根據(jù)墨菲定律－－香港醫(yī)院有可能因“醫(yī)療事故”的追查漏洞而成買兇殺人的屠場　　

香港公立醫(yī)院聳人聽聞的所謂“醫(yī)療事故”近年來不絕于聞。醫(yī)護(hù)人員害死病人、亂切病人器官、亂用藥物、逼成病人自殺的事故屢屢轟動社會。香港醫(yī)院常因“醫(yī)療事故”而被遣責(zé)草菅人命，“醫(yī)療事故”受害人則往往孤立無助！ 受薪于納稅人的公立醫(yī)院人員發(fā)生“醫(yī)療事故”以后，還可以有用“納稅人”的錢雇用的保安來對付病患者及其家屬、有用“納稅人”的錢聘用的律師可以用納稅人的錢為他們打官司！

一．聳人聽聞使病人致死的“醫(yī)療事故”

－－老翁鼻飼喉管亂插在支氣管　　

 一名75歲男病人于2010年7月23日入住長洲醫(yī)院接受治療。病人需長期床及有吞咽困難，使用鼻飼喉管喂飼。其后于8月3日進(jìn)行Ｘ光檢查肺部時，發(fā)現(xiàn)喉管插在病人支氣管位置而非胃部。病人于當(dāng)晚情況惡化，延至晚上十時不治。

－－亂注射氣管擴張藥物　　

 浸會醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員2010年7月為一名八十五歲老婦病人急救時，本應(yīng)替她注射腎上腺素，但卻未按既定程序核對藥物，錯誤注射四劑氣管擴張藥物，老婦其后死亡。有藥劑師指，為病人注射大量氣管擴張藥物，其體內(nèi)鉀質(zhì)會出現(xiàn)異常，令心跳紊亂，致血液未能供應(yīng)給大腦及身體其他器官，導(dǎo)致死亡。

－－亂注射藥物入脊髓，毒死21歲血癌女病人　　

 一名21歲女血癌患者小琳，于2007年6月15日在威爾斯親王醫(yī)院接受化療時，被一名腫瘤科女醫(yī)生把一種本應(yīng)注射在靜脈的“長春新堿”胡亂注入脊髓。小琳即日出院后，感到頭部僵硬，翌日往急癥室求診，但5天后院方始證實被打錯針，患者并進(jìn)入昏迷狀態(tài)，延至7月7日病逝。21 歲的小琳本就讀于專業(yè)教育學(xué)院設(shè)計系 , 05 年底證實患上急性淋巴白血病 ( 血癌 ) , 本來化療進(jìn)展良好 , 計劃完成療程后 , 9 月重過校園生活 。 可惜被她的醫(yī)生胡亂將化療藥注射入脊髓內(nèi) , 令她腦部受創(chuàng)，最后被她的醫(yī)生因“醫(yī)療事故”而毒死 。

－－產(chǎn)子后37歲婦離奇血崩死　　

一名37歲孕婦2007年10月13日晚上9時于威爾斯親王醫(yī)院難產(chǎn)，后雖誕下近4公斤重的嬰兒，但她卻在產(chǎn)后持續(xù)出血，4天后死亡。有婦產(chǎn)科專科醫(yī)生認(rèn)為，孕婦分娩后出血并不出奇，但出血致死則十分罕見，“因為以現(xiàn)今的醫(yī)藥科技，有很多藥物可以止血。”根據(jù)紀(jì)錄，死者的產(chǎn)前檢查報告皆正常，其間出現(xiàn)兒肩難產(chǎn)，需矯正位置，但整個生產(chǎn)過程情況穩(wěn)定。生產(chǎn)后，醫(yī)護(hù)人員替該婦注射子宮收縮藥物，又因出血不止而為產(chǎn)婦進(jìn)行子宮切除手術(shù)。產(chǎn)婦手術(shù)后于14日轉(zhuǎn)往深切治療部留醫(yī)，不再出血。但至17日凌晨，產(chǎn)婦血壓突然下降，心跳加速，血氧量下降，終告不治。連醫(yī)院方面也認(rèn)為此次事故是非常罕有。

－－胖漢被儀器刺穿及撕裂大動脈，引致大量出血死亡　　

一名香港賽馬會馬房助理(45歲)，2007年參加伊利沙伯醫(yī)院的研究計劃，以微創(chuàng)手術(shù)切除部分胃部，但手術(shù)期間被儀器刺穿及撕裂大動脈，引致大量出血死亡。根據(jù)庭上證詞，伊利沙伯醫(yī)院醫(yī)生為死者在4月10日做手術(shù)，采用光學(xué)穿刺器(opticaltrocar)由病人肚臍左上方插入，后病人被儀器刺穿，大動脈撕裂致死。他做袖狀胃切除手術(shù)是第一次。

－－亂打嗎啡針 病人婦7日后死亡　　

一名50歲女病人因乳癌而在2009年8月19日進(jìn)入院北區(qū)醫(yī)院治療，有護(hù)士則將口服嗎啡注射到末期乳癌患者體內(nèi)，病人7日后死亡。病人被錯誤注射嗎啡后曾發(fā)燒，但院方宣稱，病人死亡與嗎啡無關(guān)，但兩名犯錯護(hù)士事后只被訓(xùn)斥，未有停職。

－－女博士生進(jìn)行X光腹部照影檢查后離奇猝死　　

一名44歲緬甸籍的中文大學(xué)女博士生，2008年3月在威爾斯親王醫(yī)院注射顯影劑后接受腹部照影檢查。該名44歲女子早上9時05分在該院X光部進(jìn)行電腦掃描腹部檢查，被注射顯影劑以進(jìn)行照影。女病人檢查后，休息期間感到不適、嘔吐及血壓不穩(wěn)定，最后不省人事，并于早上11時28分證實死亡。

二．聳人聽聞的切割病人器官的“醫(yī)療事故”　

－－亂切除女病人的左乳房

一名原來只患良性乳房腫瘤的36歲女病人，2008年到北區(qū)醫(yī)院求診，女病人的活組織樣本因被院方調(diào)亂，并錯誤斷定她患惡性腫瘤，而無辜被切除左邊整個乳房。院方竟然形容事件“撲朔迷離”。女病人7月7日因左邊乳房懷疑有硬塊到北區(qū)醫(yī)院求診，外科醫(yī)生初步判斷病人患有乳房腫瘤，并于同月31日為她進(jìn)行抽取乳房活組織作化驗。 在6個組織樣本中，其中一個顯示為惡性腫瘤，醫(yī)生最后確診她患有癌癥。病人后同意進(jìn)行左乳房割除手術(shù)。但其后病理學(xué)部把被切除的乳房作覆檢，并無發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，遂對活組織進(jìn)行DNA測試，竟發(fā)現(xiàn)對惡性腫瘤呈陽性反應(yīng)的樣本不屬于女事主，還確診她僅患良性腫瘤。

－－亂切除男病人的右睪丸　　

一名66歲男病人在2008年5月因睪丸腫脹到瑪麗醫(yī)院泌尿科求醫(yī)，醫(yī)生診斷他患上睪丸癌，于是做右邊睪丸切除手術(shù)，但手術(shù)后卻發(fā)現(xiàn)睪丸并無癌腫，而只是積水。

－－亂割女病人的膀胱　　

一名38歲的女病人黃太，2009年6月26日在瑪麗醫(yī)院剖腹分娩，畢業(yè)僅四年的女醫(yī)生疑連膀胱與子宮都分不清，替孕婦剖腹期間割破膀胱，傷口長達(dá)五厘米，急召泌尿科醫(yī)生修補膀胱。正常的膀胱也只有約五厘米大。

三．聳人聽聞的其他“醫(yī)療事故”　 

－－做直腸檢查導(dǎo)致癱瘓　　

坐輪椅的黃先生，二ＯＯ一年三月到山頂醫(yī)院求診，做直腸檢查，導(dǎo)致腸穿窿。兩個月后做手術(shù)，在他的肚中留下了三個金屬夾。后來被廣州醫(yī)院查出，但是，無法救治。一次醫(yī)療事故，造成癱瘓。他還談及另一位姓陳市民的十五歲女兒，在山頂醫(yī)院手術(shù)后變成植物人，六年來到處投訴、求助。去年一月再次向特首遞信，信封上寫了六個字 ：“道已亡，法已死”。

－－為剛出生的嬰兒多注射10倍劑量嗎啡

一名出生僅10多天的男嬰，于2008年7月23日在伊利沙伯醫(yī)院接受支氣管鏡檢查時，被錯誤注射比正常多10倍劑量的嗎啡作鎮(zhèn)靜之用，男嬰其后曾昏迷不醒。

－－治肺癌錯位，電療健康右肺

沙田威爾斯親王醫(yī)院的放射治療師，2007年為一名58歲患上肺癌的男子進(jìn)行放射治療時，治療中心點偏差4厘米，病人原本健康的右肺受到放射治療。涉及事件的放射治療師，僅被顧問醫(yī)生訓(xùn)導(dǎo)。

－－清水當(dāng)作消毒水清洗手術(shù)儀器

伊利沙伯醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員2007年10月2日在大型手術(shù)室替一名25歲男病人進(jìn)行腦膿腫外科手術(shù)時，醫(yī)護(hù)人員將清水當(dāng)作消毒劑，為將用來替腦科病人做手術(shù)的儀器超聲波導(dǎo)引器“消毒”。事實上，該盤清水本身是供同一手術(shù)室內(nèi)，分開進(jìn)行手術(shù)的前列腺病人使用。隨后醫(yī)護(hù)人員重復(fù)犯錯，用同一盤清水，用來“消毒”膀胱鏡，為4名前列腺病人進(jìn)行手術(shù)。

－－調(diào)亂43病人的血液數(shù)據(jù)

伊利沙伯醫(yī)院于2008年6月5日，兩組男女病人血液鐵質(zhì)含量參考指數(shù)，竟被錯誤地相互對調(diào)，影響43名病人。有醫(yī)生表示，錯調(diào)血液鐵質(zhì)含量參考指數(shù)，有可能令指數(shù)正常的病人進(jìn)食額外的鐵質(zhì)補充劑，可能會導(dǎo)致皮膚敏感以至休克。

－－殮房門無鎖，遺失嬰尸延遲3日報警

東區(qū)醫(yī)院2008年12月爆出早產(chǎn)男嬰遺體離奇“失蹤”事件。醫(yī)院殮房員工，將一具35周大的早產(chǎn)男嬰遺體與一成人遺體置于停尸柜的同一格。成人遺體于被家人領(lǐng)走后，發(fā)現(xiàn)男嬰遺體“失蹤”，還拖延3天至前日才向醫(yī)院管理層報告。有媒體報導(dǎo)稱，除調(diào)亂遺體外，亦不能排除“嬰尸”遭人偷竊。殮房正門附近的公眾出入口，人流及車流均十分繁忙，除有靈車到來領(lǐng)尸，連送貨工人亦使用該處落貨。醫(yī)院殮房并沒有裝設(shè)閉路電視，有知情人士“透露”，殮房大門平日并無上鎖，有如“無掩雞籠”。在事件發(fā)生后，院方才把大門重新鎖上，并加派保安在場巡邏。

－－病人疑用污染洗肚水亡

患有腎衰竭的香港失明人互聯(lián)會副主席林駿德2009年4月26日在北區(qū)醫(yī)院病逝，其女兒召開記者會作出控訴指，其父生前使用的腹膜透析液（俗稱洗肚水），其批號與早前因初步未能通過無菌測試的產(chǎn)品相近，懷疑父親的死與此有關(guān)，要求醫(yī)院徹查死因。死者女兒憶述，61歲林駿德自2005年起使用費森尤斯的洗肚水，一直身體健康；至2009年1月初，其父突然肚脹及發(fā)燒，大埔那打素醫(yī)院醫(yī)生建議他將洗肚水混合藥物使用，但至同月20日卻出現(xiàn)腹膜炎，其父開始改以洗血方式洗腎。 其父洗血近兩個月后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他的血液含有抗藥性金黃葡萄球菌，因此要暫停洗血，3月10日起改回洗肚，至24日他被轉(zhuǎn)介到北區(qū)醫(yī)院接受核子檢驗，以了解血液含菌原因，25日北區(qū)醫(yī)院為其父以洗肚水洗肚，但翌日他身體狀況急轉(zhuǎn)直下，送往深切治療部后告不治。她隨后翻查記錄發(fā)現(xiàn)，父親生前使用的洗肚水批號與被回收的產(chǎn)品相近，希望當(dāng)局查明父親死因，并要求約見食物及衛(wèi)生局局長及醫(yī)院的高層。

對香港重大“醫(yī)療事故”頻發(fā)不斷的反思

根據(jù)香港醫(yī)院管理局自己作出的報告， 2007年10月1日至2008年9月30日期間、共44宗事故，涉及25宗病人自殺身亡、10宗在病人體內(nèi)遺留物件以及5宗混淆病人或“施錯”手術(shù)。

自2008年10月至今2009年3月期間，接獲公立醫(yī)院通報25宗嚴(yán)重醫(yī)療事故。其中最多是病人住院期間或獲醫(yī)生批準(zhǔn)放假離院后自殺，共有11宗。其次7宗醫(yī)療事故是手術(shù)后，遺留儀器或其他物件在病人的體內(nèi)，令病人需再接受手術(shù)取出；5宗是錯誤為病人或身體位置進(jìn)行手術(shù)。另有兩宗孕婦產(chǎn)子死亡，其中一人剖腹產(chǎn)子后陰部持續(xù)流血，多個器官衰竭而死；另一人產(chǎn)后陰部及腦部大量出血，一周后死亡。

于2009年十月至2010年三月半年期間，公立醫(yī)院共發(fā)生二十宗嚴(yán)重醫(yī)療事故，較對上半年增加三分一；涉遺留手術(shù)物料于病人體內(nèi)事故更多達(dá)十宗，創(chuàng)公布機制自○七年成立以來新高，另有五名病人自殺身亡及兩名產(chǎn)婦死亡。另外，同期有廿二宗重大風(fēng)險事件，主要是處方藥物導(dǎo)致病人敏感。手術(shù)遺留于病人體內(nèi)的物件有鋼絲、紗布、手術(shù)刀碎片、 牽引、尿?qū)Ч艿取Ａ硗庥腥趪?yán)重醫(yī)療事故，涉及在手術(shù)或外科程序中，混淆病人身分或病人身體部位，有六名病人出現(xiàn)中度至嚴(yán)重后遺癥。余下七宗事故則涉及七名病人死亡，其中四人在家中自殺，一人在醫(yī)院自殺；另有兩名產(chǎn)婦死亡，一人因羊水栓塞或心律不正引致死亡，另一人是生產(chǎn)時大量出血加上有肝衰竭死亡。

一．高薪厚祿買不來仁心仁術(shù)與仁德　　

據(jù)傳媒報道，在2009年金融海嘯沖擊下，面對減薪、凍薪，但醫(yī)療事故頻生的醫(yī)管局 ，不少高層卻獲加薪，其中行政總裁獲加薪近百分之五，年薪達(dá)四百四十五萬元。醫(yī)管局年初向立法會提交的年報披露，醫(yī)管局5名最高薪的管理層去年獲加薪3.6%至7.6%，5名最高薪管理層獲近1,900萬元薪酬，令社會嘩然。

有醫(yī)生組織代表批評，醫(yī)管局薪酬加幅嚴(yán)重“肥上瘦下”，有高層過去四個年度加薪累積達(dá)兩成！

年初發(fā)生遺失嬰尸事件的東區(qū)醫(yī)院，及多名癌癥病人因服用含毛霉菌別嘌醇死亡事件的瑪麗醫(yī)院，兩所醫(yī)院的最高領(lǐng)導(dǎo)人，總薪酬均在首五位之列。　　

在高薪厚祿的面前，不必有“人命關(guān)天”的信念，不必有“仁心仁術(shù)”操守，CEO的專業(yè)能力與人文精神的仁德懷抱南轅北轍，于是，草菅人命的“醫(yī)療事故”豈能不頻發(fā)不斷停不了？！　　

二．立法會的監(jiān)管無能為力　　

香港立法會的醫(yī)療事故法起草了五年，但至今無法出臺。以下是一些香港立法會關(guān)于醫(yī)院管理局嚴(yán)重醫(yī)療事件的呈報政策文件：　　

http://www.legco.gov.hk/yr11-12/chinese/panels/hs/papers/hs_s.htm

2010 - 2011 年度
2009 - 2010 年度　　

2008 - 2009 年度　　

初步瀏覽一遍之后，都是一些不著邊際的官樣文章，往往是在越俎代庖地替那些年薪數(shù)百萬的高級行政人員出謀劃策。當(dāng)他們是初學(xué)管理的小學(xué)生、費盡心機地想?yún)f(xié)助他們管理醫(yī)院行政，豈不是天大的笑話？　　

此外，文件往往也只是就“醫(yī)療事故”的頻發(fā)而循例地呼吁、解釋、建議一下，卻完全看不清“醫(yī)療事故”頻發(fā)不斷停不了的最大管理漏洞在哪里？更加無法看到“醫(yī)療事故”的頻發(fā)不斷停不了的最大危害性在哪里？　　　

三．管理學(xué)的著名法則－－墨菲定律（Murphy's Law）　　

據(jù)維基百科的解釋，墨菲定律是指“凡是可能出錯的事均會出錯（Anything that can go wrong will go wrong.）”。指的是任何一個事件，只要具有大于零的機率，就不能假設(shè)它不會發(fā)生。引申為“所有的程序都有缺陷”，或“若缺陷有很多個可能性，則它必然會朝往令情況最壞的方向發(fā)展”。在科學(xué)和演算法方面，它與英文所謂的“worst-case scenario（最劣情形）”同義，數(shù)學(xué)上用大O符號來表示。行政管理涉及的因素非常復(fù)雜，單就人為而言，管理學(xué)家也是極難解釋，故此，管理者自不能避免目標(biāo)制訂和執(zhí)行永不出錯，這個管理原則說明，如果一個危機將要發(fā)生，它總會出事，換言之，管理者需要時時刻刻做好準(zhǔn)備，面對到來的失誤和失敗。

所謂“醫(yī)療事故”的頻發(fā)不斷的最大危害性并不僅僅在于醫(yī)院的行政管理的漏洞，而在于“醫(yī)療事故”出現(xiàn)之后的追查管理的漏洞，也就是所謂“危機處理”的常設(shè)機制的管理漏洞。　　

何謂“醫(yī)療事故”？往往就是因醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的過失而導(dǎo)致病患者受到人身侵害。　　

根據(jù)香港法例第212章《侵害人身罪》第19條“傷人或?qū)λ松眢w加以嚴(yán)重傷害”：任何人非法及惡意傷害他人或?qū)λ松眢w加以嚴(yán)重傷害，不論是否使用武器或器具，均屬犯可循公訴程序?qū)徲嵉淖镄校商幈O(jiān)禁3年。　　

根據(jù)香港法例第212章《侵害人身罪》第10條“謀殺企圖”：任何人意圖謀殺而　　

(a)向任何人或?qū)е孪蛉魏稳耸┯枚舅幓蚱渌麣埡π晕锲罚驅(qū)е氯魏稳朔枚舅幓蚱渌麣埡π晕锲罚换?/p>

(b)以不論任何方式傷害任何人或?qū)е氯魏稳松眢w受嚴(yán)重傷害，

即可循公訴程序?qū)徲嵉淖镄校商幗K身監(jiān)禁

根據(jù)香港法例第212章《侵害人身罪》第14條“以未有指明的方法企圖謀殺”： 任何人以任何未于前述條文指明的方法企圖謀殺，均屬犯可循公訴程序?qū)徲嵉淖镄校商幗K身監(jiān)禁。

根據(jù)香港法例第212章《侵害人身罪》第8A條“轉(zhuǎn)以他罪裁決”：任何人循公訴程序被控謀殺而罪名不成立，可被裁定犯以下罪行─

(a) 根據(jù)特別就該犯罪情況訂有規(guī)定的條例或根據(jù)《刑事訴訟程序條例》(第221章)第51(2)或90(2)條可裁定該人犯了的罪行；或

(b) 企圖謀殺罪，或企圖犯該人可被裁定犯了的其他罪行。

所以，一旦病患者受到人身侵害，根據(jù)《侵害人身罪條例》，香港警方就完全有權(quán)而且也完全有必要介入調(diào)查。但現(xiàn)在卻一旦事故發(fā)生在“醫(yī)院”或與“醫(yī)護(hù)人員”有關(guān)，警方就往往會以“醫(yī)療事故”、“不涉及刑事”為名而拒絕立即進(jìn)行刑事取證與調(diào)查，將責(zé)任推給“醫(yī)管局”、“死因庭”。這種“草菅人命”的冷血拖延的追查態(tài)度，在受害者看來，完全違反了“法律面前，人人平等”的司法精神，這才是聳人聽聞的“醫(yī)療事故”頻發(fā)不斷停不了的罪魁禍?zhǔn)祝?/p>

一旦有人受到嚴(yán)重的人身傷害或者死亡，警方從刑事方面進(jìn)行取證追究與醫(yī)管局、死因庭從專業(yè)角度進(jìn)行醫(yī)療、死因追查并不相悖，而是應(yīng)該多途并舉才對。因為這三個部門都各自有其進(jìn)行追查的權(quán)利與責(zé)任。

病患者受到嚴(yán)重的人身傷害或者死亡，“醫(yī)療事故”的結(jié)論豈能取代警方的刑事結(jié)論？警方豈能首先放棄自己作出刑事結(jié)論的權(quán)利與責(zé)任？如果警方首先就以“醫(yī)療事故”為名而將追查取證的責(zé)任都推給醫(yī)管局、死因庭，這等于在程序操作上剝奪了受害人本應(yīng)擁有的受法律保護(hù)的權(quán)利！警方怎能放棄由自己來作出“是否屬于醫(yī)療事故”的結(jié)論的權(quán)利與責(zé)任？！警方的慣性卸責(zé)的冷血拖延態(tài)度，才是“醫(yī)療事故”頻發(fā)不斷停不了的罪魁禍?zhǔn)祝?/p>

上文所謂的“追查管理”，就是如何在三途并舉、三個部門各自踐履自己的權(quán)利與責(zé)任的狀況下恰如其份地作出合乎公義、合乎公眾利益平衡！而這也才是真能最大限度減少“醫(yī)療事故”出現(xiàn)的釜底抽薪之計！有能力做到這一點，才配領(lǐng)受納稅人的數(shù)百萬元年薪！

一旦病患者受到嚴(yán)重的人身傷害或者死亡，香港警方那種“醫(yī)療事故優(yōu)先”的卸責(zé)態(tài)度，必然直接造成兩個惡果：

一． 一旦病患者受到嚴(yán)重的人身傷害或者死亡，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員就有時間與機會進(jìn)行卸責(zé)的集體操作，例如串供、銷毀證據(jù)或者隱瞞重要事實等等，受害人的冤屈與法律的公義可能永遠(yuǎn)也得不到申張！

二．一旦醫(yī)護(hù)人員對病患者的侵害慣性地有了“醫(yī)療事故”的畫皮的保護(hù)，這種追查管理的漏洞，就必然造成犯罪分子的可乘之機。根據(jù)墨菲定律而純作理論上的推論，則：通過收買醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員而進(jìn)行暗殺（包括政治謀殺或其他原因的買兇殺人）的事故有可能也會隨著“醫(yī)療事故”的頻發(fā)不斷停不了而成為社會禍害！

根據(jù)“凡是可能出錯的事均會出錯”、“所有的程序都有缺陷，若缺陷有很多個可能性，則它必然會朝往令情況最壞的方向發(fā)展”這些墨菲定律的基本道理而純作理論上的推論，則：醫(yī)護(hù)人員故意傷人甚至故意殺人而借“醫(yī)療事故”的保護(hù)衣逃出法網(wǎng)的事實可能早就存在、可能正在存在、可能將會存在！通過收買醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員而進(jìn)行暗殺（包括各種原因的買兇殺人）的事故也可能早就存在、可能正在存在、可能將會存在！

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