒死亡率約34.7‰，孕產婦死亡率降為50/10萬。這些數據從一個側面證明了勞保醫療、公費醫療和農村合作醫療的偉大成績。盡管這些醫療保障制度存在不足，……給國家財政和企業造成了沉重負擔。但是，它們立足當時的國情和社會主要矛盾，在提供基本醫療需求的前提下，因地制宜，采取靈活多樣的形式，以較低的投入獲得了極高的效益。因此，在評價新中國成立后前30年的醫療保障制度的“三足鼎立”特點時，我們應該看到其中蘊藏著中國人應對各種不同情況和困難的務實精神和應變智慧。

    近年來在探索醫改出路，強調醫療保障制度的公平性時，有學者過早地提出建立城鄉一致的醫療保障制度，進而對新中國成立初期實施城鄉有別的醫療保障制度提出批評和責難，將勞保醫療和公費醫療制度看成是計劃經濟的產物，認為計劃經濟、工業化道路的選擇造成了城鄉二元體制，從而帶來了城鄉醫療保障制度的差別。這些認識是有悖于歷史事實的……

     三、合作醫療：農村初級衛生保健的成功范例

    中國是一個農業大國，農村居民占人口絕大多數的特點長期沒有改變。因此，農民的醫療保障問題始終是我國醫療保障制度建設和解決農村發展問題的重點。多年來，在家庭保障的基礎上，中國共產黨引導和扶持農民建立合作醫療制度，從陜甘寧邊區的保健藥社、衛生合作社到建國后農村合作醫療，在曲折的探索中，逐步總結出了由政府主導，個人、集體、社會責任共擔的新型農村合作醫療保障模式。實踐證明，這是化解廣大農民醫療后顧之憂，全面建設小康社會的有效制度安排。

   保健藥社和衛生合作社，是抗戰后在陜甘寧邊區先后出現的醫療衛生組織機構。它們采取合股合辦經營或民辦公助的形式，為邊區群眾提供送醫上門、看病免費、藥價低廉的醫療服務。這些深受群眾歡迎的做法和形式，成為新中國成立后農村合作醫療的雛形。1950年前后，東北各省積極倡導采用合作制和群眾集資的辦法舉辦基層衛生組織，以緩解農村缺醫少藥的緊迫狀況。1952年底，全國大部分鄉村組織個體開業醫生組建了聯合診所，為合作醫療制度的建立準備了必要的物質條件。1955年，廣大農村形成農業合作化高潮，以合作社的集體經濟為基礎，山西、河南、山東、河北、貴州、上海等地農村出現了一批由合作社自發組織的保健站和醫療站。它們基本是在鄉政府領導下，以自愿為原則，每個農民繳納幾角錢保健費，便可享受免費預防保健及免收掛號費、出診費、注射費的服務。中央對這一制度給予了高度重視，認為它是符合社會主義發展方向，對發展生產力和人民群眾醫療保健都十分有益的制度。1959年11月，衛生部在山西省稷山縣召開全國衛生工作會議，“合作醫療”一詞首次出現在中央文件中。20世紀60年代初，合作醫療的覆蓋率達到20%～30%。

    1965年6月26日，毛澤東針對農村衛生醫療工作存在的問題，作出“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的指示，批評衛生部是“城市老爺部”，只給占全國15%的城市人口服務，而且主要是為干部服務，廣大農民得不到醫藥。為此，衛生部對農村醫療衛生工作進行深刻反省和檢查，并加緊進行合作醫療的具體研究和試點。湖北省麻城縣從50年代中期開始一直堅持合作醫療。1965年8月，衛生部工作隊到麻城蹲點，幫助縣委、縣政府制定了《關于加強合作醫療管理若干問題的規定》和《麻城縣合作醫療暫行管理辦法（試行草案）》，為全國各地建立合作醫療制度提供了學習范本。1968年，毛澤東批發了湖北省長陽縣樂園人民公社舉辦合作醫療的經驗，稱贊“合作醫療好”。一時間，《人民日報》、《健康報》、《紅旗》等多家報刊連續發表宣傳合作醫療的報道，把合作醫療稱作“‘文化大革命’中出現的新生事物”。1969年，繼“大躍進”時期之后全國再次出現了大辦合作醫療的熱潮。……合作醫療很快在全國普及。20世紀70年代末，全國普及率達到90%以上。合作醫療之所以在農村醫療中能夠發揮巨大作用，還在于它與“赤腳醫生”和巡回醫療制度的緊密結合。到1975年底，全國有赤腳醫生150多萬名，生產隊的衛生員、接生員390多萬名。全國城市和解放軍醫務人員先后有110多萬人次下農村巡回醫療，有十幾萬城市醫務人員在農村安家落戶。高等醫藥院校畢業生70%以上分配到農村。全國5萬多個農村人民公社，基本上都建立起了衛生院。因此，合作醫療的成功離不開國家的倡導與支持，更離不開廣大醫務人員和“赤腳醫生”的無私奉獻。

    這些由人民群眾創造的中國本土經驗受到了世界衛生組織的關注。1976年被譽為“中國合作醫療之父”的覃祥官在世界衛生組織會議上作了題為《中國農村基層衛生工作》的報告，并回答了各國衛生部長和記者們的提問。他所介紹的中國農村合作醫療的情況，令各國代表為之贊嘆，他們認為“中國農村人口這么多，居然能夠做到看病吃藥不花錢，真是人間奇跡。”1978年合作醫療和“赤腳醫生”的經驗被寫進《阿拉木圖宣言》，世界衛生組織把它們作為解決初級衛生保健的成功范例在發展中國家推廣。

    然而，在20世紀80年代后，隨著人民公社的解體，在多種因素的綜合作用下，合作醫療制度迅速瓦解。1985年，全國合作醫療覆蓋率急劇下降到5%，90年代初期，全國“僅存的合作醫療主要分布在上海和蘇南地區”。合作醫療的實施者“赤腳醫生”也多半轉變成自負盈虧的“個體戶”，1986年經考試首批獲得“鄉村醫生”資格的有64萬人。合作醫療的解體使農民退回到自費醫療的境地，由此引發了嚴重的社會問題。農村公共衛生出現逆轉，一些原來已被消滅或控制的地方病、傳染病死灰復燃，再度發生甚至流行。農民看不起病，因病致貧、因病返貧的現象日益嚴重，由此加劇了城鄉關系和社會公正的失衡。從90年代初開始，黨和政府再度寄希望于合作醫療，為重建合作醫療，中央下達了一系列文件，并在一些地區進行合作醫療改革試點和跟蹤研究，將其視為“民心工程”和“德政”強力推進。2002年10月29日，中共中央、國務院發布了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，首次正式提出“新型農村合作醫療”的概念和目標。2003年1月16日，國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部、農業部聯合制定的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，對新型農村合作醫療建立過程中的方式方法等問題作出了具體規定，不但加強了政府的責任，而且國家補貼與個人繳費相銜接、擴大資金統籌范圍等內容也凸顯了它的公共服務性質。到2008年年底，新型農村合作醫療基本實現了全覆蓋。應該說，新型合作醫療源出于合作醫療的實踐，其產生的背景、推廣普及的路徑、政策的保障以及農村居民接受的心理都與合作醫療直接相關，是基于合作醫療經驗的制度創新。

     四、過程與結果：醫療改革有沒有“失敗”？

    改革開放后，在農村合作醫療的曲折進程中，城鎮職工醫療保障制度也迫于自身的缺陷和外在形勢的壓力，從企業自發改革到政府參與引導，在“摸著石頭過河”的艱辛探索中，走過了革故布新之路。

    30年來，城鎮職工醫療保障制度改革經歷了3個主要階段：

    第一階段是從20世紀80年代初至1993年。改革直指問題最為嚴重、群眾反映最為強烈的鋪張浪費、“以病謀私”現象，從規范看病、控制藥費抓起，采取了醫療費用與個人掛鉤、社會統籌、加強管理等辦法。

    第二階段是從1993年底至1998年。1993年11月，中共十四屆三中全會通過的《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》指出：“城鎮職工養老和醫療保險由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合。”以此為起點，在中共中央和國務院的直接組織領導下，開始了“統賬結合”模式的社會醫療保險探索試驗，并最終將其確定為全國普遍實施的新型醫療保障模式。

    第三階段是從1998年至今。1998年12月14日，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，提出醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。它的頒布標志著城鎮職工醫療保障制度改革進入了建立新型醫療保險制度的階段，傳統的公費醫療和勞保醫療制度退出歷史舞臺，取而代之的是城鎮職工基本醫療保險制度。為了確保醫療保障制度改革的順利進行，從2000年起國務院提出同步推進城鎮職工基本醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品生產流通體制三項改革并舉。在政府的大力推動下，城鎮職工基本醫療保險改革工作進展較快，逐年擴大參保人數，實現了梯次推進的設計方案。而且，各地醫療保險基金運轉平穩，基本達到了“以收定支、收支平衡”的要求。2009年4月，中共中央和國務院出臺了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》。新醫改方案將完善基本醫療保障制度作為醫改的重點之一，要求城鎮職工醫療基本保險繼續擴大覆蓋面，盡快實現覆蓋全體城鎮就業人員的目標。

    在醫療保障制度改革的進程中，“看病難、看病貴”、醫療服務的社會公平性差、醫療資源配置效率低等嚴峻社會問題，讓人們對醫療體制改革的道路選擇提出質疑。2005年5月24日，衛生部下屬的《醫院報》在頭版頭條刊載了衛生部政策法規司司長劉新明的講話，并冠以“市場化非醫改方向”的醒目標題。以此為發端，一場關于醫改成敗的大討論在全社會掀起波瀾。7月28日，《中國青年報》報道了國務院發展研究中心與世界衛生組織合作的研究報告《中國醫療衛生體制改革》，將“醫改基本不成功”的論斷公之于世。此言一出振聾發聵，立即引起了全社會的廣泛關注和熱烈討論。

    從歷史研究的角度來分析，……它與新中國建立以來中華民族擺脫積貧積弱逐步走向強盛，人民群眾病有所醫、健康長壽、擁有美好生活的歷史是一脈相承的。2005年，我國人均期望壽命達到72歲，孕產婦死亡率為0.48‰，5歲以下嬰幼兒死亡率為2.5%。我國居民的重要健康指標達到了發展中國家的先進水平。截至2009年底，城鎮基本醫療保險參保人數達到4.3億人，新農合參合人數8.3億人，總覆蓋人數超過12.6億人，90%以上的城鄉人口有了基本醫療保障。這之中醫療改革功不可沒，它推動了醫療保障制度逐步完善，醫療服務質量和技術水平的提高。當然，醫療改革中仍然存在很多問題，醫療保障制度設計還有很多缺陷，但不斷擴大的醫保人群和就醫選擇權，讓我們對“人人享有健康”的美好前景充滿信心。

     五、結語

    今天，當中國快步向世界強國邁進時，黨所肩負的中華民族健康與發展的使命愈發凸顯。正如胡錦濤所指出，“在經濟發展的基礎上不斷提高人民群眾健康水平，是實現人民共享改革發展成果的重要體現，是促進社會和諧的重要舉措，是黨和政府義不容辭的責任。”作為促進人民福祉，關系國家長治久安的重大制度安排，醫療保障制度已經置于民生問題的核心，其價值和作用將越來越得到更好的發揮。

歷史告訴我們：90年來，黨始終把保護人民群眾的生命和健康放在第一位，“病有所醫”是黨為人民謀福利的一貫訴求。中國的醫療保障制度是中國共產黨帶領人民在革命斗爭中提出，并經歷根據地和東北解放區的實驗而創立的。不照搬外國，基于中國自己的國情，是確立醫療保障制度的經驗。它未來的發展方向，也一定是走有中國特色的醫療保障道路，并努力彰顯社會主義制度的優越性。要使醫療保障制度良好地運轉，需要遵循其自身的發展規律，并與經濟社會發展相協調，適時進行調整和改革，采取先局部后整體的謹慎實驗，逐步加大發展步伐。在經歷“城鄉有別”、“城鄉統籌”之后，醫療保障制度一定會實現“城鄉一致”、“全國一體”的目標。合作醫療是人民群眾自己創造的初級醫療保健的中國模式，它符合我國國情和群眾心理。以它為根基的新型農村合作醫療是適應新形勢的制度創新，它承擔的現實任務十分艱巨，需要在實踐中不斷完善。醫療保障制度建設是系統工程，要統籌兼顧、綜合配套，更要用發展的眼光解決改革中出現的新矛盾、新問題。

實踐已經證明，中國共產黨完全有能力建設一套健全完善、積極有效的醫療保障制度，人民群眾也必將是這一制度的最大受益者。

（摘自《當代中國史研究》2011年第4期）

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