說這番話的人，有的欣喜若狂，有的怒火中燒；有的舒眉展懷，有的憂心忡忡。民主黨人聲稱醫改法案的通過將長遠地保證自己的政治優勢，共和黨則發誓要讓對方在11月份的中期選舉里付出沉重的代價；自由派認為美國經濟將因此而走向中興，保守派則擔心這會將美國的資本主義推向末路。

　　從整體上來說，民眾對這次醫改更多地持懷疑與反對的態度。各個調查機構的數據都顯示，反對者比支持者的人數超出4%到20%。特別是美國的中產階級，對本次醫改更是壓倒多數地表示強烈不滿。　　

　　“歐洲化”：美式自由將被福利慣壞？

　　“離政府遠，離上帝近”，這是基督教新教移民離開歐洲前往北美時的理想。美國的國父杰弗遜也認為，幸福是通過個人追求才能獲得的，不能由政府來賜予或者保證。如果政府強大得足以賜予人民以幸福，也就強大得足以奪走人民的幸福和權利。這一觀念數百年來深入人心，是阻止美國成為歐洲式福利國家的主要障礙。

　　醫改法案的通過，使得人們擔心政府的力量會驟然增加。隨著嬰兒潮中出生的人口步入中老年，醫療費用在逐年上升，目前已經超過了GDP的17%。過去，這個最重要的經濟板塊由市場經濟來主導，今后卻會被納入政府控制的范圍，為政府進一步控制社會經濟生活打開了大門。

　　認真研究過醫保法案細節的許多人都知道，這種擔心并非空穴來風。最典型的例子，就是對個人購買保險以及保險公司接受投保的規定。目前大約有3000萬的公民與合法居民沒有保險（另外有1000多萬無保險的非法移民），其中相當一部分是身體強壯的35歲以下的年輕人。他們雖然能夠買得起保險，卻不愿意花這筆錢。如果出現大的疾病之后再去投保，保險公司有權拒絕。

　　新的醫改法案規定，2014年以后，凡是不去購買醫療保險的人，每年要被罰款至少95美元。另一方面，保險公司不能拒絕有病的人去投保。問題在于，很多人算過賬之后，恐怕是寧可先交罰款，反正到了生病之后可以再去找保險公司。這樣一來，保險公司或者是將費用分攤到其他人身上，導致醫保費用的全面上漲；或是降低所有人的保險范圍；或是干脆破產，讓國家接管。

　　另外一個例子是青年人的保險。按照過去的法律，年滿18歲的人就不能再跟隨父母的家庭保險，而是必須獨立出去。新的法律將年齡提高到26歲。這在政治上對于民主黨來說是個非常聰明的做法，但是對于社會的未來卻可能產生災難性的效果。

　　年輕人是民主黨最重要的基本選民，卻也有最大比例的人不愿意購買醫療保險。如果新的法律強迫他們去買保險，那么可以想象民主黨在下次選舉中會失去多少選民；而如果強迫保險公司仍然將他們當作未成年子女來對待，那么他們將感激不盡。要知道，由于富裕程度的上升、就業困難以及其他各種因素，年輕人呆在家里推遲出去工作的情況越來越普遍。目前，18至25歲的男性青年中，有55%的人依舊居住在父母家中。這種情況已經引起了社會上的普遍擔憂，醫改法案給了這些年輕人以更多依賴父母的心理因素。

　　美國人崇尚的個人主義和奮斗精神，是否會因為這次的醫改法案而遭到致命的沖擊？對這點的擔憂是反對醫改的主要動力之一。

　　“紅色美國”：透支而來的幸福

　　在醫改法案通過之后，《國家事務》周刊頭版長篇評論的標題——“紅色中的美國”——道出了醫改反對者們公開的和潛在的心聲：紅色既代表債務，也代表反自由資本主義的政治傾向。而國家的債臺高筑與社會福利的持續增長之間有著緊密的關聯。

　　奧巴馬政府上臺之后，聯邦政府的規模急速膨脹。2009年，聯邦政府只有2.1萬億的收入，卻有3.5萬億的支出。也就是說，每一美元的收入，支出達1.67美元，創下了非戰爭時期政府赤字的紀錄。而這次的醫療改革法案在強制個人購買保險的同時，也將為低收入者提供補貼。據保守的估計，在未來十年內醫改將導致聯邦政府增加近萬億美元的開支。這個漏洞要通過增加稅收、擴大赤字、削減現有醫療福利——特別是老人醫療——來實現。

　　更成問題的是，為醫改而增加的稅收馬上就要開始，但是絕大部分的福利要在2014年以后才能實現。也就是說，醫改計劃是將10年的稅收用來作6年的開支。10年之后怎么辦？目前白宮與國會的態度大有“我死后哪怕洪水滔天”的味道——到那時政府早已換了屆。

　　醫改法案之所以昂貴，還因為這一法案完全沒有觸動高額醫療費用的主要原因之一：美國醫療系統面對的大量訴訟。醫療訴訟屬于人身傷害訴訟（Tort），打這類官司是美國律師界最賺錢的業務。一次藥物事故可能會涉及數十萬人、數百億美元的賠償。

　　根據國會預算辦公室的估計，傷害賠償占醫療費用的2%。不過，為了避免出事故，美國的醫生和醫院一方面要以高額費用去購買醫療事故保險，另一方面又為患者做各種各樣不必要的檢查，以免過后遭到控告。最典型的例子之一，就是每年夏天有幾十萬在假期玩耍中打破了頭的孩子被要求去做CT掃描檢查。不少專家指出，檢查對兒童造成的腦損害的可能性遠遠大于不檢查。但是，沒有醫生膽敢冒著被控告的危險。

　　美國每年出于避免訴訟而浪費的醫療資源，估計高達全部醫療費用的5%到10%。然而，人身傷害律師（例如民主黨前總統候選人愛德華茲）政治力量非常強大，要觸動他們的利益不是一件容易的事情。無論如何，美國如何去為醫改買單，誰的心里也沒有底。

　　聯邦裂痕：州權的再次崛起

　　在醫改法案通過之后幾分鐘，13個州的檢察長共同向聯邦法院提出訴訟，指醫改法案違反了憲法，因為憲法沒有給予聯邦政府以強迫公民購買某項商品的權力。還有一些沒有加入這個聯盟的州要自行起訴。其中，走得最遠的弗吉尼亞州的議會趕在聯邦立法之前先行通過法律，規定政府不得強迫人民購買醫療保險。該州2009年以17%的多數票當選的總檢察長已經征集了數萬人簽名，發誓要將聯邦政府一直告到最高法院。

　　弗吉尼亞州的這一系列領先行為有著非常重要的象征性意義。在南北戰爭期間，弗吉尼亞州是南部聯盟的首領，南方的首都就設在今日該州的首府里士滿。當時南方各州從聯邦中分離出去，其論據便是美國憲法給予了各州以離開聯邦的權利。

　　作為聯邦制的國家，美國州的權力非常大。杰佛遜當年曾經說過，州是民主的實驗室。各州都有自己的憲法。許多全國性的法律，是在各州分別實行和修改之后才在全國推行的。過去的10年里，有一些州已經開始推行了各自的醫改計劃，其中最受注意的是馬薩諸塞州的全民醫保計劃。

　　當時主持這項計劃的，是2008年共和黨總統候選人之一羅姆尼。那里面有成功的也有失敗的經驗。如果這次的醫改采取的不是今天這種“大一統”的方式，而是通過各州來推行，其遭到的阻力必然小得多。而以最高法院目前保守派與自由派五比四的比例，醫改法案有可能遭到嚴峻的憲法挑戰。

　　今年11月，美國將舉行中期選舉。屆時國會眾議院的全體議員以及參議院1/3的席位要進行改選。美國人對醫療改革的接受和抵抗程度，到時都會以選票的方式表現出來。

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