辛桐，波士頓大學人類學系碩士，服務于中國國家疾病預防控制中心、北大醫學部全球健康系等機構

　　摘要

　　通過在云南大理州葉照鄉為期近一個月的田野調查，研究者初步了解了本地鄉村醫生對自身處境、對所承擔公共衛生服務工作和任務的理解以及行動實踐。本文意圖呈現鄉村醫生與其“雇主”國家、其“產品”數據之間的關系，討論鄉村醫生介乎于公私之間、個體診療與公共衛生責任包攬的處境，于公共衛生數據收集系統底層的行動策略，以及其“實踐知識”發揮的作用。

　　研究緣起

　　葉照鄉趕集的日子是周五。上午十一點，人在主路上是走不快的。匯進集市以后，得晃悠悠地定下心。前面漏出來一點兒空，就往前游一點兒。湊不上去的時候，正好駐足街邊。一捧野生菌摻著泥土仰臥在白族奶奶的裙腳下，一個修牙攤上橫躺著副發了黃的假牙。來度假的人能在此得到一些安慰，以為找到了慢的生活。挨挨擠擠，走到路的盡頭。一拐彎，步幅猛然能放開了，喧鬧聲退去。

　　在這個拐彎處，屬于集市的時間被對折再對折，折緊了塞進另一頭衛生院會議室里刷刷翻動的紙頁間。健康檔案的驗收工作已經持續了快一個月，集日也不停歇。葉照鄉兩萬多個人的健康檔案從四個被挑選出來的村醫手上一份份過，目的是為了查缺補漏，修改錯誤。今天輪到沇村的村醫來交檔案。她帶著孩子坐在正對門口的位置，回答負責驗收的村醫們的問題，應聲記下修改意見，準備回去返工。我坐在她斜對面，身邊是被同伴們戲稱為驗收工作“隊長”的洪大夫。洪大夫看我想幫把手，讓我抽出每份檔案里的所有材料，把右上角沇村村醫記錯了的行政村編碼一一改過來。沇村健康檔案的編碼應該是111，檔案上全寫成了112，有時候也會記成上一版填表要求里分派給沇村的編碼211。正是因為這種麻煩事，趁著今年7月又出了一版新的健康檔案填寫規范，葉照鄉衛生院干脆把各個村的檔案都集中到衛生院里，在集中的過程中驗收、完善每份檔案，希望應對未來檢查的時候能省事些。

　　我手頭的檔案上多數貼著紅、藍或白的標簽，代表檔案屬于老年人、高血壓患者或糖尿病患者這幾類國家基本公共衛生服務的對象。對面李大夫旁邊的黃、綠色標簽代表檔案屬于0-6歲兒童和孕產婦。綠色標簽粘貼在上下不同位置區別了這名孕產婦是頭胎、二胎還是高危。為了裝收上來的檔案，會議室新購置了將近20個玻璃門檔案柜，現在已經滿滿當當了。洪大夫從屬于他們村的柜子里抽出幾本云南省統一發放的管理登記臺賬給我看，上面記錄著她為不同類別的服務對象建立檔案、提供體檢服務的次數。柜子里的檔案和臺賬會轉化成村醫每月提交的數份報表上的數據指標，匯入葉照鄉、文縣、大理州、云南省逐級匯總、上報的數字里。這些數據中的一部分，將會成為了解現狀、支撐研究分析、提出未來政策建議的依據。

　　這些數據在福柯的生命政治學中意味著“各個政府發現，它們對付的對象不是臣民，也不是‘人民’，而是‘人口’，以及它的特殊現象和各種變量：出生率、發病率、壽命、生育率、健康狀況、發病頻率、飲食形式和居住形式。”(福柯，2002：18)這些數據支撐生物權力的運行：“在具有總體意義的普遍現象的決定因素的層面上進行干預。它必須降低發病率;它必須延長壽命，它必須刺激出生率……圍繞內在于人口的偶然，建立保障機制，并優化生活狀態”(福柯，1999:232) 如果我們認為國家行使這種權力為了人們更好地生存，我們更需要認真檢視它在具體的實踐中是如何運行的。

　　在葉照鄉近一個月的田野調查期間，我與五位村醫和一位衛生院院長做了深入的訪談，并進入他們日常工作的場景觀察和參與工作。在訪談中聆聽他們的敘述，也把我的困惑交予他們，試圖用他們的視角去解讀。我希望可以借這個機會探討的問題是：如果村醫是生物權力運作機制的底層觸角，他們有著怎樣的處境和任務?他們賦予自己的工作、提供的服務、收集的數據以怎樣的意義?

　　鄉村醫生：一段歷史

　　在《臨床醫學的誕生》(福柯，2001)中，福柯討論醫生如何成為醫學科學的威權代言，人們向他們尋求高于“原始觀察”、日常生活體驗的專業判決和知識。這種“集權化”的專業性的重要支撐是建立坐標：“把一種癥狀安置在一種疾病中，把一種疾病安置在一種類型的集合體中，把這種集合體安置在疾病世界的總體圖案中”(2001：32)。對于病種的明確劃分使得對于被劃分入同一病種的病人的統一管理成為可能，不同的疾病歸屬、不同的管理和照料需求被劃分到了不同的空間。在此意義上，我們對19世紀開始迅猛發展的公共衛生有了更進一步的理解：它不僅僅滿足于恢復疾病打破的秩序，它認定了一種正常并通過制度性的設置維護、鞏固這種正常。醫生不只是提供經驗、知識，他需要與國家的力量聯合起來，在監控、干預中使經驗顯示出充分的意義。他“還應承擔教育職能，因為預防疾病傳播的最好方式就是普及醫學知識”(2001：34)，推動醫學意識的普遍化。

　　“在政治意識形態要求之間與醫學技術要求之間存在著一種有著深刻根源的自發的重合現象。”(2001：41)醫生這一角色的意義和技術、政治任務不斷演進。1968年第一次明確提出的“赤腳醫生”曾經是中國收獲國際社會高度贊譽的基層醫療制度。它在當時代表了一個社會主義社會“去中心化、去專業化、草根”(White,1998：480)，“依靠自身力量，以互助合作的方式”(方小平，2007：3)提供醫療服務的努力，承擔著基礎診療和公共衛生的職責。人民公社制實行“三級所有，隊為基礎”三級網絡，在方小平的分析中是形成縣、公社、大隊三級醫療衛生網的關鍵。在1965年，毛澤東稱衛生部為“城市老爺部”，批評當時城鄉醫療衛生的巨大差距。隨后的文化大革命中，赤腳醫生和合作醫療制度被稱為“是醫療衛生戰線上的一場大革命，是毛澤東思想占領農村醫療衛生陣地的偉大勝利”。在“預防為主”這一方針的影響下，防疫和衛生成為了赤腳醫生的工作重點。1969年成為葉照鄉濼村村醫的童大夫回憶，作為赤腳醫生，他的醫務工作計入工分，并領取每月3元的補助和一對手電筒用的電池。當時他需要負責的公共衛生工作主要是防鼠疫和血吸蟲病等傳染病、給村民注射疫苗和入戶發放驅蟲藥。

　　1978年以后隨著人民公社制的解體，醫療等一系列民生責任與集體松綁，過去的赤腳醫生轉向私營個體診所(Blumenthal, 2005:1167)。1981年，衛生部建立赤腳醫生考試制度，凡通過考核者授予“鄉村醫生證書”，原則給予當地民辦教師待遇，未予通過者改稱衛生員。1985年，國家決定停用“赤腳醫生”這一稱呼，《人民日報》發表了題為《不再使用“赤腳醫生”名稱，鞏固發展鄉村醫生隊伍》的文章(辛程遠、金連海、王柳行，2012:409)。無論是赤腳醫生還是鄉村醫生，村醫都被視為國家分級醫療網絡中的網底。這一結構賦予村醫的任務是常見疾病的診療和慢性疾病管理、康復治療等(王虎峰、王鴻蘊，2014:28)。赤腳醫生被視作這一結構中成功的“守門人”，成功將首診病人、常見病病人留在基層。而自改革開放之始，醫療資源向大醫院集聚，病人的自由流動、選擇中，基層醫療的網底被打破。

　　鄉村醫生成為求醫治病的選項之一，而非必經之路。童大夫依舊要承擔計劃免疫、發放驅蟲藥的職責，公共衛生的工作量減少但并未全然銷聲匿跡。在童大夫接受我訪談的村衛生室里，現在仍使用的藥柜是他開私人診所時為自己添置的。他主要的工作是診療，可以通過藥品差價、診療費盈利。在這份工作上，他要跟自己過去的赤腳醫生同伴競爭。此時的醫療成為了一件更為私人化并更具有豐富生活意涵的事情(Farquhar, 1996)。在White 1989年至1990年在云南麗江某鎮進行的田野調查中，當時人們在選擇看哪個村醫時并不過多考量醫生是否有鄉村醫生執照，主要是考慮醫生在某一科方面的特長聲譽和自己與醫生的關系(White,1998)。

　　2003年傳染性非典型性肺炎(SARS)告急，疾病預防和控制迫在眉睫，需要從下而上的傳染病上報系統。2005年國務院發展研究中心和世界衛生組織合作的研究報告宣告中國醫改不成功。“看病難，看病貴”成為對中國醫療狀況的概括，對基層醫療的的管理和強化重新提上議程，葉照鄉的村醫們從個體診所的醫生重新轉為村衛生室里的醫生。2009年，新一輪醫改中，基本公共衛生服務均等化成為了重要議程，意在達到2020年實現人人享有基本醫療衛生服務，基本公共衛生服務項目及重大公共衛生服務項目是其主要內容，也成為了葉照鄉村醫們現在的主要工作。

　　國家“雇傭工”

　　而村醫們懷念十年前的工作，那時候他們中的好些人算是個體醫生，藥品還沒有實行零加成，賺得能多些，需要填的表格也沒有現在多。

　　我認識王大哥的時候，他在鄉衛生院幫忙驗收檔案。公共衛生干得好的村醫才被鄉里叫去干這個活，能給一些補貼，一份檔案一塊錢。那天他穿了件黑襯衫，話不多，不時抽煙，笑紋很密，腿腳有些不方便。一起吃午飯的幾個村醫姑娘告訴我他自己家釀酒，高粱和稻米酒，勁頭大。王大哥是異地就職的村醫，在山腳下的村里住。從鄉里的職中畢業以后，他一直在自己村里當個體醫生。2009年新農合要求合并診所，不再允許個體醫生執業，成立村衛生室。他沒有鄉村醫生資格證，沒能被算進去。2015年到大理衛校考了省教委派發的資格證，才正式當上了村醫。這時，自家村子衛生室編制已經塞滿了五個人，他被安排到10公里外山上的洪村。每天開半個小時的車到山上上班，從10點左右工作到下午6點，中間就不吃午飯了。

　　他經常跑鄉衛生院，一個月總有那么幾天去取疫苗、開月會、報新農合的補償藥款。在健康檔案和臺賬存放在衛生院以后，需要再另外找一天去填表。衛生院一個月來他這檢查一次公共衛生服務，偶爾文縣的上級單位也來檢查。應付這些事的時候，他似乎是個“公家人”。上級管理單位在乎他的公共衛生服務做得怎么樣：“他們說看病看不看都一樣，國家規定的基本公共衛生服務得完成。” 診療作為面向個體的醫療行為并不是國家評價他的標準，有明確指標的公共衛生服務才是。可是除了所謂的編制帶來的每個月500元村醫補助和干不好會扣錢的公共衛生服務收入，他好像也跟國家沒什么關系：“實際上就是沒編制。代課老師有編制，現在考一下就轉掉了。像我妹妹就是代課老師，一轉前面的工齡都給補。鄉村醫生沒有編制，退休金、保險都沒有。”濼村干過赤腳醫生的童大夫今年67了，退休以后向文縣衛生局提交申請返聘回去接著干。沒有退休金，不繼續干就沒有收入了。

　　王大哥還沒到退休的年紀，他更憂心的是眼前的風險：“大家都在外面干活，這里來的都是老人和小孩。家里小孩陪著老人來，要么老人自己來。要打針，覺得打針好得快。我哪里敢給打，不是藥不賺錢的事。留在這打針萬一滑倒了，我當一輩子醫生，結果什么都得搭進去。”村醫們經常談到風險，覺得自己在這一意義上沒人管，也或多或少都聽說過別的村醫一次不慎，一生盡毀的事。三年前，文縣森南鄉的村醫接診了一名單獨來看病的老人，心衰。村醫想要往上轉診又沒人陪老人去，擰不過老人再三要求，只好給老人點滴。點滴以后病情加重死亡，村醫最后賠了家屬十幾萬。這次以后，文縣給本地衛生院和村衛生室里的醫生都購買了醫療事故險，但這并沒有讓村醫完全把懸起來的心放下來：讓人來衛生室打針怕在自己眼前出意外，出診去交通不便的山上也得擔心萬一病人注射液過敏救護車進不來。面對可能存在風險的診療行為，最好的辦法就是“寧可不做”也別惹出麻煩。王大哥覺得鄉衛生院的醫生在這一點上要比自己強，至少他們從屬于一個機構，有什么事機構可以管，也有明確的分工，不像自己臨床、公衛什么都要干，風險最后落到的是個人身上。

　　王大哥說自己是在入股做不賺錢的生意。這門生意也存在競爭，村民在新農合可以報銷的范圍內可以自由選擇去哪個村的衛生室。這次去驗收一個多月，剛回來的那陣病人就少了好些。村民看醫生的口碑，也看醫生能不能提供自己需要的藥品。藥款是自己和衛生室另一個搭伴的大夫一人一半墊的，不夠的時候得從家里另外拿錢墊上。“這就是做生意，可是做生意沒人限制我們，進貨多少錢賣出去我們自由。我們的藥有人控制我們，這些處方要送上去算，只能按批發價。用的藥只能是招標采購、目錄里規定村一級衛生室能用的，村民要的止疼藥也不在里頭。” 目錄久未更新，好些藥已經不再生產，另找價高的替代，又要向合管辦逐一解釋。每開出一張處方，診療費里得扣掉一塊錢算作事業發展基金，衛生室需要添置更換東西就向衛生院打申請報告從這個基金里頭出錢。每看一個病人，新農合病歷本、門診補償登記本、處方箋和門診日志都要登記一遍，等過些日子家庭醫生服務簽了約，手機上家庭醫生服務APP也要登記。處方箋一本2塊，門診日志一本8塊，補償登記一本10塊，都是衛生室賬上村醫的支出項。進項則是國家支付的村醫補助、藥品零差價補助、購買公共衛生服務的費用以及病人支付的診療費。這樣算下來，王大哥當村醫一個月的收入是一千五百元上下。

　　選擇并留在村醫這個職業在王大哥心目中是“生活所迫，不得不做”，學的是這個只好干這行，十幾年的職業很難重頭再來。這也是一個他不舍得的職業，“不干心里會不舒服”。他在接受村醫這一角色的同時，也接受了一系列關于村醫的制度安排。在這個制度安排中，國家給村醫為村民提供怎樣的診療服務設定范圍、向村醫購買公共衛生服務。購買的原則是多勞多得，新建村民健康檔案一份25元，基本公共衛生服務項目里不同的重點人群訪視、服務按次算錢。建檔的錢多些，但村民的檔案從2010年開始建，到現在基本已經完成。新檔案少下來，從公衛上能賺到的錢也就少下來了。村醫看似是由國家分派、承認的，但這種承認只是對國家付費了的服務的承認，而不是對村醫完整地位的承認。不同于濼村童大夫曾經經歷過的赤腳醫生賺工分在政治意義上充滿榮耀的年代，王大哥自己經歷過的個體醫生能夠自主訂藥價、多干多賺的年代，現在王大哥的村醫身份更像是國家衛生隊伍的“雇傭工”：身份尷尬，介乎于公私之間，墊付成本，風險自擔，養老無著。國家從他這購買的公共衛生服務正在與他能多賺點診療費的個體診療行為爭奪著時間和精力。　　

　　（圖1 因為驗收回來衛生室驟然冷落，有的村醫在門口貼出通知：“衛生室恢復正常上班了！！！”）

　　數據“流水線”

　　實在忍不住的時候，王大哥會一邊抽煙一邊嘟囔，“想出公共衛生的人就是個瘋子”。在逼仄的會議室里花費四小時只修改了十五份檔案的行政村編號以后，我哈欠連天，對他的話舉雙手贊成。此時此刻的王大哥和我仿若埋頭走在山腳下，于崎嶇泥濘間，山頂廟堂之上刻有 “保障和促進公眾健康” 的石碑籠于云霧，距我們十分遙遠。　　

　　（圖2 找到“公共衛生服務時時處處，保障健康惠及家家戶戶”的標語就找到了村衛生室）

　　生物權力在既有國家權力的根基上發生，嵌入其中，又發展、超脫它。清末民初，北京市剛剛萌芽的公共衛生行政系統由警察維持，主要責任是維護城市街道、水源清潔。當時的衛生行政法規“多為強制私人行為及不行為之義務，需行政強制保證其實施，這種強制在清末由違警律提供法律依據” (杜麗紅，2015：53)，罰款和停業是違警律的主要懲戒手段。在接下來的發展中，京師警察廳衛生處1914年開始設專職衛生稽查警，將防疫、化驗和對行醫者的管理納入職責范圍。1925年又試辦公共衛生事務所培養公共衛生護士訪視家庭進行健康教育，為人介紹工作，轉介妨害健康的社會問題到相關機構。杜麗紅對這段歷史的回溯展示了曾經公共衛生系統發展的專業化和層級化。時至今日，公共衛生系統已經按照行政區劃與專業細分設立各色專門機構，形成由上而下按章管理、自下而上數據報送的科層制組織系統。王大哥需要通過考試證明了專業技術上的資質后，才能獲得提供國家購買的公共衛生服務的資格，對任職的行政村負專門的責任，成為系統底層的又一顆齒輪。

　　葉照鄉衛生院的孟院長身量清癯，襯衫外罩一件舊夾克。在澄村村委家庭醫生簽約的現場，好幾個村民指給我看，我才意識到坐在其中一張桌子前面埋頭寫簽約手冊的中年男子就是他。他說起話聲音小而低柔，提到這事兒不覺皺了皺眉頭：“家庭醫生的基本服務包實際上也就是國家基本公共衛生，實際上我們做的工作還是一樣的。我們現在公衛的這些表格，在系統里得再錄一遍，要重復了。體制有問題，上面的溝通協調不到位。你安排一套事情下來做，他又安排一套事情下來做。上面是各個部門安排的，但是匯總下來最后全部集中在一個人身上，他要把上面安排的所有事情全部做完。很多都是重復的，也要做。”類似的情況也出現在衛生院需要為國家基本公共衛生服務和為大理州承接的項目分別提交的婦幼衛生報表上。“實際上都是一樣的數據”，他說。

　　孟院長自覺鄉醫和村醫的工作區別不大，唯一好一點的是鄉醫有分工。他的抱怨也與村醫們相似。在村醫們的抱怨中，他們把自己稱作“機器人”、“垃圾箱”，認為自己承擔了上頭丟下來而不想考慮如何完成的任務，機械化地完成這些對于村民健康沒什么意義的任務。作為村醫們名義上的直接管理者，孟院長也認同這些任務意義不大：“公衛檔案的問題，建不建，有作用嗎?我建了那么多檔，起不了作用。我有一次跟他們開玩笑，我這個對象我不給他建檔，他就活不到九十歲嗎?我給他建了檔，他就能活一百歲嗎?”

　　公共衛生面向人群的宏偉宗旨需要通過宏大的國家機器落實，具體的任務分散在機器的各個組件中，流水線上執行任務的人難以看到這龐然大物將去向何方，亦不知自己筆下的數字指向何處。任務被切成組件，任務的意義也隨之散落。村醫們認可慢病管理和婦幼衛生工作，因為狀況穩定的病人、健康出生的孩子使他們提供的服務顯現出了一種能帶有成就感的意義。數據、報表、檔案讓他們案牘勞形，卻又一無所獲。“你是使決策者和生產者結合到一起的那些命令、勸告、通知、單據的鏈條上的一環;沒有你，管理官員便不復存在。但是你的權力被嚴格地限定在職業行為的預定軌道上，你所使用的這種權力是借來的東西。你所有的是下屬的特征，你所說的是留聲唱片式的東西。你經手的錢是別人的;你所整理和移來搬去的紙張文件已經帶有別人的印記。你是決策的仆人，權力的助手，管理的奴仆。”(米爾斯，1987:100)米爾斯筆下的白領與困在檔案整理、數據報送工作中的村醫處境頗為相若。

　　村醫們回憶，自2010年開始收集居民健康檔案以來，已經有3-4次改版。居民健康檔案管理是現行的國家基本公共衛生服務十二項內容中的第一項,其中包括了村民的基本信息以及標識身體狀況的指標，是其他服務提供的基礎。除了最近的這次改版只需補缺，前面幾次改版都意味著村醫需要把過去已經做好的檔案材料全部謄抄一次。在這個基礎上，補全舊版沒有要求或是當時沒寫上的指標，譬如腰圍、高血壓之類的指標，如果當時沒填，最“誠實”的辦法就是現在測然后填回去。也可能就根據自己了解的情況和醫學常識估摸一下，譬如右側壓理論上稍高于左側壓，如果原本記錄上只測了一側，那么另一側也可以相應填寫。對這樣的補全，孟院長也心知肚明：“村上的東西我也清楚，編的多，自己造，但是也沒辦法。事情這么多，不造完成不了，不吃不喝不睡覺也做不完”。而沌村的村醫覺得這是個權衡以后的選擇，也比什么都不做好：“事情這么多，我們能力有限。能夠做完已經是天天加班了，忙中出錯、出漏都是正常的，也不是故意亂來。多留些時間出診、給老百姓提供了服務才有意義。要是就讓我們負責十幾戶，那肯定哪里都是好好的。現在一百多戶，一個人翻來覆去實在弄不完。”

　　盡管村醫們手中的任務是已經切割好的組件，如何把組件最終打磨成型，讓它成為能夠在機器上正常運轉要經過村醫們的考量、取舍、長期工作。李普斯基曾以“街頭官僚”(Lipsky,1980)命名公共服務中直接和公民打交道的基層官員，認為比之高級官員，他們與人打交道，與現實的復雜周旋，需要在自己的情境中迅速做出適當的決策，政策的沖突與矛盾在他們的工作中集中體現。“行政官員在為了完成其任務而選擇手段時，應該有而且也的確有他自己的意志，他不是而且也不應該是一種純粹被動的工具。”(威爾遜,1997:17)　　

　　圖3. 其中兩個版本的健康檔案填寫規范

　　（出版時間分別是2011年、2016年、2017年）

　　在公私兼有、責任包攬的身份中，村醫的一天不僅僅在平衡診療服務與公共衛生服務之間，也需要在實際提供公共衛生服務與怎樣證明自己提供了公共衛生服務間摸索一條路。上面偶爾會打電話給村里的老人，問村醫給沒給他們量血壓，以此核實村醫是否真得給老人提供了基本公共衛生服務中要求的檢查和管理。可有時候在街邊曬太陽打麻將的老人們接不著也聽不懂電話。而在孟院長看來，對于上面來檢查工作的人來說，葉照鄉的鄉醫村醫有沒有提供服務既不重要也沒法衡量。剩下的評價標準就是有沒有檔案，檔案好不好看：“沒什么實際意義，但是都在做，下面做給上面看，上面也有上面。建檔做了多少多少，一說領導就開心了。”

　　在怎么樣的檔案才叫好上，老童大夫的女兒小童大夫為難了。濼村的衛生室是父女倆一塊兒辦的，小童大夫公共衛生的事干得多些。小童大夫在歷次健康檔案檢查中因為改版屢屢吃虧，總被挑刺。幾次培訓、檢查時上面的說法也總有自相矛盾的地方，小童大夫覺得糊涂又委屈。無奈之下，小童大夫決定仔細研讀填寫規范，一字一句完全按照規范填寫。等又一次上面來檢查、又一次挑刺的時候，小童大夫拿起填寫規范維護自己：“你看，國家的規范明明就是這樣寫的呀?你說得對還是國家的規范對?”“上面”來的檢查人員啞口無言。國家的要求和利益通過官僚機構層層落實、層層走形，小童大夫只好搬出一個國家意義上的正確來對抗地方政治中的為難(O’Brien, 2006)。她追根溯源尋找標準起始的出發點，寧可費盡力氣想盡辦法與它保持一致，避免標準落入實際來檢查的人的手上時自己可能會面臨的“被挑剔”。

　　指標“金字塔”

　　小童大夫的做法自然不是政策設計者的本意。回到北京，我與一位研究基層衛生服務的老師聊起了葉照鄉的情況。這位老師給我講了他的見聞：有些地方的健康檔案做得認真，總想找到國家的標準，寫得一模一樣，浪費許多時間在格式上，反而占去了原本可以用于提供服務的時間和精力。即使他在國家統一的培訓課堂上一再強調健康檔案只要能夠達到管理的目的即可，依舊不乏執著追求整齊劃一者在課間追問：“老師，您看這樣寫行嗎?”

　　斯科特在《國家的視角》一書中討論為什么一些意圖改善人類狀況的項目失敗。從他的觀點看來，如果說把提供公共衛生服務等同于“填表”是跑偏了，那這個跑偏恰恰是在為使社會治理(改善)工作變得更清晰、更有條理而簡化社會圖景時埋下定時炸彈的。孟院長說：“做什么事情都要來個指標。”指標是評判社會在某一方面整體狀態時最為簡單直觀的痕跡，可計算、可疊加、可比較。許許多多位孟院長的指標成為筑建金字塔的磚石，層層壘砌，在塔尖凝結成一個被認定說明了整個金字塔的指標。大廈既成，頂端的指標也可拆分，層層落實，成為許許多多位孟院長新的任務。指標象征美好的愿景，指向改善的方向，卻湮沒了小小葉照鄉便可蘊含的復雜與不可測。從居民健康檔案建檔率中看不到的，是小童大夫迫不得已的“正當反抗”與孟院長左右于完成任務與服務病人之間的為難。

　　村醫們都建議我去瀧村看看。瀧村分成山上和山下，服務對象包括一撥住在山上的彝族人。村衛生室實際工作的只有一個人。別的村衛生室合伙的幾個人總也有年紀大些、不干什么事，但是還得分去一部分收入的老村醫。大家都不太介意，一來老村醫也會盡力幫襯一二，二來大家也覺得誰都有老的時候，這也是個養老的辦法。梅姐那里掛著名的老村醫早就下不了山了，他兒子幫忙填山上公衛的表格。其他的事，都是梅姐一個人。梅姐另外還開著小店，管著孩子，偶爾也要幫丈夫干農活。

　　我聽說過瀧村的梅姐自己守著山下的衛生室日子難熬，也聽說過梅姐一份檔案都還沒上交這事已經在鄉衛生院掛上號了，還在火把節上聽說梅姐霸王鞭跳得特別好。這些“聽說”讓梅姐在我心里有個隱隱綽綽的形象，又不太真切。瀧村比別處都偏僻，能直接過河的橋在維修得繞路，過了河也不好找，好幾次我以為自己走錯了岔路。等終于找到了，只覺得梅姐的衛生室比別處都寥落，門可羅雀，跟別的村醫為了抱怨工作忙拍給我看的擠擠攘攘的靜脈注射室是兩個樣子。

　　梅姐曾經腦梗，她說這是她現在記憶不好、檔案理得慢的一個原因。我們沒在這事上停留太久，有機會聊了些別的。梅姐接過一個電話，“上面”的人問她，為什么他們村沒報重癥精神障礙的數據。她說沒有。“別說沒有，就是有，哪個家里愿意報重精?嫁娶都不好辦”，梅姐告訴我她是這么想的，按程序報重癥精神障礙也得要家人的簽字同意。那頭又告訴她，有補助，問問誰愿意要，統計的比例看就是該有的，你們再找找。“怎么找?”電話線那頭的好心人給她指了條明路：問問村里誰愛喝酒又愛說話。梅姐覺得這事不合適，之前就有過這么不合適的事兒，有家小孩智力上有障礙，按說應該拿殘疾證，可是不知道為什么，辦下來的證寫的精神障礙。

　　類似的不合適還有過一回，梅姐按照要求給老人做中醫體質測量，用縣中醫院統一發下來的量表做。量表有好幾頁，根據老人的吃得香不香、睡得好不好、身體沉不沉逐一打分，不同的分數會落到不同的體質類別里。譬如其他8種體質得分是8或9分，平和質是24分，老人就被判定為平和質。檔案中也相應增加一份提前印制好，填上服務對象姓名信息的平和質健康處方。處方也要給服務對象一份，很多人都不拿，拿了大概也不太能用得上。痰濕質和氣虛質處方上分別寫著需要聽二胡《賽馬》和笛子曲《喜相逢》調情志，我猜想很少有白族、彝族老人聽這個。縣中醫院下來檢查梅姐中醫健康管理工作的時候，說，一看數據，梅姐就測得不對，按照統計比例，平和質這種健康體質不應該這么多。梅姐想了想，覺得不對勁，也不知道回答什么好。

　　梅姐在十四個村衛生室里，不是什么好榜樣。我本是抱著去見見不堪重負的她的心思去的，去了之后意外地看到了數據的另一面。它是國家購買的產品，亦是流水線上的零部件，而在此，這個產品、部件可能潛伏著預設的形態。倘若梅姐聽了“上面”的話，一次微觀的數據生產便在公共衛生機構上級對下級的要求與 對“科學”統計數據指標的順從和維護中發生了。然而梅姐沒有。除了是村醫，梅姐還是本地人。她的生活與生計與她的村莊息息相關，她感到的“不合適”與她應對“不合適”的沉默與消極是她通過生活的“實踐才能獲得的基本知識”(斯科特，2011:432)。無論這種知識是關乎村莊人際關系，關乎同情同理，還是關乎道德原則，卻在意圖改善的項目為了金字塔添磚加瓦而善意岌岌可危之際，成為了讓一兩個村民免于被納入“精神病患”范疇的最后一道屏障。

　　結語

　　“為什么還要當村醫?”我總這么問我的村醫朋友們。作為國家“雇傭工”，他們處境尷尬沒有得到國家完全的認可，卻總接到上面接二連三丟下來的任務。身份亦公亦私，風險自擔，養老無著。個體診療墊付成本，公共衛生服務意義不明卻又事多磨人。我一度想到要在道德中尋找答案，可老童大夫答曰：“自己餓著肚子，哪來的救死扶傷。”而梅姐的意思，是有朝一日如果能熬到政策眷顧，等到社保養老，她就能毫無遺憾地不干了。現在不過是二十年已經投進去，沒達到期望不愿意提前撒手、事后后悔而已。我自然也知道，這個問題，不是三言兩語能說清的，其中偶然與境遇交錯，命運跌宕起伏。老童大夫也曾對我仔細描述一張遺失已久的工作照，光腳立于田埂，挎著藥箱，挽著褲腳，“是真正的赤腳醫生”。

　　作為接收和完成層層分配下來的任務、指標的“街頭官僚”，他們的工作集中體現了政策的沖突和矛盾：給病人看病和做公共衛生之間的平衡，實際提供公共衛生服務與怎樣證明自己提供了公共衛生服務之間摸索，工作有沒有用、合不合情理之間的分辨。在進入田野的第一天，我聽沌村村醫說起過孟院長在例會上對村醫們的訓誡：“要么辭職，要么沉默。”沉默是把流水線前段、金字塔上層傳下來的零件與磚瓦做成符合要求的樣子，而這其中的具體操作確是與現實的復雜周旋。作為生物權力的觸角，他們被設計成社會改善宏偉藍圖的一部分，卻未曾有機會看清藍圖的全貌。制造數據的過程，不僅僅是一次機械生產(收集、填寫或是編造)工作，也是一次對數據意義的質問、對工作價值的考量、對“實踐知識”的打磨。

　　斯科特在指出大規模社會工程依賴科學技術、依賴規劃規則產生的弊端時，展現了這類社會工程對社會微觀生態的忽視。村衛生室不僅僅是病人就醫看病的場所：鄰家老嫗來閑話家常，迷路孩子來求宿過夜，是村醫們的家常事。設計從頂層啟動，數據從下往上報送的層級體系與生活實踐擦肩而過。“如果要取得當地的成功，那么越是一般使用的規則，就越需要通過翻譯。這不僅僅是船長或航海家了解在什么地方自己的經驗不如引航員熟知的地方知識那么簡單的問題。這實際上是認識到經驗本身主要來自于對航海和引航實踐經驗的總結。”(斯科特，2011:436-437)村醫們被劃入技術知識生產體系的底層，而其真正不可復制“實踐知識”只在與技術知識的生產體系做博弈與對抗，或是消無聲息地在維護技術知識的生產體系時偶爾登場露面。“實踐知識”并不全然如技術知識般明晰，它與人的技能、感覺、實踐密切相關。梅姐如果不是來自這個村莊，也許她所感受到的“不合適”，將有所不一樣。　　

圖4. 村衛生室的一個瞬間

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　　感謝

　　第八屆調研中國·青年社會領袖田野營由友成企業家扶貧基金會資助，這是一條少有人走的路，懂的人不多，同行的人更少，感謝陪伴。

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