俄羅斯：仍未實現真正免費醫療制度

凃詠松、王曉燕

　　俄羅斯實行免費醫療制度，公民在公費醫療上享受同等待遇，任何人都不會因無錢而被醫院拒之門外，急需動手術的病人也不必以繳費為手術的前提條件。但實踐中卻存在諸多問題而無法實現真正意義上的“免費”，與此同時，私立醫院卻因公費醫療的不足而蓬勃發展起來。

　　隨著市場經濟在俄羅斯的確立，傳統的前蘇聯醫療模式負面影響日益暴露，如醫療保健事業實施預算撥款導致醫療費用出現嚴重匱乏，醫療機構硬件設施落后;以行政手段推行計劃醫療進一步導致醫護人員工作懈怠，醫療機構軟環境差。近些年，俄羅斯對醫療事業進行了大刀闊斧的改革。

　　1991年，俄羅斯通過了《俄羅斯聯邦居民醫療保險法》，1993年又通過了《關于建立聯邦和地方強制醫療保險基金的規定》，逐步推行強制保險和預算撥款混合的醫療保健體制。

　　根據保險法規定，所有俄羅斯境內的常住居民都必須參加醫療保險，保險費由國家、被保險人所在單位和被保險人本人共同承擔。2005年俄羅斯修訂《稅典》并規定，2006年1月1日起，在職人員法定醫療保險費率為工資總額的3.1%。各單位必須按職工工資收入的一定比例為其交納醫療保險費，職工本人也要按其收入的固定比例交納醫療保險費。

　　對于沒有工作的居民義務醫療保險費，《俄羅斯聯邦居民醫療保險法》第17條規定，由俄羅斯聯邦各成員共和國部長會議、莫斯科市和圣彼得堡市、州、邊疆區、自治區和自治州的國家管理機關、地方行政當局通過編制年度預算時，參照物價指數預先確定的資金來兌現。義務醫療保險旨在以社會連帶的方式保證俄羅斯公民享有同等待遇，進而享受免費醫療。

　　除義務醫療保險外，《俄羅斯聯邦居民醫療保險法》還引入了自愿醫療保險制度。其第17條規定：“自愿醫療保險依靠企業利潤(收入)和公民個人的資金，通過合同方式予以兌現。自愿醫療保險費的額度，由簽約雙方商定。”由此，居民可自愿購買私營保險作為補充，以補償額外的醫療服務費用。

　　雖然俄羅斯實行免費醫療制度，范圍囊括公民看病所需的全部支出，1000多種常用藥品均實現了免費。然而，“免費”尚不是完全的，且只是針對基本醫療服務。若患者希望選擇經驗豐富的醫生或更好的藥，或者使用先進的治療器材，則需自付一半以上的費用。據統計，2007年俄羅斯國民自身用于醫療的費用約2400億盧布，占俄羅斯GDP的1%，加上俄政府投入的費用，俄每年用于醫療的費用占到GDP的4.3%。

　　由于政府投入的相對不足，公立醫院普遍存在醫療設備落后、藥品短缺、醫療服務差等問題。相比之下，營利性的私立醫院收費雖高，但服務水平與醫療水平則明顯勝出。如公立醫院僅將IT技術用于治療和統計工作，而在私立醫院，IT技術已成為為患者提供服務的手段。因此，高收入者與等不及在公立醫院排隊候診的病人，往往會選擇更加舒適快捷的私立醫院。

　　實際上，俄醫療系統的統計數據表明，全部醫療支出中，國家支出部分僅為59%，私人部分達到了41%，這與其宣稱的免費醫療相去甚遠。如要實現真正全民免費醫療，政府需年增醫療投入2404億盧布，而這明顯超出俄目前的承受能力，因此政府只能采取逐漸降低自費醫療率的方式來實現這個目標。

　　在俄羅斯，承辦醫療保險事務的經營主體是獨立于國家行政部門與醫療機構的強制醫療保險基金。其負責為受保人支付醫療費，且可代表受保人檢查和監督相關醫療服務質量或向醫療單位提出索賠要求。作為自負盈虧的經濟主體，強制醫療保險基金可從事商業交易以謀利。此外，商業性的醫療保險公司也在政策許可的范圍內大量建立。這些服務完善的公司主要以中高收入人群為服務對象，所指定的醫院也以醫療條件優良的私立醫院為主。

　　在政府的鼓勵下，私人興辦的醫療機構如雨后春筍般涌現。為了滿足國內市場需求與提升自身競爭力，大量私人醫療器械企業不惜從國外采購更加先進的產品。在近四年內，俄羅斯進口醫療器械產品數量激增(年增長率超過10%)。2008年進口醫療器械產品總值已上升為占該國醫療器械市場的75%，而國產醫療器械僅占25%。

　　目前，俄羅斯公民在公費醫療上享受同等待遇，任何人都不會因無錢而被醫院拒之門外，急需動手術的病人也不必以繳費為手術的前提條件。民眾得到的這些實惠可以說均為醫改所賜。總體上，俄羅斯醫改取得了積極成效，不過其間出現的問題也值得反思。

　　首先，政府的投入左右醫改的步伐。俄公立醫院除了收費較低外，似乎別無優勢可言。這一方面促使不少病人不得不選擇私立醫院，增加了民眾的醫療支出，另一方面也降低了醫療服務質量，不利于民眾的疾病防治。事實上，俄羅斯目前國內出現的人口下降趨勢，與此不無關聯。當然，政府對于醫療事業的投入需與國民經濟發展的整體水平相適應。在前些年經濟不景氣的背景下，政府投入不足也是無奈之舉。

　　隨著近年經濟復蘇，俄羅斯已開始加大在醫療方面的投入，最明顯之處在于醫護人員工資有了大幅度提高。總理普京承諾，將在三年間為醫療衛生系統撥款4450億盧布，約合150億美元。相信此舉將使公立醫院的軟件與硬件有重大改觀。

　　其次，經費管理影響醫護的效率。俄羅斯經濟發展部的專家指出，資金漫不經心的使用是醫改過程中的一個重要問題。顯然，這與醫療經費管理的不善不無關系。長期以來，政府均是按預算向醫療衛生部門撥款，毫無懸念可言。鑒于此，適當地引入競爭或激勵機制，例如根據醫護人員的工作水平與就診病人人數支付醫療服務費，或許可從一定程度上提高醫護人員工作的積極性，進而推動全行業的效率。

2011-02-15

（作者單位：西南政法大學）　

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