· 食物主權按 ·

　　陳美霞是臺灣公共衛生領域的一面旗幟。自1996年回到臺灣，她不遺余力地投身臺灣公共衛生領域的教學、研究與社會實踐，秉持政治經濟學的視角，對臺灣公共衛生和醫療體系的商業化、市場化和資本化進行了嚴厲的批評。懷抱著理想、熱情與使命感，美霞老師和先生林孝信老師以及成功大學公衛所的師生們在2003年攜手走出學術象牙塔，發起“公衛教育在小區大學”的運動，而后又建立“公共衛生促進協會”，以“解放公衛知識，改造公衛體系”為志業，推動公衛知識民主化，培養具有批判公衛知識分子和醫護人員，將批判的種子遍撒臺灣的土地。

　　2019年夏，我們在臺南美霞老師的寓所拜訪了她和衛促會的青年同仁。自林孝信老師過世之后，他們又擔負起保釣護漁的重任。他們無私堅定的對資本主義的批判和反抗，在深陷“藍綠”與“統獨”政治泥沼的今日臺灣，無異于一股清流，讓人欣慰，更催人奮進。本文節選自美霞老師2017年一次學術研討會的發言，其中回顧了她青年啟蒙的經歷和返臺后的研究、教學與實踐。希望美霞老師戰斗的一生，成為青年批判知識分子的火炬，照亮我們的道路，在各個領域“解放知識，改造制度”!

　　臺灣公共衛生促進協會logo

　　作者|陳美霞，臺灣成功大學公共衛生研究所特聘教授，臺灣公共衛生促進協會常務理事

　　責編|侯鼓，人民食物主權志愿者

　　排版|童話

　　前   言

　　資本主義制度在取代封建制度之后，帶來生產力的巨大提升。然而，資本主義制度的生存、發展與擴張，是建立在剝削關系與掠奪手段之上的，而此一不公不義的制度也成為當代人類苦難、矛盾、沖突、危機，以及種種異化問題的主要根源。臺灣身處世界資本主義體系，自然也無法幸免于上述許多社會問題。尤其過去數十年來臺灣經歷巨大的社會變遷，在社會、經濟、文化、政治各個層面累積許許多多問題，如貧富差距不斷拉大、失業率增加、公部門經費大幅縮減、政府組織大肆縮編、社會福利經費大量縮水、人民——尤其弱勢族群——的教育權、工作權、政治權、社會權、文化權飽受威脅、環境生態遭嚴重破壞，以及土石流及環境污染問題紛至沓來。

　　身處臺灣資本體制內的公共衛生及醫療體系，當然不可免的也牽連在內，這些問題包括了醫療體系市場化/財團化、公立醫院私營化、公衛體系醫療化、疾病污名化、醫病關系惡化、醫療保健支出年年飆升、健保財務危機四伏、醫療專業面臨困境(如護士及醫師勞動條件惡化)、健康差距加大、環境污染惡化、食品安全缺乏保障、新興與再浮現傳染病長年威脅、受雇者職場安全與健康缺乏保障等等公衛體系廢功的諸多問題。直到2003年，在SARS的侵襲下，這些問題才被無情的一一曝露出來。

　　因SARS流行的慘痛教訓，當時臺灣社會對公衛體系前所未有的關注，社會大眾對改革公衛及醫療體系的要求也空前強烈。就在這樣的時空背景與反省氛圍中，一群公衛醫療專業人員及社會人士，懷著對上述公衛醫療問題的憂患，抱著探究公衛與醫療體系的根本問題、進而改造它的決心，集結起來，推出“解放公衛知識，改造公衛體系”這個遍及全臺灣的大規模行動，成立了“臺灣公共衛生促進協會”(以下簡稱“衛促會”)。

　　作為這個大集體之一員，筆者在本文中，回顧、檢視、反思：我1996年辭去美國芝加哥大學的研究與教職工作返臺后，是如何透過政治經濟學的視野走出這條從理論研究到集體實踐之路;如何在資本主義體制下，經由啟蒙與實踐的工作，走出一段公衛長征 。本文首先回顧我在海外20年的準備，再分析我返臺之后，以政治經濟學的視野及方法，在教學、研究、集體實踐面向所作的努力，最后提出對抗、顛覆資本制度的“解放公衛知識，改造公衛體系”這個志業的愿景。

　　1

　　海外20年的準備

　　陳美霞

　　我在海外(美國)20年的準備，可以分成兩大部分：1)專業知識及技術的學習與實踐，2)保釣及其左翼思想的啟蒙、學習與實踐。下面我就這兩部分分析。

　　專業知識及技術的學習與實踐。1976年，我因獲得美國夏威夷東西文化中心(East-West Center)的獎學金而出國進修。這個獎學金除了提供獲獎的學生與來自亞洲各國及美國的學生互動、互相學習及參與東西中心的學術活動的機會之外，也讓他們在夏威夷大學進修碩博士學位。我因此也是該大學公共衛生學院衛生教育研究所的研究生。1978年我完成公共衛生碩士學位之后，申請到伊利諾伊州立大學香檳分校的教學獎學金，我就在這個美麗的校園開始進修博士學位，同時也負責一些大學部初階課程(如性教育、急救與安全、初階公共衛生)的教學，1981年獲博士學位。碩博士的專業訓練提供我一些基礎的公共衛生專業知識及技術，然而美國的公共衛生碩博士培養課程基本上是扁平式的、缺歷史視野、比較實證主義取向的，更沒有政治經濟學的課程或視野。所以當時我雖然有了博士學位，卻認為自己公共衛生的學養是不夠扎實的。

　　1981年博士學位完成之后，我到德州州立大學奧斯汀分校的體育與衛生教育研究所任教，試圖建立自己在教學及研究方面的能力。1986年到芝加哥大學衛生行政研究中心做研究兼教學。雖然這個研究中心生產很多著作及論文，也在美國衛生醫療體系研究方面頗有影響力，但是這個中心主要的研究也基本上是缺乏歷史視野、比較實證主義取向的。然而，芝大是世界一流的研究型大學，人類學、歷史學、社會學、政治學、經濟學、心理學等等學系的學風及研究都是比較深刻、比較厚實的，我與這些學系的老師有很密切的互動及討論，一方面擴展我的研究視野，另一方面也建立良好的研究態度，知道做研究不是口號式的，而是要嚴謹而深刻的看問題的。我十年浸淫在芝大這個學術殿堂，才真正掌握什么叫做嚴謹的研究，這對我返臺從事教學與研究有莫大的幫助。

　　海外保釣與左翼思想的啟蒙、學習與實踐。只有上述美國學術碩博士訓練及10多年在兩所美國大學教學及研究的經歷，是不足以引導我在返回臺灣之后，走向政治經濟學批判研究及論述之路、進而投入公衛及醫療體系的改造這樣的集體事業20載的。我走向這條路，主要歸功于海外保釣與其蘊含的左翼思想的啟蒙，及之后我投入的海外保釣運動與支持臺灣民主及進步運動的實踐。

　　在這里我先簡單說明海外保釣運動及其蘊含的左翼思想的內涵。1960、70年代是國際狂飆的年代、是社會大變革的年代、是理想主義高漲的年代：反資本主義、反越戰、反任何形式的戰爭、反菁英主義;1966年中國大陸發生了文化大革命，推動與資本主義截然不同的世界觀、價值觀與歷史觀，深刻影響西方年輕一代，法國1968年5月發生“5月風暴”的學生運動(或被稱為“法國的文化大革命”)，美國的學生運動也遍地烽火，年輕人奉行與其父母截然不同的價值觀，嬉皮反體制運動、黑人民權運動、婦女運動、其他少數民族民權運動風起云涌。新左派思潮也就在這個國際狂飆中發展孕育出來。同時，反抗帝國主義宰制、爭取民族獨立與民主政治發展的浪潮也席卷第三世界國家。

　　留學美歐的臺灣學生身處國際狂飆，深受影響。因此，1970年，當他們看到美、日兩國為了自身的利益，私相授受將屬于臺灣宜蘭頭城鎮行政區、且是臺灣漁民傳統漁場的釣魚臺移交給日本政府之時，從小所受的科學與民主教育訓練以及愛鄉保土的情感，使他們決定站出來為維護主權而采取積極的行動。于是，轟轟烈烈的保釣運動就這么展開。運動展開初期，可以說，這是愛鄉保土的保釣運動。但是，1971年4月10日在美國華府舉行的保釣大游行之后，參與保釣運動的留學生發現國民黨政府不保釣，許多留學生開始質疑他們過去在臺灣受過的教育及宣傳的內容，進而重新學習中國近代史、臺灣史、資本主義發展史、帝國主義、殖民主義、軍國主義、法西斯、社會主義，重新認識新中國、重新認識第三世界。經過這個自我啟蒙、自我教育的過程，運動開始超越保釣比較狹隘的主權爭議，開始“左傾”—傾向左翼思想。這樣發展出來的左翼思想，與上面所提的國際狂飆、理想主義高漲的時代氛圍是密切相關的。

　　“左翼”(left wing)思想涵蓋豐富的歷史、社會、政治、經濟意涵，篇幅所限，我在此只能簡單描述：“左翼”是一個政治傾向的專有名詞，這個詞的起于是法國大革命時期，指在議會中坐在左側，主要來自市民及農民，反對封建體制，支持激進改革的人；而相對的，右翼則是指坐在右側，主要是貴族階級，支持封建體制，主張維持舊制度的人。“左翼”代表站在底層人民、受壓迫者、勞動者、弱勢群體的立場分析社會現象、進而力求改變現狀的進步思想。在世界觀、哲學觀、歷史觀上，左翼一般認為歷史是人民創造的。左翼反對貧富懸殊，追求社會公平，認為貧困是制度造成的、是人為的，因此，制度、國家、社會應對個人的不幸負責。在經濟政策上“左翼”主張加強國家宏觀控制，擴大稅收，特別是針對富人的稅收，擴大公共福利。左翼的理想社會是自由、公平、正義及沒有剝削。臺灣光復，國民政府從大陸來臺之后，長期推動反共教育，社會大眾對左翼思想不理解，甚至曲解或恐懼，因此“左翼”這個詞在臺灣是被污名化的。然而，像臺灣這樣，九成以上的人都是受雇者、勞動者，因此最符合他們的階級利益的政治光譜其實應該是左翼，多數人應該潛在的會認同“左翼”立場及思想。

　　1976年，我還是一個懵懵懂懂的年輕留學生，隨著“來來來，來臺大;去去去，去美國”的潮流，我到夏威夷大學公共衛生學院進修。進入第二個學期，我與班上同學(我是班上唯一的外國學生)及老師正在上專題討論的課，一張抗議國民政府將白色恐怖政治犯判處死刑的聯署信(petition)在班上流傳，傳到我手上，看著聯署信的內容，我的腦袋立即出現嚴重的認知失調——為什么我家鄉的政府會這樣的蔑視人權?從此，經由當地保釣團體的帶領，我的思想經歷一個大震蕩、大翻轉、大重整。后來我才明白，原來那個聯署信是我后來的老公林孝信與芝加哥及全美各地保釣朋友們發動的、為了拯救白色恐怖政治犯陳明忠的眾多抗議活動之一。

　　陳美霞的先生林孝信

　　這個思想的大震蕩、大翻轉、大重整的起源就是保釣運動的理想主義及其蘊含的左翼思想。過去在臺灣接受的教育主要還是從統治者、上位者、資產階級的立場看社會、看歷史、看世界的。這樣的教育在受教者身上形塑了相應的世界觀、歷史觀、價值觀及支撐這套價值觀的方法論。但是，保釣的理想主義及其左翼思想，與臺灣教育下的世界觀、歷史觀、價值觀及方法論基本上卻是對立的。如上所述，左翼思想從底層人民、勞動人民的立場，看待、分析中國近代史、臺灣史、資本主義發展史、帝國主義、殖民主義、軍國主義、法西斯、社會主義、新中國。這個思想的豐富內涵中，很重要的一部分是政治經濟學的視野及方法，這個容后再述。經過這個思想的大翻轉，我變成一個全新的人—我有了自己的主體，我建立了一個全新的世界觀、歷史觀、價值觀及支撐這套價值觀的方法論。而這樣的立場、這樣的思想，與我出身一個臺灣貧窮農家的女兒的生命經驗起了巨大的共鳴。

　　1977年，當時著名的保釣健將林孝信(朋友們稱他老林，我在本文就這么稱呼他)——也是數年后我的老公——到夏威夷串聯，當時的我是夏威夷保釣小組“有發展潛力”的“積極群眾”，他們介紹我與老林見面談，因此結識老林。1978年，公共衛生碩士學位完成之后，如上面提到的，我到伊利諾伊州立大學香檳分校進修博士學位。當時老林住在芝加哥，香檳距離芝加哥大約3個半小時的車程，我們互動頻繁，開始談戀愛。老林當時在保釣運動是重量級的、活躍的行動者(activist)，他交友廣泛，無論是科普、保釣、左翼的朋友都非常多，經由老林我認識了許多有志一同的朋友，與他們交流，對我的學習有絕大的幫助。而老林擁有深厚的學養，融會中西，貫通物理、天文、數學、化學等自然科學，以及歷史、政治、經濟等社會科學。因此，認識老林之后，我在自然科學、社會科學、保釣知識、及左翼思想的學習幾乎如“跳級”一樣的迅速進行著。

　　與老林一起，我的思想不斷的深化。之后，老林就開始引導我進入保釣、臺灣民主運動支持、對臺灣社會做深入的政治經濟學分析、辦雜志、推動演講及研討會等等的實踐工作。然而，當初我出國進修，早已規劃在學成之后就要返回臺灣為故鄉奉獻的。而當時臺灣在威權體制下，投入保釣、支持臺灣民主運動及其他關心臺灣社會問題的活動，都要冒著被政府列入黑名單的風險的。而且，事實上，老林早在1970年代初期投入保釣運動之后，就被國民黨政府吊銷護照，被列入黑名單。因此，我的投入是以假名低調、謹慎的進行的。在老林的引介下，我與關心臺灣、希望為臺灣的民主運動及進步運動做一點事的保釣左翼朋友定期聚會，討論如何分析臺灣及兩岸局勢、如何深化我們的思想及分析方法、如何協助促成臺灣的民主運動，我也主編了我們的內部同仁雜志，我們也辦了無數次的讀書會，我對政治經濟學的了解基本上是從這些讀書會學習的。1979年我參與了“臺灣民主運動支持會”的籌辦，投入“支持會”活動，如座談、演講、出刊物(民主臺灣)、捐款給臺灣的民主運動及進步運動參與者及團體等等。

　　1981年我到德州大學奧斯汀分校任教，與德大的臺灣同學因交往而相熟，德大臺灣同學會因而請我當同學會的咨詢教師(faculty adviser)。我因此時常請臺灣同學到我家吃飯，一方面幫助同學減輕思鄉之苦，另方面也談論、分析臺灣時政——當時，保釣及左翼的朋友認為這是“群眾工作”——我們希望有更多人投入到關心臺灣社會、支持臺灣的民主運動，因此進入“群眾”，希望他們跟我們一樣，因為理解、認同、而行動。因為老林學識淵博、做“群眾工作”的經驗豐富，當老林來奧斯汀找我時，我就安排他與德大的同學見面聊。其實，關心國家大事乃知識分子的天職，卻因此引起奧斯汀當時臺灣國民黨政府代表的“關心”。后來我才輾轉知道，原來我也成為奧斯汀四個黑名單之一。

　　“支持會”在1979年成立之后，很活躍、密集的推動種種工作，我雖然在德州，也參與了一些公開的活動，包括1982年開始舉辦的“民主夏令營”及其他座談會。另外，與公開的“支持會”相對的，則是上述不對外公開的、關心臺灣并且化諸行動支持臺灣的民主及進步運動的保釣左翼的集結，我也持續投入到這個集結的工作，繼續參與了許多次的讀書會、編刊物、定期聚會等等。在這個同時，我與老林持續我們的“愛情長跑”——我還是希望學成之后返回臺灣奉獻，因此我與老林談戀愛的同時，也掙扎著還是想要回臺灣(他是國府的大黑名單，所以跟他公開連結，也一定變成黑名單，無法返臺)。老林企圖說服我：在美國也可以為臺灣做事的。我慢慢也理解到，因為當時臺灣還是在威權體制下，民主及進步運動舉步艱難，反而在美國支持臺灣民主及進步運動的工作更可以發揮作用，就如海外拯救政治犯陳明忠的抗議活動，逼得當時國民黨將陳明忠的死刑改為無期徒刑，是有它一定的作用的。1984年，在數年的“愛情長跑”之后，我們決定結婚。于是，在美國中西部密執安州的瓦特魯公園營地、在“支持會”的“民主夏令營”參與者熱烈論辯臺灣及兩岸局勢的研討會休息時段，“支持會”工作人員安排“插播”了我們的婚禮及螢火晚會。從那時起，我就開始與老林一起，公開的——不需用假名的——參與保釣及支持臺灣民主及進步運動的種種活動了。

　　1985年10月，我們的第一個小孩嘉黎出生了，我與老林一南一北，難以共同照顧小孩，我因而在1986年轉到芝加哥大學衛生行政研究中心做研究兼教學。芝加哥大學是世界一流的高等學府，我因此把不少精力投入研究，也與世界衛生組織合作推動口腔衛生制度國際比較研究。然而，我也投入大量的時間到“支持會”的工作推動，也參與“士林書店”(Scholars’ Books)的相關活動，另外也參與了1985年到1987年在芝加哥大學舉辦的“臺灣研究國際研討會”，這兩天一夜的研討會請全美各地、臺灣、大陸等地的學者及研究生來芝加哥大學做有關臺灣研究的報告與交流，企圖開創一個新的、進步的臺灣研究的典范，也企圖推動臺灣研究新學術圈的形成。同時，老林與我還是在芝加哥大學兩岸的留學生中繼續做我們的“群眾工作”。

　　1987年臺灣解嚴，1988年老林申請恢復國籍，黑名單終于解禁了，他也終于獲準回臺三個星期。之后我們就準備全家要搬回臺灣，我開始申請臺灣的大學的教職，但是申請并不順利，一直到1996年，才經由成大醫學院的院長黃昆巖的邀請，申請到醫學院公共衛生科(當時尚未成立研究所)任教。老林則接著在1997年帶著還在芝加哥大學實驗小學讀小學的兩個女兒嘉黎及惠黎返回臺南。

　　經過上述20年的專業學習及在美國的大學教學研究的歷練，再加上近20年的海外保釣及左翼思想的啟蒙與學習，不公開、用假名或公開參與籌辦了無數次的研討會、辦刊物、支持臺灣民主及進步運動的種種工作的歷練，參與了無數次的讀書會、認識了許多知識廣博、思想深刻的科學月刊、保釣及左翼朋友，與他們交流、學習，掌握了政治經濟學的視野及方法。到1996-1997年，老林及我返臺的人生目標是清楚的：

　　1)用科學的政治經濟學分析，站在底層人民、勞動人民的立場，我們反對資本主義以剝削關系及剝奪的手段賺取利潤、累積、擴大資本，我們認為這樣的體制是不公不義的、對多數人民是不利的。因此，我們返臺實踐的核心是對資本主義的批判、改造及顛覆;

　　2)我們也認為，資本制度提倡個人主義、利己主義、競爭，這樣的價值觀也造成異化、對立、疏離的人際關系。反之，我們卻認為，理想的制度應該基于集體主義、互相合作、利他、尊重人與互相尊重的原則，人與人之間也不應該對立或疏離、人也不應該被異化。因此，資本主義的文化層面也是我們批判的對象;

　　3)我們對理想社會的想象是自由、公平、正義、沒有剝削。就著這樣的目標，我們的行動策略是：在適合我們投入的場域(如我是公共衛生及醫療，老林是社會運動、科普或通識)，分析、批判資本制度的問題，做啟蒙及教育的工作，讓更多人理解資本主義這些問題的內容及這些問題對他們的生活、工作、福祉的影響，進而鏈接、組織起來、付諸行動、改造社會。

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　　返臺投入公衛醫療領域

　　1996/7年我們終于如愿回到臺灣，當時正是中共發動一連串軍事演習，臺海局勢動蕩的時候，許多人急著往外跑，我們卻回來了。

　　“哲學家們只是用不同的方式解釋世界，而問題在于改變世界”，這是馬克思的名言。我及老林不僅認同馬克思這個哲學觀點，也確實的去實踐它。因此，我們終于可以回到我們的家鄉，當然是期待著實踐我們在海外20年(老林是30年)所歷練、所養成的理念及理想的。

　　我進入成大醫學院公衛科任教的第二年——1997年，成大醫學院院長就請我擔任科主任，當時公衛科是醫學院唯一還沒有成立研究所的科，我進入公衛科，老師們就跟我表達希望可以成立研究所的愿望，我也觀察到臺灣公衛專業人員的養成的資源分配重北輕南的問題，因此我集結了老師們，開始向教育部申請研究所的成立。2000年，教育部通過公衛所的成立，我擔任創所所長，全力推動研究所的創立及開展。

　　臺灣高等教育教師的主要任務是教學、研究與服務。而我的教學、研究與服務是密切扣連的。我教學的內容，跟整個社會及衛生政策都有密切相關，我希望能在教學的過程中，把我對社會的關懷及熱誠帶給學生。而我的學術研究的結果，就融合在我的教學內容中，我的教學會影響我的學生，因此學生會對臺灣的公衛問題有所了解，然后產生認同，甚至可以參與進來與我及其他有心的學者為改造公衛體系共同努力，現在我們在小區大學推動的“公衛教育在社大”計劃的推動團隊成員，大部分都是公衛所的同學，他們就是受到我及其他老師教課的影響，認同這種對臺灣的關懷。反過來說，在教學的過程中，我根據一些做出來的研究成果教同學，跟同學有一些互動，會發現有一些東西不完整，或者同學問一些問題，我沒辦法做深刻的回答，就會警惕自己要去做深入的研究，然后研究出來的結果，一方面可豐富、深化我的教學內容，另一方面也可以藉由像“公衛教育在社大”這樣的行動推行到小區去，這樣的小區投入，同時也成為我服務社會的一環。所以教學是有助于研究的，做得好的研究要應用到教學，“研究、教學、服務”這三方面真的是非常密切配合，環環相扣的。而我這個環環相扣的“研究、教學、服務”也必然有著它們共通的理論基礎。那就是以政治經濟學的視野及批判性的質性研究方法分析資本主義發展的基本運作邏輯，下面我先簡單說明這個理論基礎：

　　圖1的基本公式說明資本主義生產方式的操作邏輯：M代表金錢或資本(即money)，其中M是資本家投入的資本，而M’是經過生產及商品銷售之后得到的資本-包含已經投入的資本加上利潤;C代表商品(commodity)，其中C是生產過程所需要的商品，包括土地、廠房、設備、材料及勞動力，C’則是生產出來的商品。資本主義的生產方式有其基本的運作邏輯、規律及特征：首先，資本家投資的目的是為了營利，而資本主義的生產方式必須以私有財產為基礎，以便將其利潤據為己有。為了營利，他一定要設法讓M’大于M，而且資本一定要不斷的累積與擴張，所以圖1的運作是永不止盡的循環。其次，為了讓利潤得以實現，資本家一定要讓生產出來的商品進入市場，因此資本家將鼓勵社會大眾盡量的消費、擴大商品的市場;而在大量資本投入生產大量商品的過程中，為了爭奪市場而產生的競爭也會越來越激烈。其三，這個生產方式之所以能夠創造利潤，是因為出賣勞動力的勞動者在制造產品過程中，增加了產品的價值(這就是資本家的利潤，也是他們剝削勞動者制造的財富的來源)，因此，資本家需要雇用已經失去生產資料的、只剩下自己的勞動力可以出賣的勞動者;并且以盡量壓低成本(如壓低勞動者的薪資)的營利方式進行商品的生產，繼而藉由大量商品銷售來取得勞動所創造的價值。

　　上述特征，客觀上將迫使資本不斷擴展，也促使資本主義出現需要持續擴張、異常強勢且具有掠奪性的發展型態。而若資本不斷的積累及擴張的進程發生問題，資本制度就無法正常運行;因此，資本主義制度也透過各種政治、社會與文化手段鞏固其運作基礎，包括利用國家機器作為推動力量、在人是自私自利的假設下建立以個人主義為核心的資本主義文化型態。而在其長期發展的過程中，資本主義制度下的競爭及分工，將使得社會不平等的問題特別嚴重。總之，資本制度的運作邏輯是剝削、不斷的積累及擴大資本、不斷的爭奪市場、創造市場。如此運作隱藏著許多的不公義，其中剝削性、分配不公、與經濟危機是最突出的。

　　圖1：資本主義的基本生產方式

　　上述資本主義的運作方式，可以運用到資本制度下的種種領域，包括制造業、教育域、傳播及公共衛生與醫療領域等等。圖2是資本主義運作在醫療領域的應用。商品化、市場化的醫療體系中的醫療資本擁有者，以其資本建造醫療機構(如醫院、診所或療養院)，設置醫療設備(如X光攝影機、計算機斷層掃描儀、核磁共振斷層掃描儀)，購買醫療所需材料(如醫療人員制服、手術用材料、病床材料)，雇用醫療人員(如醫生、護士、藥師)及其他相關人員(如看護工、清潔工)，這些醫療機構受雇者則利用這些設備及材料，提供醫療服務給病患，病患接受醫療服務后則以醫療機構所訂的價格付錢，眾多病患為不同類、不同量的醫療服務商品所付的總額，則是此醫療機構的醫務總收入，依照資本運行的規律，醫療資本擁有者投入資本后，勢必得努力使得他的醫療機構在提供醫療服務以后回收的總額比原先投入的資本高，才有足夠利潤，因此他下期或下年方能繼續經營其醫療機構，反之，若其回收的總額低于投入的成本，則此醫療資本擁有者很可能無法維持營業或與其他醫療機構競爭，而被醫療市場淘汰。因此，醫療資本家勢必得盡量提供更多、利潤率更高的醫療商品，那么，他必須尋求更多、更能提升利潤率的、需要醫療商品的病患，甚至擴大市場─即尋求或創造病患醫療的需求。醫療市場與其他(如鞋子或計算機)市場不同的地方是︰因與自己健康、生死相關，人們有了病痛，對醫療的需求必然比對其他商品的需求更迫切，而這樣的需求時常是永遠無法滿足的。如此的條件，為醫療資本提供一個絕佳的、可以無窮擴大的市場需求。如此有利可圖的市場吸引了大量醫療資本(包括公部門及私人資本)進入醫療場域，而這些醫療資本的投入，其主要目標是藉由醫療商品的提供，從病患——臺灣社會大眾——賺取利潤，因此進一步累積及擴張其醫療資本。

　　圖2：資本主義下醫療產業的生產方式

　　就在上面敘述的理論基礎上，我在成大公衛所投入教學與研究、在臺灣公衛醫療界投入服務與實踐的工作。

　　啟蒙與教育工作是我返臺投入臺灣社會的改造最重要的工作之一。德國啟蒙時代哲學家康德說：“啟蒙就是人從他咎由自取的受監護狀態中走出來”。在康德看來，人人都有同等程度的理性認識能力，只是他們普遍甘心依賴權威人士替他們設計好所有社會組織與生活方式，而非自己去獨立思考。資本制度下的人們遭遇種種不公義、痛苦、不幸，多數人都認為是他們咎由自取，然而，用政治經濟學的視野及方法來剖析、從資本主義的根源來探究，這些不公義、痛苦、不幸的根源，多可以追溯到資本制度以剝削關系及剝奪手段來積累資本的運作方式，以及資本制度崇尚個人主義、利己主義及競爭的文化。在西方資本制度的國家如此，在臺灣也如此。然而，多數人有潛在的理性能力分析、理解資本主義加諸在他們身上的問題，但是他們要不然就是沒有機會學習、要不然就是習慣依賴權威、要不然就是外在意識形態的影響，因此長期處在自認為“咎由自取”的“受監護狀態中”，啟蒙工作的目標就是讓人們從這樣的狀態中走出來。而我在成大公衛所的教學就是一個啟蒙與教育工作的絕佳平臺。為了在公衛醫療領域做上述啟蒙及教育的工作，我在成大公衛所耕耘20年中，發展出從社會科學方向分析公共衛生的、政治經濟學一系列課程：“健康與醫療的政治經濟學”、“新自由主義與公共衛生”、“意識形態與公共衛生”(后兩者是“健康與醫療的政治經濟學”的進階課程)、以及與這系列課程配套的方法學課程——“研究的藝術與質性方法”。

　　我的研究關懷是對資本主義下臺灣公衛與醫療體系的根本問題的分析與批判。政治經濟學的視野分析資本制度顯現，資本的不斷擴張及積累，是資本社會的主要發展動力。資本的擴張與積累主要經由兩種有著共生關系的形式：其一是生產領域的擴大再生產，資本經由勞動過程的剝削得到擴張及積累;其二是剝奪性資本積累，在土地、社會福利、健康與醫療服務、性別/族群平等及環境生態質量等領域，資本經由強占、商品化、市場化、私營化等等過程，剝奪了普羅大眾本來擁有或應該擁有的種種權利，因此得以擴張及積累。資本主義下發生在公衛與醫療體系的不公義主要屬于第二種剝奪性資本積累，就是資本的擴張及積累是經由商品化、市場化、私有化、財團化醫療體系的過程，剝奪了普羅大眾本來擁有的或應該擁有的健康維護與醫療的權利。然而，其他健康問題(如健康不平等、工人健康、醫療機構所雇醫療人員的工作條件)也與第一種剝奪，即生產領域的剝削有關。我的政治經濟學的視野就運用到這幾個主題的研究分析：a.公衛與醫療體系;b. 健康不平等;c. 工人健康;d. 食品安全;e. 全球暖化與環境污染;f. 全球化。

　　2003年春天SARS對臺灣的侵襲，對臺灣經濟及社會造成巨大的沖擊，導致經濟成長率縮減，失業率增加，全國產業總產值也下降。在社會層面，臺灣民眾排斥或歧視SARS患者和被隔離者的情況很嚴重，而且，在SARS疫情下，許多民眾擔心會感染SARS，心理健康深受影響。當時，我理解到臺灣社會大眾慌亂不安的原因之一是他們不知道如何理解、分析SARS在臺灣造成如此巨大的影響的原因。因此，我在當年的5月11日在中國時報時論廣場發表了一篇短評《公衛體系廢功，如何防煞》，這篇文章在臺灣引起廣泛的共鳴，也理清了公衛體系無法成功防治SARS流行的根本原因。接著，5月31日，我又在時論廣場發表了第二篇短評《要脫胎換骨的是公衛體系》。再接著，7月14日，我再在聯合報民意論壇發表《公衛改革，市場個人主義止步》的短評。

　　這三篇短文，基本上把公衛體系的根本問題提了出來：醫療體系商品化、市場化、私有化、財團化;公衛體系醫療化;及公衛醫療領域把個人健康與疾病的問題歸咎于個人責任、將民眾的健康等同于個人的醫療、及將醫療商品化、市場化的“市場個人主義”的哲學思維。這些根本問題的提出，為即將推動的“解放公衛知識，改造公衛體系”大規模的集體行動提供了理論基礎。

　　而要推動這樣的公衛改造事業，第一步需要對問題進行深刻分析與批判，并且將這些知識解放到臺灣社會;而改革運動的開展需要大批批判知識分子，期望這些批判知識分子進而與小區民眾共同推動公衛體系的改造。為了踐行我們的理想，檢驗及運用我們的理論，我們辦了數不清的活動。當時老林在全臺推動小區大學運動，也是“小區大學全國促進會”的常務理事，就建議我及成大公衛所師生藉由小區大學的平臺，將我們的公衛知識及理念“解放”出去給臺灣民眾，進而激勵臺灣民眾也參與到公衛體系改革的行列。于是，“公衛教育在社大”這個大規模的集體行動就在2003年展開了。從此，我的研究、論述與行動與這個集體就完全融合起來，就這樣，這個集體就密集的、未曾停歇的實踐我們“解放公衛知識，改造公衛體系”的理想了。

　　2008年，經過5年努力推動公衛知識解放的工作，“公衛教育在社大”團隊希望可以更系統的推動我們的理想，于是，“衛促會”這個民間組織就成立了，我擔任了創會理事長，并由資深種子師資葉麗琴擔任秘書長。3年理事長任期結束，我再連任，此時我過去在成大公衛所指導而畢業的陳慈立經過一番歷練后，承擔起秘書長的工作。“衛促會”草創的6年間，我與“衛促會”理監事們及秘書處的集體努力，將新一代的領導人才培養出來，2014年在我卸任理事長之后，衛促會資深種子師資黃淑貞及唐菁華先后承擔起理事長的任務，同時由也是成大公衛所畢業的陳奕曄擔任秘書長，我則以常務理事的職務繼續投入這個集體事業，直到今天。雖然2016年我從成大公衛所退休，我參與“解放公衛知識，改造公衛體系”的集體實踐并沒有受到任何影響。

　　3

　　公衛改造的愿景

　　卡爾.博蘭尼(Karl Polanyi)在他1944年出版的巨著——“巨變”(The Great Transformation)的開頭，提出一個世紀大哉問：為什么在經歷一個相對來說算是和平興盛的世紀之后，西方社會卻陷入第一次世界大戰、經濟大蕭條、法西斯的興起及第二次世界大戰這些幾乎毀滅西方文明的大災難?博蘭尼分析，這個問題的根源在于利伯維爾場資本主義經濟的興起。以英國為首的資本主義強權國家，在歐美強力推動利伯維爾場經濟，過去本來鑲嵌在整個政治、經濟、及文化的社會機制的“市場”，被“從中剝離”(disembedded)，市場原則主導了整個社會的運行。這就導致博蘭尼所稱的“巨變”—人類基本生計模式的根本轉變。博蘭尼指出，這個巨變，正是資本主義社會種種矛盾、危機及沖突的根源。但是，人類是不會坐視市場原則“上下其手”、破壞、腐蝕他們的生存機制的;于是，博蘭尼進一步分析出極具洞識力的“雙向運動”(the double movement)理論：當利伯維爾場運動腐蝕著人們賴以維生的社會機制之時，人類社會自我保護的運動成為必然的響應。但是，這個社會自我保護運動假如失敗，結局必然是上述種種災難的出現及西方文明瀕臨毀滅的大危機。

　　博蘭尼這本跨越時空、影響深遠的巨著在1944年出版之后，他筆下的“巨變”陸續以不同規模、不同形式，但相同的市場主導本質，在全球許多社會不斷的重演，尤其在1980年代新自由主義思潮狂掃全球之后，“巨變”更排山倒海地威脅、肆虐著全球各個角落—包括臺灣。1949年，在國共內戰中戰敗的國民政府退守臺灣，推動土改及進口替代政策，基本上實踐孫中山民生主義“平均地權、節制私人資本、發達國家資本”的主張。然而，這個政策維持到50年代末，美國就逼誘臺灣從進口替代轉向出口導向政策，從節制私人資本轉向鼓勵私人資本，同時成為美國國際戰略中圍堵社會主義中國東南沿海的亞洲四小龍之一;從此，臺灣社會開始步入利伯維爾場資本主義“巨變”。臺灣出口導向、發達私人資本的政策經過1960、70年代的發展，私人資本逐漸興起，再經過80年代末期及90年代之后政府全面推動新自由主義政策的推波助瀾，到2000年代，臺灣數十年利伯維爾場資本主義的“巨變”，在臺灣社會、經濟、文化、政治各個層面累積許許多多問題，身處資本體制內的公共衛生體系，當然不可免的也牽連在內。

　　一群知識分子，理解到過去幾十年的利伯維爾場資本主義“巨變”已經逐漸將臺灣公衛體系廢了武功，理解到臺灣社會過去建立起來的保護人民健康的機制已經遭到破壞、腐蝕，就在2003年催生了一個自我保護運動—臺灣草根公共衛生改革運動—的萌芽。而這個自我保護運動，正是本文所敘述的、筆者過去20年投入的“解放公衛知識，改造公衛體系”的集體行動。這個自我保護運動在如今新自由主義仍然深刻影響臺灣社會的時刻，越顯重要。而“衛促會”雖然已經堅持15年，而我也已經努力20年，但是，以這個對抗資本主義的運動的萬里長征而言，我們只不過跨出一小步!我們對資本主義下公衛與醫療體系根本問題的分析與批判只有進行了一小部分，而我們推動公衛醫療體系的改造也才開始，還有更多的啟蒙、教育、研究、論述、及改造等著我們去推動。對抗資本制度的“解放公衛知識，改造公衛體系”運動還是未竟之業，它需要幾世代的努力!

　　我理解到，雖然我已經從成大公衛所退休，我作為這個公衛改造運動的其中一員，我的投入是沒有終點的！我還繼續做我的啟蒙與教育工作——我持續義務為成大公衛所教授“健康與醫療的政治經濟學”的課程，我以“衛促會”常務理事的身份，持續投入“解放公衛知識，改造公衛體系”的行動，我還繼續做資本主義下公衛與醫療體系根本問題的研究，我規劃未來兩三年還要將老林的“政治經濟學”教學講義整理出書、還要將我的“健康與醫療的政治經濟學”講義整理出書。事實上，我退休以后，投入顛覆資本制度的正義事業的工作量，是我退休之前的數倍！

　　“解放公衛知識，改造公衛體系”的集體事業，對我、對“衛促會”，都是繼續投入、經營的目標和愿景！

　　完

　　文章來源：節選自美霞老師2017年一次學術研討會的發言

　　圖片來源：網絡

　　原標題：啟蒙與實踐：資本主義體制下的公衛長征

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