病有所醫(yī)的必要性和財力可行性：基于常州案例和國際比較的研究　　

李濟廣　　

摘要：中國醫(yī)療保障體系最根本的問題集中表現(xiàn)為保障不充分不徹底。真正意義上的醫(yī)療保障應(yīng)使居民群眾一切需要治療、有治療價值的疾病都不因經(jīng)濟困難而得不到及時、合理的治療；公民不因醫(yī)療費用使家庭生計受到影響。實行“病有所醫(yī)”在現(xiàn)代社會其實和經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)]有必然聯(lián)系，我國完全具有實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的財政潛力，實現(xiàn)“病有所醫(yī)”也并非需要很高的財力需求。　　

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；病有所醫(yī)；財政支出　　

目前，我國醫(yī)療保障體系以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為主體，以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、社會慈善捐助和商業(yè)健康保險等為補充，其中職工醫(yī)保、合作醫(yī)療、居民醫(yī)保和醫(yī)療救助是社會醫(yī)療保障制度的基本內(nèi)容。近年來，我國醫(yī)療保障制度的推進與完善進展比較快，而常州市走在全國前列。從2008年末開始，全市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險覆蓋率為97%（按統(tǒng)計的城鎮(zhèn)人口全國60%多），新農(nóng)合參保率幾乎100%，以市為單位在全省率先實現(xiàn)了應(yīng)保盡保，2009年財政補助已超過120元（全國80元），2010年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)要達250元以上（全國2009年113元），亦屬較高水平。醫(yī)療保障制度的落實自然作用巨大，但仍然存在一些問題，最主要的問題就是保障程度不夠。本文以常州市為例并通過國際比較論證醫(yī)療保障制度徹底實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的必要性、目標(biāo)、可行性和途徑。　　

一、現(xiàn)行醫(yī)療保障體系保障的不完全性　　

中國醫(yī)療保障體系還存在諸多不足，如政府對醫(yī)療資源投入不足，保障制度城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、職工與居民分割，醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)和利用存在著不公平性，醫(yī)藥費用控制機制尚未形成，醫(yī)療保障作用不充分等。我們認(rèn)為，中國醫(yī)療保障體系最根本的問題集中表現(xiàn)在保障不充分不徹底。具體表現(xiàn)在： 　　

1.設(shè)置報銷封頂線。常州市原規(guī)定市本級統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高限額每年6萬元，超過基本醫(yī)療保險最高支付限額至20萬元的醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險規(guī)定的，醫(yī)療救助基金支付80%，單位支付15%，已比其他地區(qū)優(yōu)厚，現(xiàn)將醫(yī)保限額提高至15萬元，職工醫(yī)療救助準(zhǔn)備上不封頂，在全國史無前例（很多地區(qū)只有幾萬元）。而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付范圍的住院和大病門診醫(yī)療費用累計最高限額原10萬元，已高于其他地區(qū)，2010年提高到15萬元。新農(nóng)合就更少了，常州武進區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險全年住院醫(yī)療費用、惡性腫瘤的化療、放療，慢性腎功能衰竭的血液透析和腹膜透析，肝、腎移植后抗排斥用藥等門診費用，可補償金額最高為5萬元。2009年全市參保農(nóng)民住院醫(yī)療費用補償封頂線要求達到6萬元，2010年準(zhǔn)備8萬元（全國各地一般1—5萬，而按國家改革目標(biāo)即收入的6倍為平均3萬元）。低保對象個人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費用過高的農(nóng)村困難群眾，只享受3千—1萬元的醫(yī)療救助；城市低保戶常見病的門診救助每人每年300元，按70%的比例報銷，住院醫(yī)療費用報銷比例85%，限額5萬元。新北區(qū)困難群眾醫(yī)療救助封頂線統(tǒng)一為1萬元。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低收入群體中有重大疾病的占22.11％。恰恰是他們最難應(yīng)付重大疾病風(fēng)險。我們知道，重大疾病往往需要大大超過1萬、5萬、10萬、20萬元而需要十幾萬、數(shù)十萬元的治療費，這才是真正的風(fēng)險或大風(fēng)險，與中小疾病相比，是一般非困難群眾也往往難以應(yīng)付的風(fēng)險，是最需要保的“險”。而現(xiàn)行的“醫(yī)療保險”并不不完全“保險”，醫(yī)療救助作用也有限，這使一些人有病不能醫(yī)。

2.報銷范圍偏窄。市基本醫(yī)療保險列舉不報銷的項目百余種，其中重大器官移植只有腎移植報銷部分手術(shù)費，且不包括器官源費用，其他移植完全不報銷。武進區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險規(guī)定，參保人員因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故的醫(yī)療費用；工傷、車禍造成參保人員的傷害所支付的醫(yī)療費用（不一定能獲得賠償）；因第三者造成參保人員的傷害所支付的醫(yī)療費用，依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的部分（不一定能獲得賠償）；懷孕、流產(chǎn)、墮胎、分娩所需的一切費用；鑲牙、口腔正畸、驗光配鏡、助聽器、器官、美容治療、整容和矯形手術(shù)、氣功、按摩、家庭病床、健康體檢、康復(fù)性醫(yī)療等項目的費用以及陪客費、營養(yǎng)費、救護車費、中藥煎藥費、點名手術(shù)費、交通費、出診費等區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金不予支付的診療項目、生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用。此外，可報銷疾病項目不等于費用都可報銷，很多費用在報銷目錄外。新北區(qū)2010年農(nóng)合參保人員住院醫(yī)療費用可補償比例為50%—80%，2009年平均每例補償金額0.29萬元，可報限額5萬元。這使很多居民遇到困難。武進區(qū)一小學(xué)教師下班遇車禍，需幾十萬元醫(yī)藥費，而自己家只有10萬元積蓄，醫(yī)藥費遇到難題。　　

3.保障對象覆蓋不充分。一是醫(yī)療救助對象范圍比較窄。新北區(qū)困難群眾醫(yī)療救助對象限于：五保對象、最低生活保障對象、低保邊緣群眾（這是已經(jīng)該區(qū)擴大的了）、享受40%生活救濟費的精簡下放老職工、見義勇為者、因患特定疾病造成生活特別困難又無自救能力的其他困難群眾。武進區(qū)在全市先行構(gòu)建成城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，規(guī)定“特困職工”、“低保人員”和“五保人員”門診醫(yī)療費用救助基金承擔(dān)70%，全年最高限額500元，住院時起付線全額以及自負(fù)的可報費用70%由救助基金承擔(dān)，患特定大病導(dǎo)致家庭生活困難的人員給予一定救助。大病困難戶自己承擔(dān)部分仍然不少，比低保戶稍好一點的家庭難以獲得救助。二是還有少數(shù)人主要是一些低保邊緣的困難家庭和關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員未能參加醫(yī)療保險，當(dāng)然就無法享受到醫(yī)療保險報銷待遇。　　

4.醫(yī)療救助、合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險大病報銷比例偏低。常州市職工醫(yī)療保險過去自付比例在35%左右，這對大多數(shù)職工大多數(shù)疾病來說，壓力不大。居民醫(yī)療保險待遇則比較低，其中“老年居民”、“非從業(yè)居民”門診個人賬戶每人每年50元。2010年起，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，200至700（含）元之間的費用，由基金支付40%；高于居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的住院和大病門診費用，普通人員基金支付65%-70%。連續(xù)住院超過180天的部分按再次住院處理。這在全國也是很高的。農(nóng)合補償標(biāo)準(zhǔn)也不高。補償標(biāo)準(zhǔn)高一點的新北區(qū)規(guī)定農(nóng)合門診藥費補償15%，住院費用市級定點醫(yī)療機構(gòu)的補償標(biāo)準(zhǔn)（1000元起付）：1萬元（指可報費用）及以下補償50%，1萬以上-3萬元部分補償80%，3萬元以上部分補償70%。2009年全市農(nóng)合大病住院醫(yī)療費用報銷補償比率只有40%，2010年計劃達到45%，保障水平明顯偏低。而全國新農(nóng)合的報銷總比例為30%（目錄內(nèi)的最新目標(biāo)是60%），城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的報銷比例為40%多一點，最新目標(biāo)是目錄內(nèi)報銷比例提高到60%。繳保險費后即使報銷一半只是起到幫助作用，并沒有可靠的保障性。很多農(nóng)民家庭沒有多少儲蓄，自費1、2萬元都有難度。醫(yī)療救助報銷比例顯得更低一些。城市低保戶住院醫(yī)療費用報銷比例為70%，對多數(shù)收入本來就很低的低保戶來說有較大壓力。正像市民政局低保處處長徐克禹所說，部分低保困難家庭中即使有了醫(yī)保，自己負(fù)擔(dān)的那部分費用他還是出不起。江蘇省規(guī)定以后對救助對象的補助比例不低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)療保險補償后個人自付費用的30％。這對收入本來就很低的救助對象來說，仍會面臨較大問題。　　

總之，還能不能說已經(jīng)實現(xiàn)了病有所醫(yī)。個人醫(yī)療保障程度往往與自身的經(jīng)濟能力有很大聯(lián)系，在一定程度上，窮人、農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)比富人、職工大得多。收入偏高者看病絕大部分都能報銷，而收入偏低的人則多半主要自己掏腰包。常州市職工醫(yī)保住院個人自付比例要控制在30%以下，提高低保對象的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，今后還將考慮逐步擴大醫(yī)療救助的覆蓋范圍。這對上述矛盾有一定緩解作用，但不會根本解決問題。據(jù)資料，我國先天性心臟病、腦癱、惡性腫瘤、腎功能衰竭等重大疾病在少兒中的發(fā)病率持續(xù)上升，位列小兒惡性腫瘤之首的白血病，每年有2萬個新發(fā)病例,每例治療費用為10萬至20萬元左右。由于治療費用和醫(yī)療條件等原因，每年能夠接受正常治療的白血病患兒只有8％，另外92％的白血病患兒在沒有接受正常治療的情況下死亡。在一些地區(qū)，因病家庭解體、犯罪求醫(yī)、因病求死和為醫(yī)搶劫的事件時有所聞。筆者通過電話對一些農(nóng)村學(xué)生家長進行調(diào)查，多數(shù)村民指出農(nóng)村各地存在有病無錢治療的問題，合作醫(yī)療不能從根本上解決問題。　　

二、徹底實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的具體目標(biāo)和必要性　　

絕大多數(shù)國家醫(yī)療保障體系都以病有所醫(yī)為目標(biāo)。免費醫(yī)療的國家談不到報銷上限，實行醫(yī)療社會保險的國家也難以見到醫(yī)療費報銷上限之說，而且報銷范圍比較寬，如有個人承擔(dān)部分可報銷費用的，比例也低。如加拿大凡屬政府保險的公費醫(yī)療項目的醫(yī)療費用政府既不規(guī)定最高限額，也不要求病人或其雇用單位支付部分費用。國外很多國家都沒有醫(yī)保藥品目錄。德國法定醫(yī)療保險服務(wù)的范圍、覆蓋的項目和內(nèi)容非常廣泛：各種預(yù)防保健服務(wù)、各種醫(yī)療服務(wù)、各種藥品及輔助用品費用、各種康復(fù)性服務(wù)等等。保險公司還承擔(dān)療養(yǎng)的全部或部分費用，支付最長78周的病休補貼以及就醫(yī)部分交通費用等。兒童原則上跟隨父母名下，不需要繳納保險金。德國還有專為老人設(shè)立的護理保險，參加該險的人可以請專業(yè)護理人員上門為老人、病人進行護理，在家里由親屬護理，親屬可得到400、800、1200馬克的護理費，如果被護理者住在養(yǎng)老院里，則養(yǎng)老院可獲得2000、2500、2800馬克。

世界各國普遍以醫(yī)療救助的形式為病有所醫(yī)承擔(dān)兜底責(zé)任。英國的醫(yī)療救助主要是免除國家衛(wèi)生服務(wù)中一些需要個人出資的費用,如處方費、牙醫(yī)費、視力檢查費、配鏡及修理費、接受國家衛(wèi)生服務(wù)的路費、假發(fā)及相應(yīng)麻醉和手術(shù)材料費。德國的醫(yī)療救助主要由政府資助加入醫(yī)療保險有困難的人群享受醫(yī)療保險待遇, 如失業(yè)者的醫(yī)療保險費由勞動局支付, 養(yǎng)老金領(lǐng)取者的醫(yī)療保險費由養(yǎng)老保險機構(gòu)承擔(dān)。對高齡、殘疾、生育等特殊需求者,救助標(biāo)準(zhǔn)比一般標(biāo)準(zhǔn)高30%。新加坡政府為幫助貧困人群支付醫(yī)療保健費用而特別建立了一種捐贈性醫(yī)療基金, 意在為那些盡管有醫(yī)療儲蓄和醫(yī)療保護仍不能支付醫(yī)療費用的人提供最后的幫助。強調(diào)個人負(fù)責(zé)的美國也有政府醫(yī)療救助，旨在幫助無力支付醫(yī)療保健費用的部分低收入者享受基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。各州必須將絕對貧困人口納入救助范圍,境況稍好的人群則選擇性開展救助，以及老人、殘疾人的醫(yī)療照顧。其條件復(fù)雜嚴(yán)格但亦未見上限之說。　　

真正意義上的醫(yī)療保障應(yīng)使居民群眾一切需要治療、有治療價值的疾病都不因經(jīng)濟困難而得不到及時、合理的治療；公民不因醫(yī)療費用使家庭生計受到影響。實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的具體改革目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是：（1）醫(yī)療保險和困難群體醫(yī)療救助都上不封頂。（2）適當(dāng)擴大報銷范圍，尤其應(yīng)大幅放開醫(yī)療救助報銷范圍。突出的如器官移植及其組織源、某些情況下的護理費用等。工傷、車禍、墮胎、分娩、健康體檢、康復(fù)性醫(yī)療、救護車費、出診費等等也都應(yīng)盡量報銷。醫(yī)保藥品目錄不能范圍太窄，或?qū)δ夸浲鈭箐N一部分。（3）擴大醫(yī)療救助對象，政府幫助困難群體參保。切實做到人人享有切實的醫(yī)療保障。（4）醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和合作醫(yī)療大幅提高大病報銷比例，取消困難群體的醫(yī)療費自費部分。至少發(fā)達地區(qū)大病報銷比例還可大幅提高。　　

此外，沒錢就不能看病，那也不是病有所醫(yī)。無論看病不花錢的免費醫(yī)療國家，還是實行醫(yī)療保險的國家，無論歐洲還是美國，“先治療再付費”早就是一個慣例。病人們不用揣著現(xiàn)金去醫(yī)院，而是在治愈后在家等著賬單或由政府、醫(yī)保機構(gòu)去核算。因此從來不會出現(xiàn)有人因為沒錢看病而被拒之門外的情況。對急危病人的救治應(yīng)不附帶任何條件。　　

徹底實現(xiàn)“病有所醫(yī)”，醫(yī)療保障制度才能履行“保障”使命。只有順應(yīng)世界文明潮流，把徹底實現(xiàn)病有所醫(yī)作為醫(yī)療保障的直接目標(biāo)，才能建立起真正體現(xiàn)科學(xué)發(fā)展和和諧社會要求的醫(yī)療保障制度。　　

1.徹底實現(xiàn)“病有所醫(yī)”是當(dāng)前關(guān)注民生的首要任務(wù)。目前，農(nóng)村居民和城市戶籍人口住房自有率都非常高，加上住房保障制度的配合，除部分農(nóng)民工居住條件不佳外，居者有其屋已經(jīng)不是什么問題，見不到誰正常情況下流落街頭；義務(wù)教育已基本不不存在讀不起書的情況，由于多種助學(xué)措施的配合，大學(xué)上學(xué)貴和上學(xué)難的問題也已不太突出，在大學(xué)規(guī)模嚴(yán)重超過正常需要的情況下，部分成績一般的學(xué)生有能力考上大學(xué)而不去念也很正常。然而，即使醫(yī)療保障制度正在落實，看不起病，有病不能得到合理治療的現(xiàn)象仍然經(jīng)常發(fā)生。“有啥別有病”，這是一個讓當(dāng)事人極其痛苦的事情。　　

2. 徹底實現(xiàn)“病有所醫(yī)”是現(xiàn)代社會發(fā)展的必要目標(biāo)。良好的健康不僅是人類福利的內(nèi)在組成部分, 而且有利于其他許多社會目標(biāo)的實現(xiàn)。健康的身體不但能帶來人民的幸福，還會使人們能夠面對社會機會做出有利的選擇、實現(xiàn)個人目標(biāo)和人的發(fā)展。國際比較發(fā)現(xiàn), 擁有健康的國民有助于減少貧窮, 縮小日益擴大的社會不平等以及促進經(jīng)濟增長。^[1]包括因病致貧在內(nèi)的貧困問題歷來是世界各國政府關(guān)注的焦點, 保障公民基本的生存權(quán)利、促進健康公平是政府的責(zé)任。我國憲法規(guī)定，公民在疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。徹底實現(xiàn)“病有所醫(yī)”是社會發(fā)展以人為本的迫切要求，是社會主義國家社會發(fā)展的必要基本目標(biāo)之一。　　

3.徹底實現(xiàn)“病有所醫(yī)”是釋放消費能力的最重要途徑。經(jīng)濟危機的實質(zhì)是生產(chǎn)過剩，直接原因是消費不足。然而，應(yīng)對經(jīng)濟危機的主要對策仍然是刺激經(jīng)濟增長，這有加劇產(chǎn)能過剩、浪費資源、形成通脹壓力的可能；即使在刺激消費方面，目前絕大部分措施都沒有持久提高消費率的確切作用。居民為住房和教育所做的儲蓄都會花掉，為養(yǎng)老所做的儲蓄花掉的時間雖然比較長，但城市養(yǎng)老保險日益普及，農(nóng)村也在展開，事實上，大多數(shù)居民為安全所作的儲蓄主要不是為了老年日常生活所需，而是為應(yīng)付意外事件，而為醫(yī)療所做儲蓄不僅動機最大，而且由于大部分人不會得大病，得大病也不一定把儲蓄花光，因而大部分不會被花掉。使居民對看病完全沒有后顧之憂，是促使其大膽消費的根本措施。　　

三、徹底實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的財力可行性　　

1.實行“病有所醫(yī)”在現(xiàn)代社會其實和經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)]有必然聯(lián)系，只要有個基本正常的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顟B(tài)就有能力實現(xiàn)。1949年經(jīng)濟落后的印度通過的第一部憲法中就明確規(guī)定，所有國民都享受免費醫(yī)療。無業(yè)人員、農(nóng)村人口都可以在政府醫(yī)院享受免費醫(yī)療。如果病情比較嚴(yán)重，患者自己也需要負(fù)擔(dān)一部分費用。很多人因為沒有錢，看過病之后便一走了之，醫(yī)院也不追究。印度的公共投入只占衛(wèi)生總費用的17.9％，但按照世界衛(wèi)生組織的評估排位，其公平性在全球居第43位，這主要是由于印度政府將有限的政府投入補給最需要醫(yī)療服務(wù)的需方。印度獨立以來，全國人口預(yù)期壽命已增長了一倍，嬰兒死亡率也下降了70個百分點。朝鮮從1953年起實行免費醫(yī)療制度，1969年全面實施。全部免費性是朝鮮醫(yī)療保障的核心內(nèi)容，甚至療養(yǎng)和去療養(yǎng)所的往返旅費也是國家支付。朝鮮醫(yī)療保障制度覆蓋還具有全面性，即使邊遠的鄉(xiāng)村也能覆蓋到。免費醫(yī)療的直接結(jié)果是延長了朝鮮人的壽命，朝鮮目前的平均壽命是男73歲，女77歲。在古巴，醫(yī)療對全民也都是完全免費的，醫(yī)生對病人進行一系列免費檢查后，病人可到社區(qū)的藥店購買藥品，所謂購買，只是象征性地付點錢。如需住院治療，不僅治療費、手術(shù)費和藥費不用出，而且病床和飲食也是免費的，家屬陪住也有休息的地方，且也免費管吃住。古巴人的期望壽命達到了77歲，是世界上期望壽命最高的國家之一。在巴西，連外國人都可以在公立醫(yī)院享受免費醫(yī)療，包括住院食宿和癌癥、洗腎、艾滋病這樣耗費昂貴的大病。英國是發(fā)達國家免費醫(yī)療的典型，有居住權(quán)的人都可獲得全面、免費的醫(yī)療服務(wù)，患者只需負(fù)擔(dān)掛號費。美國是世界上經(jīng)濟實力最強大的國家，但醫(yī)療保障程度比大多數(shù)國家都落后。美國藥物研究院的一份報告顯示，每年有18000美國人因為沒有醫(yī)療保險而過早死亡。據(jù)2009年的調(diào)查，25%的人無法支付醫(yī)療或藥品的費用。　　

我國陜西神木縣順利實行了“全民免費醫(yī)療”（并非完全公費）。其突破是：住院治療，起付線以上的一般費用包括護理費等予以報銷，無比例規(guī)定；把安裝人工器官、器官移植等特殊檢查費、治療費和材料費也列入報銷范圍，每人每年報銷上限高達30萬元；城鄉(xiāng)一致，農(nóng)村報銷比例因之大幅提高。據(jù)不同測算，實施“全民免費醫(yī)療制度”，縣財政2009年補貼1.5億元資金，占2008年地方財政收入約7%。這是一般縣市都能承受的范圍；而且要知道，醫(yī)療保障并非僅僅是縣級財政的職責(zé)。　　

2.我國完全具有實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的財政潛力。實現(xiàn)“病有所醫(yī)”要有一定的醫(yī)療衛(wèi)生支出特別是相當(dāng)?shù)膰抑С鲎霰ＷC，除公費醫(yī)療國家主要由國家出資外，大多數(shù)國家政府出資也都達到相當(dāng)比重。我國也有能力做到這一點。（1）我國提高衛(wèi)生支出比重潛力大。西方發(fā)達國家全國衛(wèi)生支出占GDP的比重平均約占10%。全球平均9.3%，聯(lián)合國規(guī)定的最低目標(biāo)到2000年要達到5%。我國衛(wèi)生總費用2008年只占GDP的4.52%，2009年為5%，低于一些非洲和拉美國家，且城市人均衛(wèi)生費用是農(nóng)村的4.23倍（2007年）。（2）提高政府衛(wèi)生支出比重潛力大。據(jù)對世界衛(wèi)生組織公布的2003年全球衛(wèi)生總費用數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)，政府預(yù)算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例在低收入、中低收入、中高收入和高收入國家組分別為：27％、30％、22％和33％。^[2]我國2008年醫(yī)療衛(wèi)生支出政府只占20%左右（2006年18%），遠低于各組在2003年時的平均值。不僅如此，全國人大代表周天勇估算，2007年財政收入除國家預(yù)算公布的5.13萬億元外，另有巨額預(yù)算外收入，兩者相加，實際高達9萬億元。^[3]以此推算，2008年全國財政收入達到10萬億以上。這說明本來占比排名非常靠后中國的政府衛(wèi)生支出比重比統(tǒng)計數(shù)字表現(xiàn)得還要低得多。衛(wèi)生支出的低比重×政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生支出的低比重，說明中央財政增加幾千億元使所有公民獲得基本醫(yī)療保障,有非常巨大的潛力。（3）提高財政收入比重潛力大。根據(jù)國際貨幣基金組織《政府財政統(tǒng)計年鑒（2007）》公布的2006年數(shù)據(jù)計算，全部51個國家的財政收入占GDP比重平均為40.6%，21個工業(yè)化國家的平均水平為45.3%，北歐50%以上，30個發(fā)展中國家的平均水平為35.9%。目前，人均購買力GDP已為中等以上的我國政府財政預(yù)算收入占GDP比重約20%，加上政府性基金收入、財政專戶管理資金收入、社會保險基金收入和土地出讓收入等才約30%。稅收收入占GDP比重的世界平均水平為25.4%，工業(yè)化國家的平均水平為29.5%，發(fā)展中國家的平均水平為21.3%，我國2009年是17.74%。提高財政衛(wèi)生支出比重和財政收入比重，可使醫(yī)療支出大幅增加，實現(xiàn)病有所醫(yī)并不困難。　　

3. 以常州市為例看，實現(xiàn)“病有所醫(yī)”并非需要很高的財力需求。（1）城鎮(zhèn)醫(yī)保方面：2008年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總支出2084億元，而年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存3432億元。^[4]武進區(qū)2007年征收基本醫(yī)療保險基金25421萬元，支出只有10679萬元，累計結(jié)余29551萬元。由此可見，現(xiàn)有籌資額就可以使城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷范圍擴大、報銷比例提高，居民醫(yī)療保險不僅可以報銷范圍擴大，而且報銷比例可以大幅提高，報銷上限提高，如果全市財政補貼1個億，放開報銷上限絕對沒問題（2009年市級財政補貼城鎮(zhèn)居民保險1537萬元）。（2）農(nóng)村合作醫(yī)療方面：全國新農(nóng)合2008年結(jié)余為當(dāng)年收入的19.0％，2009年當(dāng)年基金使用率為97.73%。2008年，常州市滾存結(jié)余6436.76萬元。2009年常州新農(nóng)合基金支出總額3.82億元，使住院費用實際補償比例達40.71%，如使補償比例達到職工補償目標(biāo)即70%，則共需6.56億元，如果適當(dāng)擴大報銷范圍和上限需增加1-2億元，即總需求 = 8個億，差額 = 8-3.8 = 4.2個億。目前農(nóng)民繳費人均50-70元/年，平均約60元，再增加50元一般可承受，就可增加1個億。還差3.2個億，需財政增加支出。2009年各級財政籌資2.67億元，再加3.2億元，共需5.87億元。如果不增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)，也只需7億元。或5億元可以使農(nóng)民達到職工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。（3）財政支付的城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助可由目前的3-4千萬元增加到1-2個億。以上三項相加，總共8-9個億。此外屬于財政開支的還有些財政撥款單位醫(yī)保繳費。以上三方面財政補貼總共用不了10個億。而2009年財政支出總額達514.40億元。　　

（4）與神木比較：可報范圍內(nèi)100%報銷的、農(nóng)村人口（需大量補助）為主的神木一年每人免費的公費醫(yī)療花銷是330元（一說財政補貼315元），全國都按照神木的標(biāo)準(zhǔn)實行免費公費醫(yī)療的話，4300億就可以實現(xiàn)了，而全國每年至少有7萬億的預(yù)算收入，每年公款招待、公車消費、公款旅游三項就是9000億元以上每年公款招待、公車消費、公款旅游三項就是9000億元，還有大量非必須基本建設(shè)。城鎮(zhèn)人口（需財政補助很少）占61.2%的常州市，戶籍人口360萬人，暫住一年以上人口46.3萬人，按戶籍人口和神木費用算，財政補貼需近12億元。常州2008年財政支出384億元，2009年514億元，人均1.43萬元，是神戶的3倍多。　　

（5）與世界比較：常州2009年全市財政僅一般預(yù)算支出達228.49億元，而全市財政醫(yī)療衛(wèi)生支出只有10.7億元，各類財政醫(yī)保支出約3.5億元，衛(wèi)生實際總支出約14億多元。2009常州年地區(qū)生產(chǎn)總值2518.7億元，按世界衛(wèi)生費用平均占GDP的9.3%、政府支出平均占衛(wèi)生費的25.4%計，則與國際比較財政醫(yī)療衛(wèi)生類總支出應(yīng)達59.4億元。按古巴國家財政支出的20%用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，常州市2009年財政醫(yī)療衛(wèi)生類總支出應(yīng)為45.7億元（中國財政收入占GDP比重低，故結(jié)果45.7億元而非59.4多億元）。　　

實際上，醫(yī)療費用還有很大的壓縮空間。如果實行醫(yī)療人員收入的固定性，就可防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥、亂檢查、亂做手術(shù)，將使醫(yī)療費用大幅度減少。或者，通過保護確保患者的知情權(quán)、選擇權(quán)、公平交易權(quán)和損失賠償請求權(quán)，對藥品價格全面管制，全面檢查醫(yī)生治療方案的合理性，推行以預(yù)防為主的方針，也可以使醫(yī)療費用大大下降。如果說有些地區(qū)財力尚較緊張，但全國整體并不緊張，發(fā)達地區(qū)更絕對是“小菜一碟”，完全可以在這些方面走在前列，創(chuàng)造全國可以借鑒的改革經(jīng)驗。　　

神木人說：我們縣沒一家五星級酒店，是沒錢建設(shè)嗎？當(dāng)然不是，我們有雄厚的財力，只是我們更愿意關(guān)心民生。神木縣縣委書記郭寶成在接受《時代周報》采訪時說，“我不明白的是，官員坐高級車，大吃大喝，一夜花幾千塊錢，這些大家都像是默認(rèn)了，而且，如果蓋一棟樓，修一條路，又一個標(biāo)志性的建筑建起來了，也許還沒爭議，為什么要對全民免費醫(yī)療有意見呢？”　　

總之，實現(xiàn)病有所醫(yī)不存在理論障礙，也不是財力問題，僅僅需要觀念轉(zhuǎn)變和預(yù)算結(jié)構(gòu)調(diào)整。　　

參考文獻：　　

[1] 王紹光.巨人的瘸腿：從城鎮(zhèn)醫(yī)療不平等談起[J].中國國社會科學(xué)，2005（6）.　　

[2] 雷海潮、劉新亮.政府衛(wèi)生支出的中外比較研究[J].中國衛(wèi)生政策研究，2008（１）.　　

[3] 于澤遠.人大代表和學(xué)者：實際收入遠高于公布數(shù)字，財政實入9萬億干什么了？[J].聯(lián)合早報，　2008-03-06　　　

[4] 人力資源和社會保障部，國家統(tǒng)計局：《2008年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，國家統(tǒng)計局網(wǎng)站，　2009-05-19　　　

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