? 姚澤麟 | 華東師范大學(xué)社會發(fā)展學(xué)院

　　[導(dǎo)讀]與火熱朝天的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相比，醫(yī)院掛號黃牛是個熟悉而又陌生的名詞。按大多數(shù)人的理解，在網(wǎng)絡(luò)掛號、實名制就醫(yī)的沖擊下，這種原始且不合理的灰色空間應(yīng)該最早被消除掉，但實際黃牛們沒有受到根本性的沖擊，反而應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)搶號系統(tǒng)發(fā)展出新的模式。票販子采用刷票系統(tǒng)，甚至是黑客入侵的方式，將一張300元的專家號炒至4500元。不少患者怨聲載道，認(rèn)為在中國“看病難、看病貴”，長期存在醫(yī)療資源不足的情況。

　　但經(jīng)作者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療資源存在大量的浪費，具體表現(xiàn)為一二級醫(yī)院門可羅雀，三級醫(yī)院人滿為患，而這源于我國轉(zhuǎn)診制度的名存實亡：病人就醫(yī)處于一種空前的“自由”狀態(tài)。由于大多數(shù)病人并沒有足夠的專業(yè)知識來判斷自身的疾病程度，本來可以在二級醫(yī)院或基層機(jī)構(gòu)解決問題的病人卻一定要前往三甲醫(yī)院就診。三級醫(yī)院的資源稀缺導(dǎo)致單個患者就診時間不足，有的醫(yī)院甚至可以“挑選”病人。

　　本文作者從醫(yī)療保障制度的設(shè)立與演變出發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國有化限制了患者的就診自由，但使轉(zhuǎn)診制度得以實施，使得醫(yī)療資源合理化的利用。而改革開放之后國家對公立醫(yī)院的“自負(fù)盈虧”與“放權(quán)讓利”政策則從另一個方向激化了這種就醫(yī)自由狀態(tài)。最終，我們看到的是一個醫(yī)患雙方都不滿意的無序的醫(yī)療服務(wù)市場。三級醫(yī)院的資源稀缺，導(dǎo)致掛號黃牛長期擁有客源。唯有重建分級轉(zhuǎn)診體系，才能引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，從而根除灰色空間。

　　本文原刊于《文化縱橫》，文章僅代表作者觀點，特此編發(fā)，供讀者參考。

　　近二三十年來，我國的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域一直為“看病難、看病貴”問題所困擾。按照通常的理解，“看病難”問題至少包括兩個層面的含義：其一，患者“進(jìn)入”難，這表現(xiàn)為掛號難、等床位難、排手術(shù)難等;其二，進(jìn)入之后的服務(wù)效率與質(zhì)量難以令患者滿意，直接表現(xiàn)為候診、檢查化驗、交費等時間長而就診本身的時間短。在患者看來，就診時間的短促充分反映了醫(yī)生的態(tài)度冷漠與不負(fù)責(zé)任。更加令患者憤怒的則是醫(yī)療服務(wù)即便“糟糕”到如此地步，其收費卻極為高昂，而且還呈現(xiàn)出不斷上漲的趨勢。盡管醫(yī)療費用其中的一部分由醫(yī)保支付，但患者仍然感覺到自掏腰包的那部分愈來愈多，這便是看病貴問題。因而，患者對醫(yī)院與醫(yī)生怨聲載道，甚至干脆暴力相向。

　　然而另一方面，據(jù)筆者長期觀察，患者在就醫(yī)時實際上享有巨大的“自由”：只要成功“進(jìn)入”醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，患者就可以極低的價格——比如在北京，三甲醫(yī)院正教授級專家的門診掛號費是14元——以這樣低廉的價格即可獲得甚至是院士級別的臨床醫(yī)學(xué)專家的門診服務(wù)。同時，患者還可以“逛醫(yī)師”，即針對自己的同一個疾病，患者可以看好幾個專家，然后比較各個專家之間的診療方案的異同優(yōu)劣。而每看一位醫(yī)生、每獲得一次醫(yī)療服務(wù)，患者都可以獲得醫(yī)保的報銷。這種就醫(yī)自由反映出患者看病似乎既“方便”又“便宜”。

　　為什么患者享有就醫(yī)自由的同時卻又感受著看病難與看病貴?就醫(yī)時的巨大自由與糟糕體驗有何關(guān)聯(lián)?要回答這一系列吊詭的問題，我們可以就醫(yī)自由為線索，進(jìn)行一番歷史性的考察。

　　▍就醫(yī)自由與分級轉(zhuǎn)診

　　就筆者的理解，“就醫(yī)自由”是指病人在求醫(yī)問藥時就有關(guān)診療方式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生等進(jìn)行選擇時所受到的調(diào)節(jié)與約束。此種調(diào)節(jié)與約束越大，則患者所具有的就醫(yī)自由就越小;反之，其就醫(yī)自由越大。這種約束可能源于患者本人的經(jīng)濟(jì)條件和知識水平等因素，也可能來自外在的一些因素，比如醫(yī)療衛(wèi)生體制和職業(yè)權(quán)力(professional power)。

　　以美國為例。從1970年代開始，隨著美國醫(yī)療服務(wù)的花費不斷增加，政府開始大力干預(yù)醫(yī)療領(lǐng)域，管理型醫(yī)療（managed care）逐漸興起。管理型醫(yī)療不同于一般的醫(yī)療保險計劃，它特別強(qiáng)調(diào)對參保者醫(yī)療服務(wù)利用的管理與約束。健康維護(hù)組織(HMOs)是管理型醫(yī)療的代表模式。參保健康維護(hù)組織的民眾必須在該組織指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中獲得醫(yī)療服務(wù)，否則其費用無法報銷。這就大大限制了普通民眾的就醫(yī)自由，成為70年代以后美國社會醫(yī)患關(guān)系不如以前的重要原因。

　　而在管理型醫(yī)療出現(xiàn)之前，對患者就醫(yī)自由的另一種調(diào)節(jié)機(jī)制就是基于職業(yè)權(quán)力的轉(zhuǎn)診制度（referral system）。在美國，專科醫(yī)生主要的病人來源是同行轉(zhuǎn)診。某個病人首先在其家庭醫(yī)生那里就診，由該醫(yī)生來判斷病患的病情，以及是否需要轉(zhuǎn)介到其他醫(yī)生那里。因此，美國醫(yī)學(xué)會(AMA)對違反職業(yè)倫理的會員醫(yī)生的一種懲罰方式即是通告其他醫(yī)生不要將病人轉(zhuǎn)診至該醫(yī)生處。英國亦有類似的轉(zhuǎn)診制度：每一位居民都有簽約的全科醫(yī)生(GPs)，除非其將患者轉(zhuǎn)診至醫(yī)院，否則患者不能直接前往醫(yī)院就診。

　　無論是美國還是英國，這種轉(zhuǎn)診制度都體現(xiàn)了職業(yè)的邏輯，這基于這樣的信念：患者由于醫(yī)療知識的匱乏，往往無法自己判斷病情及其處置方式；而職業(yè)人士（professionals）是醫(yī)療資源的“看門人”，他們是患者需要何種醫(yī)療服務(wù)的最理想決策者。因此，在此種制度下，由醫(yī)生來調(diào)節(jié)和約束患者的就醫(yī)自由，一方面可以使患者獲得恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，另一方面也可以保證有限資源的充分利用?？梢姡歪t(yī)自由受到約束并不一定就是壞事，而享有高水平的就醫(yī)自由也不一定就是好事。

　　在筆者看來，世界衛(wèi)生組織在1957年提出的分級診療模式，是基于職業(yè)權(quán)力與政府權(quán)力兩者結(jié)合的制度設(shè)置。其基本理念是根據(jù)病人所患疾病的嚴(yán)重程度、以及門診與住院兩種不同的治療方式，對病患進(jìn)行分流，以同時達(dá)到病患獲得醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療資源能夠被有效率地利用的雙重目的。在這一模式中，職業(yè)的權(quán)力與政府的權(quán)力缺一不可：職業(yè)提供了分級轉(zhuǎn)診的知識基礎(chǔ)，但缺乏強(qiáng)制性；而政府的醫(yī)療服務(wù)體系恰恰賦予了醫(yī)學(xué)職業(yè)這種強(qiáng)制性。這種強(qiáng)制性的重要基礎(chǔ)便是政府所舉辦的醫(yī)療保障計劃對患者就醫(yī)時的報銷與否與報銷比例的限制。

　　許多國家在施行分級診療后，其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而非大醫(yī)院提供多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)。“在英國，90%的門急診由全科醫(yī)生首診，其中90%以上的病例沒有進(jìn)行轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)師完成治療，98%的門診處方藥由全科醫(yī)生開出。在美國，澳大利亞、加拿大，日本、我們的香港和臺灣地區(qū)，這個比重也均超過80%。”這是一個“金字塔型”的就醫(yī)結(jié)構(gòu)。然而我國目前的就醫(yī)結(jié)構(gòu)卻是明顯的“倒金字塔型”或“倒梯型”。為何會產(chǎn)生如此不合理的就醫(yī)結(jié)構(gòu)?下文就通過剖析我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的變遷及其對就醫(yī)自由的影響，來說明新醫(yī)改中不可忽視的一個環(huán)節(jié)——建立分級轉(zhuǎn)診制度的重要性。

　　▍改革前的科層制轉(zhuǎn)診體系

　　1949年新中國成立后，新政權(quán)在城市地區(qū)極為迅速地建立了一整套全新的醫(yī)療衛(wèi)生體制。在醫(yī)療服務(wù)的遞送方面，政府首先將已有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生都收歸國有，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始姓“公”，而醫(yī)生開始由自我雇傭者變成了國家雇員。此外，新政權(quán)又積極改造醫(yī)學(xué)教育以加快醫(yī)生的培養(yǎng)速度，同時新建大量的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以滿足民眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

　　在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的國有化之后，機(jī)構(gòu)內(nèi)部還增添了一系列全新的制度設(shè)置。當(dāng)時，無論是由各級政府部門以及大的行業(yè)組織直接管理的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，還是隸屬于企事業(yè)單位的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，其基本建設(shè)所需費用均由相關(guān)政府部門或所屬單位直接投入。這些機(jī)構(gòu)中的工作人員都接受政府的統(tǒng)一人事管理，他們的工資和福利都執(zhí)行國家統(tǒng)一政策。而他們所開展的臨床服務(wù)內(nèi)容和對象都有較為明確的限定，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及藥品和診療服務(wù)的價格都受到嚴(yán)格監(jiān)管。醫(yī)療服務(wù)的收支情況與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)本身的發(fā)展、與醫(yī)務(wù)人員的收入和福利等完全無關(guān)。這些制度設(shè)置使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行在財力上基本依賴國家投入，由此消除了機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的營利動機(jī)。

　　除了這些針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部治理的制度設(shè)置外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的關(guān)系也得到了清晰的界定。這得益于城市的三級醫(yī)療保健網(wǎng)。這一網(wǎng)絡(luò)將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三個層級：初級為街道衛(wèi)生院和工廠保健站，主要承擔(dān)本地段內(nèi)人口的初級保健任務(wù)，以低端醫(yī)療預(yù)防工作為主要形式。遇到不能處理的病人，這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生會將病患轉(zhuǎn)診至二級醫(yī)院。二級包括區(qū)級綜合醫(yī)院、?？品乐嗡⒈＝∷?、企業(yè)職工醫(yī)院。這一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在三級醫(yī)療保健網(wǎng)中起到了承上啟下的作用。三級則包含了省市級綜合醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院和各企業(yè)的中心醫(yī)院，主要承擔(dān)醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，處理的是疑難雜癥和大病、重病病人。在這一體系中，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面指導(dǎo)、幫助下兩級機(jī)構(gòu)的工作，另一方面也接收來自下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診病人。基于此，不同病重程度的病人可以被分流到不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)治。

　　當(dāng)時的職工為什么會“心甘情愿”地服從如此“機(jī)械”的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)診體系?除了三級醫(yī)療保健網(wǎng)作為基礎(chǔ)外，醫(yī)療保障方面也起到了很大的約束與限制作用。當(dāng)時的醫(yī)療保障可以稱之為“國家-單位醫(yī)療保障制度”。依托單位體制，城市地區(qū)建立了兩種醫(yī)療保障制度：勞動保險制度中的醫(yī)療部分和公費醫(yī)療制度。前者主要覆蓋企業(yè)職工及其所供養(yǎng)的直系親屬、以及這些企業(yè)單位的退休人員;后者則針對公務(wù)員、事業(yè)單位的工作人員及其直系親屬。兩種醫(yī)療保障制度具有非常多的共同點：患者無需繳納參保費用，而在享受醫(yī)療保險時，除了掛號費和出診費外，患者基本不用承擔(dān)醫(yī)療費用，其所需的診療費(包括掛號費與出診費)、住院費、手術(shù)費和普通藥費均由單位負(fù)擔(dān)。此外，職工在病假期間仍可領(lǐng)取高比例的、甚至百分之百的工資。

　　然而，這一切都要以居民的就醫(yī)自由被約束為代價。換句話說，當(dāng)時這種較高水平的醫(yī)療福利是以職工嚴(yán)格服從就診時的科層制調(diào)節(jié)為前提的。以勞動保險醫(yī)療制度為例，當(dāng)職工因病就診時，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用基本由企業(yè)承擔(dān)，但患病職工必須首先到其所在單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，至于是否需要住院或轉(zhuǎn)診至更高一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷與治療，則由該基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生決定。由于當(dāng)時絕大多數(shù)的資源都是由國家通過單位分配到具體的個人，個體幾乎不可能從單位體系以外獲得資源，因此導(dǎo)致了魏昂德所說的個體對單位的“依附”。于是，當(dāng)一個為勞動保險或者公費醫(yī)療所覆蓋的城市居民需要醫(yī)療服務(wù)時，他就必須遵守從初級到三級逐級轉(zhuǎn)診的程序，越級就診將得不到報銷或干脆得不到醫(yī)療服務(wù)。

　　在這樣一種制度下，個體的就醫(yī)自由極大地受到限制，因此我們也就不難理解當(dāng)時也有人試圖跟基層醫(yī)務(wù)人員拉近關(guān)系以獲得轉(zhuǎn)診或貴重藥品，其意圖也就是希望在能夠報銷的前提下獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。但這畢竟是少數(shù)。正如懷墨霆和白威廉所評價的，這是一種帶有強(qiáng)烈的科層制色彩的醫(yī)療服務(wù)體系。在這樣一個醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)中，患者缺乏就醫(yī)的自由，他既不能選擇醫(yī)生，也不能選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因為只有在遵循嚴(yán)格轉(zhuǎn)診程序的前提下，患者才能獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，并報銷醫(yī)療費用。盡管這種嚴(yán)苛的、甚至死板的轉(zhuǎn)診制度耗費了病人的時間，但起碼保證了最高水平的資源用來處理最嚴(yán)重的問題。

　　▍國家的“撤退”與“被迫的就醫(yī)自由”

　　改革開放后，醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了劇烈的變化，國家大踏步地從醫(yī)療領(lǐng)域“撤退”。與此同時，患者的就醫(yī)自由大幅增加，而看病難、看病貴的問題也就此產(chǎn)生。

　　醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革首先發(fā)端于醫(yī)療服務(wù)遞送的組織模式的改變。早在1979年元月，時任衛(wèi)生部副部長的錢信忠就明確提出要“運用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。

　　“要按客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，對于醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步試行用管理企業(yè)的辦法來管理。要讓他們有權(quán)決定本單位的經(jīng)費開支、核算、儀器購置、晉升晉級、考核獎懲。”

　　這種改革似乎有著立竿見影的效果。當(dāng)年，北京44家試行經(jīng)濟(jì)管理制度的醫(yī)院:

　　“在實行國家定額補(bǔ)貼和不增加病人負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，從節(jié)約開支、增加收入中提成百分之四十的金額，獎勵醫(yī)療態(tài)度好、工作成績大的醫(yī)務(wù)人員，調(diào)動了他們的積極性，初步改變了首都看病、急診、住院‘三緊張’的狀況”。

　　“過去住院相當(dāng)困難，甚至有時病床空著病人也住不進(jìn)去，現(xiàn)在，醫(yī)務(wù)人員都想多收病人，多治病，增加醫(yī)院收入。病人一空出床位，醫(yī)生和護(hù)士就主動和住院處聯(lián)系，要求收進(jìn)病人。”

　　到1985年，醫(yī)療體制改革正式展開。改革的主要思路就是提升公立醫(yī)院的服務(wù)效率，使醫(yī)院自己養(yǎng)活自己，擺脫在財政上依賴于國家的局面。伴隨著改革的進(jìn)行，衛(wèi)生系統(tǒng)當(dāng)中陸續(xù)出現(xiàn)了多種多樣的“責(zé)任制”。這與當(dāng)時的企業(yè)改革無異。同時，政府又“開口子”，允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過各種形式的服務(wù)獲取更多的收入，且收入可與職工收入和福利掛鉤。這種對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革邏輯此時已顯露無疑：政府試圖通過市場經(jīng)濟(jì)的手段來調(diào)動衛(wèi)生人員的積極性，提高醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)效率，而同時，政府則促使公立醫(yī)院盡可能“自負(fù)盈虧”，以減輕國家的財政負(fù)擔(dān)。這導(dǎo)致在公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)中，來自政府財政撥款的比例越來越小，90年代末至今一直維持在7-8%。

　　這種改革確立了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)主體地位，但亦激活了其追求經(jīng)濟(jì)利益的動機(jī)，并從根本上改變了公立醫(yī)院及其醫(yī)生的行為邏輯。為了生存，公立醫(yī)院就必須提供更多的醫(yī)療服務(wù);為了提供更多的醫(yī)療服務(wù)，那就必須吸引更多的病人前來就診。于是，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系也發(fā)生了微妙的變化：本應(yīng)相互合作的關(guān)系演變成了一個“內(nèi)部市場”，機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)之間則“異化”為一種競爭的狀態(tài)。

　　為何說是“異化”?根據(jù)1989年所頒布的《醫(yī)院分級管理辦法》，“各級醫(yī)院之間應(yīng)建立與完善雙向轉(zhuǎn)診制度和逐級技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系”。所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“醫(yī)院的功能、任務(wù)、設(shè)施條件、技術(shù)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理的綜合水平”被分為三級，每級承擔(dān)不同的任務(wù)和功能。這與三級醫(yī)療保健網(wǎng)基本上是一一對應(yīng)的關(guān)系。因此，從理論上來講，不同級別的醫(yī)院提供不同層次的醫(yī)療服務(wù)，處理不同病重程度的病人，它們之間應(yīng)該是分工合作、指導(dǎo)與被指導(dǎo)的關(guān)系。大部分的門診服務(wù)都會在初級或二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成，只有少量的病例需要到三級醫(yī)院就診。最終，患者的就醫(yī)結(jié)構(gòu)應(yīng)該是一個“金字塔型”，即初級和二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)消化了大部分病患。

　　但現(xiàn)實的就醫(yī)結(jié)構(gòu)卻是個“倒金字塔型”或“倒梯型”：三級醫(yī)院人山人海、門庭若市，而小醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)卻門可羅雀，大量的醫(yī)療資源處于閑置狀態(tài)。各種病重程度的患者往往同時出現(xiàn)在三甲醫(yī)院，本來可以在二級醫(yī)院或基層機(jī)構(gòu)解決問題的病人卻一定要前往三甲醫(yī)院就診。千辛萬苦“進(jìn)入”了醫(yī)院，患者卻得不到滿意的服務(wù)：大夫一會兒就看診完畢，甚至連基本的觀察或觸診都沒有;或者直接要求患者做各種檢查化驗;最后開一大堆藥，或者直接要收病人住院。

　　另一方面，三甲醫(yī)院的醫(yī)生對這種醫(yī)療服務(wù)也不滿意，他們每天糾纏于各種各樣普通的“頭疼腦熱”和“感冒發(fā)燒”，這些疾病本來應(yīng)在一二級機(jī)構(gòu)得到解決。在人滿為患的環(huán)境下，醫(yī)生不可能給予每個病人充足的時間，他們必須在一定的時間內(nèi)結(jié)束所有患者的門診，否則醫(yī)患之間的沖突、患患之間的矛盾都將“此起彼伏”。但也正由于三甲醫(yī)院患者眾多，有的醫(yī)院甚至可以“挑選”病人，其中一條重要的“標(biāo)準(zhǔn)”便是“治療價值”，即通過對該病人的治療能夠為醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)收益。此外，較為低級、在競爭中處于劣勢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則經(jīng)常發(fā)生“小病大治”、不得不收重癥病人等情況。盡管如此，部分低級醫(yī)院還是處于慘淡經(jīng)營的狀態(tài)，許多社區(qū)機(jī)構(gòu)則變成了“藥房”。

　　《醫(yī)院分級管理辦法》的初衷，是試圖從法律層面上限定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能具有和提供的醫(yī)療設(shè)備、人力資源和服務(wù)項目等，以達(dá)到醫(yī)療資源的合理利用，但在實際情況下卻淪為了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間極不平等的競爭地位的合法化工具，原初所設(shè)想的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的“功能互補(bǔ)性的合作”變成了“資質(zhì)不平等的競爭”。于是，醫(yī)院分級管理制度和以此為基礎(chǔ)的分級轉(zhuǎn)診體系形同虛設(shè)，一個“無序”的醫(yī)療服務(wù)市場業(yè)已形成。

　　這樣一個“無序”市場的形成，除了公立醫(yī)院的不斷“引”、“拉”的作用外，醫(yī)療保障方面的改革對患者就醫(yī)所產(chǎn)生的“推力”作用亦絕不可忽視。醫(yī)療保障制度的變化亦和經(jīng)濟(jì)改革密不可分。隨著改革開放的鋪開，原有的醫(yī)療保障體制被認(rèn)為不適合市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新要求，這不但是因為這種保障計劃連同整個“鐵飯碗”與“大鍋飯”體制使得身在其中的個體失去了競爭意識和積極性，更是因為醫(yī)療費用的支出得不到有效的控制，從而加重了政府和企業(yè)單位的財政負(fù)擔(dān)。

　　于是，因應(yīng)企業(yè)單位的改革，勞保醫(yī)療制度經(jīng)歷了劇烈變化。新進(jìn)的員工被要求與企業(yè)一起分擔(dān)他們的保險費用與醫(yī)療費用，以減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)。到了九十年代中后期，隨著企業(yè)單位的大量“關(guān)停并轉(zhuǎn)”，社會上出現(xiàn)了大批的下崗職工，他們失去了原有的醫(yī)療保障。而另一方面，大量涌現(xiàn)的非公有制企業(yè)并未向其員工提供任何的醫(yī)療保障計劃，因為當(dāng)時舊有的勞保醫(yī)療制度正在快速消亡。因此，整個九十年代，城市當(dāng)中有大批居民沒有任何醫(yī)療保障覆蓋，他們看病須要自費。

　　醫(yī)療保障制度的崩潰事實上是國家從醫(yī)療服務(wù)的籌資領(lǐng)域逐漸“撤退”的過程。與公立醫(yī)院的改革相似，在這一過程中，國家不斷推卸醫(yī)療服務(wù)籌資的責(zé)任，政府與企業(yè)單位不斷削減有關(guān)職工的醫(yī)療服務(wù)的費用支出。這導(dǎo)致大量喪失或沒有醫(yī)療保障覆蓋的居民面對日益上漲的醫(yī)療費用卻只能自掏腰包。

　　于是，醫(yī)療費用的報銷須先到本單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診這一前提便也無從談起，病人完全可以徑自前往其所“心儀”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。病患原來去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診是為了享受到較高水準(zhǔn)的醫(yī)療保障待遇。但是在改革后，很多人已經(jīng)不受任何醫(yī)療保險計劃的覆蓋，他們也就沒有必要通過轉(zhuǎn)診再去高級醫(yī)院。并且經(jīng)濟(jì)改革使得很多單位停辦了本單位原有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至有的連單位本身也消失無蹤。在企業(yè)單位關(guān)停并轉(zhuǎn)非常頻繁的情況下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診徹底失去了物質(zhì)依托與運轉(zhuǎn)基礎(chǔ)。

　　這種制度變遷就重新形塑了城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)行為，他們逐漸獲得了“就醫(yī)自由”。然而，當(dāng)我們仔細(xì)去分析這種所謂的“自由”時，就會發(fā)現(xiàn)這是老百姓“被動接受”的結(jié)果。與其說他們是“獲得”自由，不如說是“被賦予”自由——一種“被動的就醫(yī)自由”。之所以如此說，是因為這種自由源于一部分居民喪失醫(yī)療保障，他們所在的單位或是效益不佳，需要減員增效;或是關(guān)停并轉(zhuǎn)，無法再接納他們，失去了單位保障的居民，同時也失去了醫(yī)療保險。這些病人突然發(fā)現(xiàn)看病不再需要一級一級地轉(zhuǎn)診，而是自己想去哪兒就診就去哪兒就診，因而大量病人必然會第一時間涌向三甲醫(yī)院，他們無法辨識自身的疾病，奔向他們認(rèn)為資源最為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院其實是一種非常理性的選擇。不過，這樣做的代價也是巨大的：他們必須為由自己選擇的就醫(yī)行為所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用買單。如此，看病難和看病貴就必然發(fā)生。

　　綜上所述，隨著國家-單位醫(yī)療保障制度的消亡，原來能夠執(zhí)行的轉(zhuǎn)診制度變得名存實亡。這使得病人就醫(yī)處于一種空前的“自由”狀態(tài)。而改革開放之后國家對公立醫(yī)院的“自負(fù)盈虧”與“放權(quán)讓利”政策則從另一個方向激化了這種就醫(yī)自由狀態(tài)。最終，我們看到的是一個醫(yī)患雙方都不滿意的無序的醫(yī)療服務(wù)市場。

　　▍余論：新醫(yī)改須重建分級轉(zhuǎn)診體系

　　國家從醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的撤退導(dǎo)致了上述民眾“就醫(yī)自由”狀況的出現(xiàn)。1998年起，中央政府開始建立一套社會化的醫(yī)療保險制度，這似乎讓我們看到了一些希望，即這種就醫(yī)自由能夠得到一些調(diào)節(jié)。醫(yī)保制度建設(shè)期間經(jīng)歷坎坷，到2011年，城鄉(xiāng)居民各種醫(yī)療保險的覆蓋率已經(jīng)超過95%。

　　理論上來講，民眾的就醫(yī)自由應(yīng)該會得到限制，而無序就醫(yī)的局面可以得到緩解。但現(xiàn)實情況卻向著相反方向發(fā)展。在筆者看來，這是因為我們初步建成并還在不斷完善的社會基本醫(yī)療保險制度實際上對無序就醫(yī)起到了“推波助瀾”或“雪上加霜”的作用。這至少有三個方面的原因：其一，我們在規(guī)定參保人選擇某些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外還開了“大口子”，比如北京就有250家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無需選擇就能直接就醫(yī)。其二，雖有規(guī)定被保險人選取各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點服務(wù)機(jī)構(gòu)，但政策并沒有規(guī)定一定要按由初級到三級的順序就診。其三，目前去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與去高級醫(yī)院的報銷待遇并沒有太大差別，在缺乏強(qiáng)制力的情況下，僅僅依靠這種差距甚小的“經(jīng)濟(jì)優(yōu)惠”來引導(dǎo)病人并不能實現(xiàn)合理就醫(yī)。

　　因此，社會基本醫(yī)療保險并沒有為就醫(yī)自由增加任何有效限制，倒是為其“添磚加瓦”，因為新的社會醫(yī)療保險實際上刺激了他們的醫(yī)療需求并增加了他們在這個市場上的“購買力”：病人可以到任意一家他們中意的醫(yī)院看病，只要他們能掛到號。在這樣“自由”就醫(yī)的前提下，任何一個“理性”的病人都會奔向三甲醫(yī)院。所以，只要不重建分級轉(zhuǎn)診體系，而只是片面地擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面、提高醫(yī)保的報銷額度，實際上只會加劇患者無序就醫(yī)的局面，使得看病難、看病貴問題愈演愈烈。

　　因而，政府僅僅拾起醫(yī)療服務(wù)籌資方面的責(zé)任還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，而還要擔(dān)負(fù)起醫(yī)療服務(wù)遞送的責(zé)任。當(dāng)然，服務(wù)如何遞送又是一個復(fù)雜的問題。但需要改變公立醫(yī)院的營利動機(jī)是毫無疑問的，這是建立行之有效的分級轉(zhuǎn)診體系的前提。我們從世界其他國家與地區(qū)和我國改革開放前的經(jīng)驗已經(jīng)認(rèn)識到，醫(yī)療服務(wù)具有其特殊性，而我們現(xiàn)在的制度正忽視了這些特殊性，于是就導(dǎo)致了看病難和看病貴問題的發(fā)生。

　　政府試圖通過對醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行分級而向患者提供有效信號，以使大部分人能夠在初級和二級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決大部分的門診服務(wù)和治療，只有少量病人需要到三級醫(yī)院就醫(yī)，這就達(dá)到了分流病人與合理利用醫(yī)療資源的目的。然而，大多數(shù)病人并沒有足夠的專業(yè)知識來判斷自身的疾病程度，從而難以有足夠的信息將他們自身的需要與政府所提供的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級的“信號”相匹配，因而也就難以合理就診。

　　在這種情況下，病人有身體不適就直接前往三甲醫(yī)院就醫(yī)，是他們最為理性的選擇。他們無法判斷某個醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平，但是他們知道三甲醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)術(shù)比二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生的醫(yī)術(shù)要高，設(shè)備也更為先進(jìn)，而其醫(yī)療服務(wù)的“門檻價格”(門診掛號費)似乎跟其他級別的醫(yī)院沒有什么太大差別。

　　總之，政府推卸其在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任而“賦予”患者就醫(yī)自由是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)體系無序運轉(zhuǎn)，引發(fā)看病難、看病貴問題的主要原因。這種就醫(yī)自由應(yīng)當(dāng)被遏制。患者應(yīng)該在一定范圍內(nèi)有選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的權(quán)利，但醫(yī)生的職業(yè)權(quán)力與政府權(quán)力對此的調(diào)節(jié)與約束不可缺失。政府應(yīng)該重新?lián)?fù)起其在醫(yī)療服務(wù)籌資與醫(yī)療服務(wù)遞送方面的雙重責(zé)任，但這須以醫(yī)生職業(yè)的專業(yè)轉(zhuǎn)診為基礎(chǔ)。所以，重建分級轉(zhuǎn)診體系應(yīng)當(dāng)是下一階段新醫(yī)改的重中之重。

　　本文原刊于《文化縱橫》2015年10月號，原題為“醫(yī)改困局：政府撤退后的無序就醫(yī)自由”。

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