一位基層干部的怒吼：農村合作醫療保險制度再也不能這樣搞下去了！

　　筆者在基層待了多年，見過了很多難忘的事情，近幾年來農民最為高興的事情無疑是農業稅的取消，這真的是一件惠及千千萬萬農民的大好事。后來聽說政府為了解決農民的看病難、看病貴的問題，即將出臺新型農村合作醫療保險制度，該制度將是政府和農戶個人多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。當初筆者剛剛聽到該消息，也是和眾多的農民兄弟一樣，心里很高興，感覺這下農民的看病負擔可減輕了，這將是政府為農民辦的又一件大好事、大實事。但是在筆者所在地方的農村合作醫療保險制度正式公布以后，筆者心里頓時拔涼拔涼的，這么會有如此差劣的醫療制度設計呢？直覺其為不懂得具體事務、光光懂得大道理的人拍腦袋所定下，其費甚巨，其功甚小，結果要么從善政變為煩政，要么最終崩潰了事?？墒窃诰W上逛了一圈，發覺全國各地的農村合作醫療保險制度都是基本類似，才知道這大概是全國通行的模式了。但是在該制度剛剛推行的時候，筆者心里想，現在上上下下的官員都把它當作一項政績工程，一個熱乎勁，反正和自己無關，有什么必要給潑冷水呢?？涩F在看到該制度的推行越來越費力，消耗了越來越巨大的財政與人力資源，可是效果卻是不盡如人意，筆者不得不發出一聲怒吼：農村合作醫療保險再也不能這樣搞下去了！
　　所謂新型農村合作醫療制度主要是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人和政府多方籌集，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，重點解決日益突出的農民因患大病而出現的因病致貧、因病返貧問題。和我國舊有的合作醫療制度相比，新型農村合作醫療有新的特點：一是以政府為主導，由政府負責和指導建立新農合組織協調機構、經辦機構和監管機構；二是靠政府投入為主的多方籌資方式，大部分地區都實行中央政府、地方政府和農民個人各承擔一定比例的負擔比例；三是以農戶自愿參加為原則，以縣為單位進行統籌管理；四是以“大病統籌”為主，重點解決農民因患大病造成的負擔。但是該制度存在以下主要幾個致命的缺陷：
　　第一：嚴重的道德風險和逆向選擇問題。新型農村合作醫療保險實行的是以大病保險為主的方式的，以農民自愿參加為主。由于重大疾病和住院醫療服務發生機率較小，因此，以大病為主的醫療補償政策會降低參保者的預期收益，健康的青壯年常常會低估參保的重要性，參保的意愿不高，而老、弱、病、殘等高危人群卻非常愿意參加。顯然新型農村合作醫療保險制度無法拒絕該種局面的出現，筆者在推行農村合作醫療保險的數年，常常碰見：前一年參加新農合并獲得大病報銷補助的農民，往往今年選擇不再參保了，參保的意愿很弱，這是因為該人往往抱有某種心理預期：“自己不會那么倒霉，去年得大病，今年還連續接著得大病”；而另一種情況是一些農民在連續三、四年沒有享受到大病風險補償的好處后，繼續參加新型農村合作醫療的熱情會極大的降低，感覺自己吃了很大虧似的，參保意愿非常弱。低風險群體的參保意愿弱，高風險群體的參保意愿強，作為基礎干部的我們根本無法拒絕這種現象的產生，因為這是農民自我利益驅動的自然選擇，但是這嚴重的道德風險和逆向選擇問題無疑會極大地危害新型農村合作醫療合作保險的持續進行，使得醫療經費入不敷出，政府財政不堪重負，該制度將會面臨崩潰的邊緣?！　?BR>　　第二：政府的強力干預和沉重的交易成本問題。嚴重的道德風險和逆向選擇使得新型農村合作醫療保險內在地蘊含了崩潰的種子，而上級政府為了該制度的持續運行，避免崩潰的尷尬局面，不得不提高人均繳費標準，比如筆者所在的地方人均繳費標準就由07年20元增加到09的40元，三年時間翻一翻。但是人均繳費標準的提高無疑使得農民的參合熱情更加降低，參合愿望進一步減弱，新型農村合作醫療制度還是無法避免崩潰的結果。怎么辦？上級政府只能將提高參合率的責任壓給基層政府，筆者所在的地方，07年上級政府要求的參合率是60％，而09年就要求提高到90％，還同基層政府簽訂了目標責任書，完不成任務，要給予該單位領導通報批評和相應的處分。在上級政府的壓力下，為了完成該任務，領導們制定嚴格的獎懲措施，以求調動大家的積極性，筆者和同事們不得不和村干部挨家挨戶動員群眾參保，大部分群眾雖然心里不想參保，但是看在政府和村干部的面子上，還是選擇參保的，對于一些不大理解的群眾，我們不得不通過村干部和親戚朋友，施加一些無形的壓力，迫使他們參保，如此反反復復，以求目標的完成。后果就是：該年筆者所在地方的醫療參合繳費不過區區50萬，而獎勵經費就發了4萬塊，占了農醫和繳費的8％，交易成本不可謂不沉重；一些農民怨聲載道，不是說以自愿為主嗎，怎么還是強力動員我們保啊，對此筆者只能報以苦笑，要想保持新型農村合作醫療保險運行下去，半強制肯定是必然的。不僅在農民參合繳費的收取上存在著潛在的政府強力和沉重的交易成本，而且在醫療費報銷環節上的交易費用也是不容忽視的。為了核銷醫療費用，政府在縣級衛生局里要設立專門的農村合作醫療辦，增配人員，并且在每一個鄉鎮同樣也要設立合醫辦，配備合醫員，結果使得政府機構進一步臃腫，加大了交易成本，并且農民為了報銷一筆醫療費用，一般要來基層政府還幾趟，交齊所有的手續和資料，還要等上一到兩個月時間才能真正拿到報銷款，其中農民所費精力和時間也甚大。因此，該新型農村合作醫療制度的交易成本真可謂是沉重萬分?！　?BR>　　第三：扭曲了正常的醫療衛生運行體制。新型農村合作醫療出臺的最初目的是緩解農民的看病貴的問題，但是該制度反而恰恰扭曲了正常的醫療衛生體制，加劇了農民看病貴的問題，這不能不說是陷當初政策推動者于尷尬境地。在來報銷的農民中，筆者不止一次碰到抱怨參加農村合作醫療保險之后看病更貴的言論。由于本人不是醫院中，無法了解其中的內幕，只好具體詢問這些農民，原來他們在住院的時候，醫生會問是否有參加農村醫療保險，如果有參加的，那么正常的用藥和治療方法就會有所改變，有時候相同的藥品在農民自費醫療和合作醫療中的價格不一樣，如此一來參合后要比正?？床∷ǖ腻X要貴了不少，算上醫療保險報銷之后，也并沒有便宜多少。由于農民對于如何治病的信息根本不了解，信息不對稱這就為醫生的暗箱操作提供了空間。而且新型農村合作醫療制度在推行中，往往以某些醫院為定點醫療機構，　農民只有到定點醫療機構看病，　費用方可獲得一定比例的報銷。這種醫療報銷定點制度的確定，　實際是給了定點醫療機構一定的壟斷特權，扭曲了正常的醫療體制，沒有了競爭約束的定點醫療機構，　在收費和服務方面也就失去了市場的約束，對非定點醫院也構成市場歧視待遇，也使得農民在治病的時候不是選擇好、服務質量高的醫院，而只能選擇可以報銷醫藥費的定點醫院，從而不利于正常市場競爭機制的運行，因此，道德風險出現的幾率更高?！　?BR>　　第四：以“大病統籌”為主的模式難以從根本上激發農民參加新型農村合作醫療保險的熱情。從一開始，筆者就相當質疑這種以“大病為主”的農村合作醫療制度，因為和需要住院的大病相比，對大多數農民危險最大恰恰是普通的常見病和多發病，比如感冒、發燒之類的小病。1998年全國衛生服務總調查表明，農村約有37.7％的病人發病后并未及時就醫，很多農民的大病都是由于耽誤對小病的而形成的，而“只報銷大病”的新型醫療合作制度不僅無助于幫助農民抵御最普通的常見病，提高農民的醫療保健質量，反而容易誘發農民將“小病當成大病醫”的道德風險。只負責大病統籌而疏于對小病的防治和保健工作，必定不能從根本上改善農民的醫療保障狀況，無助于幫助提高農民的醫療保健水平，而且由于重大疾病的發生幾率較小，使得新型農村合作醫療保險制度覆蓋面和受益面極小，那么大多數的農民在連續交了數年的醫療保險繳費之后，卻一點也沒有受益，自然對這種制度一點也不感冒，也就一點也不會感激該制度的推動者和實施者，反正筆者下村收農醫合經費的時候，真正高興愿意熱情的人并不多。唉，誰叫它對農民真正關心的小病、真正影響絕大多數農民的常見病和多發病卻是一點都不關心啊。
　　從以上四點，筆者判斷，新型農村合作醫療保險要是按照此種模式繼續推行下去，肯定會掉“王安石陷阱”之中，要么遲早因為財政不堪重負而崩潰，要么演變為變相的政府強制推行，可如此一來，政府剛剛廢除農業稅了，就來了強制性的醫療保險費，很多農民會抱怨不已，效果極差。所謂“王安石陷阱”是指當權者試圖依靠政府專制權力來強制推行某些善政可能會帶來不可預料的負面后果，善政反而會逐步變成壞政乃至惡政的局面。歷史上王安石變法的失敗的原因除了企圖在古代中國建立半計劃經濟式的體制以外，更主要的試圖依靠肆無忌憚的政府權力來強力推行，其法甚美，其行甚慘，青苗法不是辦法不好，而是不該由官府貸款。不難設想，假如當時王安石設立全國性的商業銀行來發放青苗貸款，官府只不過負責解決經濟糾紛，則青苗法的實施就決不會弄得天下洶洶，民怨沸騰了，也許這就是人世間的一大悲劇，新型農村合作醫療合作制度也是同樣的道理。
　　當然在批判了目前的新型農村合作醫療制度之后，筆者不會就此作罷，因為僅僅提出批評性的意見，而沒有拿出建設性的新方案，只是完成了工作的一小步，畢竟破破爛爛、漏洞百出的衣服總比沒有衣服穿要稍微好一點。
　　由于深受“奧姆剃須刀法則”的影響，筆者以為任何一種新制度設計，原則必須是簡單、明確、盡量少地影響正常的社會運行制度，絕對不能越搞越復雜，對于設想中的新型農村合作醫療保險也是以此為指導思想，主要內容有以下幾點：
　　1，新型農村合作醫療制度以提高大多數農民的醫療保健水平為目標，以農民真正自愿參與為根本原則，以政府幫助解決對廣大農民危害最大、最明顯的常見病和多發病為主要目的，提高新型農村合作醫療制度的群眾受惠面，使得農民真正能夠從中獲益。
　　2，新型農村合作醫療制度不采用常見的醫療報銷制度，而是采用發放醫療消費券的形式。每戶農民在年初的時候可以到所在地政府以面值一半的價格，限額購買醫療消費券，以該戶農民的戶口冊人口數為基數，每人最多可以購買50元，比如三個人就可以最多購買150元的醫藥消費券，四個人就可以購買200元的消費券，而只需支付75元與100元。（具體標準，各地可以根據實際情況自定）　　
　　3，醫療消費券農民每年可以購買一次，但是該券長期有效，而且農民可以在自己選擇的任何醫院當作現金使用，農民們可以在看一次感冒或者掛了一瓶鹽水之后，以消費券的形式支付醫療費，任何醫療機構和個人都不能拒絕接受醫療消費券?！　?BR>　　4，當地政府可在財政局或者衛生局內設立一個非常簡單的特定機構來負責回收核銷醫療消費券，醫療機構在收取了一定數量的醫療消費券之后，可以在相關部門報銷消費券，并通過柜臺方式收取相應數額的現金或者通過轉賬方式。政府為了鼓勵醫療機構熱情接受醫療消費券，可以對個人醫生和小型醫療機構給予小額的報銷返回補助，　　
　　5，對于農村地區家庭生活非常困難的低保對象和殘疾對象，以及軍烈屬和村干部，政府可以以免費發放法定標準的醫療消費券方式來加以照顧。至于該制度所不能惠及的農村家庭困難戶生大病者，則可以通過民政局的困難戶重病大病救助對象制度來加以補充完善，從而構成一張較為完善的農村醫療保障網絡。　　
　　筆者以為該制度比剛實行的農村合作醫療保險制度要好的多，它簡單，明確，受益面廣，可以真正提高農民的醫療合作水平，而且還不會影響正常的醫療運行制度。對于農民來說，醫療消費券可以當作現金直接支付，沒有醫療費報銷的煩惱，不會有任何的額外負擔，在任何普通病、常見病的醫治過程中都可以使用，有助于提高農民的醫療保健水平。而對于醫療機構來說，它根本不知道農民事后支付的是現金還是消費券，而且這二者幾乎完全等值，從而大大減少對正常醫治過程的干擾，也不會有什么定點醫療機構來影響醫療衛生制度的正常運行。
　　相對政府來說，由于操作程序簡單，它既無需增設龐大的機構，避免政府機構進一步臃腫，也不再需要耗費巨額的人力財力浪費在農村醫療保險費的征收環節，而且它財政可控性強，可以提前設計控制，不會有入不敷出、財政崩潰之憂，各地政府可以根據自己的具體財政情況，確定一個法定的人均購買醫療消費券的額度。比如某市的人口有一百萬，政府愿意每年負擔五千萬的農民醫療經費支出，那么法定的人均購買醫療消費券可定為一百元，其中自己支付50元，政府承擔50元，真正體現了農民參與、政府補助的內涵。
　　當然對于筆者所設想的新型醫療合作保險制度是否真的切實可行，還需要更加深入的思考和討論，在這里僅僅是拋磚引玉，有所感想而已，真心希望農村合作醫療制度能夠持續下去，絕大多數農民能夠從中獲益，而不是落得個無疾而終的結果。

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