| 新農(nóng)合豈能“鄭人買履” |
| ——西部地區(qū)新農(nóng)合的“兩難”困境分析及政策建議 |
| “保大病”與“保小病”的兩難選擇 1950年建立的農(nóng)村合作醫(yī)療制度以小病預(yù)防為主。當(dāng)時，我國之所以用很少的資源，就解決了最大人口的基本醫(yī)療服務(wù)，其中一個重要原因就是把資源用在了預(yù)防公共衛(wèi)生上，而不是治病這一塊。新農(nóng)合以保大病為主，其初衷是為解決農(nóng)村日益突出的看大病難問題而設(shè)計的。但從現(xiàn)實情況看，嚴(yán)重影響農(nóng)村人口健康素質(zhì)的根本原因是常見病和多發(fā)病。將醫(yī)療保障目標(biāo)定位為保大病，事實上是放棄了大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任。因為小病不報銷，加之農(nóng)民收入低和傳統(tǒng)觀念等因素的影響，農(nóng)民對日常小病常常采取的措施是自治或硬挺著。久而久之，小病拖成大病。當(dāng)不得不住院治療的時候，有些疾病已經(jīng)錯過了最佳治療時機。筆者在于夏調(diào)研時，自治區(qū)政府研究室的某位負(fù)責(zé)人認(rèn)為，新農(nóng)合應(yīng)該更著眼于疾病防治，這樣才能真正提高農(nóng)村人口的健康素質(zhì)。 “累退性”與“累進性”的兩難選擇 新農(nóng)合制度對農(nóng)民在不同醫(yī)院看病的費用規(guī)定了不同的報銷比例，越是在省市級大醫(yī)院看病，報銷比率越低。比如，青海省各級醫(yī)院的報銷比例：省醫(yī)院為30％，州醫(yī)院為40％，縣醫(yī)院為50％，鄉(xiāng)醫(yī)院為60％。在甘肅、寧夏和四川也存在類似的情形。青海得令哈市甘南村農(nóng)民們認(rèn)為，“現(xiàn)在報銷比例顛倒了”，到大醫(yī)院花錢多，而且來回還要自己掏路費、住宿費，反而降低了報銷比例，“看病還是貴啊!”政府之所以設(shè)計“累退性”報銷比例，是鼓勵農(nóng)民就近治病，一方面可以減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，另一方面也可以減輕大醫(yī)院的壓力。但政府忽視了基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生水平和診療設(shè)備還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)的需求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要以預(yù)防為主，稍大點的病只能去省市大醫(yī)院看病。無疑，累退性的報銷比例大大增加了農(nóng)民看病費用。 設(shè)“門檻”與降“門檻”的兩難選擇 現(xiàn)行新農(nóng)合實際上設(shè)有“三道明門檻，一道暗門檻”。第一道是進入門檻，農(nóng)村居民自愿參加并需要按年度繳納費用。這事實上就設(shè)定了一個費用門檻，以至于最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏繳費能力而無法參加。農(nóng)民跨過第一道門檻后，又遇到第二道門檻——起付線，這有點類似我們打出租車的起步價，即只有達(dá)到規(guī)定費用以上的費用才能報銷，比如在甘肅永靖縣有25～50元不等的門檻費，寧夏有150～300元不等的門檻費。農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看小病的費用很多達(dá)不到“起付線”，也就不能報銷，設(shè)置起付線的目的是控制成本，但實際上政府又一次放棄了公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任。當(dāng)農(nóng)民不得不住院治療的時候，又要面對第三道門檻——封頂線，即醫(yī)療報銷限額，目的是為了控制醫(yī)療費用的無限擴張，超過這個線以上的政府部門不再負(fù)擔(dān)，由農(nóng)民自己想辦法解決。從調(diào)研反映的情況看，“起付線”與“封頂線”各地差異很大，缺乏科學(xué)性，隨意性強。起付線低的為0元，高的為300元；封頂線從幾千元到幾萬元不等。醫(yī)療費用過高，看大病往往需要花費上萬元，甚至幾十萬元，對于大多數(shù)西部農(nóng)民來說，這還是個“天價”。過低的封頂線和過高的醫(yī)療價格，使患大病的農(nóng)民真正越過這道門檻還是一個艱難的選擇。 另外，除了上述三道門檻外，一些醫(yī)院還設(shè)有另一道門檻——押金，貧困農(nóng)民連押金都交不起，更何談住院。三道政府設(shè)置的門檻加上一道醫(yī)院設(shè)置的門檻，將許多最需要醫(yī)療服務(wù)的農(nóng)民拒之門外。 兩難之中尋出路 諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎獲得者阿馬蒂亞·森在北大作講座的時候，再次提到 1949年到1978年中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制。他說，你們不用到處去看了，你們中國自己的經(jīng)歷就說明問題了。當(dāng)時在經(jīng)濟非常落后，醫(yī)療資源非常稀缺的情況下，我們在一些關(guān)鍵指標(biāo)(如人口壽命)上達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平，被世界銀行、國際衛(wèi)生組織樹為典范。結(jié)合此次調(diào)研的一些初步感受，筆者提出實現(xiàn)新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展的幾點建議： 建立農(nóng)村公共衛(wèi)生穩(wěn)定的籌資機制。籌資是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立和持續(xù)發(fā)展的根本。籌資量與經(jīng)濟實力有關(guān)，更與財政分配有關(guān)。西部地區(qū)大部分基層政府屬于“吃飯財政”，縣、市兩級財政的配套資金落實困難。為了公平起見，也為了對貧困縣市以支持，應(yīng)該根據(jù)不同的財政狀況采取不同的補助比例。首先，中央財政應(yīng)加大對西部地區(qū)新農(nóng)合的資助力度，提高中央對西部地區(qū)新農(nóng)合醫(yī)療補助資金占財政收入的比重。其次，可以適當(dāng)提高省級財政補助比例，減少縣級財政補助比例。目前西部地區(qū)許多地方的財政分?jǐn)偙壤秊椋〖壺斦?40％，地級市財政30％，縣(市)財政30％。這種地方財政層層配套的做法讓許多貧困地區(qū)的試點縣不得不從已經(jīng)很拮據(jù)的財政中擠出一部分財力安排配套，有的地方干脆直接將試點定在財政狀況較好的縣，因而并不能真實反映保障農(nóng)民基本醫(yī)療福利的現(xiàn)實難度和很好發(fā)揮“雪中送炭”的效果。筆者認(rèn)為試點的重心應(yīng)該放在貧困縣，因為新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的一個重要目的是要解決農(nóng)民因病致貧和因病返貧的問題。因此，建議在對不同縣(市)財力進行充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，區(qū)別對待，可以考慮對貧困地區(qū)的省、市、縣三級政府經(jīng)費分擔(dān)比例改為5： 3：2，即省級財政出大頭。第三，停止鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助。同時，對農(nóng)村五保戶、特困戶、殘疾人的入保費政府應(yīng)明文規(guī)定由民政部門給予補貼或代繳，以保證這部分群體也能享受公共醫(yī)療保障。 找準(zhǔn)新農(nóng)合的定位，創(chuàng)新報銷模式。在“保大”與“保小”的定位上，許多學(xué)者贊同以保大病為主，兼顧小病。但從筆者調(diào)研實際看，影響西部地區(qū)農(nóng)民的多半是常見病和多發(fā)病。由于小病不報銷，許多農(nóng)民尤其是婦女采取自治和不就診的方式，久而久之，小病拖成大病。由此建議，短期內(nèi)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍然以保大病為主，這是出于目前低繳費水平和提高參保率方面的考慮；長期內(nèi)，隨著繳費水平的提高和農(nóng)民認(rèn)同感的增強，建議兼顧“保大病”與“防小病”。根據(jù)西部不同地區(qū)情況，可以試行門診報銷與大病醫(yī)療報銷分立。采取三種報銷模式供農(nóng)民選擇：只選門診報銷；只選大病醫(yī)療報銷；兩者都選。每一種對應(yīng)不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)。這樣既可考慮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的受惠廣度，農(nóng)民也可以根據(jù)自己的健康狀況和收入水平選擇不同的參保模式。 降低門檻，簡化報銷程序。西部甘肅、青海等省區(qū)地廣人稀，交通不便，農(nóng)牧民看病、報銷費用都很不方便。因此，為了真正解決西部農(nóng)村人口“看病難，看病貴”問題，建議降低門檻，提高報銷比例，簡化報銷程序和報銷方式。降低起付線，逐步將預(yù)防小病列入報銷范疇；合理確定封頂線，根據(jù)不同地區(qū)農(nóng)民人均收入水平、平均住院費用、住院費用分布，逐步提高封頂線，切實緩解“因病返貧與致貧”現(xiàn)象；將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與“大病”救助制度結(jié)合，形成多種合力來提高農(nóng)民的保障水平。 切實改善西部農(nóng)村(尤其是農(nóng)牧區(qū))衛(wèi)生服務(wù)條件，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。一要加強西部農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施配置，二是加強人員培訓(xùn)，做好城市衛(wèi)生支農(nóng)工作，提高農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平。特別要重視提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)防保健、產(chǎn)科、計劃生育和中醫(yī)藥技術(shù)服務(wù)能力，做好疾病預(yù)防控制工作和婦幼保健工作，這是少花錢保健康，減輕農(nóng)民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，節(jié)約合作醫(yī)療經(jīng)費的好辦法。調(diào)研中我們感到，人口；計生網(wǎng)絡(luò)在提供農(nóng)村公共衛(wèi)生保健等服務(wù)方面發(fā)揮著重要作用。建議充分利用計生網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，與衛(wèi)生部門緊密合作，實現(xiàn)資源共享，發(fā)揮二者的合力，更好地為農(nóng)民提供基本醫(yī)療服務(wù)。 |
作者單位：中國（海南）改革發(fā)展研究院農(nóng)村所
「 支持烏有之鄉(xiāng)！」
烏有之鄉(xiāng) WYZXWK.COM
您的打賞將用于網(wǎng)站日常運行與維護。
幫助我們辦好網(wǎng)站，宣傳紅色文化！
注：配圖來自網(wǎng)絡(luò)無版權(quán)標(biāo)志圖像，侵刪！
聲明：文章僅代表作者個人觀點，不代表本站觀點——烏有之鄉(xiāng)
責(zé)任編輯：heji
歡迎掃描下方二維碼，訂閱烏有之鄉(xiāng)網(wǎng)刊微信公眾號
