1
金蓖術(shù)的起源
唐由之所操持的針撥白內(nèi)障手術(shù)，是他本人在古代的針撥術(shù)基礎(chǔ)上改進而來的。針撥白內(nèi)障又叫“金篦（讀作bi，四聲）術(shù)”，因使用金針為手術(shù)工具而得名，由古印度阿育吠陀醫(yī)生Sushruta在公元前4世紀(jì)發(fā)明，漢代以后隨著佛教傳入中國。
1978年3月2日，出席五屆全國人大一次會議的北京代表在小組討論會上，前排右起：物理學(xué)家林蘭英、婦科專家林巧椎、眼科醫(yī)生唐由之。圖｜新華社
北涼時期翻譯的《大般涅槃經(jīng)》卷八：是時良醫(yī)即以金錍決抉其眼膜。
“錍（讀作pi，一聲）”同“鈚”，是一種類似箭頭的扁長銳利工具，發(fā)展到后世就演變成所謂的“金針”。
南北朝時期這種手術(shù)已經(jīng)得到了運用，《梁書》卷二二《太祖五王·鄱陽忠烈王恢傳》：后又目有疾，久廢視瞻，有北渡道人慧龍得治眼術(shù)……及慧龍下針，豁然開朗，咸謂精誠所致。
到了唐代，這種手術(shù)運用更為廣泛，在眾多名人筆下都留下了印記。杜甫《秋日夔府詠懷奉寄鄭監(jiān)李賓客一百韻》：“金篦空刮眼，鏡象未離銓。”劉禹錫《贈婆門僧人》：“三秋傷望眼，終日哭途窮。兩目今先暗，中年似老翁。看朱漸成碧，羞日不禁風(fēng)。師有金篦術(shù)，如何為發(fā)蒙。”
2
白居易的眼疾
在眾多患者中，白居易十分引人注目。他中年以后患有白內(nèi)障，長年求醫(yī)效果不佳，最后決定以手術(shù)方式解決。為此，他寫了《眼病二首》：“散亂空中千片雪，蒙籠物上一重紗。縱逢晴景如看霧，不是春天亦見花。僧說客塵來眼界，醫(yī)言風(fēng)眩在肝家。兩頭治療何曾瘥，藥力微茫佛力賒。”“眼藏損傷來已久，病根牢固去應(yīng)難。醫(yī)師盡勸先停酒，道侶多教早罷官。案上謾鋪龍樹論，盒中虛捻決明丸。人間方藥應(yīng)無益，爭得金篦試刮看。”
日本學(xué)者埋田重夫曾著文《眼病對于白居易的意義——視力障礙給詩人帶來了什么》，認(rèn)為《眼病二首》寫于白居易五十四歲之時。
從癥狀和年齡來看，白居易似乎患有白內(nèi)障。但是《與元九書》里提到“瞀瞀然如飛蠅垂珠在眸子中者，動以萬數(shù)”，似乎又有飛蚊癥。在《花非花》里又說“花非花，霧非霧。夜半來，天明去。來如春夢不多時，去似朝云無覓處”，這種“夜半來，天明去”夜重晨輕的癥狀似乎又證明伴隨有青光眼。
白居易為了解決“縱逢晴景如看霧”的苦惱，多次尋求解決辦法。從詩句來看，他可能曾同時求助于僧道和醫(yī)家。“僧說客塵來眼界”，所謂“客塵”乃佛教用語，指的是染污心性的外來煩惱，與“自性清凈”對稱。
醫(yī)家則認(rèn)為“風(fēng)眩在肝家”，即認(rèn)為患的是風(fēng)眩。風(fēng)眩乃醫(yī)學(xué)用語，可能包括今人所說的癲癇、偏頭痛、高血壓等，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝不藏血，血氣虧損，風(fēng)邪上乘，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”的記載，《龍樹菩薩眼論》也有“肝熱”“肝風(fēng)”的病因分析，故有“風(fēng)眩在肝家”之說。而且醫(yī)家還勸告白居易戒酒，這是白居易的軟肋，他一生愛酒，“平生好詩酒”，而酒精是一切眼病的大敵。
白居易還可能求助于道士，道士則秉著清靜無為的原則勸告他“早罷官”。
在萬般無奈下，白居易還自己翻看醫(yī)書，所謂“龍樹論”應(yīng)該就是《龍樹菩薩眼論》，眼科專書，可能是隋唐時期成書，從書名到內(nèi)容都受到了印度醫(yī)學(xué)的巨大影響。該書記載了金篦術(shù)：“若翳狀已成，非湯藥所及，徒施千萬，亦無一效。唯用金針撥之，如發(fā)云見日。”白居易說：“案上謾鋪龍樹論，盒中虛捻決明丸。人間方藥應(yīng)無益，爭得金篦試刮看。”應(yīng)該就是在看了《龍樹論》之后認(rèn)定藥物治療已經(jīng)無效，于是求助于金篦術(shù)。但是這個手術(shù)有較大風(fēng)險，“此法治者五六，不治者亦四五”（《原機啟微》）。
白居易是否根除了疾病不得而知，從其晚年疾病詩來看，情況似乎并沒有得到徹底緩解，還不時抱怨“眼昏”。但白居易活到七十余歲，生活質(zhì)量看起來也還不錯，還得意賦詩云：“有堂有庭，有橋有船。有書有酒，有歌有弦。有叟在中，白須飄然。識分知足，外無求焉。”（《池上篇》）所以晚年那些哀嘆眼昏的詩歌，也許包含了詩人固有的夸大習(xí)慣吧。
3
從胡藥胡醫(yī)到本土化
印度地界炎熱，眼病患者眾多，這大約是促生先進眼科醫(yī)學(xué)的重要因素，所以印度眼醫(yī)在中國很受歡迎，剛才提到的劉禹錫詩就是贈給“婆羅門僧”的。所謂婆羅門僧在中國廣泛介入各種醫(yī)療活動，連唐太宗也曾服用其丹藥。唐后期南詔攻打成都的時候，還特地劫走了城內(nèi)的胡人眼醫(yī)（極可能是印度醫(yī)生）。
在眼科用藥方面，印度醫(yī)學(xué)也產(chǎn)生了重要影響。例如瑪瑙，現(xiàn)代中國的北方部分地區(qū)是產(chǎn)瑪瑙的，但是宋以前的瑪瑙絕大多數(shù)來自異域，瑪瑙在古文獻中有馬腦、瑪瑙、馬瑙、碼碯等多種寫法，很可能為外來詞的譯音。《太平御覽》卷八○八馬腦條：“魏文帝曰：《馬腦勒賦》曰：玉屬也，出自西域，文理交錯有似馬腦，故其方人因以名之。”
瑪瑙經(jīng)常被胡醫(yī)用于治療眼疾尤其是白內(nèi)障，唐陳藏器《本草拾遺》：“主目生障翳，為末，日點。”李時珍把這一條收入了《本草綱目》。這個療法極可能就是胡醫(yī)帶來的。
再例如西北出產(chǎn)的胡鹽，從名字上就能看出它與境外醫(yī)學(xué)的關(guān)系。《宋書·張邵附侄暢傳》：“胡鹽療目痛。”陳明《〈醫(yī)理精華〉：印度古典醫(yī)學(xué)在敦煌的實例分析》對于中古時期各種眼疾藥用鹽進行論述，從中能看出那時候?qū)τ谒幱名}的普遍追求。
到了后來，西北地區(qū)的藥用鹽甚至成了重要的經(jīng)濟、政治斗爭工具。《冊府元龜》記載，唐元和五年曾有渭北黨項拓跋公政等一十三府連狀稱，在鹽州放牧十五年，愿定居于此，這就是因為藥用的青白鹽利潤豐厚。這些鹽后來成了西夏經(jīng)濟基礎(chǔ)之一，宋曾以禁青白鹽貿(mào)易來懲罰黨項李繼遷。
雖然胡醫(yī)、胡藥在眼科領(lǐng)域內(nèi)大有光環(huán)，但是失敗的案例也屢見不鮮，鑒真和尚就是其中一位當(dāng)事人。
在第五次東渡過程中（天寶七載，748年），鑒真乘坐的船只遭遇風(fēng)浪，在海上漂泊十四天，瀕臨絕境之時終于在海南島振州靠岸，后來從那里返回內(nèi)地。路途中，鑒真的重要助手相繼去世，他心情郁悶，再加上熱帶炎熱的摧殘，眼睛出現(xiàn)了問題。鑒真自身精通醫(yī)藥，但是可能是出于“醫(yī)不自治”的傳統(tǒng)，或者是被胡醫(yī)光環(huán)所迷惑，他還是延請了一位胡醫(yī)，“頻經(jīng)炎熱，眼光暗昧，爰有胡人言能治目，請加治療，眼遂失明”（《唐大和上東征傳》）。
這是一次失敗的治療，究竟是什么眼病、有無采取手術(shù)手段、哪里失誤也不清楚，唯一確定的是從此鑒真雙目失去了光明。但大約也正因為如此，才為他矢志不渝的精神增添了一個濃墨重彩的注解，緊閉雙目的鑒真成了勇敢、毅力的代名詞和中日文化交流的代表性人物。
還有一種失敗是“不適合”，針撥白內(nèi)障法不能適用于所有白內(nèi)障患者，杜牧就經(jīng)歷了這樣一個痛苦無奈的過程。他的弟弟杜顗（讀作yi，三聲，意為安靜、莊重恭謹(jǐn)?shù)臉幼樱┰鵀殒?zhèn)海軍幕府吏，患有白內(nèi)障，在揚州求醫(yī)問藥而不成，后來聽說有治眼名醫(yī)石公集，于是請石公集到揚州，行針撥白內(nèi)障手術(shù)，但依舊沒有治愈。
會昌二年（842年），“虢州庾使君”告訴杜氏兄弟，同州還有一個眼醫(yī)周師達，水平在石氏之上，杜牧以重金聘請周師達前來，但是周只是指出石公集診斷失誤，認(rèn)為杜顗的病不適合實施手術(shù)，“嗟乎，眼有赤脈，凡內(nèi)障脂凝，有赤脈綴之者，針撥不能去赤脈，赤脈不除，針不可施，除赤脈必有良藥，某未知之”（《上宰相求湖州第二啟》）。未采取措施即離去。
此處所說的“赤脈”，有可能指白內(nèi)障與角膜血管翳并生，血管綿延向瞳孔，包裹角膜，從而導(dǎo)致失明。此病現(xiàn)代手術(shù)尚且有一定風(fēng)險，唐人更無法應(yīng)對。杜牧兄弟只能由極端的希望轉(zhuǎn)向極端的失望。由此可見，《原機啟微》所說的“此法治者五六，不治者亦四五”不是一句虛話。
從唐朝開始，針撥白內(nèi)障法已經(jīng)徹底成為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一部分，胡人色彩逐漸褪去，圍繞它產(chǎn)生了很多本土名醫(yī)。宋代蘇軾曾有《贈眼醫(yī)王生彥若》，記載了親睹的針撥白內(nèi)障手術(shù)場面，操持者是名醫(yī)王彥若：“而子于其間，來往施鋒鏃。……運針如運斤，去翳如拆屋。”
蘇軾是一個充滿好奇心的人，勇于嘗試任何新鮮事物，常常具有打破砂鍋問到底的精神，在旁觀手術(shù)的時候看到王彥若運針如神，去翳如拆屋，一時驚嘆不已。緊跟著他開始懷疑王彥若會法術(shù)：“常疑子善幻，他技雜符祝。”古代醫(yī)巫不分，醫(yī)者操行幻術(shù)也是時常有的事，所以蘇軾認(rèn)為王彥若在使用法術(shù)也是當(dāng)時正常的“聯(lián)想”，但是王彥若卻來了個不予置評：“子言吾有道，此理君未矚。”大致意思是我自有我的方法，這個道理你看不懂和你也講不清楚，干脆利落地阻擊了蘇軾進一步探索的科學(xué)精神。
王彥若之所以拒絕蘇軾的探問，估計除了手術(shù)技法復(fù)雜，難以一言半語解釋清楚之外，還有個重要的因素就是保密。所謂“教會了徒弟，餓死了師傅”，是中國古代所有技術(shù)階層的共識，中國古代醫(yī)人以世俗醫(yī)為主，生計指靠市場，一招鮮吃遍天，所以特重保密。
孫思邈曾說有的醫(yī)者甚至父子之間亦嚴(yán)格保密，眼科這個領(lǐng)域自然不會例外。甚至連藥名都花樣百出，目的無它，就是為了保密。
宋代洪邁《夷堅志》記福州某人患眼疾，好友趙子春聲稱有特效藥“二百味草花膏”。二百味藥的“大型”藥方幾乎是不可能有的，所以患者質(zhì)疑二百味藥何時可以湊得？過了幾日趙子春攜來藥品，果然奇效，患者不久痊愈。再三追問，可能是礙于友情，趙子春解釋說該藥其實只是羯羊膽，去油脂填蜜，曬干碾粉，既然只有兩味藥，那么為何叫“二百味草花膏”呢？“以蜂采百花、羊食百草”，兩個“百”相加故曰二百，目的就是“故隱其名以眩人云”。這種保密讓人啼笑皆非。
宋代《秘傳眼科龍木論》：“不是醫(yī)人夸巧妙，萬兩黃金永不傳。”大約也是這種保密行為的體現(xiàn)。
4
綿延千年的技術(shù)之光
宋代還有一則有關(guān)針撥白內(nèi)障的故事。紹興十二年（1142年）宋金和議，夏四月，高宗生母韋妃（顯仁皇后）扶徽宗棺槨歸宋。臨行時宋欽宗苦苦懇求轉(zhuǎn)告高宗，若能回宋，只要當(dāng)太乙宮主即可。韋妃哭著回答：“吾先歸，茍不迎君者，瞽吾目也。”但是回來后卻再也不敢提出迎宋欽宗之事，原因很簡單，接回宋欽宗之后，宋高宗地位會十分尷尬，位置不保，誰敢提這事，就是在觸碰宋高宗的底線。
晚年時韋氏患目疾，招募醫(yī)生治療，此事在《宋史》卷四六二如此記載：“皇甫坦，蜀之夾江人。善醫(yī)術(shù)。顯仁太后苦目疾，國醫(yī)不能愈，詔募他醫(yī)，臨安守臣張偁以坦聞。高宗召見，問何以治身，坦曰：‘心無為則身安，人主無為則天下治。’引至慈寧殿治太后目疾，立愈。帝喜，厚賜之，一無所受。”
但是在《雪履齋筆記》卻是如下記載：“宋顯仁后韋氏兩目失明，募醫(yī)療者，莫能奏效。有道士應(yīng)募，金針一撥，左翳脫然復(fù)明。后喜，請治其右，報當(dāng)不貲。道士曰：‘后以一目視足矣。彼一目存誓可也。’后惕然起拜。”即道士使用針撥白內(nèi)障法治好了韋氏一只眼，卻拒絕治療另一只，原因是提醒韋氏違背了當(dāng)年的誓言。
此事真假不可知，道士有無膽量挑戰(zhàn)宋高宗底線也是個疑問，也許《雪履齋筆記》記載的只是一個“段子”，但是這個段子的流行，也從側(cè)面反映出民間對于針撥白內(nèi)障神技屬性的認(rèn)可。
宋代以后記述針撥白內(nèi)障的醫(yī)書可謂層出不窮，例如《龍木論》極有可能脫胎于白居易所說的《龍樹論》，避宋英宗趙曙的名諱改為現(xiàn)名，但內(nèi)容更加豐富，將白內(nèi)障的老年型、先天型、外傷型、并發(fā)型作了區(qū)分。該書還成為宋太醫(yī)局教材。
宋代《太平圣惠方》，元代《原機啟微》，明代《銀海精微》（托名孫思邈）、《證治準(zhǔn)繩》，明清之際的《審視瑤函》，清代《張氏醫(yī)通》《醫(yī)宗金鑒》《目經(jīng)大成》等等，都有關(guān)于這項手術(shù)的記載。《龍樹菩薩眼論》還傳播到朝鮮，成為《東醫(yī)寶鑒》的一部分。
《東湖集》里甚至還記載有醫(yī)者勸告患者：你的白翳不夠厚，所以還不到手術(shù)時機，可以多吃一些“發(fā)物”，待以時日，讓白翳增厚，然后一舉剝離。這種從容無疑是建立在豐富的經(jīng)驗基礎(chǔ)之上的。
清代《目經(jīng)大成》將這種手術(shù)歸結(jié)為八法：一曰審機，二曰點睛，三曰射覆，四曰探驪，五曰擾海，六曰卷簾，七曰圓鏡，八曰完璧。那時候的針撥白內(nèi)障技法可以說已經(jīng)日趨成熟，例如對于進針部位（角膜與外眥中點），對白內(nèi)障剝離后的位置觀察等，都頗符合科學(xué)之道。
可以說，正是站在古人的肩膀上，唐由之才有了白內(nèi)障針撥套出術(shù)的發(fā)明。雖然現(xiàn)在已經(jīng)有了比針撥白內(nèi)障更先進的治療手段，但是依然掩蓋不住這項手術(shù)的熠熠光輝，這是一道順著絲綢之路放射進來并且綿延千余年的技術(shù)之光。
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