新醫(yī)改

　　新醫(yī)改一個(gè)最基本而又直觀的特征是國(guó)家大量的公共財(cái)政向城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域不斷涌入，并且財(cái)政投入至今仍在快速增長(zhǎng)。2017年5月11日，財(cái)政部社會(huì)保障司的有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，2017年全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算為14044億元。這個(gè)數(shù)據(jù)是2008年醫(yī)改啟動(dòng)前的4.4倍，比2016年同口徑支出增長(zhǎng)5.1%，比同期全國(guó)財(cái)政支出預(yù)算增幅高出1.9個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生支出占全國(guó)財(cái)政支出的比重從2008年醫(yī)改啟動(dòng)前的5%提高到了7.2%(劉慧嫻，2017)。至此，自新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)的8年時(shí)間內(nèi)，全國(guó)各級(jí)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計(jì)約7萬(wàn)億元。與之相伴的是國(guó)家自上而下的一系列公共衛(wèi)生制度的出臺(tái)。具體到農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域，筆者認(rèn)為，農(nóng)村衛(wèi)生人才制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度是最重要的三項(xiàng)制度供給。21世紀(jì)以來(lái)的農(nóng)村新醫(yī)改實(shí)踐主要就是圍繞這三項(xiàng)制度投入了大量的公共財(cái)政資金。截至目前，這三項(xiàng)基本制度已經(jīng)初步建立起來(lái)，并取得了一定的成效，但與此前的預(yù)期相比仍然相差甚遠(yuǎn)。

　　顯然，不管是民眾的直觀感受，還是兩項(xiàng)重要制度實(shí)踐出現(xiàn)的困境和亂象，以國(guó)家大量財(cái)政投入為顯著特征的新醫(yī)改確實(shí)沒(méi)有取得令人滿意的結(jié)果。一直以來(lái)，政府財(cái)政投入不足往往被認(rèn)為是造成看病難、看病貴的根本原因;然而，隨著新醫(yī)改實(shí)踐的不斷深入，政府將越來(lái)越多的財(cái)政資金持續(xù)不斷地投向了衛(wèi)生領(lǐng)域，卻沒(méi)有達(dá)到理想的目標(biāo)，反而出現(xiàn)了更多的問(wèn)題和各層面的不滿。例如，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院發(fā)布的《社會(huì)藍(lán)皮書(shū)：2015年中國(guó)社會(huì)形勢(shì)分析與預(yù)測(cè)》(李培林等，2014)明確指出：新醫(yī)改7年來(lái)，“從實(shí)踐情況來(lái)看，改革并不盡如人意，‘十二五’規(guī)劃和醫(yī)改目標(biāo)不僅沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，而且在某些方面甚至存在倒退”。2016年6月18日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委科技發(fā)展研究中心副主任代濤在“2016中國(guó)企業(yè)家博鰲論壇”的分論壇“健康中國(guó)”上直言：“很多改革總會(huì)有一部分滿意，唯有醫(yī)改做到讓所有人不滿意，醫(yī)生不滿意、患者不滿意、政府也不滿意。”由此可知，醫(yī)改牽涉的問(wèn)題相當(dāng)復(fù)雜，并不能簡(jiǎn)單地將其歸結(jié)為應(yīng)由政府一味地增加對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入。

　　客觀來(lái)說(shuō)，自21世紀(jì)以來(lái)，尤其是自2009年以來(lái)，以國(guó)家持續(xù)不斷地向衛(wèi)生領(lǐng)域投入大量的公共財(cái)政資源為基本特征的新醫(yī)改并未取得令人滿意的結(jié)果。甚至可以說(shuō)，老問(wèn)題沒(méi)有得到妥善解決，還產(chǎn)生了很多新問(wèn)題。新醫(yī)改以來(lái)的相關(guān)政策在具體實(shí)施過(guò)程中出人意料地偏離了決策部門(mén)的初衷和預(yù)期目標(biāo)。那么，新醫(yī)改為什么沒(méi)有實(shí)現(xiàn)政策預(yù)期的目標(biāo)?國(guó)家在衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域的財(cái)政投入和制度建設(shè)的力度和強(qiáng)度與這些財(cái)政投入和制度建設(shè)在實(shí)際運(yùn)作中的效果之間何以形成如此鮮明的反差，以致最終出現(xiàn)了國(guó)家花了錢(qián)卻誰(shuí)也不滿意的結(jié)局?應(yīng)該如何理解新醫(yī)改實(shí)踐中遭遇的困境和出現(xiàn)的問(wèn)題?進(jìn)而，究竟應(yīng)該從什么角度分析其中的問(wèn)題才有助于解決新醫(yī)改實(shí)踐中面臨的困境，切實(shí)提高衛(wèi)生公共資源的績(jī)效?以上問(wèn)題構(gòu)成了筆者的問(wèn)題意識(shí)。本書(shū)將以富縣的衛(wèi)生事業(yè)變遷和新醫(yī)改實(shí)踐為主要考察對(duì)象，從縱向的歷史演變和橫向的制度實(shí)踐兩個(gè)維度探尋實(shí)現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生公共治理的歷史經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)實(shí)路徑。

　　遠(yuǎn)慮與近憂：

　　農(nóng)村衛(wèi)生人才的斷層與流失

　　（1）遠(yuǎn)慮：農(nóng)村衛(wèi)生人才的斷層

　　對(duì)于富縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來(lái)說(shuō)，實(shí)行雙選會(huì)制度以后，不僅招聘本科生是一種奢望，即使是大專生也越來(lái)越難招了。由于臨床醫(yī)學(xué)類中專生的招生規(guī)模被大幅壓縮，全縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多年難以引進(jìn)新人才。結(jié)果，富縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室在當(dāng)?shù)貙儆趯?shí)質(zhì)性的私人診所，主管部門(mén)往往力不從心)因?yàn)檠a(bǔ)充不了新的衛(wèi)生人才，已經(jīng)出現(xiàn)了非常明顯的人才斷層現(xiàn)象乃至問(wèn)題。

　　一般來(lái)說(shuō)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍最好是老、中、青三代形成梯隊(duì)。筆者隨機(jī)對(duì)該縣4所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2016年所有門(mén)診/住院醫(yī)生的年齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)：這4所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共20名醫(yī)生的平均年齡為44.5歲;其中年齡最小的37歲、年齡最大的57歲。由于年齡最大的醫(yī)生與年齡最小的醫(yī)生相差整整20歲，因此顯然應(yīng)該分屬于老年和中年兩代人。另外，醫(yī)生的平均年齡約為中間位置，說(shuō)明這些衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有老年和中年兩代，青年一代則是缺失的。

　　村衛(wèi)生人才方面，村醫(yī)主要有三個(gè)來(lái)源：一是集體時(shí)期通過(guò)紅醫(yī)班、赤腳醫(yī)生培訓(xùn)班或部隊(duì)衛(wèi)生員班等方式培養(yǎng)的赤腳醫(yī)生，他們?cè)?0世紀(jì)80年代初期經(jīng)考核后轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)村醫(yī)生，出生于1965年前的村醫(yī)大都屬于這個(gè)來(lái)源。二是改革開(kāi)放以后至2004年1月1日《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》正式實(shí)施前主要通過(guò)自費(fèi)上學(xué)的方式產(chǎn)生的鄉(xiāng)村醫(yī)生——出生于1966～1989年的村醫(yī)大都屬于這個(gè)來(lái)源。由于他們正處于年富力強(qiáng)的階段，因此是村醫(yī)隊(duì)伍的主力軍。三是2004年以后通過(guò)自費(fèi)上學(xué)或國(guó)家定向培養(yǎng)等方式產(chǎn)生的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師(2004年后不再有鄉(xiāng)村醫(yī)生考試)，他們大都出生于1990年以后。

　　筆者隨機(jī)抽取了全縣56名村醫(yī)，發(fā)現(xiàn)1965年前出生、1966～1989年出生和1990年以后出生的分別占42.86%、55.36%和1.79%。顯然，村醫(yī)隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)偏大，年輕村醫(yī)的比重太少，說(shuō)明全縣的村醫(yī)隊(duì)伍存在非常明顯的斷層現(xiàn)象。

　　（2）近憂：農(nóng)村衛(wèi)生人才的流失

　　如果說(shuō)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)后繼無(wú)人、人才斷層現(xiàn)象還屬于居安思危的“遠(yuǎn)慮”的話，那么基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能萎縮、人才流失現(xiàn)象則無(wú)疑是更為現(xiàn)實(shí)和緊迫的“近憂”。在現(xiàn)代社會(huì)，衛(wèi)生人才的自由流動(dòng)不僅是涉及基本人權(quán)的法律問(wèn)題，而且是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生人才資源優(yōu)化配置的效率問(wèn)題。隨著我國(guó)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制逐漸建立，衛(wèi)生人才市場(chǎng)也逐步建立起來(lái)，衛(wèi)生人才的流動(dòng)性日益增強(qiáng)。在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)背景下，衛(wèi)生人才的流向具有非常明顯的單向特征：通常是農(nóng)村的衛(wèi)生人才向城市流動(dòng)，下級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才向上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流動(dòng)。當(dāng)然，作為一項(xiàng)非常特殊的專業(yè)技術(shù)職業(yè)，國(guó)家對(duì)于衛(wèi)生人才的資質(zhì)有專門(mén)規(guī)定。因此，衛(wèi)生人才的市場(chǎng)流動(dòng)還會(huì)受到執(zhí)業(yè)資質(zhì)的限制，即必須具備相應(yīng)的醫(yī)師資格。

　　富縣原衛(wèi)生局的一份關(guān)于全縣衛(wèi)生系統(tǒng)人才基本情況的調(diào)查報(bào)告顯示：截至2011年8月，全縣衛(wèi)生系統(tǒng)(主要指縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))在5年內(nèi)共流失了206名衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才。從年齡結(jié)構(gòu)上看，小于30歲的有66人，占32.04%;31～40歲的有41人，占19.90%;41～50歲的有25人，占12.14%;51～60歲的有11人，占5.34%;61歲及以上的有63人，占30.6%。從學(xué)歷結(jié)構(gòu)上看，本科學(xué)歷的有32人，占15.53%;大專學(xué)歷的有71人，占34.47%;中專以下學(xué)歷的有103人，占50.00%。從職稱結(jié)構(gòu)上看，副高及以上職稱的有5人，占2.43%(占全縣副高及以上職稱衛(wèi)生人才總數(shù)的19.23%);中級(jí)職稱的有44人，占21.36%(占全縣中級(jí)職稱衛(wèi)生人才總數(shù)的16.73%);初級(jí)職稱的有157人，占76.21%(占全縣初級(jí)職稱衛(wèi)生人才總數(shù)的28.39%)。尤其值得注意的是，這些流失了的初級(jí)、中級(jí)衛(wèi)生人才，大多已經(jīng)具備了申報(bào)中級(jí)、高級(jí)職稱的條件。這也就意味著，他們大多是年富力強(qiáng)、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)技能高超的農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)骨干。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些骨干人才的流向基本是由鄉(xiāng)(村)到城(鎮(zhèn))、由下級(jí)到上級(jí)。

　　衛(wèi)生人才單向流動(dòng)的特征可以從富縣農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)圍繞著當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有衛(wèi)生人才產(chǎn)生的激烈矛盾和沖突等現(xiàn)象中體現(xiàn)出來(lái)。富縣原衛(wèi)生局的調(diào)研報(bào)告中直言不諱地指出：某些縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“在引進(jìn)外來(lái)人才較為困難的情況下，往往就把目光看到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，利用各種手段想方設(shè)法將鄉(xiāng)鎮(zhèn)人才挖走，從而又造成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才的緊缺”(富縣衛(wèi)計(jì)局，2011)。實(shí)際上，縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也普遍面臨著人才被城市及上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)挖走的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在難以引進(jìn)新的衛(wèi)生人才的背景下，它們只能將這種人才風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給下級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

　　摘自《富縣醫(yī)改》一書(shū)。

　　內(nèi)容簡(jiǎn)介

　　我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)大體經(jīng)歷了三個(gè)階段：一是從國(guó)民政府時(shí)期到改革開(kāi)放以前，行政主導(dǎo)是最主要的特征;二是改革開(kāi)放以后到新世紀(jì)以前，市場(chǎng)主導(dǎo)是最重要的特點(diǎn);三是新世紀(jì)——尤其是新醫(yī)改以后，政府主導(dǎo)成為了指導(dǎo)思想。本文將在簡(jiǎn)要梳理前兩個(gè)階段的發(fā)展歷程及其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)之上，重點(diǎn)研究第三個(gè)階段——政府主導(dǎo)下的農(nóng)村新醫(yī)改——的實(shí)踐過(guò)程及其面臨的困境或問(wèn)題。

　　在“國(guó)家-社會(huì)”框架下，本書(shū)主要從縱向的農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷程和橫向的農(nóng)村新醫(yī)改的制度實(shí)踐兩個(gè)維度具體展開(kāi)：首先是考察了新醫(yī)改前的兩個(gè)階段農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的歷程和模式，其次是分別考察了政府主導(dǎo)下的農(nóng)村新醫(yī)改階段最主要的三項(xiàng)制度的實(shí)踐過(guò)程及其面臨的困境。

　　作者簡(jiǎn)介

　　田孟，武漢大學(xué)社會(huì)學(xué)院博士后，武漢大學(xué)中國(guó)鄉(xiāng)村治理研究中心研究人員。主要研究方向：社會(huì)政策和健康治理、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)。

　　目錄

　　第一章 導(dǎo)論

　　一、研究緣起與背景

　　二、文獻(xiàn)回顧與評(píng)述

　　三、分析框架與方法

　　四、章節(jié)安排

　　第二章 衛(wèi)生現(xiàn)代性的興起

　　一、民國(guó)時(shí)期的現(xiàn)代衛(wèi)生行政

　　二、現(xiàn)代衛(wèi)生的全面建立：三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)

　　三、現(xiàn)代衛(wèi)生事業(yè)全面建立的基本思路

　　四、現(xiàn)代衛(wèi)生事業(yè)全面建立的重要?jiǎng)?chuàng)新

　　五、本章小結(jié)

　　第三章 市場(chǎng)主導(dǎo)下的“舊醫(yī)改”

　　一、農(nóng)村改革與鄉(xiāng)村醫(yī)生的“落單”

　　二、以“放權(quán)讓利”為核心的醫(yī)改

　　三、市場(chǎng)主導(dǎo)下的資源動(dòng)員及困境

　　四、 本章小結(jié)

　　第四章新醫(yī)改中的“看病難”問(wèn)題

　　一、醫(yī)學(xué)畢業(yè)生過(guò)剩與農(nóng)村醫(yī)生短缺的悖論

　　二、衛(wèi)生人才“過(guò)剩與短缺”困境的既有研究

　　三、醫(yī)師制度的變遷與村醫(yī)的“執(zhí)業(yè)化”

　　四、“后鄉(xiāng)村醫(yī)生時(shí)代”的衛(wèi)生人才供給

　　五、本章小結(jié)

　　第五章 新醫(yī)改中的“看病貴”問(wèn)題

　　一、新農(nóng)合制度的現(xiàn)狀及問(wèn)題

　　二、新農(nóng)合制度困境的既有研究

　　三、新農(nóng)合制度困境的制度原因

　　四、實(shí)行“以預(yù)防為主”的新農(nóng)合制度

　　五、本章小結(jié)

　　第六章 總結(jié)：醫(yī)改中的現(xiàn)代與傳統(tǒng)

　　一、從“政府-市場(chǎng)”到“國(guó)家-社會(huì)”：衛(wèi)生政策

　　研究范式轉(zhuǎn)換

　　二、農(nóng)村“新醫(yī)改”困境的破解之道：政府主導(dǎo)下的農(nóng)民參與

　　三、政府主導(dǎo)下的農(nóng)民參與：一些具體的農(nóng)村新醫(yī)改政策建議

　　參考文獻(xiàn)

　　后記

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