導讀

　　張老從醫60載，精研岐黃，熟諳急病、難病和溫熱病，古今治法，融會貫通，臨床審癥求因，慎思明察，師不泥古，方藥靈動，時發古人未發之法，愈病無數。現將其治療發熱的思路與方法總結如下，以饗同仁。

　　▲張學文 國醫大師（1935.10-）

　　● 國醫大師張學文在治療發熱的過程中，謹守中醫陰陽表里寒熱虛實八綱辨證大法，悉心研究證候和病機的演變，總結出辨氣、辨色、辨舌、辨神、辨脈、辨口氣、辨鼻氣、辨鼻涕、辨面色、辨小便10個方面的不同證候表現，對臨床辨別發熱病寒熱屬性有重要意義。

　　● 在治療思路上，重在甄別發熱是外感時邪還是內傷引起，結合體質辨證。外感發熱多見風寒、風熱、風毒、濕溫；內傷發熱多見陰虛發熱、氣虛發熱、積滯發熱、肝郁發熱和血瘀發熱。

　　● 在治法上遵循三因制宜，法隨理變，方隨證出，師古而不泥古，善思總結，敢于創新，辨證用方，多法相使，形成了一套完整的理法方藥。

　　發熱是臨床常見病、多發病，也是臨床上多種疾病所反映的一個表現?，F代醫學卻苦于退熱不效，病情反復。張學文，首屆國醫大師，陜西中醫藥大學附屬醫院主任醫師、教授，張學文從醫60載，精研岐黃，熟諳急病、難病和溫熱病，古今治法，融會貫通，臨床審癥求因，慎思明察，師不泥古，方藥靈動，時發古人未發之法，愈病無數?，F將張老治療發熱的思路與方法總結如下，以饗同仁。

　　首辨寒熱

　　分清陰陽

　　病有陰陽，“凡脈大、浮、數、動、滑者，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。”“桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛則亡。”張學文常舉例其1964年遇到的1例患高熱的秋溫時疫（鉤端螺旋體病）患者，醫者誤認為寒濕過甚（因有周身困痛，小腿肚刺痛）而重用麻、桂、羌、蒼發汗峻劑，最后導致吐血、衄血、昏迷等危癥。

　　因此，張學文常告誡后學，當熱病陰陽寒熱錯雜難辨時，寧可再劑，不可重劑。同為發熱，為了讓后學分辨發熱究竟屬傷寒或屬溫熱，張學文引用了《重訂廣溫熱論》何廉臣提出的辨氣、辨色、辨舌、辨神、辨脈等5種辨別寒熱的方法，又根據自己長期臨證總結出的辨口氣、辨鼻氣、辨鼻涕、辨面色、辨小便5個方面，豐富了辨別發熱病寒熱屬性的診斷依據。風寒之人，如頭痛寒熱之類，皆自知之；溫熱初起，煩躁者居多。溫熱之脈，初起時與風寒迥別，風寒從皮毛而入，一二日多脈浮，或兼緊、兼緩；溫熱自里出表，脈始數，或兼弦或兼大。

　　張學文認為，患者自覺口氣熱或燥者為熱，自覺口中不熱不燥或涼者為寒；患者自覺鼻燥，所出之氣熱者為風熱，出氣無燥熱感或覺涼者為寒；鼻涕易出且清晰者為風寒，鼻涕稠濁自覺熱者為風熱；面白唇青或皮膚起粟粒而惡寒甚者為風寒，雖惡寒明顯但面白唇紅者為風熱；患者自覺小便微有熱感者為風熱，無熱感而清長者為風寒。以上10條，后學當仔細分辨，寒熱自分，陰陽一目了然，對指導臨床發熱病辨證有重要意義。

　　外感內傷

　　治法各異

　　● 治療方法

　　外感發熱一般發病急、病程短、變化多，根據感受邪氣之不同，有風寒、風熱、風毒、濕溫；根據體質不同，又分陽虛表證和陰虛表證；根據疾病發展深淺，有熱入氣分證、熱入營血證和半表半里證。

　　當病邪在表，偏于肺衛時，依據《黃帝內經》中“其在皮者，汗而發之”的描述，采用具有辛散的藥物開泄腠理，驅邪外出。偏于風寒者，選用麻桂之類，但由于體質稟賦和感寒輕重不同，用藥又大有差別，如體質差者，要減輕發汗，用炙麻黃或麻絨；平素腠理疏松體虛之人，如用麻桂則發汗太過，可用紫蘇葉代替；如果屬于風寒輕證，用蔥豉湯加減即可；偏于風熱者，當辛涼透表，用銀翹、桑菊之類；風毒較甚，則要加入清熱解毒的芩連梔子之類，方隨證出，藥隨證變，謹遵三因制宜，即使同一風寒表證，也不可拘泥一方?？傊?，發汗以適度為要，不論偏寒偏熱，均不宜過汗，否則傷陰亡陽。

　　內傷發熱一般發病慢，病程長，但熱不惡寒，或稍有冷感，多熱有定時或時發時止，以低熱、身困、脈沉等虛弱癥狀為主，多和情志不暢、久病失養、臟腑氣血紊亂、陰陽失調等有關。《素問·調經論》記載：“陽虛則外寒，陰虛則內熱。”《臨證指南》記載：“郁則氣滯，久必發熱。”張學文總結出陰虛發熱、氣虛發熱、積滯發熱、肝郁發熱和血瘀發熱以及相應治則和方藥。

　　如陰虛發熱當滋陰清熱，用青蒿鱉甲湯；氣虛發熱當甘溫除熱，用補中益氣湯；積滯發熱當消積導滯清熱，用大柴胡湯；肝郁發熱要疏肝理氣清熱，方用逍遙散加減；血瘀發熱當活血祛瘀，退熱除蒸，方用血府逐瘀湯加減。張學文頻頻告誡，對于內傷發熱，陰虛者，不可過于苦寒瀉火，以免加重發熱；陽虛者，不可過于辛溫剛燥和添寒涼滋膩之品，避免發熱加重。《醫貫》說：“燈燭之火亦陰火也，雜不得半點寒水，得水即滅矣。”

　　崔某，男，時年27歲，1995年3月因持續高熱74天就診?；颊咭?995年1月1日娛樂過度，夜起高熱。體溫39℃，微惡寒，身痛肢酸，無汗，自服銀翹解毒片、速效感冒膠囊等藥物，未見緩解，遂住院治療半月，使用多種抗生素和服用辛涼解毒中藥收效甚微。時下見神疲乏力，面色少華，身熱面赤，體溫39℃，無汗，微惡寒，心慌氣短，不思飲食，二便尚暢，舌淡紅，苔薄白，脈細數。張學文辨為陰火發熱，唯甘溫之法可除。

　　處方：黃芪20克，升麻10克，柴胡10克，枳殼10克，橘紅12克，黃芩12克，甘草6克，桂枝10克，太子參10克，丹參15克，青蒿15克，麥冬15克，生姜3片，大棗5枚。二劑高熱豁然而退，體溫37.2℃，且不再回升，為鞏固療效，患者自行服上方10劑，體溫正常。

　　終于臨床

　　多有創新

　　● 表證：

　　治療方法 張學文首鑒風熱表證與風毒表證之要點，從發熱表現、治則、治法之不同提出了風毒發熱這一證型。臨床上經常見一類患者發熱微惡風寒，皮膚紅腫，身癢或游走性疼痛，脈象浮數，舌紅。現代醫學多按過敏性皮炎治療，病程遷延日久，患者甚是痛苦，中醫用銀翹散等辛涼解表法往往效差，用麻桂類顯然不宜，張學文提出用荊防敗毒散加減治療以解表清熱敗毒。

　　典型病例 女性，發熱38℃，雙前臂紅腫，局部潰瘍，發癢尤甚，鼻尖紅疼，舌紅苔薄，脈浮數，張學文擬方：荊芥9克，防風9克，柴胡9克，薄荷9克，枳殼9克，黃芩9克，玄參9克，蟬蛻9克，陳皮9克，野菊花9克，土茯苓15 克，紫花地丁15 克，生甘草6克。此方先后共用5劑，并用藥渣加艾葉煎洗前臂，腫消癢止結痂而愈。

　　治療方法 在治療熱病急癥方面，張學文提出“毒瘀”致病學說，認為熱病急癥多為六淫化毒，毒灼氣血為瘀，毒瘀交挾為外感熱病急癥之病機；正邪相拒、氣血壅盛為邪之化火成毒之始因；邪遏陽氣，阻遏氣機，灼津耗血為瘀為毒；血氣敗壞為毒瘀交挾之結果，可見于衛氣營血之不同病理階段，清熱解毒、活血祛瘀為其治療大法。張學文用自擬方清解湯治療高熱驚厥兼有斑疹，療效顯著。清解湯：生石膏（先煎）30～150克，柴胡10克，黃芩10 克，葛根15克，薄荷6克，銀花10克，連翹13克，丹參12克。

　　典型病例 患兒，時年2歲，因5天前氣溫驟降，洗浴著涼，晨起發熱咳嗽，精神萎靡，食欲不振，經西藥及輸液(藥物不詳)治療，熱稍退，但藥未停，發熱又甚于前。于張學文處就診時，見其嗜睡，呼之能醒而即刻又睡，肌膚灼熱，口渴，面赤氣促，但無鼻翼翕動之象，四肢活動如常，腹軟，大便2日未行，小便黃，脈數，苔黃，舌尖紅。張學文據癥辨為毒熱過盛，灼血為瘀，治宜清熱解毒，活血化瘀，方用清解湯加減。

　　處方：生石膏30克，柴胡6克，黃芩6克，薄荷6克，葛根10克，銀花10克，連翹10克，丹參6克，牛蒡子6克，大黃3克，玄參6克，2劑，并囑其住兒科急診觀察，急服中藥1劑以觀進退，次日晨起，母告之曰：“患兒服藥后至子夜時熱已退，并能下地活動。”

　　內外同治

　　多法相使

　　高熱是臨床急癥之一，熱邪過甚，往往發生動風抽搐昏厥等危候。張學文主張用多種方法加速清熱降溫，防止疾病傳變和惡化。如熱在氣分、血分，除用中藥清氣泄熱、清營泄熱外，加用針刺放血，并合理使用冷敷。冷敷亦要辨證，患者雖有高熱，但正值經期，或寒濕在表惡風寒，則用溫水擦拭降溫。冷敷是對沒有明顯表邪和濕邪的患者使用。

　　張學文曾收治一暑溫患者，體溫高達39℃，但有惡寒感，冷敷其頭、胸部物理降溫，體溫暫降，但稍過即復，且皮膚暴露之處起雞皮疙瘩。張學文依此將湯藥改為清解表里之劑，并換用溫水擦洗，體溫漸降，病情好轉。

　　特別提示：流感、感冒、發熱請按防疫要求到相關門診進行治療。

　　來源：《中國中醫藥報》2017年7月27日第四版

　　版權歸原作者所有

× 烏有之鄉 WYZXWK.COM

您的打賞將用于網站日常運行與維護。
幫助我們辦好網站，宣傳紅色文化！

歡迎掃描下方二維碼，訂閱烏有之鄉網刊微信公眾號