醫療腐敗、藥物濫用，以及藥品回扣和“處方費”，直至“板凳費”之類“創收”，都是幾十年來最糟糕的。

在現有衛生體制下，在危害極大的污血事件中，最難治理的，其實不是民，而是官。

為什么“國家基本藥物制度”三十年來只開花，不結果？

無論是財政買單，還是醫保保底，中國窮人應該有免費藥。

體制機制改革，根本上就是為了千千萬萬民眾，能在低水平的醫療服務上，公平合理地享受發展帶來的成果。舍此之外的堂皇言辭，大抵可認為是扯淡。

直面醫改前途步步維艱的瞬間，直面理想回歸照耀的瞬間，讓我們心憂天下。

作 者：朱幼棣,出版：世界圖書出版公司,定 價：39.8元,ISBN：9787510029394,出版日期：2011-01

三十年來，我們穿過了農村改革、經濟體制改革的風雨
    電閃雷鳴，卻怎么也走不出醫改的“地雷陣”
    作者從很高的視角關照醫改，喊出了底層民眾的呼聲
    深入思考和全方位剖析，直指表象后實質與關鍵所在
    對醫藥衛生腐敗現象的無比痛恨
    對改革之路的艱難找尋——
    在科學、正義和公平陽光照不到的地方
    無休止的權力紛爭和利益糾葛
    延宕、誤導和誤判，將會斷送新一輪醫改
    已經期盼很久、折騰很久、陣痛很久了
    我們終究還是要直面歷史，交出答卷
    前路雖然崎嶇曲折，然舍此便無捷徑，難越關山

序

朱幼棣是我非常敬重的學者和官員。有幸拜讀他的新作《大國醫改》深有感觸，受益頗多。

記得在今年“兩會”期間，一位身居高位的政協委員感嘆社會風氣時說：當前最難的是說實話。而朱幼棣同志就是一位思想解放、視角高瞻、敢于說實話的人。

醫療體制改革關乎13億人，特別是10億多低收入的農民與城鎮居民的切身利益，與全社會的和諧與穩定休戚相關。黨中央、國務院高度重視醫療體制改革。醫改20多年來，探索了多種模式與試點，總結了寶貴的經驗。

胡錦濤總書記早在黨的17大報告中就高瞻遠矚地提出了“政事分開、管辦分開、醫藥分開、盈利性與非盈利性分開”為核心的醫改方針。國務院破天荒地決定撥出財政收入8500億元巨資投入醫改。一方面是黨中央、國務院高度重視、全力推動，另一方面是人民群眾翹首期盼。

遺憾的是自醫改方案公布一年多來，以建房子、買設備為代表的增量改革進展較快，而作為醫療資源主體的公立醫院在體制、機制改革進展緩慢，以藥養醫的局面依然故我。醫院賣藥謀利、醫生開方賺錢愈演愈烈。解決看病貴、看病難的目標依然茫然。有識之士稱之為醫療體制改革呈現了“兩頭熱、中間冷”的局面。我們不禁要問：為什么呢？到底問題出在哪里呢？

看完朱幼棣同志的這本書，讀者們可以明白了。

朱幼棣同志搜集與列舉大量的數據和事實，站在13億人民群眾的立場上，深入淺出地剖析了導致“看病貴、看病難”的根源在于“四個不分”的衛生體制，同時也對解決“以藥養醫”的頑疾，提出了深邃思考的建議。

朱幼棣同志長期在新華社、國務院研究室工作，參與國家許多政策的研究與制定，博學廣覽，并親自考察過許多國家經濟與社會發展經驗，調研了多種不同醫療衛生及社會保障制度的利與弊，汲取了不同國家醫療保障體系建設的經驗與教訓，對中國在市場經濟體制下推動醫療衛生體制改革提出了一系列意見與建議。

由于他扎根于人民群眾之中，深入的調研、剖析與高屋建瓴的思考，直言不諱地指明了我們體制的弊端，提出了改革建言，受到廣泛的好評與尊敬。

醫改是長征，千難萬險也要百折不撓。

醫改是責任，為13億人作貢獻是我們義不容辭的社會責任。讓《大國醫改》成為我們學習共勉的教科書。

朱幼棣同志是中國醫藥企業管理協會顧問。蒙他的信任，我有幸先讀了書稿，有感而發，是為序。

于明德

2010.07.04

自序

初秋之夜，涼風習習，寧靜如水。

炎夏的悶熱已經消退。《大國醫改》的初稿完成后，我邊改，邊收拾整理講稿、資料和調研報告等。在桌上、地上堆積如山，堆疊的書和紙漸漸矮去、掃平。幾個月來揮汗如雨的寫作，可以暫告一段落了。心里想著，歇幾天，該動手接著寫《后望書》的續集了。

我記不清這一年的艱苦思考和寫作是怎樣挨過的。

還是2009年夏天，在一次關于安溪鐵觀音的茶葉聚會上，見到了吳興元，他是安溪人，卻不經營茶葉，在北京做出版。此后，我們又聚過幾次，成了朋友。我談寫作，他說做書。當然，也說到社會熱點問題，比如醫改。

當時，官員專家教授們，正熱衷于對醫改方案進行解讀闡釋，通過媒體引導輿論。記得小吳給我帶過一份報紙，是北大兩位教授激辯醫改，觀點針鋒相對，根本差異在何處，他說有點看不明白。辨誤與解答，老實與投機，種種論點，以及其中暗藏的玄機，貌似真理的悖論，這些我都是最熟悉不過的了。于是，講了幾年間多次調研的經歷，講了醫藥衛生行業內部的種種，講了自己所了解的實情，以及曾經寫過的關于醫藥的“決策參考”、“研究報告”之類。媒體披露的醫藥醫療服務中的亂象，其實只是冰山一角。于是，小吳催促我，應當把這些都寫出來，出一本書。

想了想，覺得也是，否則一切都會“全悶”了。這也不合我的秉性。

目前，關于醫改的書有幾類，一是學術論文式著作，多限于學者研究，讀者不廣，影響不大，多數此類書出版還需要申報課題，給出版社一些補貼。另一類是所謂報告文學，內容多為暴露揭黑、羅列現象，有根據媒體和網上的新聞寫作，如“醫療行業內幕大揭秘”之類。這也難怪，文化人對醫療衛生一些基本概念都沒弄明白，就把一大堆亂七八糟的現象“端上”了。自然，也有的是一般宣傳小書，如醫改問答之類。單位公款買來發給大家，發行量大，但認真細看的恐怕不多。

所幸這畢竟是一項大家參與、允許議論的改革。我想，應該在較高較寬的視角上，俯瞰醫改的源起、漲落、漫溢和激蕩，抑或最后流失。我試圖用文學或者政論的好看的文字，去完成學者的題目，說出自己理解的真實和本質。在想象中，這本書應該像一條沒有航標的河流，有泥濘沼澤，有漫涌之姿，也有絢麗之色，有如黎明的風景。

于是，在工作之余，放下了手頭正在寫的書，答應小吳試試。醫改的目標其實非常簡單，讓窮人看得起病，讓有錢人看得好病。我覺得這不難，開始動手時，打算寫一本十多萬字的小書，幾個月后即脫手。

沒有想到一旦進入，發現問題多多，涉及面廣，不但叢林密布，周遭忽明忽暗，幾乎使人喘過氣來。要真正破解這個復雜的命題的話，必須由繁入簡，似乎還要回到常識。

我們已經太深太久地習慣于從一種角度和定式，去認識和思考醫改。實際上也是從“官的角度”，去看待和解決民生問題，然后滿足于“收獲”一些不那么靠譜的數字。其實，這往往只看到一些表象，抓住了枝節問題，覺得已經“給了”你們很多好處。

比如說，依靠“統計”，近十年來通過藥品幾十次降價和不間斷的招標采購，全國老百姓累計節省下來的藥費，買幾十艘航空母艦恐怕都沒有問題了。但實際并非如此。一個又一個改革重大措施出臺時，設想得好好的，為什么一實施就變得不那么靈光，以致有的最后無聲無息了呢？要全方位的分析，得出接近事實的結論，實在太難，太費思考。而且，把這一切從容地寫出，大膽地說出，不僅需要勇氣，更需要科學與學術的支撐。

初秋是期待成熟的季節。梳理著十多年間醫改探路與尋道，遙看近觀時代的潮落與潮起。寫作的日子在失望、希望、質疑、擔憂、焦慮和期待中過得飛快，而且常常晨昏顛倒。應該說，這對于我自己，也是一種歷練。這是對醫改的重新系統的分析、耗費時日的辨誤和研究過程。期間有激烈的交流討論，

和默默的內心判斷。

思路即心路，問道即得道。本書的寫作，使我知道了學問與實踐的關系，知道了改革應具有根本標準和路徑。越秋水，霧散盡，不請長纓，劍催西風。于是，粗糙愚鈍的思想，漸漸打磨得鋒利。繼續前行，確實需要披荊斬棘。

今后是該換一種寫作方式，換一個關注和研究領域了。因為已經太累。莫聽穿林打雨聲。從記者、官員，又回到民間，心有所歸，我感到無比踏實。

人與人，有一些差別與不平是永遠存在的，包括醫療服務領域。其實我們要認真關注的，只是普通的民眾，尤其是低收入的群體。十數年后，當醫改的泡沫退去，堅硬的砥柱自會顯現。愿民眾的醫療保健有所改善，即“看病難、看病貴”問題，會得到真正的解決。是為序。

第一章 激辯醫改

1 為什么連白巖松都看不懂

為什么連白巖松都看不懂 “看病貴”問題緩解了嗎？ “看不懂”背后的多種解讀 洞察力有時也是一種不幸 重溫“十七大報告”中的醫改提法

公元2008年11月初，緊張熱烈而喜慶的北京奧運會過后，美國金融危機引發的世界性經濟衰退尚未波及中國，緊繃著的生活節律需要調整。這種間隔的平靜期，增添了祥和團結的氣氛。

中國當代歷史上，這是一個特別重要的年份 改革開放走過了三十年。

“三十而立”，社會主義市場經濟給中國大地帶來了巨大變化。“共享改革開放的成果”，成了許多文件報章流行的語言。以編年史形式寫中國企業改革的《激蕩三十年》等書暢銷。

與農村、經濟、科技、文化等領域的改革相比，醫療衛生落后得太多。和億萬人切身利益相關的“新醫改”方案，至少近幾年來曾幾度“呼之欲出”，衛生部、發改委的領導一再表態，有的報紙還發表了醫改方案公布的預告性新聞。

從很有個性的高強部長離任，到學者型專家陳竺接任衛生部長。終于，在黃葉紛紛飄落的季節，姍姍來遲的醫改方案“征求意見稿”和公眾見面了，并通過網上征求意見。高強從國務院副秘書長，受命于非典危難之時，接任衛生部領導，展現了沉著果斷、敢說敢干的工作作風。但一至醫改“叢林”，從方案醞釀到出臺，卻似乎起不了什么作用，不免令人嘆息。

“萬山不許一溪奔，攔得溪聲日夜暄”。醫改成為全國公眾熱議的話題已有數年了，至醫改方案“征求意見稿”公布時，達到了鼎沸。

國家發改委網站九天中就征集到了1688條意見和建議。肯定、迷惑、建言、批評，如潮水般涌來。據有關部門發布的消息，“總體上反應良好”。但許多人認為，這與民間的輿情、社會真實的反響，有相當大的差距，令人無法釋懷。

幾天后，中央電視臺做了一個節目，并在黃金時間播出。

著名的節目主持人白巖松說了一句話，至今使人記憶猶新，即醫改方案“看不懂”，“都是中國字，連在一起卻沒太讀懂”。

機智和狡猾，聰明與糊涂，有時差不太遠。由糊涂而聰明難，由聰明而糊涂更難。

白巖松是很能的，無疑是個“明白人”。對著鏡頭，無論是阿富汗戰爭、伊拉克戰爭、東歐國家的“顏色革命”，還是山西礦難、北京奧運會、金融危機，內憂外患，天文地理，都能扯上幾句，說出個一二三四。簡潔的話語中也常有犀利和深刻。

對于醫改征求意見稿，白巖松可能讀懂了，不便冒冒失失地再扔一句什么話，如“基本不成功”之類“雷語”；也可能真的沒太看懂。“征求意見稿”幾萬言的長文，內容很多，看似面面俱到，而有的又如云里霧里，有“疑似埋伏”存在。作為“非專業人士”，白巖松對這些也似有所察。

一般觀眾喜歡直白的表達，實話實說。

聰明人往往都自視甚高，不想聽別人饒舌，所以電視節目主持人的活也難干。時下流行的《中國為什么不高興》一書中，說“白巖松們自以為是的抖機靈”，大抵是屬于“聰明人”對“聰明人”的譏評，因此不能排除文人相輕的毛病。

但我在電視中看到白巖松誠實直率的模樣，比起賣高峭冷峻的專家訪談，趨附流俗的奉承逗樂節目，或者不時傻乎乎發問“為什么呢”的美女主持，強得多了。

針對一些公眾稱“看不懂醫改方案征求意見稿”的問題，一位據說參與了方案起草的一位官員發表談話，說這是“非常正常”的現象。他稱，“作為醫療改革的綱領性文件，看不懂并不構成問題，隨著醫改方案的相關配套文件出臺，老百姓可以從切身利益的變化中理解這次醫療改革給他們帶來的實惠。”（見《成都商報》2008年10月16日）

與此同時，一直關注和參與醫療改革討論的清華大學公共管理學院薛瀾教授，也認同“看不懂正常”的說法。他稱：因為普通老百姓缺乏專業知識，他們的意見一般只是給公共決策提供方向性的選擇。他表示，這次醫療衛生體

制的改革中，前期邀請相關研究機構和其他一些單位提出不同方案，現在又公開向民眾征求意見，從民主化方面，在中國重大改革方案中做得已經相當好了。

乍一聽，這出自官員+教授“黃金組合”的解釋似乎有理，令人暈眩。但對老百姓看不懂“非常正常”說法的附和，總難免帶有精英階層對普通民眾的輕慢。作為官員或學者，其實這是最要不得的。

既然向全社會征求意見，毫無疑問，原本是希望老百姓能讀懂的。而且白巖松也不是一般的百姓，其知識水準應該不在處長教授之下。如果連他都“讀不懂”，不該問問為什么嗎？

至于說“給公共決策提供方向性的選擇”、體現“民主化方面”、在“重大改革方案中已經做得相當好了”等等，一位網友的抨擊很刻薄，但也生動有趣：只是生怕“馬屁”掉到了地上，伸手捧起。網友還說，與其這樣，還不如“關起門來，由官員和教授單獨 玩耍 得了？”

北京大學光華管理學院經濟學教授劉國恩，是博導，北大醫改方案的起草者，醫改方面的頂級專家。他在央視《新聞1＋1》節目中，得出了與普通公眾并無二致的看法。對白巖松直言不諱地對方案作出了“專、繞、澀、大、空”的四字評價，他表示贊同。他亦不諱言自己雖是專家，“我看得懂，但是費了點力氣”。

醫改關系到千萬人的切身利益，本來是應該讓人看明白的，諸多改革措施應是比較容易理解的，這樣才能得到廣大群眾支持。

遺憾的是，為什么偏偏會讓人看不懂？是有意還是無意在閱讀上“設置”障礙？

醫療衛生與其他服務行業一樣，從來都不是衛生清潔的凈土。有讀者認為，這不單是文風表述上的問題，也不單是多個方案如何有序互補的理論構建問題，而根源在于醫療衛生體制長期以來矛盾、混亂與痙攣著的“老病灶”本身。面對這公然以“再挨罵20年”自勉的醫療體制，除了心甘情愿罩上滿頭的霧水，你又能奢求看懂什么呢？看不懂，果然就“非常正常”了。

在新醫改實施一年后，再來審視“征求意見稿”，就有了距離感。我們也比較容易明白，為什么有“讀不懂”的疑云。對模糊措詞中缺少除舊布新、銳意進取改革的擔憂，也開始在緩慢或者“穩妥”推進的醫改中，問題也在逐漸發酵、顯現出來。

這就是為什么2010年“兩會”上，“醫改” “看病難、看病貴”，仍與房價過快上漲、教育改革，并列為反應最集中、最強烈的三大“突出問題”。

2 “看病貴”問題緩解了嗎？

2010年3月8日下午，十一屆全國人大三次會議在人民大會堂三樓金色大廳舉行記者會，請住房和城鄉建設部、衛生部、人力資源和勞動社保部部長副部長就保障和改善民生問題答中外記者。

衛生部長陳竺顯然有備而來。他先介紹了新醫改實施一年來的成績。在使用了成套術語、列舉了一連串數字之后，他說，在“緩解看病難、看病貴方面取得了一些進展，讓人民群眾得到了看得見、摸得著的實惠”。（《人民日報》2010年3月9日）

陳竺說，通過藥品“網上招標、統一配送，實行零差率。我們最近掌握的數據，很多省通過這樣一個做法，使得藥價已經降低了25%到50%。今年，政府辦的60%的基層醫療衛生機構將施行國家基本藥物制度”。

陳竺說：“人民群眾看病更加方便，大醫院人滿為患的情況有所緩解”，“我想，人民群眾看得起病的問題，也就是說看病貴的問題逐漸得到了緩解。”

陳部長仍然沒有說明，“降低四分之到一半”的是藥品的單價，還是患者一次門診或住院藥費。還有，“更加方便”，原來人民群眾看病是挺方便的，現在只是“更加”而已 一個有成就的學者能說出如此冠冕堂皇的大話，我想他角色的轉換一定非常成功。

“看病貴緩解”的話音剛落，招來網上一片罵聲，熱議的有上萬條。看來很多人并不領情。不少人以自己就醫的經歷證明“看病貴”不僅未“緩解”還在加劇，有的網民還說得很難聽。

為什么老百姓的感覺、患者的親歷，與部門的數據、部長的感覺大不一樣？而且，部長的講話真實性，也被不久后發布的《2009年衛生統計公報》所否定：

2009年，醫院門診病人次均醫藥費159.5元，住院病人人均費用5951.9元，分別比上年上漲了8.9%和8.6%。（《2009年衛生統計公報》）就是根據官方的統計，醫療費用的增幅也高于城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均純收入的增長。如果增幅這么大都說是“得到緩解”，則相當多遠低于平均線收入以下的群眾，在看病就醫時的無奈，乃至沮喪憤懣，是可以想見的了。

我國政府藥品降價已經二十多次了，全國各地衛生部門“集中招標采購”也搞了多年，都不是什么新鮮事。

物價部門的藥品行政降價情結、衛生部門的集中招標“采購”情結 早已經被證明了對抑制藥費上漲過快的作用有限 在后面還要進一步論述。把老辦法當成新政，顯然是不能令人信服的。

細想一下，部分藥品，特別是300余種原本低價的基本醫藥（農村和社區基層用藥目錄）的招標價降低，既不決定醫療和藥品的“消費價格指數”，也不決定“藥品（門診或住院）消費價格指數”。而且，在醫療衛生體制改革、公立醫院改革沒有重大突破的情況下，醫療的“消費價格指數”，極有可能和低價藥再降價是“負關聯”的。

其實，藥費在醫療總費用中，所占的比例不到一半，其余一半則是反復檢查化驗治療等費用。農村藥費所占的比例要高一些，城市則更低一些。在我國城市醫院中，進口藥和單獨定價的“原研藥”占藥品總量的80%以上，大醫院知名醫院里基本藥物已近絕跡，因而與普藥的降價無關。

不可思議的是，基本藥物實行“零差率”后，鄉鎮醫院和社區醫院多數藥物還比當地的零售藥店高。更主要的，大處方、重復檢查等決定看病貴的主要因素并沒有消除和減少。

新聞發布會中央電視臺實況轉播，部長在稱“看病貴”問題已經緩解時，“全國人民都笑了”。

在人民大會堂三樓金色大廳里，衛生部陳竺部長歷數一年來的政績，面對眾多海內外媒體，侃侃而談中國老百姓看病貴問題已經緩解。幾乎同時，報上發表了一條新聞，標題是：《廣州人去年看病又貴了！每住院一次平均花費1.25萬元，同比足足貴了一成多！》

這條消息的來源是廣州市衛生局官方網站，各媒體紛紛轉載。

據衛生局公布的2009

年廣州地區各大醫療機構診療情況，其中平均每住院人次醫療費用為12553元，比2008年的11393元貴了一成多。省屬醫院的平均住院費用最高，平均要1.7萬元。最貴的要數省人民醫院了，每人次住院要花費2.65萬元，其次是南方醫科大學南方醫院要1.93萬左右，南方醫科大學珠江醫院住院則要花費1.6萬元。

門診看一次病的花費也多了，平均每人次診療費用要186元，比上年的173元增加了7.17%。藥費所占的比例仍在繼續增加，超過了整個診療費用的一半還多。其中部屬醫院的門診每人次診療費用平均最高，要249元，最高的為中山大學附屬腫瘤醫院，每看一次門診要971元，其次中山大學附屬口腔醫院每人次診療費用要248元，中山大學附屬第二醫院的費用則為239元。

?

客觀地說，正因為原有的醫療衛生體制沒有發生大的變革，缺少新氣象，公立醫院的積習根深蒂固，中央許多惠民新政，一出臺就被“抵消了”，藥價的下降也成了空降，成了無關宏旨的數字游戲。

廣州是城市，農村看病貴問題是否緩解了呢？事實并不樂觀。

舉一個反映普遍性問題的例子。據醫藥行業統計，2009年我國大輸液產量猛增60%以上。我感到奇怪。問一位業內的權威人士，他解釋原因說，新農合門診藥費不能報銷。有些鄉鎮醫院本來就沒幾張病床，住不了院。于是實行“變通”的辦法，如果門診掛針治療可按住院算，藥費可以報銷一部分。不少農村醫院，即使得了普通感冒，醫生也先問，掛針可藥費報銷一半，掛不掛針？患者答：掛。農民心里盤算的是，如果吃藥費用30元，而掛針60元，報銷一半的話，還“賺了”30元呢。當然，先不說過度治療、濫用維生素問題，藥價也自然上去了。

就在陳竺接受采訪前兩天，新華社發表了消息《代表委員“會診”新農合“新三病”》（《新華每日電訊》2010年3月15日），一些人大代表政協委員在基層調查后認為，存在“藥費高開，報銷限制過多，合作醫療商業化”的問題。

全國人大代表、重慶市政協主席陳萬志說：“到醫院看病，醫生都會問他們是否要報銷這樣一個問題，回答是報銷的，醫生就會開高價藥，藥價普遍高出30% 40%。藥費高開，大大抵消了合作醫療制度給農民帶來的好處，嚴重挫傷了農民參加合作醫療的積極性。”

許多地方，門診的藥費新農合是不能報銷的。

全國人大代表康厚民說：“有農民給我反映，住院花了1000多元，扣除300多元的起報線，以及不允許報銷的藥物費用，結果只能報30多元。這么小的報銷比例，對農民來說真是杯水車薪。”康厚民說，報銷目錄限制過多，大大限制了患病農民治療費用的報銷額度，以至于有的農民不敢住院，只能挨著病過日子。

也許，這些都是前進中的問題。部長參加兩會，作為政府內閣成員，應該好好聽取人大代表政協委員的意見建議。

當前，在全社會，醫療衛生體制、現有的高收費的公立醫院正在變成一種焦慮的主題。而部長對一年醫改的“成效”，僅談一些藥品通過招標“降價”，實在找錯了“地點與表述”。

是不是可以說，醫療衛生體制上的新紀元還沒有到來？

于是，仍需在大的視野下，在社會、部門與各種群體利益的糾葛中，披荊斬棘，解放思想，思考一個發展中大國醫改的總體設計和各種路徑。

3 “看不懂”背后的多種解讀

白巖松醫改征求意見稿“看不懂”，也許只是個漸漸被人遺忘的插曲。現在回想，這并非是他獨特的感受，這三個字有沉甸甸的分量 在模糊不辨中，就很難滿懷信心地把目光引向未來。

改革是一項特別復雜的社會工程，需要周密的制度安排，不可能是在預先設計得“天衣無縫”的情況下進行。這種“充分重視”的理論，一切困難一切可能的選擇都羅列一遍，而最后可能無所作為。一些網友依據邏輯常識認為，這“面目晦澀”的方案，看起來倒像“天衣”，恐怕存心就是想讓公眾摸不著頭腦，而其本身也未必不是不清不楚的，有許多難以彌合的縫隙，留了一些容易入侵的“后門”。

在一些有關醫改方案的討論會、高層論壇上，“看不懂”被反復引用。“看不懂”也就是有了解釋猜想的空間。

于是，各種高層論壇、研討會上，代表各自行業部門人群的專家教授官員紛紛登臺，按照各自的體會解讀新醫改方案。同一個表述，可以作出n種解讀，n個詮釋，彼此相差何止十萬八千里。

一遍遍“學習”復讀，一次次與業內朋友們探討交流，思考漸漸深入，推敲由詞及義，卻解不開許多疑云，許多憂慮，許多心緒。

為什么一到起草醫改報告，制訂醫改的戰略規劃與戰術實施方案時，至少相當部分內容，或高舉輕放，或含混不清，或歧見多解，或相互抵牾，甚至掩藏著什么，變成了讓人看不懂，看不清呢？

在中國各項改革方案制定和實施時，總有一些特殊的因素發揮著特別重要的作用，這就是部門或團體的利益，如同巨大的引力場，使指針發生搖擺和偏差。有的人士智商極高，洞世明事，人情世故練達，照顧到“方方面面”。于是大家見到的是群體，而不是某些個體的面目和他們修煉磨礪的功夫。

“尋租”這個名詞太學術化，從字面上也不好理解。

如果回想一下，當年國家藥監局局長鄭筱萸熱衷推行藥品生產文號“地標改國標”，即各省市的地方文號改成全國統一的藥品生產標準文號，同時把所有藥品生產批準的權力集中，收歸國家局。這一決定本身無比正確，至今都難以找出什么毛病。

但可惜的是，“歪嘴的和尚”念不成真經，即使看起來嘴不歪相貌端正，但心里有點雜念也不成。權力的集中容易使欲望泛濫，藥監局少數人趁機大撈好處，斂財有術，終釀成腐敗窩案。于是，我們大體就可以明白，為什么有人在改革中特別喜歡借“政府主導”之名，擴權攬權，加強缺乏監督的行政資源壟斷的力度。

看不明白，至少“設置”了閱讀和理解上的障礙，用藝術的詞匯說就是“罩門”，或罩眼法。這就使人不免生疑，其中是否會有一些“潛伏”。外人是看不透，業內人士也不便對外披露。

在中國改革的道路上，也常常布埋著一些阻礙前進的“鐵絲網”或“地雷陣”。這就使我想起，并非戰爭血火年代，朱镕基在就任共和國總理時，在人民大會堂，面對著中外記者提問，朗然坦陳自己改革的勇氣和信心，為什么說要闖“地雷陣”了。

能給總理布地雷陣的，肯定不是普通老百姓。

那又會是誰呢？

4 洞察力有時也是一種不幸

“如此星辰如此月，與誰指點與誰看？”深入研究，無窮無盡的探尋，我意識到了改革的脆弱。多想個為什么，往往就多給自己尋個煩惱。

有些問題不能想得太明白，讀懂了，常常感到無奈和憂慮，有一種難以承受之重 這次新醫改會不會和前幾輪一樣，行行復行行，反復再反復呢？

先說說“征求意見稿”。后來一些內容在正式發布時已作了修訂 丑也罷，俊也罷，表明各方的意見、人民群眾的意見還是起了不少作用。

比如，“征求意見稿”提出：“基本藥物由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送，減少中間環節，在合理確定生產環節利潤水平基礎上統一制定零售價，確保基本藥物的生產供應，保障群眾基本用藥。”

每一句話都沒有錯，看上去很美。但細究起來，卻隱藏“玄機”，即走向高度的行政化管理，回歸計劃經濟的做法。中國藥業在三十年經濟體制改革中取得的進展，可能因此而大倒退。用學術化點的語言表述，這是為行政尋租、集中收權和擴張行政權力鋪道。而前面那一句，“在政府宏觀調控下充分發揮市場機制”的“帽子”，事實上早被風吹得沒影兒了。

有一些解數，拆開一下，又出現了好多疑問：

企業生產要“國家定點”，誰來代表國家指定藥品生產？只能是衛生部。醫藥產業和行業管理，生產屬工業信息化產業部，而流通屬于商務部，衛生部定點企業合適嗎？如果一放大，是否所有處方藥都要定點生產，由行政部門來指定？

問題可能會攪成一鍋粥。同樣有藥品生產文號、符合國家質量標準的其他“非定點”制藥廠還不能生產？

“國家藥品集中采購，直接配送” 是國家財政撥款買藥，還是各家醫院分散采購，最后群眾付錢？現在已經沒有政府辦的醫藥公司了，國家如何直接配送？

這里隱藏著一條暗線。最大可能是衛生部門指定配送商。我國一些地方政府部門，如安徽蕪湖，已經成立了衛生局下屬的醫藥公司，壟斷經營招標的藥品，對醫院進行配送。

如果依靠行政權力爭奪商業利潤，官商獲取的利益可能倒是最大化的。這樣做的結果，不能不使人產生“尖銳的憂慮”，在藥品生產流通領域，如果重返部門行業壟斷和地區保護分割，市場經濟活力將因此迅速萎縮。我們都呼吸四季的空氣，都走過改革開放以來時間的河流，只要想一想計劃經濟時代，如何窒息了醫藥產業發展的活力和創新能力，造成了我國制藥產業的全面落后，就大體可以明白這一思路的走向和造成的結果了。

在醫療服務領域，繼公立醫院壟斷城市中高端和公共醫療服務領域后，“征求意見稿”又進一步“打造”公立醫療服務機構向基層擴展：“政府舉辦的城市社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構，要嚴格界定服務功能，明確規定使用適宜技術、適宜人才、適宜設備和基本藥物，為廣大群眾提供低成本服務，維護性質。要嚴格核定人員編制，實行人員聘用制，建立能進能出和激勵有效的人力資源管理制度。”

一般群眾確實看不出來這段官樣文章的“樞紐”是什么，暗中的路徑又是什么。其實，這里隱藏著許多實質性體制性的“倒退”，更遑論改革了。一旦踏進，便難再回頭。

要特別注意，“征求意見稿”提出“政府舉辦”，而非補助，隱含著由政府舉辦所有公立基層衛生院和社區診所，“定員定編”就說明了這一點。

民營醫院私人診所還要政府“定員定編”嗎？顯然不必。不是偶然的疏忽，“征求意見稿”只講“政府舉辦”，而沒有說社會力量也可以進入“基本醫療服務”體系，也可以舉辦。對中國六十年來衛生體制機制的建立與發展演變路徑，相當熟悉。我們對體制這種“回歸”產生的績效，成功與否已經不難判斷。

“社區衛生服務中心”，大抵相當于過去的街道醫院。

中國衛生資源高度集中在城市，現在這種資源失衡與過去相比有過之而無不及。不少城市里，在三甲醫院林立的“大樹

”下，街道醫院經營的情況并不好，有的已經是債臺高筑的不良醫療衛生資產。有人調查過，在大醫院附近大約2公里半徑的范圍內，街道小醫院、診所之類幾乎“寸草不生”。

“政府舉辦”？是否社區（街道）醫院和鄉鎮醫院都要由政府舉辦，成為公立醫院？現在一些經營不善的街道和鄉鎮醫院已經改制，成為股份制醫院，是否都要收回，或另建公立的街道或鄉鎮醫院？現在這個方案的走向是明確的：通通由政府舉辦。

有一個玄機“藏”在括號中，即“政府舉辦的城市社區衛生服務中心（站）”。不要忽略了那個括號里的那個“站” 即診所。

有兩個問題。一是，全世界幾乎所有城市社區的診所，都是私人或社會舉辦的，不是政府舉辦的。對進入基層衛生服務網絡的診所，政府也只是購買服務，給予一定的補貼。而中國衛生行政部門連公立醫院都沒辦好，還要把網絡進一步延伸，辦“官方的診所”，真讓人笑話！二是，村衛生室與社區衛生站是一個檔次的，為什么起草時，不再在“鄉鎮衛生院”后再加一個括號（村衛生室）？如果兩者都由國家舉辦，不是更能體現改革方案設計者對農村群眾的公平意識和人文情懷嗎？

從常理推斷，這個括號顯然不是不小心加上去的，而有其深意。因為這個括號里的機構，也需要定員定編，享受公立醫院醫生的一切待遇。現在世界各國，遍布各地的診所，都很難找到“公立的診所”。退一步說，假如發達地區財政還有能力把街道醫院全部轉為公立醫院的話，社區衛生站 實際上是城鎮診所，在財政較為困難地區，這種“國進民退”實則很難實行。

所以說，讓基層醫療機構和人員全部公立，政府全包的辦法并不靠譜。

根據短缺經濟學的理論，國家政府包辦意味著全部責任投入與保障。而對相對充裕的資源實行壟斷，有可能意味著專營、排斥和效率低下。在我國城市，總體上來說醫療服務資源并不短缺，而且醫療市場的競爭日趨激烈。

無論從哪個角度看，如果完全按這個方案實施，基層醫療衛生體系難免“身蹈險地”，地方與中央財政不堪重負，而效率低下。全世界無論貧富，所有國家，都沒有政府投資辦“公立診所”的先例。即使診所進入政府主導的全民衛生服務網絡或醫療保險服務網絡，政府和社區組織也只是通過購買服務的方式，提供補貼資助，而不是由政府自己直接舉辦。

農村基層很多醫生勤勤懇懇，風里來雨里去地為民送醫送藥，確實辛苦。他們需要得到政府的補助是很自然的。但如果統統捧上了“鐵飯碗” 而且幾乎可以肯定“盛的”不會太滿 時間久了，難免不會沾染上了城市官辦太醫的習氣。

診所工作時間需要自己安排調整，靈活掌握。如果都成為“公家醫生”后，在八小時后能夠否為病人上門診治，發揚風格，不要加班費就值得懷疑。我在沈陽調查社區醫療機構時，就有公家醫生提出，從社區一二級醫院輪班到衛生站，夜里值班和到病人家庭出診，國家應該發放加班費和補助的問題。

無需眼光奇準的媒體人，大家稍微動點腦筋就能明白。，如“明確規定使用 適宜設備和基本藥物”，無疑有如下的潛臺詞：社區衛生院、社區診所都要自建門診藥房。現在，城鎮中平均4000 5000個居民就有一兩家零售藥店或連鎖藥店，醫藥商業遍布城鄉，藥品零售網絡已經形成，一家藥店覆蓋的人口，大抵與一個診所相同，甚至還略少一些，不存在醫藥商業資源短缺的情況。而在以門診為主的社區醫院和社區診所，還要再自設藥房，這難免與零售藥店造成資源上的重復與浪費，而且，增加了今后“醫藥分開”改革的難度。

另外，規定零售藥店也要“配備基本藥物”，也可說上一兩句。

對社區醫院、公家診所基本藥物實行零差價，由政府財政補貼；由是觀之，對一些改制了的鄉鎮醫院配備基本藥物，特別是一些醫保的定點藥店，給不給補貼，要不要實行零差率？當藥品日益成為人們消費的“必需品”時，我實在無法深諳門戶之見、個中三昧。

有一些利弊，短時間內是很難看出來的。

在一些實行零差價的城市，業內人士作過調查，多數社區醫院診所藥品的零售價，仍高于社會零售藥房和連鎖藥店。既然又招標，又定點，又實行零差率，為什么價格還要高于“走市場”的零售藥店？政府之手為何不如市場之手？政府財政補貼都到哪里去了？

凡此種種，稍微用心一下就能看出。“征求意見稿”中不少章節細節，都透露出了一些含混不清的信息（后來有一些已經作了修訂）。由于不可能有多元化的解讀，人們對這些摻和進包裝過的“模糊之處”，對新醫改推進的未來預期，多了一些憂慮。

在決定本書的寫作時，我曾想用“十年徘徊”來命名。

徘徊，其實是行走的一種姿態，也是心緒的無奈。

在中國改革劈波斬浪，各項事業突飛猛進，面貌日新月異的三十年中，公平地說，相比之下，僅有少數領域朱門依舊，濤聲依舊，笙歌與悲歌依舊。只是春去秋來，人非而物是。

哈佛大學公共衛生學院教授蕭慶倫是世界著名的經濟學家，也是美國資深的保險資深精算師，曾任美國國家總精算師，擔任過美國尼克松、卡特和克林頓三位總統社會保險體制、社會保障制度和養老金改革等方面的政策顧問，曾被評為1991年美國衛生醫療界最具影響力的專家。他也是蜚聲國際的臺灣地區保健制度的最初設計者。他生于北京，幼年即隨家人赴美。雖然已年逾花甲，近年來多次回國探親或講學，往返于美國和中國西部，想“實現一個探索中國農村醫療衛生改革路徑的夢”。他反復強調“醫德與倫理的重要性”。

蕭慶倫教授認為，醫改的當務之急，是改變醫院和醫生的追求。他憂心忡忡地說，“大約20年前，中國把公立醫院改成了一個私人盈利的單位，追求金錢，而且沒有股東，這些錢被醫院和醫生分了。他們的生活好了，但他們也變成了一個強而大的利益團體。所以，這次改革很難真正動這些既得利益團體。對于這些問題，其實大家看得很清楚。可是，在這個政治環境下，因為每個強大的既得利益團體都在政治上有他的力量，所以很難出臺一個明確的政策。”（《中國醫院醫長》2009年第18期）

真是一針見血，直中要害。

隨著科學發展觀的深入，今天的各項改革，已經進入相當理性與成熟的階段。似乎只有醫改例外。歧路彷徨，不絕于耳的，是病痛者呻吟號哭甚至咒罵。廣大醫務人員勤勤懇懇工作，也因此蒙受了許多委屈責難。

春花秋月，雨雪昏晨。彷徨于歧路者的心境，大抵也是復雜痛苦的，雖然因為年深月久，又有體制與界層的隔限與磨損，有些已經麻木，但這畢竟是少數。我想，今天的中國，醫改的希望仍在，出路仍在。

5 重溫“十七大”報告中的醫改提法

與職業和從事的工作并無太大的關系，我對醫藥衛生及相關的問題關注已有若干年。從新華社國內部教科文衛采訪室主任，到國務院研究室社會發展司任職，調查研究，撰寫相關的參考建議，位卑責重，人微言輕。從荊棘一般蕪雜的叢林中，尋找和思考解決這些與民生相關難題的路徑，有時竟如同磨難一般 如果一把剪刀剪不開一團亂麻，用不著你花時間分析亂麻的形成、原因，也用不著你告訴我剪刀的拿捏和原因，而只需要告訴我，這把剪刀是否足夠大足夠鋒利。

在那些日子里，當陷入具體紛繁、各種利益、部門行政權限糾纏在一起的衛生醫藥領域時，找不見啟示的星辰，似乎只有十八彎的山路，我的思緒就從那一套引領前行、又常常迷失方向的“流程”中轉回，重讀黨的“十七大報告”，回到出發的原點，胸中了無疑滯。于是，陽光燦爛，天空云開霧散，頓感豁然。

公元2007年10月，胡錦濤總書記在“十七大報告”中有關醫改部分是這樣說的：

建立基本醫療衛生制度，提高全民健康水平。要堅持公共醫療衛生的公益性質，堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重，實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，鼓勵社會參與，建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。提高重大疾病防控和突發公共衛生事件應急處置能力。加強農村三級衛生服務網絡和城市社區衛生服務體系建設，深化公立醫院改革。建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥。加強醫德醫風建設，提高醫療服務質量。確保食品藥品安全。（胡錦濤《中國共產黨第十七次全國代表大會上的報告》人民出版社2007年北京）

這些都應該是中國新醫改的標識和旗幟。

它們層次分明，次第展開：四個分開，四個體系，農村三級衛生服務網絡和城市社區衛生服務體系建設，再加一個公立醫院改革，加強醫風醫德建設。

字不多，話不長，也很好記。但每一句都是實實在在，清清楚楚，擲地有聲，切中關鍵要害，指出了中國醫改光明的前景。讀黨的十七大報告，全中國的老百姓都看懂了、看明白了。照此前行，必將功德無量，功德圓滿。

第二章 以改革的名義思考

6 、2005年：中國醫改不成功？

2005年：中國醫改不成功？ 爭論：摸清河底的石頭 中國醫改有沒有起步？ 并非懷舊的回望 重提人人享有“初級衛生保健”的承諾 財政投入公立醫院機制的變化 中國真的就是差錢 城鎮和農村：基層醫療衛生體系的解體和崩潰 父親的離去

這大概是一個平常的年份。2003年震撼全國的“非典”大流行已經過去，秋天里，非典也沒有像一些專家預言的那樣卷土重來。抗擊非典的慶功大會給衛生界帶來的興奮情緒尚未散去。就像沒有戰爭一樣，沒有大災大疫，人們有時也找不著北。

2005年7月底，北京天氣燠熱。有些人已經準備到外地去度假了。

國務院發展研究中心召開了新聞發布會，一個名叫葛延風的研究人員拿出幾頁紙宣讀，公布一個課題的研究成果。

始料未及的是，這個新聞發布會如同扔下一顆重磅炸彈，在醫藥衛生界引起了極大的震動。最要命的一句話是研究的結論：“中國醫改基本不成功。”新聞見報后，人們感到痛快，一些人聽了很不爽，這聲音太刺耳 中國的衛生怎么了？

中國人對西方說“不”，不行，會惹惱西方大國。對自己說不，也不妥。如粗長的銀針，魯莽地一刺，觸痛麻木了一些時日的神經。網上媒體上引起了無數熱議，“疼痛點”卻成了媒體和國人的興奮點。

老百姓進醫院看病的體驗是具體而又真實的，雖然很少上升到理性或理論的高度，但有經驗積累上的“數據”。從進醫院排隊掛號那一刻起，劃價、交費、取藥，還有住院、檢查、手術， 個人的體驗、感覺是最實在的。社會上不少人，不管是有錢還是無錢，不管是住在城市還是生活在鄉村，感受到看病越來越貴，花的錢越來越多，已經有些時日了。每年春天“兩會”（全國人大和政協大會）召開期間，看病問題與拆遷征地、教育等，總是代表委員們最為關注的民生問題，成了討論發言和向大會提案最多的熱點和難點。只是誰也沒有把“看病難，看病貴”與“醫改失敗”聯系在一起。

有一些問題，像是被厚厚的繭包裹著 這就是體制或者制度。突然，繭被咬破了，有一只難看的生物鉆了出來。

這份醫療改革研究報告沒有用失敗兩個字，而是“中國醫療改革基本不成功”，但意思一樣，明明白白。改革開放已經進行了二十多年，醫改 現行醫療衛生體制上的相關改革 也進行了多年。現在，有人說這個改革不成功。

此后，成功與失敗的爭論，延續了兩年多。這成了新一輪醫改的起始。

始料未及的是，一個醫改不成功，如同井噴，攪得全社會風風雨雨。而且，很有可能引發了社會對醫療服務中普遍存在的不公平的憤懣情緒。很難說這關聯式結論式的評價正確與否，但我們必須直面，無法回避。

其實，這項研究不過是國家研究機構與世界衛生組織駐北京辦事處聯合完成的“中國醫療衛生體制改革”合作課題。

課題開始于2003年初，經過了一年半左右時間。研究的重點是：對新中國成立以來衛生體制建立、發展、改革等各方面取得的成績及存在問題，進行一次總結性的評價與反思。在此基礎上，對今后的中國衛生體制改革，提出框架性的設想和建議。（葛延風《反思中國醫療衛生體制改革》，《新華文摘》2005年16期）

國務院發展研究中心和世界衛生組織駐北京辦事處課題組的報告“總結性評價”有兩部分：

計劃經濟時期，中國的醫療衛生事業發展取得過顯著成就，有許多值得總結的經驗。

改革開放以來，中國的醫療衛生體制發生了很大的變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的。

結論言重了些。且發展研究中心冠以國務院之名，而衛生部是國務院主管衛生的部門，但老百姓不知，同時許多人也有“看病難看病貴”的直感，便以為“國務院”認為中國醫改不成功。

據說，“醫改基本不成功”的論斷，使時任國務院發展中心主任

的王夢魁也感到很大的壓力。這位在中南海工作過十多年的高級官員，并不想趟這個混水。他召開大會，嚴飭下屬不得擅自發布重大學術上的研究結論，強調“組織性和紀律性”，必須和黨中央、國務院保持一致。發布這個報告的國務院發展研究中心社會發展部負責人葛延風，一時反倒成了媒體熱鬧追訪的名人。

大概最受震動、最難堪的是衛生部門了。有人就感到很不爽，甚至惱火，“醫改不成功”像一個大泥淖，如果不小心陷入，弄一身泥水，便百口莫辯。

中國人在很長一段時間里，從不言敗，這已經成了習慣的思維和表達定式。“從勝利走向勝利”、“奪取更大的勝利”，也不單是“文化大革命”的語言。而這次，怎么能說不成功或失敗呢？

有些結論，探究的脈絡雖然清晰，但似乎缺少普適性的評價標準。追問沒有停止。苦夏變得十分難挨。揮汗如雨的不僅是周圍溫度的升高。

幾天后，衛生部門“抗住”了媒體與社會輿論最初一輪的“打擊”，舉行新聞發布會，介紹中國醫療衛生事業取得的巨大成就。比如說醫院增加了多少，床位增加了多少，人均預期壽命增加了多少等，列舉的數字相當密集。新聞見報了，但無人喝彩。像人均預期壽命等等，雖然與醫療衛生的發展呈正相關，但與醫療衛生的關聯度是多少？10%還是20%？現在還沒有一個科學的計算和詮釋。

醫療衛生的改革與發展不能畫等號。作為一個社會服務領域，還有公平和正義的問題。如人均預期壽命的增加，更多的是與改革開放以來中國經濟社會的快速發展、數億貧困人口的脫貧、人民群眾生活水平的提高有關，當然，也包括醫療衛生條件。比如上個世紀60年代初的“三年困難時期”，大饑荒的陰影徘徊，許多人非正常死亡，人均“預期壽命”的現實減少，大抵也并非中國醫療衛生體系崩潰之故。

是不是可以這樣來理解：既然醫療衛生的“硬指標”一律飆升，那“不成功”一定是“軟實力”，是體制機制上的原因。這不是明擺著的嗎？

一個月后，衛生部草擬了新一輪醫療改革方案上報國務院。但不久被退回，要求修改后再報送。這就是中國2009年中央發布的新醫改意見的起始。

“醫改不成功”引發的話題，在2006年繼續向邊際擴散，仍然成為整個年度的熱點。

確實，中國醫療衛生存在的問題很多，原因也非常復雜。

扭曲的表象，顯示了文化價值取向、道德倫理界線的扭曲。

醫生頭戴鋼盔上班，醫院聘請公安局領導兼任副院長，這類新聞越來越多，“醫鬧”也成為一個人們耳熟能詳的名詞，醫患關系日益緊張，成為今天社會矛盾的爆發點之一。外地農村病人到北京治病，擠地鐵公共汽車，跑幾家大醫院，對比各個醫生的處方和診斷 人們對醫院和醫生的信任，對藥品生產質量的信任，都已經降到新的低點。

醫學需要科學精神，需要跨文化的理解。

有看不起病，買不起藥的。

有進錯了醫院，用錯了藥，把活人治死了的。

并非每一個醫生都能成為扁鵲、華佗，而且，還有海歸的“偽科學”斗士跳出來公開叫板質疑華佗，拿古典小說中華佗為曹操治頭痛的情節進行“科學”“打假”。可見，現在醫學已經進入一個沒有信仰的時代。

世界衛生組織的資料表明，全球三分之一的病人是死于不合理用用藥。抗生素在我國應用普遍，而合理使用率卻只有50%左右。我國每年因誤診和不合理用藥造成的死亡總人數約20萬。（《合理用藥國際網絡通訊／中國年鑒2000 2001》，北京：中國科學技術出版社，2001年）

一天，與在某縣擔任縣委書記的大學同學談起，他們那個縣最近發生了一件事，有個農民感冒發燒到縣醫院治療，醫生給他掛上了針，因為人多，還在走廊里坐著。突然有了不良反應臉色變白，全身顫抖。護士去找醫生，費了點時間，還沒有來得及處理，就死了。病人家屬和醫院鬧，提出索賠。醫院回避，后來病人

家屬的親戚朋友闖到醫院，砸了玻璃和幾個房間，事情鬧大了。

我問你是怎樣處理的。她說，動用了公安。在基層工作，就不能手軟，連夜把幾個帶頭打砸的人抓了。病人家屬要求醫院賠償。醫院也做了個損失統計，好幾十萬，因有一臺設備壞了一點。這樣雙方面就相互抵消了，都不賠了。具體量刑時，判一年緩期兩年，或判二緩三。她認為，總的來講還處理得很好，此風不可長。

唉，我總覺得農民很冤。一個年青的生命，就這么活活地沒了。說不清理還亂的事情真多。

怪不得這幾年《求醫不如求己》、《求醫不如懂得一點醫》之類書大行，據說還成了出版界圖書熱銷的一個門類。

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7 爭論：摸清河底的石頭？

從2005年7月，醫改成功不成功的討論，持續到2008年10月公布醫改方案“征求意見稿”，才逐漸偃旗息鼓，時間長達三年多。2009年4月新華社授權發布《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，新華社就此配發的綜述是《世界性難題的中國解決方案》。（《新華每日電訊》2009年4月7日第一版）

2005年秋天以后，風風雨雨，國人對醫改的關心，達到了一個高潮。今天，回顧這場空前的討論，仍有極大的意義：醫改雖然沒有過河，但把“河底”的大大小小的“石頭”，都差不多摸清楚了。

醫改的高層論壇、研討會紛紛召開。

關于醫改評價問題，大致有以下三種：成績是主要的，或者基本成功；基本不成功；不是不成功而是滯后。

期間，我也應邀參加了多次座談。此前，我研究過藥品生產企業行gmp標準問題，提出過建立國家藥物政策和基本藥物制度的相關建議。更早些時候，還擔任過新華社國內部教科文衛采訪室的主任，編發過不少醫藥衛生方面的報道。但如此全面地貼近地審視醫療衛生體制改革，還是第一次。而且，由此出發，作為一個學者，在未來的歲月里，也經歷了由表及里、由淺及深的探索與研究。

醫改是否成功的評判，實際上只是一個觀察的角度問題。

2005年冬天，應外商投資產業協會朋友之邀，我在王府井東方廣場的餐廳里會見了一位美國人。這位美國人個子高大，有點來頭。他做過美國駐中國某大城市總領事，在美國商務部擔任過高官，是一個中國通，現在一家美國高級咨詢公司任中國政府事務顧問。

我們一起喝葡萄酒。望著他淺藍而又有些渾濁的眼睛，我警覺起來。我不太相信他會真誠關心中國醫改的走向，關心老百姓的“看病難、看病貴”問題。坐在一起，我想他只是想了解美國和跨國醫藥企業在中國的未來環境有什么變化而已。

他的來意很直接，想了解我對中國醫改的看法。

我想了一想說：“不能說中國醫改不成功。中國醫改很成功。”

他舉起的酒杯，在空中停住了，直盯盯地看著我。

他驚訝地反問：我去過中國衛生部，去過發改委，還與國務院發展中心的葛延風先生交換過意見。你這樣說法我還是頭一回聽到。

我說，有三點理由可以支持我的看法。

第一，二十多年來，我國公立醫院得到了很大發展，國有資產大大增加，醫療設備更新，哪一所縣和縣以上公立醫院不蓋新大樓/新病房的？現在中國醫院條件跟美國醫院相比一點都不差。好多醫院有世界上一流的技術和設備，能夠開展的診療項目不斷增加。而這一切，都是在國家沒有大幅度增加衛生投入的情況下實現的。想一想，與此同時，在上個世紀90年代深化經濟體制改革中，許多國有企業改制、轉制甚至破產，職工下崗，而中國的醫療衛生事業卻蓬勃發展，這算不算成功？

第二，醫務人員的收入大大增加，醫療衛生隊伍穩定，形成了“中產階級”。想想上個世紀80年代末90年代初，公立醫院的大廈晃晃悠悠，許多醫生都往外跑，下海經商，到你們外國醫藥公司當代理，當醫藥代表，推銷進口藥品醫療器械，學醫的成了賣藥的。現在，不管工資獎金，還是紅包回扣處方費等雜色收入都大大增加。特別是城市大醫院，醫生白大褂下的腰包鼓起來了，年收入十幾萬幾十萬的也不在少數。市場迅速造就了一批富有的醫生，多數大醫院的院長科主任和醫生都有小車。總之，穩定了醫療衛生隊伍。這該也算是成功的標志吧。

第三，衛生部門也很滿意。行政權力擴大，既管醫院又辦醫院，醫院院長升任衛生局長、衛生廳長的不在少數，行政部門領導也可以兼任醫院院長。有些行政部門處長，升不上去的，可下到醫院擔任領導，收入就有很大增加。我想這些原因大家都看得明白，衛生部門是有醫改成功的底氣的。

我停了停說，三方滿意，只有一個問題，或者說缺憾只有一個：百姓不太滿意，“看病難、看病貴”的問題比較嚴重。

美國人聽了后無話可說，點點頭，表示認可。

那天晚上，我們還討論了其他一些經濟金融方面的問題。如匯率。當時美國政府高官正輪番到中國，向中國施壓，要求提高中國人民幣對美元的匯率。我說，要求提高匯率也對。從購買力上看，人民幣可能被低估了，在美國超市里一瓶可樂要2美元，在中國只要2元人民幣。在美國上廁所要0.5美元。可在美國超市里，中國進口的沒有頭的對蝦只有7美元，就與中國的價格差不多了。

他問你怎么都知道啊？

我說，美國歐洲我都去過多次。人民幣升值，對我們進口原材料有好處，你們美國人就享受不到價廉物美的中國產品了，家庭支出就會增大。

記得我當時還說到美國制造業的衰落可能帶來一系列問題，包括房地產的泡沫 但并沒有說到金融危機。

而這個美國人則固執地認為，外商投資的制造業會大量從珠三角長三角向印度、東南亞轉移，比如越南。

我笑著說，從總體上看，是轉移不出去的。并舉了種種原因，其中一條是經濟環境和氣候地理的因素。熱帶地區不適宜許多門類的制造業在那里辦廠建企業。在接近赤道的國家地區，除了城市和服務業，其他行業都是相對不發達的。比如制藥行業的抗生素，要發酵，在熱帶地區就不行，氣候太寒冷也增大成本。在他說到越南勞動力便宜時，我說，你知道不知道越南人與你們美國人一樣，要求不斷提高工資。在越南辦廠開始條件很優惠，但此后常常罷工不斷，大概是半年一次，一次要求提高工資30%，政府也不管，幾次下來，勞動力成本就高得和中國差不多了。他問，你哪里知道的？我說有好幾個浙江老鄉在越南辦廠，現在都撤回來了，國際大公司現在還有幾家在越南辦廠的？

這個美國人能聽懂中國話，但不太會說。他認為有道理，可能中國的制造業是轉移不出去的。

喝完茶后，走在王府井大街上。寒風吹來，我又想到剛才對美國人說的“醫改成功”的評價，唉難解的醫改，誰能盡知時光 實在也感到言不由衷。

在“文革”中，林彪稱毛主席“四個偉大”：偉大領袖、偉大導師、偉大的統帥、偉大舵手。毛主席稱自己只喜歡導師的頭銜。他健在時大抵還不普及計算器，老人家常扳著九個指頭與一個指頭說事兒，那其實是鄉村老師對小學生的課堂教育法，而他卻作為成績與缺點關系的“辯證法”。在醫療衛生上，用“指頭理論”說說可以，而對老百姓可不能那么忽悠。

指頭變化有時就像魔術師的手，明明數對了，看得真切，實際又不是那么回事。看病、治病艱難所造成的困難與不幸，落在一個家庭、一個人的頭上，就是連心的十指！而且毛主席他老人家在戰爭年代也不是這樣計算的，“傷其十指不如斷其一指”。反過來，我們也可以這樣理解：如果患者、群眾這“一指”真的斷了，便是無可救藥的失敗。

況且，現在醫療衛生問題也沒有“十個指頭與一個指頭”那樣輕巧，而至少有三四個指頭都出了問題，或殘或缺或腫，而且也沒有進行有效的療救。

8 中國醫改有沒有起步？

有些問題本來似乎無需爭論，但一開始就陷入了爭論的泥淖。

二十多年來醫改成功還是失敗，雖然隨著醫改方案的出臺，這一頁已經翻過，但“余音”仍在繼續。有一種比較公允和婉約的觀點是“滯后”，“滯后”不能叫失敗。

2008年秋天，《2008中國醫療衛生發展報告》出版時，在北京舉行了新聞發布會。原衛生副部長孫隆椿發表看法，他認為，“中國的醫改還沒有真正起步，有的人卻說什么 醫改不成功 ，這種說法顯然值得商榷。”（鄭春峰《中國醫改是滯后而不是失敗》，《南方日報》2008年10月10日）

他接著說，“中國的醫改實際上是 滯后 的，還有很多的利益格局要去打破，還有很多崎嶇的路要走。”

“滯后”與什么相比呢？與人民群眾對醫療衛生的需求比嗎？

顯然不對，現實與人民群眾的祈盼，人民群眾對醫療衛生的需求，期望與現實之間永遠是有差距的，也可以說永遠是滯后的，而且也沒有可比性：“滯后”只是改革的緣起，加快改革步伐的動力。

因此，醫改也只能與農村改革、城市經濟體制改革，與工業、流通、金融等其他行業其他領域的改革相比。

“沒有真正起步” 沒有起步與滯后顯然是兩個概念。

這些年來，中國大地上，各項改革就像“全運會”，從農村到城市，一項接一項，一個行業接一個行業，此起彼伏，高潮不斷。醫療衛生究竟參賽了沒有？

只有如劉翔一樣，在北京奧運會鳥巢的跑道上，發令槍響后沖了出去，跑了幾步，就一搖一擺地踅出賽場，并舉行新聞發布會，宣布退出比賽的理由，這才可稱“沒有真正起步”。醫療衛生行業可不是那么回事。

前事不忘，后事之師。三十年來，我國衛生行業先后高調啟動過兩輪醫改。

第一輪是上個世紀80年代進行的。1979年是中國農村改革元年。元旦剛過，時任衛生部部長的錢信忠提出，“運用經濟手段管理衛生事業”。同年，衛生部開始試點對醫院“定額補助，經濟核算”。可以說，與中國的農村改革相比，衛生改革在起跑線上一點也不落后。

1984年，衛生部提出“精簡放權、多方集資”。這主要是針對醫療機構的管理，體現了鄧小平“發展是硬道理”的思想。當時必須通過有效途徑，加快發展，集中解決醫院設備落后、藥品匱乏、醫療資源不足的問題，而且取得了不俗的成效。

1985年，中國首輪醫改啟動。實際上，這次醫改主要是在公立醫院體制沒有改變的情況下，改革管理機制，引進了一些“市場因素”，放開搞活。如分配上打破“大鍋飯”，實行績效掛鉤、考核等，一時確有“山雨欲來風滿樓”的景象。

記得，當時北京一些大醫院，像北大醫院的門診樓邊，都堆著塑料飯盒、塑料桶賣，琳瑯滿目，這些都是藥品的包裝，價格極便宜。一些醫院的臨街房屋也開始出租，改為店鋪創收。其實，這種經營方式在國外公立醫院中很常見。我在英國劍橋大學醫學院附屬醫院就見到花店食品店玩具店服裝店，只是與醫療服務區域分開，哪怕在同一個大廳里，劃一道藍線或紅線。國外公立醫院院長多為職業經理人而不是醫生，“經營”方法多，籌資有方，承接教學或科研項目，決不會用醫療服務來牟取暴利。

而在此期間，醫療衛生體制變化雖然不大，但醫藥產業的改革卻風起云涌，先后經歷了企業承包、租賃、產權多元化、取消醫藥商業四級批發制、自主經營、自負盈虧、引入競爭機制等階段。醫藥產業與國企、金融、稅收、商業等體系改革幾乎同步，差不多領先了醫療衛生院體制改革一個時代。

中國第二波醫改啟動于上個世紀90年代中期。

當時，城市經濟體制改革轟轟烈烈，企業轉制、破產、兼并、重組全面展開，科研大院大所的改革轉制也已經開始。在風云激蕩的改革大背景下，1997年初，中央以中發〔1997〕3號文件形式，發布了《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》，

明確提出“城鎮職工基本醫療保險、醫療機構和藥品生產流通體制改革同步推進”。

同年，國務院發布了《關于建立統一的職工基本養老保險制度的決定》（26號文），規定了統一的繳費比例和管理辦法。

1998年，國務院成立醫改領導小組，由八個部委組成。

但平心而論，這一文件主要為城市經濟體制改革的配套，其著眼點是穩定劇變中的職工隊伍。這輪醫改最大的成效是，在很大范圍內將公費醫療制度轉為醫療保險制度，由政府全包轉向政府主導與市場機制結合，其政治意義和經濟意義都是非常巨大的。

記憶一頁一頁地翻過，即使只隔了十數年，改革的歷史也不應忘記。

有這些重要的文件證明，怎么能說醫改還沒有真正起步呢？然而，我們畢竟會遺憾地發現，改革的反復甚至迂回，與缺少長遠的策略方針和頂層總體的設計有關，醫改也只是城市經濟體制改革的一部分，缺少創新和醫保等等相關的配套，對公立醫院運行的體制與機制觸動甚少。

那么多話堵噎在心上，還是傾倒出來為好。

行路難，行路難，多歧路，今安在？

目前啟動的新一輪醫改的指導思想，在中央1997年的衛生體制與發展的決定中，都已經提了出來，比如堅持公益性，比如國家基本藥物政策等等。衛生體制改革的巨變曾如此地臨近，一步邁過去，便是新的天地。

“政府失責，市場失靈”，現在說起來輕松，當年這些官員專家們都在哪里？在改革上又做了多少？

雖然沒有具體的時間表，像江河季節的前行，醫改仍需繼續推進。2000年2月，國務院公布了《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》，當年稱為14條，這其中有許多成為今天醫改的方向。接著，又相繼制定了《關于城鎮醫療衛生體制改革指導意見》、《關于城鎮醫療分類管理的實施意見》、《關于農村衛生改革與發展的指導意見》等一系列文件。雖然這些文件將城鎮、農村、職工等醫療制度分別制定出來，但始終沒有解決“管辦不分”、“政事不分”等醫療衛生的體制問題。由于對改革的“指導思想”“實施意見”進行了有取舍的落實和推進，就成了我們后來看到的爭議頗大的結果。如2000年醫改提出醫藥分開、收支兩條線等，試行藥品集中招標采購，原本希望在藥品采購中引入市場競爭機制，并提高透明度等。可不知為什么，堅冰并未打破，醫藥也未分開。唯獨藥品政府招標采購一項，花開得耀眼，果結得燦爛，但利弊得失卻因此變得很難評說。

各地衛生行政部門紛紛成立了新機構，即藥品招標辦，后來一再被詬病的“政府藥品集中招標采購”全面推廣實施。各省衛生行政部門藥品招標采購大多為正處級，還有龐大的專家參與，各地市縣也大多成立了藥品招標辦，作為事業單位。如同公路上的收費站，上萬人主要依靠藥品招投標收費，形成了新的利益群體。這在以后章節還要進一步探討。

醫改的風聲雨聲，曾一陣緊似一陣，聲聲不斷，濤飛山走。有人意氣風發，有人期待，有人惴惴，似乎總是春天的景象。但在一段時間后，不知為什么，又似乎漸趨稍歇。有傷心病痛，有笙歌依舊。

“風不止而樹欲靜”，亂總是不好的 風過去了，樹還是那株樹，搖落的只是幾片葉子。

李嵐清任副總理頭幾年，抓教育改革動作更大一些。他對醫療衛生體制的現狀進行了細致的調研，后來才逐漸明確方向措施步驟，并在江蘇江西等省的若干城市了試點。有人認為，決心下得晚了一些，這可能是2000年提出的醫改未能持續下去的原因。

2003年早春，非典突然在中國流行蔓延，暴露了公共衛生系統的薄弱，衛生部門應對失誤連連。事凡重大，全國進入抗擊非典的總動員。在中央領導下，全國人民齊奮斗，用四個月時間戰勝了這場天災，并促使中央下決心拿出大筆資金重建各地的公共衛生網絡，現在各省區市都有相當氣魄的疾控中心大樓，便是其標志性工程。次年春天，淫

雨不開，又有禽流感爆發，此起彼伏，需要及時應對。改革很難一帆風順，有人認為，實際上這些緊迫大事的接踵推擁，或多或少阻隔推延了醫療衛生體制改革的進程，這有一定的道理。

平心而論，衛生事業的發展一直沒有停止。

近年來，政府加強對公共衛生體系的投入，建立覆蓋省市縣三級的疾病防控體系；應對禽流感等突發公共衛生事件。加強農村三級衛生網建設，安排國債資金支持中西部鄉鎮衛生院。2007年開始，新型農村合作醫療試點在取得成功經驗的情況下，在全國展開：這可以看作醫療衛生體系中的增量部分。但農村新型合作醫療水平低、保障程度不高等問題仍有待解決。城鎮職工也存在覆蓋面小、統籌層次低、與其他保險制度之間缺乏統籌銜接等問題。

有人將上一輪醫療衛生改革的啟動定在1997年，這有一定的道理。中國醫療衛生事業的性質是一個需要明確的重要問題。后望是為了前瞻，有些文件需要一再重讀。

1997年中共中央、國務院作出的《關于衛生改革與發展的決定》，開頭是這樣論述醫療衛生形勢的：

人人享有衛生保健，全民族健康素質的不斷提高，是社會主義現代化建設的重要目標，是人民生活質量改善的重要標志，是社會主義精神文明建設的重要內容，是經濟和社會可持續發展的重要保障。全黨、全社會都要高度重視衛生事業，保護和增進人民健康。

建國以來，特別是改革開放以來，我國衛生事業有了很大發展，取得了舉世矚目的成就。衛生隊伍已具規模，衛生服務體系基本形成，衛生科技水平迅速提高。醫藥生產供給能力顯著改善，中醫藥事業得到繼承發揚。衛生改革取得成效并逐步深化，法制建設不斷加強。愛國衛生運動深入開展，部分嚴重危害人民健康的疾病已得到控制或基本消滅。人民健康水平顯著提高，平均期望壽命由建國前的35歲提高到70歲，嬰兒死亡率由200 下降為31.4 。四十多年來，衛生工作對于促進我國社會主義現代化建設事業的發展發揮了重要作用，廣大衛生人員為保護和增進人民健康做出了重大的貢獻。

同時應該看到，當前衛生事業的發展與經濟建設和社會進步的要求還不相適應，地區間衛生發展不平衡，農村衛生、預防保健工作薄弱，醫療保障制度不健全，衛生投入不足，資源配置不夠合理，存在醫藥費用過快上漲的現象，衛生服務質量和服務態度同人民群眾的要求還有差距，衛生工作尚未得到全社會的充分重視。各級黨委和政府對衛生工作的領導需要進一步加強，衛生改革亟待深化。

中央這個決定高屋建瓴，明確提出“城鎮職工基本醫療保險、醫療機構和藥品生產流通體制改革同步推進”，同時，還提出了一系列具體措施。

在耳聞目睹這輪醫改的全部過程之后，令人扼腕嘆息的是，此后，除了建立城鎮職工醫保等，在政策的落實和實施上有了一些疑問。特別是，沒有真正推動對我國醫療衛生行政管理體制、對公立醫院醫療機構的改革。于是，在醫療衛生領域，我們可能與真正的大變動大改革失之交臂。

中央這個決定，清楚明白地寫著：“我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業”。福利，就是政府要給補助。福利政策和社會公益事業，政府就要給予“一定”補助。決定中提出“人人享有衛生保健”，即指世界衛生組織的千年目標。

9 重提沒有完全實現的“人人享有衛生保健”的承諾

近年來，那一頁似乎已經翻過，不易察覺之間，樸素簡化的“初級衛生保健”不見了，歷史有了終結，有了新鮮的想法和新的詞匯，即“基本醫療衛生服務”。但后一概念卻并不怎么清晰，也拿捏不準。

但世界衛生組織、各國衛生工作者并沒有忘記。

世界衛生組織總干事陳馮富珍上任伊始就重提“初級衛生保健”。她認為，“全球化以及迅速無計劃的城市化制造了新問題并加劇了其他問題。新疾病現正以平均每年一種的空前速度出現。在許多發展中國家，衛生負擔在不斷加重，而這時公共衛生卻日益喪失其應對能力。勞工市場的全球化促使衛生工作者大批地離開曾投資培訓他們的國家。據世衛組織估計，世界四分之一以上的國家中急需400萬衛生工作者提供最基本的衛生保健。長期以來被視為富裕社會伴隨產物的慢性病已經改換了地方。現在低收入和中等收入國家承受的這類疾病負擔最重。慢性病的增多給衛生系統制造了額外的重負。而且，治療這些疾病的費用對于貧困家庭來說可能是災難性的，會使它們更深地陷入貧困。世界13億窮人中許多仍因為衛生保健籌資不力，難以獲得基本干預措施。衛生結果方面的差距在日益加大。我們并不能肯定能夠實現與衛生相關的千年發展目標。”

在臨近《阿拉木圖宣言》發表三十周年的時候，陳馮富珍在阿根廷的一次衛生大會上說：“除非我們重申初級衛生保健的價值、原則和措施，否則我們將不能實現千年發展目標。我們再一次轉了一圈又回到原處。”

陳馮富珍強調：“幾十年的經驗告訴我們，初級衛生保健是實現普遍獲得的最佳途徑，是確保可持續改善衛生結果的最佳辦法，并且是公平獲得保健的最佳保障。”

不是簡單的舊話重提，而是一次新的出發。作為發展中國的大國，我們與此，有沒有漸行漸遠呢？

十年河東，十年河西。除了建立職工醫保外，那一輪改革真正可以稱得上亮點的是，藥品生產管理實行了政企分開、管辦分開。生產流通企業成立了國藥集團，藥品監管從衛生部劃出，成立了國家藥監局，以加強對藥品生產和醫藥市場的監管。在藥品產銷的亂局之中，鄭筱萸出任國家藥監局局長。

真是令人黯然神傷。與一些落馬的風云人物相似，此后，盡管折騰的理由充分，鄭筱萸等幾個人混水摸魚，違法亂紀，貪財枉法，幾乎把醫藥監管體制的改革送上了一條不歸路。十年后，這位曾經響遍全國的“21金維他”的掌門人，即使已經白發蒼蒼，退休賦閑在家，再也沒有悠游歲月/全身而退的機會了。雖然他受賄的金額與那些大貪官相比，只是一個零頭，但也幾乎沒有什么人認為他是冤枉的。

如果說有一些是高危職業，那么藥監無疑就處于“浪尖和刀鋒”上。

在以經濟建設為中心的國家里 當時的社會發展領域，科學發展似乎還沒有提上議題 醫療衛生是很容易被忽視的。

于是，存在的問題并沒有明顯有效解決，有的還在發展擴大著。

衛生部還是那個衛生部，醫院還是那個醫院，醫生還是那一些醫生。與整個社會的風氣和價值取向相似，借助張藝謀大師的“印象系列”的藝術用語，人們對醫療衛生行業一般印象：只是對錢的普遍的興趣愛好似乎更加濃烈了一些，取財的手段也更多樣了一些而已。“2005年、2006年、2007年三年醫改基本停滯不前，市場混亂嚴重，出現紅包、回扣、商業賄賂、天價醫療及醫患矛盾激化等事件，改革如同扭大秧歌，進兩步退三步，基本在原地打轉。”（于明德《關于醫改的學習與體會》，《當代山東醫藥》2009年1期）

如同季節輪回，過去了十二年。

在這一次醫改方案中，仍然強調“要堅持醫療衛生事業的公益性”。那么，原來我們偏離了嗎？這是一個回歸或者輪回？

在理論上爭論市場化不足或者市場化太過，已經沒有意義。

10 并非懷舊的回望之一：

假如新中國建立后的計劃經濟體制、國有企業集體經濟能夠一成不變地延續下去，假如城市里企業單位仍舊有醫院和衛生室，職工及家屬通常的醫療費用仍舊可以計入生產成本，農村“赤腳醫生”依然活躍在鄉間地頭，人們原本對“看病吃藥”也沒有太多的奢望。

衛生體制總是與社會結構和經濟體制相適應的。

在物質匱乏的年代，醫療資源與藥品同樣匱乏。

即使在“文化大革命”時期，醫療衛生也大體不屬于“臭老九”，除了毛主席嚴厲批評衛生部是“城市老爺衛生部”外。聽診器、手術刀與“方向盤”（司機）大抵在同一令人艷羨的職業層次上。

上個世紀70年代，中學畢業后，我在一家國有礦山做技術員。綠水青山，礦部幾棟樓依山而建。宿舍樓下就是醫務室。這是個新建中型有色金屬礦山。正式職工幾百人，最多時連臨時工農民工近千，從行政上來說，算縣處級的中型礦。

礦醫務室有2個醫生，一人中專畢業，另一人則是大學生。后來又多了一個護士。醫務室兩間房子，一間是藥房。你有什么病，要什么藥，醫生也總是拿一個小紙袋，從大甁里倒藥片分裝。一般也不會超過三天的藥量，反正方便，到時可再來拿。拿藥后醫生便在本子上記上一筆。平常車間來的職工去看病也是如此，不用掛號。方便是方便，但藥是絕對不會浪費的。不像現在，醫生一開藥就是一大袋，幾百上千元。

我經常去醫務室串門，與醫生聊天，有時也拿點藥。每年礦里醫藥費用幾萬元。如按正式職工計算，每人還不到一百元錢。職工大病重病，要送到縣城醫院的，都得經礦山醫務室醫生的同意，報領導批準，才能從財務科拿現金或領支票。也有長期在家養病的，叫做吃勞保，包括拿一定折扣的基本工資、醫藥費，以及單位發的勞動用品，如工作服、手套之類。國有企業的勞保是國家統一制定的，標準也較高，這是很多人選擇國企就業的原因。

每年藥費支出是有預算的。隔一兩個月，醫生都要到城里醫藥公司進一次藥。礦區作業，井下巷道掘進采礦，職工往往有傷病，醫療支出大，錢就不夠用，藥費支出每每超了計劃。有的職工不太自覺，拿的藥多，連老婆孩子都吃上了，領導就會在會上點名批評，某某人，你怎么每天吃的藥比吃的飯還多？記得一位經常生病而手藝很高的木工就受過大會批評。大家都知道了，好長一段時間，多拿藥的職工灰頭土臉，在單位里抬不起頭來。

這就是當時國有集體企業的衛生 勞保機構及其運轉方式。單位的衛生所衛生室，起了初級衛生體系中基層診所的“把關”作用。

大約是十多年前，我在礦山時的一位醫生來到了北京。十幾年不見，話很多。

他在80年初已經調離礦山，到醫藥公司任經理。開始時經營挺好的，因為藥品是國家專營，在地方上有些名氣。后來就難做了，醫藥的批發零售都放開了，他們的公司也出現了虧損，先承包，后又改制。值錢的只有些門面房，也都拍賣了。他感嘆說，想不到變化來得這么快。

在農村，則是被稱為新生事物的“赤腳醫生”制度，在上個世紀六七十年代，“赤腳醫生”達到輝煌的頂點。

治療和用藥方面，中草藥和針灸解決了大問題。一根根銀針吹得神乎其神，一般開刀都可以不用麻藥，甚至一些大手術，只要在某些穴位上扎上幾根針，不斷地擰轉著就可以了。記得有部紀錄片就是介紹銀針神功的，動手術時患者神志清醒，還能說話 看著都感到害怕。城市大醫院的醫生不斷組織巡回醫療隊，下鄉進村。記得長篇通訊《人民的好醫生李月華》播發后，感動了中國千千萬萬人。

極端的困難歲月，真正有價值的東西也會閃出奇異的亮色。上個世紀70年代末，國際衛生組織的阿拉木圖會議上，中國農村“赤腳醫生”制度獲得了極高評價，被認為是發展中國家解決農村衛生問題的榜樣與途徑。

農村衛生服務業的形態，總是與一二產業發展的業態息息相關的。此后，隨著中國

農村經濟改革的展開，家庭聯產承包責任制，包產到戶，村辦集體經濟瓦解，民營經濟興起，以及城鎮化和工業化加速，令人扼腕的是“新生事物”迅速消亡，“赤腳醫生”成了令年青一代感到陌生的歷史名詞。

研究衛生服務體系，需要分析社會活動形態和經濟組織性。衛生服務的對象是人。解放后，中國城市的居民都是有組織、“有單位”的，是單位的人，人被組織到單位中，于是以集體的面貌出現了。這似乎與現今流行的“以人為本”理念并不相關。

不管是大中型國有企企，還是街道里弄的小廠，不管是政府部門，還是學校科與研院所，只要一定規模，往往都辦有職工食堂、托兒所、俱樂部、醫院醫務所或醫務室。這就是所謂企事業單位辦社會。部門也有大醫院，如鐵路醫院、郵電醫院、建工醫院、輕工醫院、電子醫院、林業醫院、農墾醫院，林林總總。那大都是地市級以上大企業大單位，才能辦醫院辦學校。

醫務所醫務室就太多了，幾乎百人以上的單位都有。有的單位太小，如商店和街道小廠，職工看病就掛在附近其他單位的醫務室。于是，人有單位，無論出門買票住宿，都要單位開介紹信。看病也有單位的醫務所醫務室兜著。大抵這種醫務所或醫務室，相當于西方發達國家醫療衛生體制中的社區診所或私人醫生。職工的醫藥費用由單位負責。廠醫、校醫，醫務所的醫生認為給一點藥還不行，確需到大醫院去治療，由他們開轉診證明，到指定醫院去就診。

當然，并非人人都有單位。城里還有“吃閑飯”的人。即使老人小孩，只要家里有正式職工，仍可享受一定的醫療待遇。比如，國有或集體企業職工的直系親屬，仍可按一定比例在單位里報銷醫藥費，困難職工還有補助。計劃經濟網絡的發展和完善，使醫療衛生服務也達到了精細化的程度，城鎮中的老老少少，大體上是可以“一網打盡”的。

11 回望之二，財政投入公立醫院機制的變化

一條水量不大的渠道，對日益廣闊的田地，肯定是無法滿足的。如果普遍澆水，則莊稼明顯長勢不佳。如集中在某些地塊上，則一部分特別茂盛，綠油油的，而另一部分則可能拋荒，顆粒無收。

這使我想起在英國考察醫療衛生體制時了解到的情況。據說“二戰”后，英國政府著手建立全民醫療衛生體系時，涉及到私立醫院和私人診所。對于要不要把它們收歸國有的問題，政府考慮再三，還是保留了診所的私立性質，只是通過規范和選擇，并納入到全民醫療體系之中。從現在看，實際上保留了醫療投入的社會化和渠道多樣化，減少了政府舉辦基層醫療機構的支出。

而中國在解放后，不管是大醫院小醫院，還是散布城鎮鄉村的私人診所，不管是公立還是民營的醫療衛生資源，統一進行了“大田平整”，掃蕩各個“陰暗角落”。個體診所組成“聯合診所”，集體所有制醫院在“一大二公”原則指導下“收編”為公立醫院。社會主義衛生陣地不斷擴大。

于是，國家財政的衛生投入似乎總難滿足，這無疑與公立醫院占衛生資源總量的80%以上有關。

其實，今天醫改方案中的一些名詞，耳熟能詳。一些做法，在過去幾十年中，均多次輪番實行過，連名字都沒有改。如收支兩條線、差額補助、定項補助、全額補助等等。

中國政府的財政體制非常復雜。在美國能當財長的，未必能在中國當好財長。中國缺的，大約是格林斯潘之類國際上的金融人才。

公共衛生，比如防疫、傳染病和艾滋病等防治等，自然政府要負責。此外，政府對醫療機構，主要是公立醫療機構，也需要補助。

有些像對古河道、古河床的專業考察，把財政對衛生 主要是公立醫院 投入的歷史沿革羅列出來是枯燥的。但沒有辦法，研究財政投入體制的演變，需要連續和完整地觀察，看看人們怎樣太深太久地習慣于一種思維和定式。

六十年的時光，六十年的煙云，還是可以一眼望盡的：

（一）統收統支階段（1949 1955年）。建國初期，國家對公立醫院主要實行“統收統支”，即收入全部上交政府財政，支出也全部由財政預算安排，實行收支兩條線，國家實際上實行“供給制”。公立醫院的醫生護士都是國家干部。但醫院醫生畢竟不像政府機關，還是有一定收入的。該辦法繳撥款手續繁多，不利于調動醫療機構開展業務工作的積極性。

（二）差額補助階段（1955 1960年）。這時有一個背景，即社會上公私合營運動轟轟烈烈展開，一些民營醫院教會醫院都合并到公立醫院中來，公立醫院規模擴大。既然繳上來的錢又要返還給醫療機構，還需再從財政中拿錢撥給醫院，干脆免了來回走賬，對公立醫院實行“全額管理、差額補助、預算包干”，即醫院的收支全部納入國家預算，財政按醫院實際收入差額撥款補助，年終結余全部上交。

當時藥品緊缺，生產和定價都由國家計劃控制，價格很低，掛號費也只有幾分錢，醫療服務的收入很少。這種辦法對醫院控制得很死，反正差多少錢政府財政都給補，不僅難以控制醫療機構支出的增加，醫療衛生服務的效率也不高。

（三）定項補助階段（1960 1979年）。國家進入困難時期，1960年2月，衛生部、財政部聯合下發通知，對衛生部門所屬的醫院實行“全額管理、定項補助、預算包干”的辦法。（衛生部、財政部《關于改進醫療財務管理的聯合通知》）。

說起來相當拗口，其要點是對醫院工作人員的基本工資，以及工資總額1%的福利費、2%的工會由財政包，醫院日常運轉的其他費用由收費解決。當然，從理論上說，蓋一棟樓什么也打入預算，批準了就可以單獨定項。但這個辦法是按人頭補助，不利于醫療機構控制人員，導致人浮于事，效率低下。同時，定項只保醫務人員的基本工資，國家財政對醫療機構沒有多少投入，我國醫療衛生發展總體上進入停滯時期，與世界上醫療衛生技術的發展

拉大了差距。多數縣級醫院也只有一臺老舊的ｘ光機，拍片需要排隊預約。看病不難，可住院很難。

“差額補助”，實際上是政府財政全包，不管差多少錢，都由政府補上。“定項補助，預算包干”略有變化，即基本工資等項政府全包，其余醫院經費包干，如果超了，不夠用，財政就不敞開給你補了。這大概就是解放后前三十年公立醫院的情形。

（四）最大的變化，也是“最大的變數”，出現在定額補助階段（1979 2000年）。1979年4月，衛生部、財政部、國家勞動總局聯合發文，開始對醫院實行“全額管理、定額補助、結余留用”的制度，即按編制病床實行定額補助，收支結余主要用于改善醫療條件，也可用于集體福利和個人獎勵。這一時期還出臺了一項至今為一些人所詬病的政策：醫院藥品銷售可以加成，但不超過藥價的15%。粗看起來，這幾次變化差別不大，第一句都是“全額管理”。不同的在于后面四個字或八個字。

財政按醫院的編制床位實行補助，大醫院、床位多的醫院政府補助就有可能就越多，結果造成衛生資源加快向城市傾斜集中。另外，“結余留用”，醫院雖然仍然依附于衛生行政部門，但在經濟管理上走向了獨立自主經營。這一政策大大調動了醫院管理人員和醫務人員的積極性，千方百計、積極創收，使三十年來我國城市的醫院面貌有了翻天覆地的變化，緩解了看病難、手術難、住院難問題。

（五）定項或定額補助階段（2000年 現在）。根據醫療衛生三項改革精神，2000年財政部、國家計委、衛生部下發了文件，明確規定對醫療機構實行分類補貼政策。政府舉辦的縣及縣以上非盈利性醫療機構以定項補助為主，補助項目包括醫療機構開辦和發展建設支出、離退休人員費用、臨床重點學科研究、由于政策原因造成基本醫療服務的虧損補貼。基本服務原則上通過收費補償，由于政策原因造成的虧損扣除藥品收支結余后的差額，由財政給予補助。

政府舉辦的社區衛生服務組織以定額補助為主，根據其承擔的社區人員預防保健和最基本的醫療服務服務核定補助。明確政府對農村衛生的補助包括：開展農村公共衛生工作所需人員經費和業務經費，縣鄉兩級衛生基礎設施建設，鄉鎮衛生院基礎設施修繕、設備更新，鄉鎮衛生院院長工資和醫療保險繳費、離休人員費用等。醫療服務原則上通過醫療服務進行補償，對鄉鎮衛生院開展基本醫療服務所需的必要經費，由縣級財政根據醫療服務工作需要予以核定。（《關于印發〈關于衛生事業補助政策意見〉的通知》財社［2000］17號）

2002年財政投入機制改革，增加了對社區和農村衛生的財政投入。人員大抵以聘用制為主，政府舉辦的鄉鎮衛生院院長享受“事業單位”待遇。

確實，從當時的情況看，這種對衛生的財政投入方式，是一切可能選擇中最好的一種。無論哪一種財政投入方式實施后，都沒有開始時設想得那么好，也沒有現在一些人完全否定那么差，基本上都是與當時政府財政收支和公立醫院狀況相適應的。

不同年代、不同時期的五種方式財政投入方式，看似簡單相近，而實際上又相去甚遠，復雜無比。對公立醫院的投入大致可歸納為三種：一是全包，即國家財政既包醫院又包醫生工資；二是以包醫生工資為主，醫院基建添置設備為輔；三是以包醫院基本運營發展為主，醫生工資為輔。

想想李先念們當年管國家財政時，能夠管到全國需要的多少噸鐵釘、發夾，多少雙布鞋，每個城鎮居民所需的布幾尺幾寸，香煙幾個人一盒就知道了。靠財政的投入，當然無法敞開花錢。

12 中國真的就是差錢

錢雖然不能萬能的，但辦事不能沒有錢。一個大國，也像一個人口眾多的家庭。

在我國2008年7萬多億的財政收入中，地方財政收占一半多一些，中央財政占一小半。中央財政中，又有相當一部分通過轉移支付方式給中西部地方省區市，中央可用財力也就不足2萬億元。

都是認為錢不夠。只要一涉及政府事業單位人員開支辦公費用，涉及教育衛生和所有與社會公益、基礎設施有關，農田水利、城市改造、道路建設、環境保護、植樹造林，每一項事業都十分重要，需要增加投入，有的還把財政投入占國民總產值的比例，以法律的形式固定下來。沒有一個部門說錢夠了、錢多了的。

2009年1月，我在北京友誼賓館參加全國食品藥品監督管理工作會議，也就是一年一度的廳局長會。開大會時，正好與財政部社會發展司衛生處處長相鄰。我問她，去年全國的衛生財政投入是多少。她說1970億元，其中中央財政近900億元，2009年肯定超過1000億。若加上財政對醫保基金的撥款，還要更多一些。

中央財政年投入超過1000億元的，只有軍費和外交、農業、教育、國家糧油儲備、環保等幾項。平心而論，對平均一年只進過幾次醫院的中國人來說，政府財政衛生投入是少了些，但也不算太少：說到底，政府財政的收入，也是納稅人的錢。

有些數據、有些計算方法被反復引用，作為中國財政衛生投入“減少”的依據，并以此為各地醫院多年來廣開財源、自謀財路找到了維持心理平衡特別充足的理由。謬誤成了真理。

手頭有一本“醫療衛生綠皮書”《中國醫療衛生發展報告》。它的《前言》稱：報告“既包含國家衛生行政主管部門的權威意見、專家學者的精辟見解和地方衛生廳局、醫院、藥械廠商的成功經驗，也匯集了業內多家主流媒體的主要觀點”，“濃縮了50多位衛生行政主管部門、專家學者、資深記者近百篇研究文章的精華”。這一段似乎落了兩個字“領導”，因為“衛生行政主管部門”稱“位”不妥。但這并不妨礙閱讀。

“中國衛生綠皮書”每年都高調推出，舉行新聞發布會，媒體廣泛報道。這實際上已是衛生部門的準官方觀點。我們從顧問策劃主編和編委會的成員組成也可以看出。

報告中有一段話。還是全文引用比較好：

1986年，中國各級政府財政衛生撥款122.23億元，占當年中國衛生總費用的38.69%。2003年，中國衛生總費用6584.10億元，按照1986年的比例，政府財政撥款應該是2547.38億元，實際是1116.94億元，衛生部門為政府節省了1430.44億元。衛生部門的錢從何處來？就是“不能給錢給政策”，從病人那里收來的。人均（收取）衛生費用110元，占當年人均衛生費用509.50元的21.61%。看病哪能不貴？

這一段文字不僅數字高度密集，而且精確到小數點以下2位，大大增加了一般閱讀的難度。但我想耐著性子，存在的問題還是看得明白了。因為有一些數字和比較方法被反復引用，如1986年政府財政對衛生的投入，及其占我國當年衛生總費用的比例。

我不明白，為什么不拿改革開放發軔的1979年，或者更后一些的1996年？擷取1986年的這兩個數字說事，有什么統計學上特別的“定位”意義？

文中最后幾句近乎“勒索式”的直白，把“歪理”講得挺順溜，向病人高收費亂收費有理，怎么看都覺得不對勁。對趨利產生的激情和無恥，已經置救死扶傷和人道主義不顧了。

這話說得多了，一些人對醫療亂收費、高收費也越發理直氣壯。問題是，這個“歪理”的前提，也經不起推敲。

相隔17年，統計的口徑不同，當時社會衛生總費用低，因為許多企業職工在企業內就醫，費用計算在成本企業支出中。另外，財政撥款占衛生總費用38.69%是最合理的嗎？低于這個比例，就是衛生部門為政府節省的嗎？衛生部門不是政府部門嗎？

醫保、新農合已經建立，衛生撥款也并不是給衛生部一家。是否越提高衛生總費用，財政給衛生部門的撥款就應該越多呢？過快增長的衛生總費用是否應該有所控制呢？

全世界都知道，中國的GDP是有水分的，像遠未擰干的“毛巾”，不能老拿GDP說事。只有財政收入是“真金白銀”，還比較靠譜。

2007年，國家的財政總收入5萬億元，約為1986年的20倍。衛生的總投入2217億元（包括財政對醫保的投入），也接近1986年的20倍。從這個意義上來說，財政對衛生的投入并沒有特別的減少，而是隨著財政收入增加不斷增加。

但不幸的是，今天看病確實比1986年貴，也比1986年難了，已經成了社會的一個突出問題。

要求增加對衛生的投入有其合理性。但“叢林法則”不應受到追捧。本行業的利益不全是公眾利益，更不能等同于公益。各級的財政說到底，也是納稅人的錢。

與國家對醫療衛生投入可以相比的是教育經費。

特別是中小學教育，其最大一部分是九年義務教育。可以說，教育與衛生投入不足是一個長期存在普遍的現象。如按人均計算，財政對衛生的投入并不比教育少。

對中小學教育的投入少，向學生亂收費就理直氣壯嗎？同樣，對衛生的投入不足，也應把醫院的服務收費嚴格限制在合理范圍，并需要衛生行政部門的監管，這也不是“以藥養醫”的理由。

2007年財政對衛生和中小學教育投入比較

中央和地方財政投入（億元） 衛生技術人員和教師人數（萬人） 醫院和學校數（萬）

衛生 2217 479 6.05

中小學教育 3949 921 40.78

注：2217億元財政衛生總支出中，因包含了公費醫療醫保等支出，所以實際財政衛生投入不到2000億元。在中小學財政支出中，相當一部分用于義務教育學費、課本和學雜費支出，還有農村數百萬貧困寄宿制學生，不僅費用全免，還有生活補助。

寫到這里的時候，我突然想起三年前調查農村義務教育時，來到大別山區的一所初級中學，在一幢新建的學生宿舍樓門口，看到大門被鐵柵焊死，只留下一個小洞，學生和老師都從洞口鉆進鉆出 因為學校拖欠工程隊的工程款。工程隊也出于無奈，因此快要破產。中小學不同于醫院，一般銀行也不愿發放商業貸款。義務教育國家是免費的，寄宿制學生每月還有幾十元伙食補助。這所中學以胡風命名，盡管胡風曾被打成反革命，受盡磨難，但故鄉人對這位著名作家還是深切懷念。

一位女教師春節結婚，買了件新羽絨服。前兩天去宿舍看望學生，鉆這個洞口時，讓鐵柵給掛破了，撕了個口子。師專畢業的女老師一個月只拿五六百元錢，遠不如在南方打工的收入高。在詢問女老師時，她抺著淚說，不后悔，為了娃娃們讀書。

我也彎腰從這個洞鉆進，去看了學生們集體宿舍，二十多個孩子一個房間，特別心酸。

13 城鎮和農村：基層醫療衛生體系的解體和崩潰

上個世紀90年代，中國大地上究竟發生了什么？

城市經濟體制改革取得重大進展。國有和集體企業改制、破產、兼并。減人增效，工人下崗。企事業單位不再“辦社會”。部門行業和大型國有企業的學校轉制，也不再辦醫院。單位里的醫務所醫務室紛紛取消。企業的負擔輕了。中國城鎮原有的基層衛生體系也全面崩潰了。

那是改革的陣痛時期，國有企業、集體企業，改制改革如火如荼。風云激蕩、社會動蕩，群體性事件不斷。

幾百萬、上千萬下崗工人在家待業，需要再就業，各地都建起了再就業中心。各地政府門前，交通要道、企業門口，常常被下崗失業、領不到生活費的職工靜坐圍堵。

變化翻天覆地，重塑中國經濟體的創痛至深至巨。工廠不可能再有泡病假的職工，有病的先回家，單位勞保制度幾年之內退出了歷史。不管是再就業還是無法就業的工人，都對現實和今后的看病治病問題相當的關心。但是，吃飯和生存成了下崗職工，特別是四五十歲的職工的首要問題，哪還顧得上看病呢？

城鎮職工進醫保，有病上醫院。單位繳不起職工醫保費用的，全部由職工自己負擔。特別是一些困難企業、破產企業，離退休工人口袋里裝著幾年都報銷不了的醫藥費。

城市居民的看病難、看病貴問題也開始顯現。

中國農村經歷了激烈的變革，土地承包到戶。90年代中期，鄉鎮和村辦集體企業多數也拍賣、承包了，民營經濟興起，原有的集體經濟格局根本改變了。于是合作醫療衛生體系紛紛解體。

發展迅速的“三資”企業，自然不會再設立衛生所醫務室等。

沒有了基層醫療機構作為疾病治療的第一道防線，門診的病人全擠到了醫院。特別是城市中的大醫院、綜合醫院、專科醫院，承受到空前的壓力。人有病，天知否？

于是，掛號排起了長隊。診室的門口長椅上坐滿等待就診的患者。藥房窗口也人頭攢動。在醫院的病房里、走廊上都增設了一張張臨時病床。

門診不夠，病房床位不夠，診療的設備不夠。當然這些都需要資金，需要投入。這有銀行可以貸款。在十多億人口的大國里，幸虧有不斷涌來的病人可以收費還貸。

中國的城市醫院從此進入了大建設、大擴張、大貸款時期。

中國的醫院也從此進入了大處方、高收費、大發展時期。

1996年冬天，年關將近。

那時，我還在新華社作記者，在潘曉明大夫的陪同下，曾騎著自行車，冒著凜冽的寒風，穿過大半個北京城，來到北京腫瘤醫院。我采訪了著名的腫瘤專家孫燕教授。他畢業于協和醫科大學，參加過解放軍，還被錯劃為右派，改革開放后到國外大學作研究，最后成了中國工程院院士。在他的身上，幾乎濃縮了一個時代醫學發展的全部歷史。他在黑板上又畫又寫，像給學生上課一樣，給我講述腫瘤問題。他說，腫瘤不是一種病，而是一大類病。治療的方法和路徑是不同的，需要因人而異、因病而異。

幾天下來，接觸了很多病人，我滿懷感動。

有參加首次核爆炸的將軍、交通民警、化工廠的職工、還有油田的地質師 大致了解了高發癌癥的職業、行業，或者地區。當然，也有說不清理由的，比如遺傳問題。有一篇有名的報告文學《癌癥不等于死亡》。在生命危難的時刻，病人把畢生的積蓄，把親友的援助，大部分“送給了”醫院。

在腫瘤醫院附近的地下旅館里，住滿了前來就醫的病人。

醫生是很少來到這些地下室旅館的。

對于一般服務業來說，往往都會把顧客當作“上帝”。不敢輕言衛生服務，對于中國的患者來說，醫院、醫生是救命的上帝。因為和潘大夫在一起，他們把我也當成了醫生，圍著我不停地訴說。“還有可能好轉的”，潘醫生用這句話安慰他們。

一位工程師說，他們工廠改制了，好幾年不給報銷藥費了。檢查出病后，工廠一次性借了1萬元，早就用完了，他也只能住地下室。前幾天，經病友介紹，到頤和園后面一個部隊醫院，那里有個診室，也

是治療腫瘤的。有個醫生還賣治腫瘤的石頭，說是從青海找來的，有一百、五百的。我買了兩次。他從抽屜里取出給我們看，一塊烏黑光滑，一塊青白發亮。他說一塊340元，小一點的170元。我問有效嗎？他說疼痛時在腰上掃按一按，似乎減輕了一些。我默然無語。因為生的強烈欲望，在這個世界里，什么樣的偏方奇事都有啊。

一位山東某化纖廠女工，25歲，癌癥晚期，父母與男友一直陪著她，從煙臺、濟南再到北京，在這里已經住了三個月，花了三萬多元錢。春節，他們已無錢回家，準備在北京過了。還有好多病人也準備在北京過節。潘大夫一邊開方一邊說，春節我也不回家，再來看你們。

就在這個女工一家住的半地下房間，我看到了窗臺上放著一盆小花。仰望窗外，是一小塊被地面鐵柵密密分割的陰沉沉的天。每天匆匆在路上走過的行人，是不會注意到地下室的小窗里，還有一株盼著陽光的小花的。因為了解得太多，話題也太沉重。復雜的不僅僅是病情，還有醫療體制機制。

寒風呼嘯，他們渴望即將離別的世界，能給他們以溫暖，不再傷害脆弱而敏感的心。我寫了幾次，不得不放下筆，原先準備寫作的調查報告，終于沒有完成。

14 父親的離去

一天，在和中國最大的民營醫藥流通企業九洲通的劉總討論醫改問題時，他說到了醫院對父親的誤診。他原是醫生，畢業于醫科大學。他說這是促使他改行、從事藥品流通、要給老百姓提供買得起的合格藥品的原因之一。我們談了差不多一天。

走出會所，車輛如流。沿著京西引水渠走著，西山隱隱，雖是天際間一抹黛色，幾年的歲月似乎一眼望透。我想到了離開人世幾年的父親，想起他住院時，被誤診和過度用藥的一些情景，不禁愴然欲淚。

2002年9月3日早晨，父親是拎著小包自己離家上車去醫院的，沒有想到，再也沒有踏回家門。

父親在妹妹的陪同下，到這家三甲醫院檢查。醫院是新建的，進門大廳里就有大型超市一樣的自動滾梯。因為離城遠，費用高，病人少，有時就用行政命令的辦法，要求全市各區縣行政和事業單位安排去那里體驗。家里動員父親去檢查身體，在此以前，他對自己疾病并沒有什么感覺，每天還能提著籃子，或騎自行車上街買菜。

我是父親進手術室前一天晚上才趕到家鄉的。

檢查后，醫院接著動員在那里手術，稱有種種好處，如到外地就醫，檢查還要重做一遍。父親躺在床上，已經很虛弱，但精神尚好。已經九天沒有吃飯，靠掛針維持，醫生說這樣檢查與手術就可以連著做。問他想什么，他說餓，很想吃飯。

從病房出來后，醫生就讓我簽字同意手術。手術時各種可能的意外全一一列出，責任全部自負，不簽字就不能動手術。現在想起，這倒很像一個陰謀。如果對一個不識字的農民來說怎么辦？

此前，姐姐還提議讓父親到廣州檢查或手術。醫生解釋說，這種手術比較簡單，也很“成熟”，做過很多例，列上這些可能的意外，也只是慣例，一般不會有什么問題。我沒有多看，出于信任沒多想就簽上了。

次日一早，躺著的父親推進了手術室。我們都坐在外面的條椅上等，時間一分一秒地過去。父親一推出來，我們都圍了上去，他臉色蒼白。醫生說手術進行得很順利。腫瘤是良性的，切片檢查也為陰性，屬于早期，無須放療化療。

沒有進監護室直接回到了普通病房。每天都是從早晨開始，大瓶小瓶，如果不滴得快一些，到晚上九、十點，還掛不完點滴，讓他睡覺。主要是注射廣譜抗生素，輸液太多，有時他全身發冷發抖。幾天后，父親很痛苦，拒絕再掛針，跟我們吵架，他幾次自己想把針頭拔出。我一再做工作，要他聽醫生的話。

查房的醫生每天來只是解開紗布，看看刀口的情況。幾天后，說沒問題了，傷口已經開始痊愈，過些日子即可出院。我想給父親喂一些稀飯之類，可醫生不同意，說要使傷口愈合好，不能進食。我勸說父親忍一忍。幾天后我帶你回家，一起在家過中秋、過國慶，那時我們再好好吃飯。手術后九天時，醫生才允許喂一些流食，可一吃就拉肚子。一問原因，說廣譜的抗生素用久了，腸道益生菌也沒有了，吃的不消化。我要求醫生考慮換藥。

又拖了一兩天，還沒有來得及換藥，老人掛著針就突然去世了。

父親去世前，我覺得治療的方案有問題，還打電話給一位醫生朋友，他是心血管專家，想請他來看看。誰知他正在浦東國際機場，準備出國參加會議。

在此前檢查時，他并沒有心臟病。中午妹妹與妹夫來，醫生提出要借他們的小車去城里，去參加衛生部門組織的有關政治學習的考試。78歲老人，每天十多小時的大輸液，一瓶接一瓶，心臟不堪重負，出現了心衰。那是星期天，當時病房里還沒有醫生。

我再也見不到父親了。身上覆蓋了白布，推送父親進太平間。我和姐姐、妹妹不愿離開，坐在醫院的臺階上，我們都失聲痛哭。風盤旋著，卷起了滿地塵土。

因父親住院，母親身體很差，行動不便，當時又得了感冒，住在縣城一家醫院里，也每天掛針，心臟病不斷發作，多次出現危險。父親去世后，我堅決把她接回到家里，停止輸液后，心臟病立即不犯了。

我在醫院床前陪

父親度過了他一生的最后十天。養兒防老，我只好用盡孝來安慰自己。

每隔一兩天，醫院就會送來一張通知，說預交的錢用快完了，明天就要停藥。我就趕緊去住院部繳費。在二十天中，往那個窗口不停地送進去了4萬多元錢。父親去世后，我去交了最后一筆費用。

逝者已矣。也許從那時起，我就下決心要搞清醫藥和衛生的真相，究竟出了什么問題？

第三章 爭鋒的焦點和實質

15 有沒有“看病難、看病貴”問題？

有沒有“看病難、看病貴”問題？ 鋪花的歧路：“政府主導”與“市場主導” 爭鋒之二：醫改方案中的“假命題” 要建軍隊式的醫生隊伍？ 不懂經濟的北大經濟學教授 “八個版本的醫改方案”和三部門分歧

多年來，醫改曲曲折折，反反復復。為什么會出現這樣的情形？方法和路徑的選擇，其實應該梳理和明確醫改的訴求是什么，近期和中長期的目標又是什么，方能突出醫改的“迷局”，結束進二退三徘徊。

首先是有沒有“看病難、看病貴”問題。

對一些“雷人”的胡言亂語，像什么去醫院治病，“豎著進去橫著出來是正常的，橫著進去走著出來不正常”之類，人們可以置之不理。

但一些關鍵命題，科學的澄清是必要的。醫改需要有一種清晰的指向，即解決什么問題，用什么方法解決。如果不存在這個問題，中國現行的醫療衛生體制很好，完美無缺，則醫改就完全沒有必要了。

像是否存在“看病難，看病貴”問題，其實認識就很不一致。一個人的社會地位與權力意味著獲得醫療服務的自由，有一些人體會不到普通民眾就醫可以理解。但你說的是“馬”，他偏指著瘦小羸弱的“毛驢”說事，真沒辦法。比如有一位留洋歸來的中科院院士，在好多地方作報告說，中國不存在這個問題，醫療服務費用很低。他舉例說，做一個盲腸炎手術費300元，等等。此人就是廣東中山大學腫瘤醫院院長曾益新，在新醫改方案出臺半年多后的2009年10月底，還在電視節目中信誓旦旦地說：“現在大家都抱怨醫院黑、價格高。但是醫院收費的絕對價格不高，甚至是偏低。現在醫院的條件都很好，中央空調、電視、網絡、電話一應俱全。兩人間的病房只需72元，附近連賓館都找不到這樣的房間，100片止痛片才1.69元，生理鹽水的價格比外面的飲料還便宜 所以，醫院的絕對價格真的不高，大家比較一下就明白。”

他說得很坦誠，而且句句都不假，但多是一地雞毛。老百姓看病付的是掛號費、各種查檢化驗費、藥費、住院費、手術費等等全部費用。你說掛號費只有三五元錢，不貴。可三五元錢夠看一次病么？

曾院士是名聲遠播的研究醫改的專家，主持起草過中山大學版本的醫改方案。如果采用此人“領銜”起草的醫改方案，大抵醫院收費還應該大大提高才對。據說他還是腫瘤專家，應該懂得，治療腫瘤光用不貴的生理鹽水和止痛片行嗎？

住院他偏偏跟住賓館比。即使醫院病房里的空調、電話、網絡，哪一樣不要外加收費的？曾院士的醫院，每個病人住一次院，要預繳多少錢？平均費用是多少？1萬、2萬還是5萬元？貴院的年醫療總收入是多少億元？能不能公開披露一下？

終于無話可說。我明白，一個人做學問的第一要義，是學會理解底層，學會和普通的百姓對話，了解民間大眾的疾苦。人應該講求良知和人道。

根據廣州衛生局公布的2009年廣州地區各大醫療機構診療情況，其中平均每住院人次醫療費用為12553元，比2008年的11393元貴了一成多。其中省屬醫院的平均住院費用最高，平均要1.7萬元。最貴的要數省人民醫院了，每人次住院要花費2.65萬元，其次是南方醫科大學南方醫院要1.93萬左右，南方醫科大學珠江醫院住院則要花費1.6萬元。

去門診看一次病的花費也多了，2009年平均每人次診療費用要186元，比上年的173元增加了7.17%，藥費所占的比例仍在繼續增加，超過了整個診療費用的一半還多。其中部屬醫院的門診每人次診療費用平均最高，要249元，其中最高的為中山大學附屬腫瘤醫院，每看一次門診要971元，其次中山大學附屬口腔醫院每人次診療費用要248元，中山大學附屬第二醫院的費用則為239元。

曾益新在“廣東論壇”上為“醫院討公道”的同一天。報載，江蘇興化市的一個吳老漢，一年前摔斷了腿骨，在醫院動

手術打上了鋼板。2009年9月，骨頭長好了，醫生建議他取出鋼板。吳老漢舍不得花錢，堅持回家，找到菜刀、螺絲刀、酒精，瞞著家人，試圖自行取出鋼板。由于沒有麻醉，菜刀又不鋒利，老漢忍受著劇痛，費了很大功夫，也沒有能卸下螺絲，傷口處血流如注，情形極為悲慘。后幸虧被家人發現并送去搶救，才保住了生命。

網友譏諷說，這老漢真傻，怎么不看報，沒有看到昨天專家又在鼓吹了，中國看病不難也不貴。這是中科院（應為中山大學）“醫改”咨詢項目負責人、中山大學附屬腫瘤醫院院長曾益新說的。又一位網友說，還是得去醫院挨三刀：精神上一刀，肉體上一刀，金錢上一刀！

顯然不是智商問題，也不是興余談資。不同階層的人，境遇迥異，收入懸殊，享受的醫療保健待遇不同，思想與情感并不相通。如果一個行業與職業的高層普遍與社會格格不入，與道德價值指向背道而馳時，其體制與機制本身就應該受到質疑。

有人在網上看了看曾院士簡介，他這幾年來主持的各種課題經費，就有上千萬元之多，當然不差錢。唉，站著說話不腰疼，說假話大話也不閃嘴，照樣挺順溜，這神態，這本領，這氣度，你能不佩服嗎？

還是老百姓的感受實在得多，“錢是一張一張地掙，生病時候就得一捆一捆地花”，“救護車一響，一頭豬白養！”

還有一種說法是，現在群眾對看病的要求高了，超前醫療消費。在地方、在小醫院看病并不難。難的是都盲目跑到大城市，都要到大醫院找名醫看病。

貌似有理，實則大謬：據我所知，農民到縣城醫院看病已經不易了。既然到大城市來求醫，必定在當地看不好病。否則每年幾千萬人，會湊起錢款，甚至傾家蕩產，千里迢迢，坐火車汽車，送親人到北京、上海來求醫嗎？人心原本是不盡相通的，奇怪的是，這些論點竟一再被某些官員所引用，好像看病難，只是一個脫離實際的對過高醫療消費追求所引起的假象。打個比方，如同本來你只是乘公共汽車的命，連打的錢都掏不出，還抱怨買“私家車難”，現在城市公交地鐵已經很發達了，出行已經很方便了。

真是豈有此理！

財富不是衡量醫療制度的絕對標準，重要的是社會公平和兼顧利益平衡。在科學與公平陽光所不能及的地方，人們對生存求助的渴望，對醫藥衛生腐敗現象的無比痛恨，對社會溫暖和關懷的艱難找尋，不應引起我們對城鄉醫療服務體系為什么失衡的反思嗎？這一切，都擺在一條滿是荊棘礫石的坂道上，前路崎嶇曲折，然舍此便無捷徑，難越關山！

記得1985年5月，我參加南極首次考察隊歸來。10號向陽紅在吳淞口靠岸，我走下船橋，突然看到了父親與妹妹，眼里滿是淚水。我感到奇怪，怎么他們也來了。原來，母親在當地醫院被診斷為癌癥，病危。父親的學生是上海華山醫院的科主任，打了電話，主任叫母親來上海，他再看看。母親是一周前到上海住院的。

我的心情非常沉重，立即趕往醫院。

即使有人幫助，外地人看病也不易。母親躺在走廊臨時加設的病床上，臉色蒼白。不一會，主任來了。他說，今天鐘老師的體溫已經下來了，問題會水落石出。他初步診斷是肺炎，當地醫院是誤診，按癌癥用藥，治了一個月，便進入了病危。

當晚，我沒有隨考察隊回北京，而父親擠在朋友家陋室的地鋪上，沒有了大海波濤的搖晃，反而怎么也睡不著了。父親說，沒有學生幫忙，你這次可能就見不到母親了，家里連墳地都買了。當教師的母親還有公費醫療，兩個多月的折騰，身心俱傷。如果是農民，怕早沒法好活了。

我答應先回單位述職，再返回上海接母親回家。一周后，我們乘船從上海至浙江海門。給母親買的是三等艙，我們是底艙的散席，臟、亂、差。大多時間，我都站在甲板上，海天茫茫，愁思萬千。至此一回，對家庭來說，也是大難。有這樣一次求醫的經歷，對一個人已經足夠。

無需學術上的綿密無缺，也不

需奪理的強詞，有一些直覺，有一些直白，其實更有思想的含量，近真實最近一步便是自己追求的終點。

好在說看病不難、看病不貴的，雖入主流，嗆聲也大，但只是鳳毛麟角而已，無關宏旨。

16 鋪花的歧路：“政府主導”與“市場主導”

不管在醫改方案醞釀起草過程中，還是公布實施以后，各地的改革試點與創新不斷；同時，關于醫療服務、醫患糾紛的新聞丑聞始終沒有減少。

與鄧小平上個世紀80年代初期提出的著名論點“不爭論”相反，專家、不同部門負責人、不同群體，對醫改方案的意見建議一直不斷。有政府搭臺，有企業或協會出錢，高層論壇，學習研討。代表委員建言，專家教授唱戲，解讀點評。其中最有話語權的是官員專家，再加上媒體推波助瀾，醫改與千百萬人切身利益有關，形成全國持久不降的醫改熱議。

原以為一些混沌不清的理念和思路，會越辯越明。誰知或隔山叫陣，或顧左右而言他，對一般百姓來說，有一些本來清晰的問題，反而被理論空談弄得云里霧里，摸不著邊際，猶如“百川灌雨，涇渭不分”。特別是一些貌似激進的后退，形似改革的權力尋租，能量頗大，不動聲色地把衛生公益性的堅持，引向對醫療服務既得利益的固守。

猶如突來的閃電，把夜空劈成兩半，天空為之一破：首先是政府主導還是市場主導的問題。本來這兩者并不存在水火不相容的問題，但這種理念理論的“裂隙”，讓你看到了最難解的深層矛盾與利益糾葛。

有人把各國的醫改歸結成為兩大基本思路：一、靠政府，二、靠市場。（《破解醫改難題，靠政府還是靠市場？》，《新華每日電訊》2009年9月23日）

這純粹是一種中國式思路，并認為“靠政府”使醫療投入缺口不斷變大。“英國等歐洲國家，以及加拿大，依靠更多政府，實行福利醫療制度。全科醫生的初級保健服務覆蓋全民，但安全、有效的目的依然沒有達到。全科醫生什么都看，但什么都看不好。而轉診到醫院卻需要漫長的等待。”“而在英國等一些歐洲國家及加拿大的普通醫院，缺乏彩超、CT機、核磁共振掃描儀等設備，醫院床位不足，醫護人員短缺，這也導致醫療服務不佳。”而靠市場，則“留下效率和公平的空白地帶”。在美國，更多依靠市場機制解決有關問題。雖然美國政府向退休人群和貧困者提供公共保險，但州及州以下地方政府所辦的非盈利醫院僅占總數很少一部分。大多數醫院為私立醫院，私人診所遍布全國所有社區。 事實上，美國的小企業員工、個體經營者、非正規就業者往往買不起私人保險，也享受不到政府的公共保險。而有關醫療體系服務的質量并沒有多大提高。

總之，指點別人的存在問題居高臨下，興致勃勃，但看不到世界之大，天外有天。所有這類信息，相當混亂相當矛盾，都向人們描繪了醫改這個難題全世界無解，各國比中國看病還要難、還要貴的消極圖景。

一篇綜合報道的題目是《歐美“醫改”，各家都有難念的經》（《新華每日電訊》2009年9月6日）。“近日，中國衛生部正式公布了國家基本藥物目錄，意味著老百姓最為關注的新醫療改革向前邁出了實質性一步。事實上，不光中國和美國，無論是號稱 高福利天堂 的北歐，還是我們的近鄰東京，醫療保險體系也都面臨著各自的挑戰。”

有人總喜歡把中國與發達國家比。發達國家尚且沒有解決，我們解決不好也完全在情理之中。至少在醫療衛生體制和制度的設計上，并非完全如是。比如，全世界的醫院和診所，除急診和住院的外，沒有一個兼賣藥，沒有一個國家以藥養醫的。還有在醫院管理體制上，沒有一個國家和地區由政府衛生行政部門辦醫院的（朝鮮、古巴除外）。至于說“全科醫生什么都看，什么都看不好”，更是胡言亂語。一個醫科大學的畢業生，取得醫師合格證后，可作醫院的專科醫生，至于全科醫生，還需通過考試才能取得。在英國，專科醫生是不能單獨行醫的，只有全科醫生（PC）才有資格。

據說“靠市場”的美國，18歲以下的兒童和少年和65歲以上的老人，都享受政府提供的公共醫保。而中國呢？2009年，“在校大學生全部納入城鎮居民醫保范圍”，有些地方把

中小學生也納入城鎮居民醫保范圍。在九年義務教育中，學生的學雜費全部免，參加醫保仍需孩子交一部分費用，有的學校還不止一種，如統一入人身安全保險等，成為亂收費之一。

中小學生都是沒有經濟來源的人。相對說來，在校學生身體健康，不太會生病，這部分對醫保機構而言，基本上是“包賺不賠”。而真正容易得病的是學前兒童，這部分無論商業還是公家醫保，顯然都沒有積極性去“覆蓋”。還有“65歲以上”的老人，也進入了多病的年紀。對于這部分，醫保更是裹足不前。

人類站立起來后，就不只用一只腳走路。“不是東風壓倒西風，就是西風壓到東風”的中國式的思維，顯得多么偏頗 據說當年毛澤東提出這個“英明論斷”時，就使受惠于西風的蘇聯領導層疑惑乃至反感，大西洋暖濕氣流給歐洲帶來的好處絕非干燥的“東風”可比。如果我們能用心凝視、觀察各國的不同醫療衛生體制，定會發現人家很多長處，會有不少啟迪。

言歸正傳。

王虎峰教授把醫改代表性的意見和觀點進行了分類。他分為兩派，即政府主導和市場主導，這樣較為委婉些。政府主導派以李玲、葛延風等為代表。“激進”的市場主導派則有北京大學教授劉國恩和汪丁丁、顧昕、牛正乾、余暉等。兩派觀點涇渭分明，但也有一些交叉變化。比如，九州通藥業的副總經理牛正乾對幾萬字的醫改征求意見稿，逐字逐句研讀，進行分析點評，并在幾百人大會上作學習醫改文件體會報告。如此認真的商人兼學者，真使我等不求甚解的馬虎官員汗顏。

本來，政府與市場沒有矛盾，走中國特色社會主義道路，發展社會主義市場經濟，都是早已經確定了堅定不移的方向，怎么在醫改中生出這么多的歧義？

一些專家教授在幾年的醫改激辯中，不斷學習，調整和修正自己的觀點。當然，也有一些人，則完全沒有長進。

爭論最大的是“政府主導”還是“市場主導”。

如果看看歷次醫改的決定，不是以中央、國務院的名義，就是政府衛生和相關部門聯合下發文件。政府主導醫改本身是絕對沒有異議的。

所以，“政府主導”，應該是指中國政府在建立醫療衛生體制和醫改中所起的作用。

政府的概念，有中央政府、地方政府，還有一些政府不同的“相關”部門，以及部門舉辦的公立醫院、醫保機構等等。這就是一種行政體制，如同一株株大樹組成，形成了“習慣”的叢林。官員們有苦有樂，有忙有閑，倒也相安無事。可三十年來，中國大地上改革的風云激蕩，而樹欲靜，長風卻不止。

有一些理念或者部門、群體潛在的利益，隱藏在似乎無比正確的理論背后。問題的實質是，專家所謂的“政府主導”，模糊了建設服務型政府、加強行政監管，與政府直接舉辦、財政對衛生醫療服務全包的區別。

在理論上，強調公立醫院（幾乎所有服務）“回歸”公益，再給政府戴一頂主導的“高帽”，要求財政 全國納稅人的錢 包下公立醫院日常運營，把農村和城市基層醫療機構“打造”成“公共品”，再承擔公立醫院和基層醫療機構醫生的工資等全部費用，并且有“一個穩定的較高收入” 同時，與他們的服務項目、服務質量無關。這即是“補供方”，即醫療衛生服務的提供方。

我們必須面對現實，大有大的難處。中國公立醫院數量、規模、優質衛生資源都占全國的95%以上，政府很難養得起、都辦得好。這不僅現階段，而且西方發達國家也辦不到，它們的公立醫院一般只占50%，而且多數標準并不高。

李玲2008年在一次高層論壇上稱，政府財政每年拿6000億元投入衛生“應該不成問題”。這我們以后還要談到，進行分析。實際上，2008年，我國衛生總費用約為1萬億元，其中藥費約占40%。而論及對醫療機構的監管，涉及衛生行業管辦分開，政事分開、醫藥分開、盈利和非盈利分開，涉及公立醫療機構改革等，“政府主導派”則語焉不詳，或刻意回避。

他們的觀點與衛生部門基本一致。

雖然“政府主導派”也直指 “醫療機構與藥品營銷的經濟利益聯系、醫生處方與其個人收入的經濟利益聯系，都是導致醫生開大處方和高價藥、甚至收受藥品回扣的重要誘因。藥品價格居高不下，不僅加深了醫患之間的矛盾，其中的利益分割還加大了醫改往前推進的難度。近幾年來，藥品收入依然占到了衛生部門綜合醫院收入構成的40%以上。”（注2）認為一切根源，是“過度市場化”造成的，而市場化又是“國家財政對衛生投入嚴重不足”造成的。

“政府主導”派在轉了一圈，痛批政府之后，提出了個無法解決的難題：要么財政養醫，要么放手讓公立醫院高收費、亂收費的現狀繼續下去。這種似乎理直氣壯的發難，在三十年改革的劇變中，我還是頭一次聽到。

好在現在多數公立醫院，特別是縣和縣以上的綜合性醫院，都是盈利的。一個不需要懷疑的情形是，幾乎所有三甲醫院，每年總收都有數億元，甚至十幾億元。

“貌合而神離”，絕對沒有理想主義的色彩，也缺少人文主義情懷，“非盈利”醫院實際上多數是盈利的，從患者身上賺到了錢，甚至，不擇手段。

賺錢的醫院多數樂于維持現狀：既有財政撥款，又有大量醫療服務和藥品銷售的穩定收益。一家三甲醫院的院長說了大實話：扣除醫院日常運營費用后，收益率可達8-10%，如果一家醫院年經營額為5億元，凈收入可達4000-5000萬元。

即使是以追求利潤“最大化”為目的的企業，往往也望塵莫及。如我國最大的藥品流通企業國藥集團，藥品銷售的利潤率只有千分之幾，幾百億的產值，年利潤不及一家大一些的醫院。這樣想來，公立醫院千方百計想戴的“公益性”帽子，委實有點小了。

比較麻煩的是不良的醫療衛生資產。在大醫院對醫療市場無障礙的巨大吸附作用下，不少公立小醫院、街道鄉鎮醫院，處境艱窘，成為衛生部門的包袱。現在，正好統統打包，組織進基本醫療服務體系，即社區或農村醫療系統，如實行“收支兩線”，即在現行管理體制不變的情況下，由政府來舉辦或財政補貼，那就功德圓滿了。

主導與主辦沒有厘清的情況下，過分強調政府主導是危險的，極易把行政監管、服務型政府，混同成“包辦型”政府，賦予某些政府行政部門極大的權力。比如醫療機構合理支出的審定權、醫療機構運行經費的下撥權、醫療機構管理層的任命權、醫療服務和藥品的定價權、基本藥物生產的定點權、基本藥物以及耗材和設備的集中采購權、基本藥物的配送權，以及政府直接組織，由企業出資、“墊資”的藥品招標采購等商業活動。如果這樣，權力尋租將不可避免，以這樣為原則進行改革，很有可能毀掉一批好不容易培養出來的官員。深圳藥品集中招標采購中發生的腐敗窩案，已經證明了這一點。

北大醫改方案的起草者劉國恩教授，其觀點則傾向于充分發揮市場的作用。

劉國恩說，尊重市場規律是新醫改一個非常重要的基點。盡管醫療服務具有一定的公共產品屬性，但仍具一般商品的特性。市場機制在這個領域里并沒有完全失靈，而是仍有巨大的發揮作用的空間。美國醫療體制的問題并非一些人想象的那么嚴重。解決看病難等問題的關鍵是取消對醫療機構的諸多管制，進一步解放市場的力量。（《激辯新醫改》，《經濟觀察報》2009年6月15日）

他認為，公立醫院不應該再回到計劃經濟時代，應在產品的供給上鼓勵市場化的競爭，促進效率和讓價格回歸理性。財政補貼的方向應是補給患者，即實施覆蓋全民的基本醫療保障體系，提高患者的購買力。

“要先把產品的提供最大化，然后我們再來談分配。現在大醫院患者人滿為患，說明這個市場的供給是短缺的，一方面是供給短缺，另一方面是很多人的需求被抑制，這說明壟斷的存在，也說明開放這個市場的重要性。”

他認為，提倡

把財政補貼補向公立醫院，只可能會導致低效率和腐敗。“補需方其實也是間接的補供方，補到患者手中，即賦權予老百姓，患者通過醫保機構與醫療機構談判，誰提供的產品好、價格低、服務好，就購買誰的，同時還擁有監督權。這些費用最終也是流回到供方手中。”與此同時，通過補需方的形式也同時一定程度上起到“管辦分離”的效果，“現在的問題是，衛生部門并不愿意管辦分離。”

強調發揮市場機制的作用，引入公平競爭，極易被扣上“市場化”的帽子，在政治傾向上也比較危險。而提出讓政府的投入和群眾對醫療服務有更多的選擇，而非代表某一個部門或既得利益的群體說話。在醫改走向的爭論中，很少有人愿給持此種觀點的人搭建講壇。因此，就比較落寞，其知名度也遠不如借解讀醫改四處奔走、在媒體上頻頻露面、聲名鵲起的專家教授。

因為，以今天的社會中，惡性競爭其實是無處不在的，即使政策沒有給正當公平競爭提供空間，用不正當甚至不法的手段照樣能夠實現。實際上，壟斷和缺乏有效監管的公立、公辦、國控等等看似健康的肌體，往往是最容易被“商業的手段”攻破的。

在改革初期有一句常說的話“不找市長找市場”。反過來，找不到市場就去找市長 想想這些年來因腐敗頻頻落馬的市長們，還不夠令人深思嗎？現在，藥品銷售上，“藥蟲子”、醫藥代表們，同樣不找市場，而專找院長找醫生，依舊依舊，究竟誰肥誰瘦？

2006年6月3日，北京大學光華學院組織的“北京大學三井創新論壇”上，李玲與劉國恩教授就新醫改方案進行了一場針鋒相對的辯論。盡管這只是一場教授或者專家之爭，不涉及學術、品行、才能，但雙方基本分歧已大體表達清楚，涇渭已分，高下已見。

17 爭鋒之二：醫改方案中的“假命題”

我在與一位朋友討論醫改問題時，他認為有不少是在“假命題”上白費工夫，比如“充分認識”“醫改的重要性與艱巨性”即是。

中國改革開放都已經三十年了，還用得著再討論其重要性、緊迫性和必要性么？中國農村改革發起時，討論過重要性、緊迫性、必要性和艱巨性么？那些都是明擺著的，婦孺皆知。

這話有點道理。

但為什么我們一接觸醫改這個問題時，即往往先被引入這個看似命題重大，需要只爭朝夕地去做，同時又令人焦灼、憋氣、泄氣，極易無所作為的“地雷陣”呢？

用北京大學劉國恩教授的評價是“內容空洞、形同八股”。這種“一言以蔽之”并不太好。還需要認真分析，在耳熟能詳話語的起承轉合中，找出潛伏著的“關鍵詞”。

比如，需要“充分認識艱巨性”、醫改是世界性難題，就給“難以解決”找到理由，給畏縮不前找臺階下，使前面所說的“重要性與緊迫性”，晃晃悠悠，一腳踏空。也許，最后會使百姓望眼欲穿、期待已久、渴望能盡早解決的事，變得不那么重要，不那么緊迫了，變成了“太極拳“。

如果，醫改完成是個十年二十年的“文火”、慢功。醫改出手慢、出手輕，打太極拳有理。“議論紛紛，兵已渡河。”一屆接一屆政府，一茬接一茬的領導。望不到云開霧散、月落日升，年青人成了老人，一些疾病纏身、苦于不能得到醫治的人，更是在有生之年等不到了。由于這個問題已經超出了人們關心的醫改方案本身，故在此不加以評論。

在醫改方案中，毫無疑問，“公益性”一再被濫用，成了拒絕改革、完全保持并加強現行衛生體制與公立醫院運營機制的擋箭牌。如果醫療衛生改革不觸及體制機制，那還有什么意義？！

什么是公益性？

公益是相對私利而言的。

“從改革方案設計、衛生制度建立到服務體系建設，都要遵循公益性的原則。”非常正確。我想更應該把話說得直白一點，用不著專業或者學術的表達：所有醫院都負有一定的社會責任，不應以盈利為優先目的。這本來是一個常識。衛生服務體系要遵循的原則，其實就是一點：非盈利，或者把盈利控制在極低的水平，并盡可能為窮人適度減免醫療費用。

于是，我想起那些環保志愿者，想起北京奧運會的志愿者，想起邊疆山區小學任教的大學生，想起到貧困地區扶貧辦學的企業家，還有，曾經在草原牧區巡診的“門巴”，在艾滋病村工作的醫生和社會工作者 一些人在醫改中對衛生公益性的“熱愛程度”，似乎與這些無關。

由于種種原因，多數醫院僅靠國家撥款、收取衛生服務費用，無法滿足需要。從80年代后期開始，醫院藥品銷售就存在回扣。國家有關部門允許醫院藥品加成最高不超過15%，其初衷也是把暗扣變明扣。沒有想到這暗轉明、地下轉地上，被扣上“不給錢給政策”，成了“市場化”和一些人“掉進錢眼”的理由。

任何名詞，一冠以化，便有了泛濫、至上的含義。

應該說，藥品最高加價不超過15%，大體在合理的范圍內。你可以加5%，也可以加10%，遠沒有達到“化”的程度。

我們知道，真理只要走過一步，就會變成謬誤，量變就產生了質變。全國多數公立醫院，走得太遠、太過了，對藥品的批零加價太高了：據國家發改委調查，全國醫院藥品加成平均達45%。各級衛生行政部門對這些“過度市場化”，進行過有效監管沒有？

不說現在小病，往往也要經過“排除式”的全面檢查和過度治療，有多少“公益性”醫院、多少種藥品加成低于15%這個高限？

18 能陷政府于“無信不義”的“公共產品”

按大的類別分，醫療衛生制度大抵分為公共衛生和醫療服務兩類。

前者是指防疫、傳染病控制、衛生宣傳、精神衛生、艾滋病防治等，全部由政府財政支出政府主導，這沒有什么問題。

醫療服務內容不同，差異很大。

在國際上，醫療衛生服務是分級的。初級醫療衛生服務大體相當于基層的門診。二級則是住院治療。三級多為專科治療和特殊服務，比如說牙齦發炎是一般門診，鑲牙則是特殊服務了。當然，也可有另外劃分的辦法。

在七八十年代，中國基層基本的衛生服務也叫初級衛生服務體系，而且沿用了幾十年，大家都知道具體的內容。國際衛生組織提出，世界各國在2000年實現初級醫療衛生服務。不管是否全面實現，“初級衛生服務”這個名詞，在中國也淡出了歷史，變成了“基本醫療衛生服務”。經過“螺旋式”的上升，時代、國家和醫學水平的整體進步，服務會有質上的提高，就像過去吃酵母片，今天吃健胃消食片，過去打青霉素，今天用頭孢一樣。

我想，從醫療服務分層上說，其核心內容應該差不多的，即：基本醫療，應該是門診、小病；非基本醫療，是大病、住院治療。

基本醫療有公益性質，因為常見病、多發病、慢性病大多無需住院，將來看門診的大部分在基層醫院、社區診所或衛生服務中心。但醫療服務都是要收費的。由于收費低，需要國家的補助。這種國家投入主要通過購買服務的方式，而非政府自己舉辦社區診所、社區醫院。

世界各國，基本醫療服務也不是完全免費的，像英國這樣號稱全民醫療的國家，每次到診所門診也要收取7英鎊處方費。更沒有任何一個國家，完全自己舉辦成千上萬個社區和鄉村診所，免費向全民提供。倒是不少國家，甚至像緬甸這樣經濟比較落后的國家，都實行“公費醫療”，由國家免費提供最基本的廉價藥物。

非基本醫療，付費問題主要個人與醫保來共同解決。

醫改方案中提出的“基本衛生制度作為公共產品向全社會提供”，實際上包含一種多解的不確定的空間。

如上所說，基本衛生制度由兩部分組成，即基本公共衛生和基本醫療衛生服務。

把“公共衛生”作為“公共產品”這沒有疑問。而提出把“基本衛生服務” 主要是門診服務 作為“公共產品”向全民提供，則有極大的不確定性和財政風險。打一個比方，至少“公共產品”要像百姓乘坐的城市地鐵與公共汽車一樣廉價便捷。政府財政有沒有可能“買一（公共衛生）送一（醫療服務）”，對全民實行門診免費的醫療服務？治療費要不要收？藥費要不要收？

起草者倒是慷慨大方，如果這些都不能，則有可能陷政府于無信與不義。

19 爭鋒之四：“政府失靈”和“市場失靈”

這句話本是李玲等人發明的，前面一句是虛晃，主要是指向國家財政投入還不足以包辦公立醫院；后面一句本意是現在醫療衛生界的亂象，重復檢查高收費亂收費，都是引入市場機制的緣故，因此要回歸政府主導 實則是包辦。

聽得多了，也頗耳順。一不小心，當時任衛生部部長的高強，在接受媒體采訪時也如是說：現在的醫藥衛生的問題主要是“政府失靈，市場失靈”。

我不禁暗暗吃驚。

“二十四弦多少恨，算世間，那有平分月？”對醫療衛生體制機制上的問題，別人能譏能罵能說，你高部長絕對不能亂說，更不能對著媒體說。

我們“把市場機制引入經濟生活，給我們社會主義經濟增添了生機與活力，對加快經濟發展起了顯著作用”，這是黨的文件上說的。市場上出現的問題，與政府監管不力有關。（江澤民《關于建立社會主義的新的經濟體制》，見《論社會主義市場經濟》，北京：中央文獻出版社，2006年）

如果說“政府失靈”，衛生部長先要承擔責任，要引咎辭職。

黨的高級干部，首選應該是政治家，要講政治。不能跟在那些輕狂的專家教授后面亂說，哪怕隨聲附和也不行。難道你不是政府？不是政府衛生部門的“第一責任人”？難道只有總理才代表政府？

以高部長的才識和在“非典”中的卓越表現，本不該出如此低級的“口誤”，只能解釋為那些專家們“似是而非”的論點，云遮霧罩，眼花繚亂，可能比變異SARS病毒，更嚴重地污染了醫改的思想與理論環境。

黨的十四大明確提出了我國經濟體制改革的任務，是建立社會主義市場經濟體制。這是建設中國特色社會主義理論的重要組成部分，也是一項開創性的事業。這里的經濟體制，是有別于政治體制而言的。社會主義市場經濟的基本原則，應該完全適用于醫藥和醫療衛生服務市場。既然醫藥產品、醫療服務都存在一個市場，就有一個市場一般規律的問題。

在什么情況下市場失靈？經濟學知識告訴我們，主要是形成壟斷。

一是自然壟斷與行政壟斷。對行政壟斷我們不難理解，我國計劃經濟時代就是如此。自然壟斷，即是指幾家大的集團通過競爭兼并壟斷了資源。現在醫療行業主要被行政部門及其所屬的公立醫院所壟斷，即行政壟斷。而管辦不分，又使政府監管缺位失位。現在中國有幾家公立醫院，建立了規范的財務管理制度？又有幾家醫院藥品加價銷售，實際加價率低于政府15%的最高限價的？從這個意義上來說，大抵“政府失靈，市場失靈”也有一定的道理。

當然，與中國通信市場相比，與中石油中石化相比，它們兼有自然壟斷與行政壟斷的雙重特性，醫藥醫療的“壟斷”程度還不算很高，還可以進一步推進加強 一些大醫院不是正在大規模擴張，推進集團化經營了嗎？

“一放就亂，一管就死”的狀況，改革初期中國許多行業都經歷過，包括醫藥市場形成的前期，這是政府在不斷推進改革的過程中，逐漸掌握和把握的一門“藝術”。

20 軍隊式“國家醫生隊伍”

然而，在醫改方案起草與解讀中，最有話語權的，是官員和專家，特別是若干參與“不同版本”起草的專家。醫改議題討論得很熱烈的時候，專家教授們紛紛出來獻計獻策，品頭論足。其中特別活躍、也是最早出名的一個美女教授，就是北大的李玲。

李玲女士曾留學海外，在美國一所二流大學讀了個經濟學博士學位。2003年海歸之后，到北大當了教授 那時仇和們的宿遷醫改已基本完成。據說她長于中外醫療衛生體制比較，頗有造詣。衛生部聘請此人當上了顧問。

如果說，于丹開百家講壇，出名走的是“群眾路線”，得到廣大觀眾認可的話；李玲的“迅速躥紅”，是因為受衛生部門推薦，2006年進中南海給中央政治局常委作過醫改報告，走的是“上層路線”。李玲給政治局常委作報告消息見報后，起初業內還不太知道何方大師，紛紛打聽來歷。由于醫改是全社會關注熱點，李教授也隨之聲名鵲起。在一些有關醫改的高層論壇上，介紹李教授的身份資歷，都把給中央常委作醫改講座放在最突出的位置，似乎成了中央領導的老師，“大學士”級的學者了。

李教授受“雇”于衛生部，作為顧問來說，她的確盡力盡責。堅定不移的主張財政保“供方”，提出新醫改中財政要走“先醫之路”，并認為，國家要像養軍隊一樣“養醫”，養醫院和醫生；再有多余的溢出資金，可用來“保需方”，即補貼給老百姓，充實新農合和城鎮醫保。

這依據是，在香港鳳凰衛視做節目時，李玲引用了溫家寶總理在四川汶川大地震抗災時，對克服重重困難向災區開進的部隊說過的一句話：“是人民養育你們，你們看著辦吧！”李玲把溫總理的“人民養育”，解釋成國家養軍，再引申為國家要養醫。“只有國家養醫、財政養醫，才能要求醫生不拿回扣、要有職業道德”，才能在國家需要醫療衛生隊伍時說：“你們看著辦吧！”

真是豈有此理！

如果道德職業道德、社會公共和公益事業、政府部門的代言，均以集團個人是否受益為前提，鼓勵放膽追逐利益有理，那無疑將會擊穿社會道德與秩序的底線！

軍隊是國家的軍隊，是保衛國家安全的鋼鐵支柱，軍隊也是國家主權的象征。鐵打的營盤流水的兵。我國實行的是義務兵役制，人人都有參軍保衛祖國的義務，士兵的生活津貼很低。我國至今也沒有實行軍隊職業化。而醫生是職業，能像軍隊一樣高度軍事化嗎？

人民養育軍隊與李玲提出的“國家養醫”，有很大的區別，只有智力出了毛病的人才進行如此類比。

歷史上，大抵如同李教授所說“國家養醫”相似的養軍，是宋代。宋太祖趙匡胤認為，只有養兵一法才是長治久安之道，他的原話是“可以利百代者，唯養兵也”。（《嵩山文集》卷1）當然李玲沒有宋太祖的智慧，否則她會文縐縐地說，“可以利百姓者，唯養醫也。”

在宋代，凡入了軍籍的，衣食無憂，也不準再做別的，國家由財政保障，直至扛不動槍了，還要給他們軍餉，軍人沒有轉業退伍一說。中央軍就是禁軍，按購買力估算，每年人均的軍餉軍糧大抵相當于人民幣1萬元，一家人在城鎮里維持溫飽也差不多了。地方軍要少一些，大約每人每年軍餉軍糧6000元，這還不包括戰時后勤保障、組織動員、運兵調防以及獎勵犒賞等。如此這般養軍，士兵倒不滋事擾民了。但帝國吃軍餉的人很多，軍隊人數從太祖時的37萬人，猛增到宋仁宗登基前的140萬人，戰斗力卻每況愈下。（注3）

改革開放以來，中國走精兵之路，這些年來多次進行了裁軍，現役軍人200多萬人。

而中國醫生護士、醫院技術和管理人員近年來不斷增加，現總數約500萬人多。2008年春天的“兩會”期間，新任衛生部部長陳竺在談到醫改時，說過一段著名的話：“醫生的社會地位要得到尊重，而且這種尊重是在人格上，也是在收入上。”

其實，不單單是有一定“社會地位”的醫生，比如，農民工的人格

、收入等等，同樣也應該得到尊重。而不尊重農民工人格、拖欠農民工工資的，往往首先是包工頭和業主。

現在，一些人把衛生部長稱為中國“總醫院”的院長。在“收入上”尊重醫生，從常理推斷，應該是指醫院的管理層和各級衛生行政部門。顯然，陳部長是另有所指。

社會學者的調查證實，現在，“患者們不僅要 支持 醫院的運行和發展，還要直接為醫生們的錢包作貢獻”（包勝勇《藥費為什么這么高 當前我國城市藥品流通的社會學分析》，北京：社會科學文獻出版社，2008年），這還“尊重”得不夠么？如果不是指廣大患者及其家庭，那又是誰呢？

李教授算過沒有，收入受到尊重的“醫生”，靠國家財政，而不是用醫療服務去獲得報酬的話，每年需要國家財政多少？納稅人多少錢才能養得起、養得好？

另一個問題是，真有本事醫術高服務好的醫生，還要人去養嗎？“養”字對他們，實在是人格上最大的不尊重。

李玲教授可能沒有計算過，國家財政需要多少投入。我粗略作過一個估計，按人均總費用總額10萬元計，如果除去辦公、差旅費等等費用，再扣除養老金、失業保證金、醫保以及住房公積金，實際上每月能領到的工資約不會超過4000元，這對全國醫務人員的平均工資來說并不很高。按這樣的低水平，400多萬公立醫院醫院的醫務和技術人員計財政投入約4000多億元。再加上醫院開辦運營的日常費用，設備購置、基建和房屋維修、水電費，以及數百萬離退休人員，沒有三四千億恐怕也難。這樣算起來，政府財政“養醫”每年需8000億元，平均攤到每個納稅人（包括孩子）要掏600多元錢，唯此，公立醫院大致可以回歸“公益性”了。當然，藥費、住院費、檢查費還要自付，只是使醫院醫生保持社會責任感和道德感，不再從中謀利罷了。

國家財政有這個能力？還有，這值得么？

寫了這么幾行后，心情并不舒暢。

我知道，可能會冒犯好多人，包括一些我所敬仰的大夫，這些文字也使他們不快。生存會使人變得遲鈍麻木，黑暗和無奈又會使閃爍的思想火花一次次熄滅。環境在逼人就范的時候，你就無法揭露它。

和中國的農村、城市經濟體制改革一樣，醫療衛生的改革是一種體制和制度性的改革。原有體制性的種種力量，無論如何都會影響專家學者的心智。制度思考的獨立性和個體自主性，需要我們換位，考慮到最大多數人的利益，通過改革切實得到維護。這種選擇需要正義，考驗一個人的膽識和勇氣。

沒有標準答案，對同一個命題人們有自己的思考方式。但如用身份掩飾什么，成為特定“潛在群體”的代言，而群體又需要維持原來強勢的利益邊界，對這樣的學者專家，我們就很難進行知識、學術或者道德層面上的比較和判斷。

一天晚上，打開電視機，“美女教授”李玲在深圳衛視做醫改的專題節目。她接受采訪時話語急促，幾乎是一氣呵成，說感冒從不花一分錢喝開水，到CT、核磁共振都在合理治療范圍內。

“嗡”的一響，我簡直懷疑自己的耳朵出了毛病，揉揉眼睛，她仍在銀屏上不絕滔滔，聽得真真切。

我想，是不是教授一時興起，控制不住，說漏了嘴？當晚，上網查了查，類似或相同的話，她在不同的地方說過多次，后來在香港鳳凰衛視做名家講談節目時，又重復了類似的話。

分辨真理或歪理，其實不需要高深的學問，也無需有無博士之類的文憑，或教授的頭銜職稱，而憑的是良心或良知。無需饒舌 只要查查衛生部有用藥手冊和治療規范，還有單病種付費的結算方法，就已經足夠。

李玲這個歪理的基礎是醫患“信息高度不對稱”，說得直白一點，就是病人完全不懂得自己的病，可以任憑醫生亂用藥、濫檢查。如果對大病、重病、疑難雜癥，也許有這個問題。對于一些感冒之類的小病，高血壓、糖尿病之類的慢性病，你不能把百姓當成傻子。

我國早就有久病成醫

之說。而且，即使從農村到北京來治病的，也有法子對付“信息高度不對稱”的問題，無非是累一些，多跑幾家醫家，病人拿到處方后，先不去抓藥，北大醫院、解放軍總院、協和醫院轉一圈，比較各家醫院，看看各個醫生是如何診斷、開什么藥的。這就使一些醫生很郁悶，覺得病人太不信任自己了。這也沒辦法，讓不良醫生給逼出來的。

這也是一種“市場運作”的方式，因為只有市場和競爭的存在，才能解決所謂“醫患信息不對稱”的問題。病人也可以選醫院和醫生。我可以找幾個人點菜，看看都點了些啥，不急著去買單。這是2000年醫改的重要內容之一。

回到感冒上來。假如喝水能解決問題，肯定是一般流感。那么花很多錢去核磁共振、進行CT掃描，一定是不合理的。而需要全面檢查、做CT和核磁共振的，也一定不單是感冒，而且主要疾病也不是感冒，這時讓病人回家光喝開水就一定庸醫，會造成誤診，甚至危及生命。

我問過醫療器械公司的一位經理，CT和核磁共振設備的說明書上，有檢查治療感冒的功能嗎？他說沒有。而且，核磁共振等有輻射，對人體會造成一定損害，除非有必要，不應濫用。核磁共振反應陽性的病人中，腫瘤的檢出率也只有30%，就是說，多數也沒有毛病。

這位經理說，核磁共振能作感冒檢查，即使在假廣告也不敢這么胡謅啊，李玲也真敢說，不知是她低估了群眾的智商，還是她的智商有問題。他說，現在有些不良醫院常用排除法，你說頭痛，先要排除頭里沒有腫瘤，再驗血，這樣一項項排除下來，所有的檢查項目也都做了一遍，這對醫生來說就比較保險。

重復檢查、過度治療、大處方等等都是為了高收費，是當前醫療衛生機體的紅腫潰爛之處，在李玲看來艷若桃花。于是，想問李教授，你對CT和核磁共振這兩種醫療器械功能的無限擴展，有何科學依據？

一項研究成果表明，X射線斷層成像（CT）掃描，及正電子斷層（PET）掃描等，作為常見醫學檢查手段，雖然在臨床上得到廣泛應用，具有簡便準確等特點，但增加CT及PET所付出的代價，不僅表現在花費方面，更重要的是輻射帶來的風險。“使用低劑量輻射時癌癥的發病就在增加，當輻射劑量提高時，癌癥發病的幾率也會提高”。（新華社《新華每日電訊》，2009.8.28）如果通常感冒用CT等輻射檢查都認為是合理范圍的話，可能會使我國增加數以萬計的“額外”癌癥病例，給人民群眾帶來的也不僅僅是高的醫療費用問題了。

李玲教授在電視采訪中，接著拋出一個觀點。醫生的看病開方是根本沒法監督的，只能靠醫生的自覺。

她說，對醫生監管，監管者也要有專業醫學知識，而且要一對一地在診室里坐著，看著醫生處方才行。李玲說，國家沒有可能建立幾百萬人龐大的監督醫生的隊伍。這等于說，大處方、過度治療、重復檢查和不必要的檢查，可以不受任何監管，你們奈何不得。

憑“醫生說感冒回去喝開水就行，到做CT、核磁共振都在合理治療范圍之內”這句話，一氣呵成的起承轉合，確實像過山車一樣，會使人出一身汗。我不知道是她究竟替醫生說話，還是辱沒千百萬醫務工作者。

有華麗的包裝，但沒有正義和科學的內核 斯文的教授怎么會有一副醫霸的嘴臉？而且一般千方百計想從患者身上撈錢的醫生或醫托，也決不敢如此理直氣壯、口出狂言。

我又想，此教授大概可以找到一個十分不錯的兼職，如醫療事故仲裁委員會或衛生行政監管部門什么的，且定會大受庸醫或靠開大處方或檢查費用發財人的歡迎。

她一再強調的，就是保供方為主，即以政府補貼公立醫療機構為主。她認為醫療信息嚴重不對稱，患感冒從喝水到CT、核磁共振都在合理治療范圍內，醫療“根本無法監管”，為政府財政投入完全包下醫院醫生的論點，采取迂回戰術。

她對如何醫改的思維并不十分清晰，常常前言不搭后

語，強詞奪理。主要論點歸納起來大抵有，政府要加大投入；而在“保供方、還是保需方”的爭論中，主要是保供方，主要加大對衛生部門和公立醫院的投入。她認為，加大對醫療衛生的投入，即增加公立醫院的投入、大幅度提高醫生的收入，大抵與公務人員“高薪養廉”相似，高薪養醫 公立醫院與醫生。這樣他們就不必為賣藥提成、處方回扣而操心。且不說高投入、高薪有多大糾正醫療不正之風的實際效果。但李玲已經界定“都在合理范圍之內”，這能保證一些富起來的醫院院長設備科長藥房主任主治醫生和外科的操刀手們，不做合理范圍內的種種缺德的事情嗎？

一些欲望是被牽引出來的。貪官們能夠因為高薪而滿足自己的貪欲嗎？對一個感冒病人，開方時如果想到了這一筆用于買房或購車，有意無意，把脈問診，一定會先打探就診者，緊盯著患者的錢包。你是開車來的大款，還是賣了豬來的農民？是自費還是公費？

于是，我又想起了一個故事。在公共汽車上，急剎車時，一個男青年沒站穩，撞了一下邊上女子的一個敏感部位。那女的狠狠瞪了一眼，罵了句“這德性。”那男青年說：“是慣性。”

德性是道德問題，而慣性是科學問題。并不是所有科學問題都是道德問題。碰你一下，可能是無意的，不是想占什么便宜。反過來也是一樣。同樣，在醫療服務領域，并不是所有醫德問題都是政策問題，都是財政投入不足造成的。把醫德問題說成是“市場化過度”，更是無稽之談。

回到大話上來。童言可以無忌。教授的胡說八道、胡攪蠻纏，為何可以橫行無阻呢？我上網查查，有一些網民稱教授“弱智”。我們的百姓，我們的網民，實在寬容得很啊。

總有一些聲音、總有一些專家教授官員發出一些似是而非的論調，他們會不會想方設法誤導醫改呢？

21 不懂經濟的北大經濟教授

有懂裝不懂，也有不懂裝懂。

其實，在大洋彼岸待過幾年，任北大中國經濟研究中心副主任的李教授，對中國經濟、國家財政收入并不大了解。所以她一講，口氣就很大。如她1988年在某財經論壇上，就新醫改方案作報告說：“政府每年只需投入6000億元，就能實現全民醫療覆蓋。按照目前的財政收入，政府應當是有財力承受這一負擔的。”上面我已經算過了，這點錢其實大致夠保公立醫院和醫生的“人頭費”，還不包括政府對城鎮醫保以及新農合的補助。

政府的錢，其實也是納稅人的錢。

對13億中國人來說，6000億元，人均就是460元，這是一個很小的數字嗎？

2007年，國家財政的總收入 中央和地方的財政收入，為5.13萬億元，其中中央財政只有2萬多億元。（《中國統計年鑒》）

醫療衛生的投入如果“只需”6000億元，占我國財政的總收入的12%，已經大大超過我國的國防預算，也遠遠超過國家財政對農業、教育、糧油儲備、環境保護等等方面的投入。

2008年，全國財政醫療衛生支出2826億元。

2009年，盡管由于國際金融危機帶來的影響，我國的財政形勢也十分嚴峻，但各級財政仍進一步加大了對醫療衛生的投入。中央年財政年初就安排了1184億元，比上一年初預算增長38.2%.

李玲依據什么認定每年“小小的6000億元”，政府財政可以輕松的承擔呢？在有限的財政盤子里，李教授認為應該減少那方面的財政支出，大幅度增加對醫療衛生的投入呢？

就算政府財力大到每年衛生可以投入6000多億元，也是納稅人的錢。可這錢怎么花呢？如果都用在老百姓、或者多數用到老百姓防病看病上，大抵會皆大喜歡。問題是，大筆財政投入，極有可能用來救活一批不良的醫療衛生資產，或者給賺錢無數的城市大醫院，再來個錦上添花。

溫家寶總理沒有被教授專家們“忽悠”，出手顯然沒有李玲出口那樣大方闊綽。當家才知柴米貴，他從實際出發，認為三年里醫療衛生的總投入增加到8500億元，即每年2830億元已經能夠支持醫改的需要了，其中中央政府投入3318億元。如果考慮到2008年我國醫療衛生的財政總投入為1970億（不含醫保）的話，一年新增860億元也是個不少的數字了。

不談體制改革，不提醫療衛生管辦分開、政事分開、醫藥分開、盈利和非盈利公開。李玲教授利齒伶牙，左擋右攻，一面大批我國亂象橫生、群眾極為不滿的“看病難、看病貴”問題，然后把原因歸結為，“市場失靈，政府失靈”，似乎只有她的理挺“靈”的。

不好說多，也不好說少。如果全國按13億人口計算，大約人均150元錢。問題是，我們每個人都享受到了150元的服務了嗎？

其實今天醫改方案中的一些名詞，耳熟能詳。一些做法，在過去六十年中都是實行過的，如收支兩條線、差額補助等等。中國政府的財政非常復雜。在美國能當財長的，未必能在中國當好財長。如果都熟悉了，恐怕當一個財政部的高級官員沒有問題。中國缺的，大約是格林斯潘之類國際上的金融人才。

庸醫開方就像在豪華宴席上點菜，翻翻菜單很容易，滿漢全席、鮑魚魚翅，還有名酒好煙。可都是要別人買單、納稅人買單。還指著責問，你財政不差錢，老百姓也不差錢，為什么不付款？

可我們是窮人啊，救護車一響，一年豬白養。

就像被選全國十佳少年或環球美女一樣，據說李教授已經評為北大年度“十佳教授”了，總是好事。只想說一句，做學問應該老實，研究經濟更要踏實認真，耍不得一點花架子。

22 “八個版本的醫改方案”和三部門分歧

在中國醫療體制改革爭論白熱化之際，中國政府把新醫改政策的出臺列入了議事日程。

2006年末，國家醫藥衛生體制部際協調領導小組成立，由國家發改委和衛生部牽頭，由相關部委組成若干調查小組分赴各地作專題調查，然后寫出方案初稿。

與以往我國農村和城市經濟體制改革不同，依照國家部際醫藥衛生體制改革領導小組的要求，2007年上半年，七家國內外機構，即北京大學、復旦大學、北京師范大學、國務院發展研究中心、世界銀行、世界衛生組織和麥肯錫公司受邀向小組各自遞交了一份改革建議書，對中國醫藥衛生體制改革提出指導原則和制度設計框架。有些單位教授專家在建議書完成后還向社會媒體公布。

5月底，國家醫藥改革領導部際領導小組在北京召開了一次大規模的國際研討會，邀請七家機構展示其方案并進行研討，有16個部委的官員參加。中國人民大學還主動提交了另一份改革方案，也在會議發言。同時，“民間”醫改的方案設計也一再升溫，對世界各國的醫療衛生體制的了解也不斷深入。

不管著名大學還是研究機構，不管有多少高水平的學者教授，要在這么短的時間里，面對一個世界性難題，都不可能有獨特的創造，甚至連拿出一個系統完整且切實可行的醫改方案建議，幾乎都是不可能的。

這次會議開得很熱烈，效果也好于一般的學術研討，教授們也感到很榮幸。各平行機構報告人匯報時，有眾多的與會專家舉手，爭相提問，觀點交鋒，問題犀利，毫不留情。其實，這種征求意見的會議往往會流于形式，雖然形式也很重要，但畢竟證明了公共政策需要公眾的參與。沒有“過場”，便沒有下一幕正式拉開。正如后來陳竺部長所說，沒有七套八套方案，最后只有一套。

如果說，各研究機構、大專院校提出的方案，“政府主導”還是發揮“市場機制”，醫療的公益性還是市場的趨利性，投資供方還是需方，多數還是停留在理論層面上的話，各部門對醫改方案的建議，則突出體現了部門的責任，還有權益。醫改涉及的部門很多，主要是衛生、勞動和社會保障、財政三家。其他主要是某一方面，如發改委價格司主要是在定價方面。本來國家食品藥品監督局也可算是一家，但自2009年由國務院直屬局改為衛生部管理的國務院局以后，很少聽到藥監局獨立的意見了。那年也真夠玄的，大部制改革的呼聲很高，連計生委都有人擔憂，衛生部可能又多了項“基本國策”的職能。

部門的醫改方案，大體有三種模式：

一是衛生部的財政投入優先保預防和小病，投資供方。

保預防的公共衛生，這沒有問題。保小病則主要是農村與城市社區，有一些分歧了，即只允許政府自己舉辦基層衛生機構和網絡；還是政府可以舉辦，同時利用社會力量，政府購買服務。至于投資供方，全部包下公立醫院，則問題更多了。由于資源高度壟斷的經濟下根本無法克服“大鍋飯”的弊端，必然嚴重影響醫療服務的質量。有權、有關系的可以無病開藥、小病大治，會使費用增長過快，最終政府會不堪重負。“人人享有衛生保健”搞不好又會成為一張無法兌現的空頭支票。

二是社保部門的“政府主導”，是為需方購買服務和市場機制相結合的模式。大約這個方案得到擁護的人比較多。財政保公共衛生這一部分是比較一致的。其余財政的投入，主要是幫助城鄉居民建立包括大病小病在內的醫療保險，即社保部門舉辦或管理的醫保機構。應該說，對目前的醫保，人們還存有疑慮。好是好，但一般百姓得到的實惠不多。如保大病不保小病，一些貧困家庭就看不起小病，小病的早期診斷和治療，使小病拖大。而且現在“小病”花費并不少，感冒一進醫院就得花幾百元甚至上千元。醫院狠宰病人，而醫保又捂著錢袋“惜保”。同時，醫保部門也要管辦分離，加強醫保基金的管理。盡管麻煩，醫保要加強對合理治療和合理用藥的審查。最好用一卡

通，不必讓人先自己掏錢，再去報銷。

三是財政部門的意見建議。財政衛生投入不足是這次醫改爭論中備受指責的方面，但財政最后是要拿出錢來的。保公共衛生沒有問題。但對醫保、基本醫療服務，只好“保底”了，保底，就是保低線。有衛生部門的專家拿發達國家如何，發展中國家又是如何，衛生投入占GDP多少，說來說去，中國的醫療衛生投入應該成倍增加才對。須知，中國的GDP有不少水分，只有財政的收入才是真金白銀 地方稅收還有收后返還的“賬面收入”，地方財政靠賣地支撐著的也不少。因此，財政部門并不完全認可醫療衛生完全是公共產品，是公益性事業的說法。多數醫療服務并不是公共產品，需要明確政府在市場中的定位，同時更傾向于購買服務，而不是政府來包辦，實際上這也是包辦不起的。

各有利弊。現在醫改方案大體采取了折衷的辦法，既補供方（衛生醫療），也補需方（醫保全覆蓋），但總的來看，“醫保全覆蓋”確實有一定的“具有劃時代”的意義。

一個網友說，期盼的是此次新醫改能夠真正使“看病難看病貴”解決好！但擔心揮之不去：一是擔心方案走入“馬拉松”，“只聞樓梯響不見人下來”，看準的事情就要抓緊去做。二是擔心全民醫保步伐太小，象征意義大于實質意義。不能再前怕狼后怕虎，對醫改該來一個跨越式發展了。三是擔心“2020年基本實現”太長了，老齡社會中許多人望眼欲穿是等不起的。要發揮社會主義制度集中力量辦大事的優越性，對全民醫保來一個集中攻堅，畢竟有30年改革開放的基礎。四是擔心通過醫改降低了藥品價格，但卻提升了醫療服務價格，看病難看病貴照舊甚至雪上加霜，醫改目標最終偏離甚至落空。

第四章 公立醫院：隱忍不言的難與痛

23 從兒童醫院收“板凳費”到豪華病房

從兒童醫院的“板凳費”到豪華病房 老而又新的問題：公立醫院堅持公益性 理論設計上的幾個“軟肋” 拒外資醫院于國門之外 高端體驗和被高價“套餐” 公立醫院，擠在同一港灣中的巨艦和小船 要不要開征醫院的稅收？ 老照片簡單回放：六十年前的華西、協和

在寫下這一節題目的時候，我猶豫了好一會，也許反差太大了些，有些刺激，不該把兩家相距很遠的醫院里發生的不相干的事情放在一起。

有人可能會問：我國多數公立大醫院活得好好的，還在蓬蓬勃勃發展，怎么杞人憂天呢？確實，這兩個經媒體報道刺痛人們的新聞，太有象征性了，就像兩個小傷口，一個紅腫發亮，一個暗自流血。

手頭就有一張當天的報紙，新華社辦的《新華每日電訊》（2009年8月10日）。題目是《收“板凳費”的醫院，“冷酷病”病入膏肓》。

孩子發高燒，渾身發抖，需要住院。醫院說了，沒有床位。那就在走廊里打點滴行不行？行，但得租醫院的板凳，租金每天十元。這看似荒唐的一幕，日前就在公立的武漢市兒童醫院真實地上演了。

從時間上看，新中國的公立醫院體制建立已有六十年的歷史了。一個多月后，天安門廣場將舉行盛大的慶祝活動和閱兵。改革開放三十年來的巨大成就，中國躋身于世界大國之列，人民揚眉吐氣，充滿了自豪感，可一則小小的公立醫院收“板凳費”的消息，把公眾的神經再次刺痛了。

其實，很多病人及家屬，包括我自己，都有在醫院里租板凳之類隱忍不言的經歷。

把已近麻木的心靈再次傷害的，其實只是三個詞重新組合：孩子、高燒、板凳租金。

與這則消息時間相近的，是安徽醫科大學第二附屬醫院不久前新投入的特需病房 也就是豪華高級病房。

這家醫院高級病房區分三種規格，分別是單人房、一房一廳、VIP高級套房。高級病房共有22間，床位費從每天100多元至800元不等。其中最豪華的VIP高級大戶套房，每天收床位費800元 大體與五星級賓館相當。除去高昂的床位費，套房還擁有一間可容納20人的會議室，面積200平方米以上，配套設置完善，還可“點”專家診療服務。

新華社這條消息的題目是：《帶會議室的VIP病房為誰服務？》（《新華每日電訊》2009年8月17日）

這一切，沒有人站出來回答。一些媒體的評論也似乎不著要領。

其實，早在幾年月前，即2009年3月，“兩會”代表委員就呼吁“盡快取消醫院 特區 ”，認為“VIP病房加劇醫療不公，惡化醫患關系，有悖于新醫改精神”。（《新華每日電訊》2009年3月7日）

高級病房自然有市場需求，有差別的服務是市場決定的。

問題是，公立醫院這投入的資金來自何處。如果是商業銀行專項貸款，那就無可非議：瞅著富人的錢袋下單，總比想方設法掏空窮人的錢包強。如果是財政撥款，用的是納稅人的錢，或者從普通病人那里靠賣高價藥、重復檢查收費賺來的，那使用上就有些疑問。代表委員所針對的正是公立醫院開設VIP病房，對這種做法的公益性提出了質疑，認為擠占了本已緊缺的公共醫療資源，將會造成公共衛生矛盾更加突出。

“錦上添花”的事應該交由市場。否則，新醫改提出的公立醫院公益性的屬性與底線，不斷受到高級病房、豪華服務、高收費、特殊服務之類“沖撞”，底線還守得住么？

服務行業的風氣，是社會文明的標志之一。

在中國，公立醫院約占醫院總量的90%。壟斷著幾乎所有高端醫療服務和優質醫療資源 賺錢和不賺錢的，從基層初級醫療服務、公共衛生到高端、科研與專科醫療服務。

而且，越是中心城市，技術與資金集中度越高，公立大醫院林立。由于管辦不分，衛生部、衛生廳局與眾多的公立醫院一家。公立醫院這種集中度與利益取向，足以促使衛生行政管理為它安排制定出一整套相當特別的政策，并為

其作出周密的制度安排。就毛澤東的偉大與強勢，縱然罵“城市老爺衛生部”，要求“造反”，最后還是奈何其體制與制度不得。

醫療腐敗、貪贓枉法、藥物濫用、醫療事故，以及藥品經營銷售中的種種回扣和醫生的“處方費”，直至“板凳費”之類名目繁多的“創收”，層出不窮，都是幾十年中最糟糕的情形。不能把這一切，把“世風日下”，都歸之于市場經濟。在任何一個市場經濟發達的西方國家公立醫院里，都極少或不可能發生此類情況。

否則，我們就不能解釋，在改革開放幾十中，醫療設備和醫院條件有了很大的提升，中國衛生事業成就斐然，而在國際衛生組織的公平性排名中，我國的排名卻不斷地后靠，甚至寒磣地擠在一百多個國家和地區的最后幾名。

誰都不滿意，院長、醫生，還有無數患者。

公立醫院改革是這次醫改難點。

如果我們承認，醫療服務質量正在大面積地急速地滑落，如果承認醫療服務公益性正在不斷流失，我國傳統醫學文化中的道德理念已經萎縮枯竭，如果我們把改革理解為拯救，大抵就不會再有異議了。

24 老而又新的問題：公立醫院堅持公益性？

北大李玲教授說：恢復公立醫院的公益性是解決目前老百姓就醫難的正道。

北京一家大醫院院長接受采訪時說：“新醫改中明確，讓公立醫院回歸公益性，這一種解放思想的表現。”

我真沒有想到，“解放思想”這個詞被一些人輕易輕巧地掛在嘴邊。難道過去公益性喪失，或部分喪失，是因為他們思想不解放、甚至守舊嗎？

直面醫改前途步步維艱的瞬間，直面理想回歸照耀的瞬間，讓我們心憂天下，與這些“業內”學者和相關人士拉開了距離：保持科學的冷靜與清醒是必要的，否則可能容易喪失深刻的分析和判斷。

其實這是一個爭論、激辯了幾十年的老問題。

公立醫院公益性還是“私益性”，衛生經濟理論界上個世紀80年代就開始激辯了。當然，“私益性”是不可能登大雅之堂進行公開討論的。于是改成了“社會效益”和“經濟效益”之辯。所以，這個私也非一己之私，實際上是醫院利益、醫院職工利益，再擴大一點，衛生部門500萬職工與全體人民利益之間的關系。還有更理論性的，認為衛生事業的社會屬性表現在“福利性”、“公益性”，其自然屬性為“生產性”。馬克思曾指出：衛生服務是“保護健康，保持一切價值源泉即勞動能力本身”的重要活動，它的費用“應加入勞動能力的生產費用或再生產費用”。（《馬克思恩格斯全集》第26卷一）

經濟學家馬克思太見物不見人了。生命的價值不止勞動能力。如果一個老人已經喪失了勞動能力，就不需要衛生服務、保護健康了嗎？

但馬克思強調的醫療衛生服務“生產性”這一點，很值得我們深思。

一步一步地走來。理論總是先行的。

先是批判“片面強調醫院的社會福利性”。福利性是政府出錢，公益性是大家出錢。衛生事業是公益性事業，接受衛生服務理所應當要付一定的費用。比如乘公共汽車，能不買票嗎？

再接著就是“合理補償”。“補償不足，賠本經營”，順理成章的是醫院只能越辦越窮。“逼良為娼”，醫院只能提高收費。于是，弱化了醫院的公共福利性，強化了醫院職工的收益性。

此后，就是上個世紀80年代中期，“調整醫療收費價格”改革。主要是實行“新項目新價格，老項目老價格”。大量引進國際先進的醫療器械、檢查設備，醫院普遍換上“洋裝”，大抵起始于那個時期，至今已經二十多年了，幾經更新，還未有窮期。

再有，就是80年代末90年代初開始的“各種形式醫院承包責任制”，醫院把經濟指標分解落實到科室、落實到人，把績效與職工收入掛鉤。

羅列現象沒有太多的益處。

不小心繞進亂麻似的“潛規則”、“怪現象”中，還會使人感到不可理喻的灰心和泄氣。行業的或者專業的一般性調查研究，遠不能洞察問題的本質與真實。

幾年來，深入了解醫療衛生領域，就長久地陷入了一個苦苦的思索。必須摒除舊的觀念，向新近的時間與現實尋找思路。不僅僅是方法論的問題，更是一個觀點的立場的選擇。站高一點，回望一下三十年來公立醫院走過的道路，有可能看得比較清楚了：

在管辦未分、政事不分的體制下，衛生行政部門一系列“改革”措施的結果，不斷強化了自身職工集團利益的凝聚性，產生“對公益性政策措施的頑強抵抗” （《中國醫療衛生發展報告》第三卷，北京：社會科學文獻出版社，2007年），這是最經常不過的了。

難道在醫療衛生服務領域，“經濟效益”與“社會效益”就那么勢不兩立，社會屬性和自然屬性就那么水火難容？

城市老百姓每天要乘坐的公共汽車、地鐵、鐵路客運票價，甚至經常調價漲價的城市供水、電價，人們也都沒有覺得難以承受。而且，總體而言，服務質量不斷有所改進：鐵路提速，公共汽車更新，公園免費開放。每次提價，政府也會給特困人群增加一點補助。而一些醫院“貌似公益”，收費高、服務差，人們看不起病，看不好病，極端的情況是“人財兩空”。對此群眾

每每難于釋懷。

難道不能在兩者之間，找到一個，或幾個平衡點？

25 理念“設計”上的幾個“軟肋”

醫改方案出臺前后，很多經濟學家不斷給醫改方案把脈診斷并開出處方。但在中歐工商管理學院許小年教授看來，這些診斷和處方中充斥著許多錯誤的概念和邏輯，在經濟學上完全站不住腳。

許小年說，將醫療衛生行業定位為一個“公益性”行業，這是許多經濟學家所開出的處方，但我認為“公益性”這個概念實在是學術界和理論界的一個公害！因為迄今為止，學術界對于公益性從來沒有給出一個明確的定義。

在分析“那些提倡公益性的經濟學家們所指的公益性到底是什么意思”后，許小年發現，“他們所提倡的公益性總是與 公共品 緊密聯系在一起。在經濟學里公共品是有嚴格定義的，非競爭性和非排他性是公共品的最主要特征。私人物品具有競爭性和排他性，而公共品卻恰恰相反。正是由于后者具備這樣的特征，所以由私人部門來經營公共品，會有收費不足的問題，因此最后常由政府出面。”

公益性 公共品 最后得由政府舉辦或資助，后面還隱藏著一個潛臺詞：政府投入不足，就可以不講醫德地賺錢。這幾個層次無縫鏈接的理論，實際上存在先天的缺陷，而且根本鏈接不上。

許小年說，用公共品的標準來衡量衛生產品和服務，就會發現大多數醫療衛生產品和服務都不是公共品，比如藥品就具有競爭性。

許小年認為，這些經濟學家鼓吹公益性的原因，很可能跟外部性這個概念有關。但要知道并非所有醫療衛生服務都具有外部性。流行性疾病具有非常強的外部性，所以需要政府部門發揮主導作用。但是還有其他許多種疾病如心血管、腫瘤、外科（手術）等都沒有任何外部性，市場完全可以調控。（許小年《走火入魔的“公益性”》，《中國醫院院長》2009年第15期）

許小年教授只是一家之言。但他的論點基本能夠成立。否則我們就無法解釋，為什么一些耗資很大的醫療服務費用，只能由個人或通過醫保機構、社會救助來解決。醫院不能辦成福利院，這也是顯而易見的。

理論上的第二個“軟肋”是：基本醫療服務是什么？

衛生服務可以分級，有初級、專科和高端服務，就像教育有小學、初中、高中和大學一樣。國家負擔九年義務教育，從小學直到初中畢業。教育部門的“兩基”，是指基本掃除青壯年文盲和基本普及九年義務教育，且有時間和量化的數字指標。

健康有基本非基本。疾病有基本和非基本的嗎？沒有。

醫療服務有基本和非基本的嗎？也沒有。

其實，我們回避了，或者摒棄了一個本不該放棄的名詞：初級醫療衛生服務。初級醫療衛生服務主要是指門診，有別于住院治療。社區和農村診（站）需要全科醫生，這也有別于專科醫院的治療。這就比較容易理解了，

國際衛生組織提出，2000年全球實現人人享有初級衛生保健目標。

中國實現了嗎？至少沒有完全實現。

十多年前，“初級衛生保健”不動聲色地換成了“基本醫療”，這一變，似乎無關輕重，卻遍地風流。一些明明是城市的高端醫院、超強的綜合性大醫院，也在本屬初級醫療服務的門診上不斷“掘金”，建門診大樓，辦社區醫院。專科醫院也向綜合醫院擴張，科研和教學醫院向普通醫院延伸。這些是不是“基本醫療”，已經不那么重要了，因為情況已經變得極其復雜。

可“初級衛生保健”相比的是九年義務教育。那是基礎教育，不是“基本教育”，而且有教育年限的規定。

不明不白、含混不清的“基本醫療”，大大調高了人們對醫療衛生服務的期望值。患者都往城市大醫院跑，有病找專科醫院看，這算不算“基本”涵蓋的范圍？白血病、透析治療、腎移植 對大多數人不算基本醫療，但對少數患者卻是生死攸關的“基本”。理論上的漏洞，也需要實事求是的“補丁”來解決。

還有一個軟肋，是所謂“信息不對稱”。

信息不對稱，能不能作為醫療衛生服務由政府主導，而實際必須政府舉辦的理由？

醫療衛生行業之所以讓人們

感覺不放心，原因在于醫療中極易出現所謂“信息不對稱”，而導致市場失靈。

“久病成醫”的畢竟不多。診斷、治療、護理，作為治療方案的主導者，醫院和醫生掌握了太多患者所不了解的醫學信息，忽悠起來也容易。

但這種市場失靈的解決方案未必就是政府主導。如果市場上信息不對稱，我們有什么理由相信政府的信息就是對稱的呢？因為政府也同樣面臨信息不對稱問題。

如何解決這種信息不對稱造成的市場失靈？

有人認為，資本市場的解決方案就是一個很好的借鑒。在資本市場，上市公司的管理人員掌握本公司股份的充分信息，而投資者卻缺乏這樣的信息。對此，無論是中國政府還是外國政府，都無一例外地出面強制規定上市公司要執行信息披露制度，而不是由政府部門自己出馬經營上市公司。同樣，醫療行業，可能最好的解決方案也不是由政府來經營醫院，而是政府通過法律、監管，強化信息披露制度來規范醫院的運營。另外，政府部門應該也有必要降低行業準入壁壘，促進社會資源尤其是民間資本的流動。通過這種醫療供給方的競爭，其實也可以在客觀上達到強化競爭者之間的信息披露作用，同時也有助于紓解百姓看病難看病貴的問題。

當然，也不只有這么一種辦法。據說北京的醫保就聘用了數百名有醫學專業知識的工作人員，對電子病歷和醫生處方進行動態監督，收到了明顯的效果。于是，參加醫保的職工可以在醫院刷卡消費，方便就醫了。

應該說，許小年教授對“公益性”平靜的分析是有見地的，使人眼前一亮。至少會使人想一想，那些理論模式與思維習慣究竟出了什么偏差？我們用得爛熟的詞匯，講得順溜的“公共品”，在經濟學上有沒有什么問題？一再強調要回歸、要堅持的那個“公益性”，是否只是一種“愿景”，而并非確切的目標？

其實，與“公益性”比較相近的，大抵是“非盈利性”。

非盈利性是明確的，低收費、合理收費而不是獲取暴利，收取的費用用來維持運營，改善基本的醫療條件。無論政府投入還是社會投入，都不是以盈利為目的。

概念上的“換柱偷梁”，不用胡錦濤總書記在“十七大”報告中提出的盈利性與非盈利性，而代之以公益性，這里面究竟包含了什么“難言之隱”呢？

26 歷史不會后轉，不會倒退

中國經濟和社會高速發展的發動機，三十年前就已經轟然啟動。

中國不再是三十年前的中國了，中國的公立醫院系統，人民群眾對醫療衛生服務不同層次的需求，也不同于三十年前了。能讓所有公立醫院的定位都是“非盈利性”，或回歸到公益性？

看起來深明大義、充滿高度理想化的色彩：一些豪華的公立大醫院從此“迷途知返”，自降身價成為平民醫院 這是不可能的；許多瀕臨破產的醫療衛生資產，可依賴財政的補貼生存下去，這倒是難逢之機。

隨著歲月的流逝，我們很可能會發現，這只是一廂情愿，根本無法實現的夢想，如同已經進入高鐵時代的今天，要求大家統統回去坐“普客”、“慢車”，或者頂多“直快”、“硬臥”。中國公立醫院的醫療器械、設備條件，甚至醫療技術，已然處于世界最高峰處，一些昂貴的進口設備、高標準的病房，怎么可能去從事初級醫療衛生服務呢？

道理不是不明白。那為什么要用“偷換概念”的辦法，把所有公立醫院改革引到一條擁擠不堪，而且很難走通的看起來很平坦的道路上呢？說到底，是要混淆公益性與醫學必須堅守的道德，職業風尚的能夠說得清、做得到的底線；掩蓋或者延宕醫療服務必須分類，盈利與非盈利必須分開的改革的實質；或者暗藏著要國家財政養醫才能“回歸”公益的“要挾性”的前提。

如果想到，中國的公立醫院幾乎已經“主導”和“壟斷”了高中端醫療服務的全部，不少醫院存在日進萬金、而財務管理亂象叢生的事實，就可以知道這種“堅持公益性”的說法是多么的“虛偽”了。

其實，所謂的“回歸公益”，是由醫院服務的定位決定的，與所有制無關。

我無意寫“大揭秘”之類的書，盡管這類書暢銷，內容觸目驚心，也不乏讀者。一本書《中國醫療大揭秘》印在封底的內容提要是這樣的：“中國醫藥黑幕，從藥廠到藥商，從藥品到器械，從行醫到管理，從公立醫院到民營醫院，其膽子之大，手段之高，心腸之黑，恐怕可稱世界一絕。”一個“黑洞”、一個“黑窩”、一條“黑線”、一張“黑網”，誰都摸得著看得見，但就是心照不宣。黑網密結之中，患者自然成悲哀無奈的魚。種種“潛規則”和“怪現象”，令人瞠目結舌，不寒而栗。

因此，讓所有公立醫院回歸公益，這不僅不可取，也是完全不可能實現的。公立醫院的改革路徑選擇遠沒有如此簡單：一部分醫院、一部分醫療服務項目能“回歸”公益；而有些公立醫院，早就“身在曹營心在漢”，從事高端或專科醫療服務，為什么不選擇盈利性醫療服務？

說出這樣的事實，無需專家之類高深的學問，只是需要正直和勇氣。

三十年前，中國的醫院大都有較強的福利性，或者公益性。

為什么？多數醫院大抵處在同一個技術水平和服務層次上，收費也差不多。

衛生部允許個體醫生開業的文件出臺于1980年。此前的醫療機構不是公立的，便是集體所有制的。省會的專科醫院與縣城醫院也差不了太遠，有一臺X光機、能拍一張片就算好的了。住一天病房也只是幾元，甚至是幾角錢。那時，全國上下的醫院病房，哪一家有空調的？

過去的三十年，中國經濟體制經歷了巨大轉型期，變化翻天覆地。社會主義市場經濟已經基本建立，并顯示出勃勃生機與活力。

內心的灼痛與興奮都是難忘的。上萬個公立醫院三十年中已經發生重大的分化和變化，多數與時俱進，脫胎換骨，舊貌換新。

當然，也不能一概而論。在醫療服務市場的競爭中，淘汰退出的可能永遠存在。位于城市的大醫院和農村鄉鎮的小醫院不同，教學醫院、專科醫院還是綜合醫院有別，面向基層還是中上層有異：服務對象，醫療設備和技術水平，收費標準等等，都差別極大，苦樂不均。這就需要發揮政府引導和扶持作用。

現實是可以觸摸、可以感知的。要承認差別與區別。無論是通天大道，還是鋪花的歧路，我們都早已走得太遠。今天中國醫療

服務的改革，公立醫院的改革，要回到三十年前出發的原點，怎么可能？！

27 拒外資醫院于“國門之外”

記得，前些年采訪一些會議，中央領導接見與會代表時，往往首先向奮斗的XX戰線的廣大干部職工問好，接著，便有熱烈的掌聲響起。醫療衛生當然是一個戰線。

先來看看醫療衛生戰線這個方陣。

根據國家統計局的資料，到2007年，我國有醫療機構總數近30萬個，其中醫院和衛生院60525個；衛生技術人員總數479萬人，其中執業醫師和助理醫師201萬，其他有護理人員，管理人員，還有20萬藥劑師等。醫療衛生行業總人數近600萬。

醫院與衛生院是有區別的。

衛生院、防疫站是指從事公共衛生的機構，而醫院則是老百姓看病的地方。根據《2007年中國衛生統計年鑒》，我國有公立醫院1.6萬個，占全國醫院總數的82%，擁有床位數占醫院床位總數的87%多。（《公益性為公立醫院改革“標定”航向》，《新華每日電訊》2009年4月13日）

我國公立醫院占有全國90%以上的衛生資源。公立醫院由政府衛生行政部門主管主辦，是我國醫療衛生服務的主體，形成了事實上的壟斷，這一格局三十年來沒有變化。

多元化辦醫的格局終難形成的原因，有人認為，是與衛生行政部門對社會力量辦醫采取了一些歧視性的限制政策有關，客觀上形成了不公平的擠壓。這些很難加以評論。至少，我們從衛生部門的有關文件、領導講話上看不出來，還是積極鼓勵支持社會力量辦醫的。

但有些事情還是能夠看清楚的。

在改革開放中，各級政府各級領導思想解放，北上南下，輪番登場，遍訪港澳歐美，使出各種解數，拿出優惠條件招商引資，搞得轟轟烈烈，有聲有色。而唯獨醫療服務行業完全不同，是不對外開放的，幾近“閉關鎖醫”，委實令人奇怪。

應該說，中國近代醫學的變革，肇始于外資對醫院的投資。無論是協和醫院、協和醫學院、同仁醫院、華西醫院、湘雅醫院，都是外資投資興建的，而且，似乎也是“公益性”的。中國在積貧積弱的年代，衛生醫療的對外開放、西方現代醫學理念與醫院管理體制的引進，從未聽說產生過有損中國主權的副作用。說協和醫院在華搞“文化侵略”，特務行徑，大抵也是“文化大革命”中的無稽之談。

在多元化辦醫上，理論與實際相去太遠。

前些年，不斷傳外國實業家要在北京投資建公益性大醫院，但未獲衛生部門批準。

即使香港、澳門早已回歸，如果港澳人士想要在毗鄰的廣東辦醫院，至今還有不低的門檻。衛生行政部門規定：一是不能辦獨資醫院，二是總投資不得低于1000萬元，三是合資醫院外資比例不得高于百分之幾。光是這些門檻，就使想在中國建醫院的人望而卻步。

一個比較接近事實的解釋是，因為受到政府保護和眷顧，改革開放和工業化積累起來的財富，相當一部分通過就醫，轉移到公立醫療衛生機構發展上，這在城市醫院紛紛“鳥槍換炮”中得到了充分體現。

總體上說，二十多年來，中國多數公立醫院購進了大量一流的醫療設備，條件技術不低，盈利水平不差，在世界各國的公立醫院中，躋身一流 除了在服務質量收費高低上尚可圈點。因此，衛生行政部門更有理由認為，不需外資進來建醫院，無須以市場換外資醫院，與公立醫院爭奪醫療服務這塊萬億元的大“蛋糕”了。

在中國，公立醫院先機獨占，光風盡攬。有不需回報的政府投資，有固定資產、運營費用和一定的人員工資補貼等優惠政策，有國有銀行的大量貸款可用于發展。同時，還有種種檢查收費、賣藥差價，可充分享受市場經濟帶來的好處。這一點，也與石油、石化、電信、電力、鐵路等行業相似。怪不得有人稱衛生部長是中國醫院的“總院長”，或中國公立醫院集團的董事長兼總經理。這決非沒有根據的說法，地方上兼任當地最大醫院院長的衛生廳局長多的是；反過來，也可說公立醫院院長兼衛生廳局長。有的每月醫院采購藥品都放心不下，親自審批。如河南這樣上

億人口的大省，衛生廳長也兼了省人民醫院的院長。

中國的公立醫院壟斷了從初級到高端的幾乎所有醫療服務市場。中國醫療服務市場近年來的急劇擴容，2009年達到16000多億元，很大一部分，就是由這些“高端醫療服務”拉動起來的。

28 高端體驗與被高價“套餐”

現在，好多人每年都要體檢，不僅有單位組織，沿海一些地方還有組織農民體檢，標準每人30元。

一位醫生朋友給我提供了一份北京某著名醫院健康體驗中心《男賓健康體檢套餐項目及其價格》表，數字相當無趣。農民可能會從這些數字后看出若干只豬，一頭牛，或者幾畝麥子的收成：

A套餐：1658.8元；

B套餐：2464.6元；

C套餐：3293.6元；

D套餐：5239.2元；

E套餐：9465.44元。

其中最普通的A套餐體檢目錄，也不是為低收入者設立的體檢，不屬于“基本”醫療服務范圍。數了數，若干個項目，119個體檢指標，不少。平均每個指標收費是十多元錢。

雖然分析起來感覺很不舒服，還是得研究一下這些體檢內容，比如尿外觀、尿比重，糞便顏色、糞便性狀，以及糞便紅細胞、白細胞，糞便蟲卵

這些都是必需的嗎？比如糞便的顏色與形態？

寫到這里，忽然想起“文化大革命”中有一部放遍全國的電影叫《決裂》，主要故事人物早就忘記了，但葛存壯 就是葛優的老爹 扮演的脫離實際的大學教授，在課堂上大談“馬尾巴的功能”，卻至今記憶猶新。他張嘴說“馬尾巴的功能”，教室外頭就傳來驢叫，教授只得緘口。如此再三，令人忍俊不禁。后來，有人考證，“馬尾巴功能”尚有科學研究的價值。但馬畢竟不是澳洲荒原上的袋鼠，尾巴功能無關牲口整體。

我猜測“糞便顏色、糞便性狀”之類，所以作為檢查項目被列出來，多半是為了讓你的錢掏得更加“合理”“爽快”一些，這已經有些“屎里覓道”的意味了。醫生朋友認為，有的檢查項目做起來很快，甚至不用動手去拿棉花球粘一點屎，瞟一眼就可以在印好的體檢表上劃上幾個勾勾了。

醫生朋友指著價格表和檢查內容說，其實這些都是最常規的檢查，在地區醫院花一二百元錢就夠了。比如外科檢查一項里，列了像皮膚、淺表淋巴結、四肢關節活動等7個檢查內容，也都是在印好的表里打勾的，2分鐘就完事了。口腔項目檢查的牙體、床周、口腔粘膜等8個內容，你張一次嘴，也都看清了。如收費按項目平均計費，就是一百多元。

這位醫生說，E套餐是在D套餐上增加了四個檢查項目，價格猛增了4200多元，達到了9465.44元。這四個項目分別是乙肝病毒檢查、頸椎檢查、腰椎檢查和肺部CT平掃。他認為，乙肝病毒DNA分析與肺部CT平掃一般人沒有必要做。肺部前面正面側面的胸透都做了，查出有問題后才做CT。倒是頸椎、腰椎病比較常見。把需要的與不需要的捆綁在一起，需要做的項目放在后面。要把查體的豪華“套餐”做到一萬多元，還真得有點學問。

但我想，無論如何，如此高收費的查體，即使是1600多元的A套餐，也不屬于公益性和基本的醫療衛生服務的范疇，醫院應該大有盈利了吧。

在沿海一些地方，新農合為農民每年體驗一次，驗血X光B超基本齊全，收費30元。沒有說醫院資本擴張或收費不合理，在同仁醫院，掛一個專家號要三四百元。排隊幾小時后，用視力表簡單測測視力，收費也要60多元，相當于種二三十斤糧食。

檢查費用高，通過套餐式服務亂收費，是“看病貴”難解決的重要方面。

一到醫院，醫生根本不會“望聞問切”，患者不論病情如何，還沒說上幾句，立馬被“發配”去做N項名目繁多的檢查。排隊交費、在P超核磁共振化驗室之間奔波，進入了醫院流水線作業般的各種檢查。當花出數百甚至數千元檢查費用之后，病人小心翼翼地拿著一疊檢查單回到診室，醫生只匆匆掃一眼，便立即提筆開藥，其速度之快，有如神助。

新華社在一篇評論中說：“患者就診再三遭遇 套餐 式服務，似乎已經漸有招致人們審丑疲勞的態勢，觸及了醫療的積弊.”

因腦出血在泰州某醫院住院4天的75歲老漢楊秀明，短短4天里，共繳113項費用，總計70

52元，其中竟然包括一項“陰道分泌物檢查一次，5元”。（見2010年8月24日《揚子晚報》）

一名在廣東番禺出生不到一周的一名嬰兒，79小時內做了189項檢查，其中包括艾滋病、梅毒、類風濕、糖尿病等項目，花費近6000元。廣州一名5歲女童誤吞一枚彎針，在醫院治療過程中，檢查項目多達217項，其中包括艾滋病、梅毒、類風濕等，最后女孩通過大便自行將彎針排出，但醫療費用卻高達3366元。

醫院借檢查之名撈錢牟利已經成為醫療領域亟待解決的問題。評論認為，現在一些醫生診病的過程，完全“套餐化”、“公式化”，不論病情如何，一律打包做統一檢查。高昂的檢查套餐，并不代表診療水平和保障，反而成了一些醫院一些醫生借機“偷懶”撈錢的手段。（《新華每日電訊》2010年8月25日）

29 公立醫院：擠在同一港灣中的巨艦和小船

其實，醫療市場上高收費的高端服務的參天“地標”，都是公立醫院建造起來的。

比如，以天價醫療費用聞名的哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，因地處郊區，是曾被稱為“屯子醫院”的公立醫院。近年來卻發展轉型得相當可以，設備更新，項目翻花，高樓平地起。按常理推斷，像哈醫大二院這樣的ICU，每個床位投資需要數十萬元，即使不亂收費，也不屬于“基本醫療服務”項目。

北京一位醫院院長就天價醫藥費接受記者采訪時憤憤然：不是誰有錢就能占用ICU資源，應該讓給更需要和有希望治好的病人。話這么說是對的，但富人尚且無法忍受盤剝，一般百姓能消受得起嗎？

又如，北京四星級金朗大酒店，與眼科著名的北京同仁醫院隔一條街道相望。

前些年，溫州來的老板很喜歡到這家國際商務酒店住。這里是北京城區的黃金地段，離東單、王府井、前門的繁華鬧市很近。豪華的賓館里高檔餐飲、歌廳、桑拿、洗浴等娛樂消費場所一應俱全，經營得也很不錯。上個世紀八九十年代，豪華的酒店曾經傲視過醫院。而進入新世紀后，現實卻無情地顛倒過來了。

開賓館不如辦醫院火爆。2004年，這家四星級賓館被同仁醫院出資3.36億元兼并，成了同仁醫院的東區。不用想，住這樣的醫院一晚最低要多少錢？醫院的收益顯然得高于四星級酒店才行。能夠兼并豪華酒店的公立醫院，不管是財政衛生投入，還是銀行貸款，最終都要算在病人收費上，其定位都很難說是為了提供“公益性”醫療服務。

在同仁醫院濃墨重彩寫出兼并金朗國際商務大酒店這一“大手筆”的同時，完全按市場資本和品牌運作的“航空母艦”級的醫院集團啟航了 同仁醫院在北京亦莊開發區建立新院，同時在南京、昆明也分別建立了有上千病床的同仁醫院。

為此，還成立了同仁醫院控股投資公司，進行資本運作。據稱，中國農業銀行向同仁醫院貸款51億元。報載：兼并金朗大酒店“標志著同仁正式進入了品牌擴張時期”。同仁醫院醫長在接受媒體采訪時，雄心勃勃，喜悅之情溢于言表。這些公立醫院“改革”的舉措，醫院集團奇跡一般的誕生，劃時代的輝煌跨越，當時都受到了衛生行政部門的齊聲喝彩。

還是中國的商業銀行實際得多。他們含情脈脈，甘為綠葉，愿意追著醫院院長們發放巨額貸款，應該首先不是看它是否如一些人所說的“社會公共服務”機構，而是發現它作為經濟組織的本質，看它在醫療服務市場中的賺錢水平和還貸能力。對醫院這樣的千里馬，他們都迫不及待要做慧眼的伯樂。否則，就不能解釋商業銀行為什么都不愿給農村中小學發放貸款，改造危房，修建校舍了。

從這個意義上說，怎么能說“市場失靈”呢？市場因素大大發揮了作用才對。如果說有什么“失靈”的話，是行政監管的失靈、失效。

競爭有序、規范公平公正的市場，除了主管部門外，必須有工商、稅務、物價的監管。而這些市場經濟中的強勢部門，一遇到公立醫院偽“公益性”筑起的保護壁壘，立即畏葸不前，統統在大門外徘徊，空望著墻頭遮不住的那枝春色，卻發揮不了任何監管作用。

這使我始終迷惑不解 那些貌似當然的神話，與真實其實只隔著一層薄薄的紙，這什么沒有人去戳破？這就是：醫療機構盈利和非盈利的選擇、定位，實際上與公立還是民營無關。

1886年（清光緒十二年），美國一個醫生受基督教會的派遣，風塵仆仆來到夕陽下的北京，開設了第一家西醫眼科診所。

現在這家眼科診所被認為是同仁醫院的前身。同仁的起名據說也來自《圣經》。醫院雖為教會所辦，但并非專為基督徒治病，或者為宗教服務，醫生們崇尚的是現代眼科醫學。在此后幾十年里，這家小診所發展成為以眼科治療為特色的教會所屬的現代醫院，直到解放后成為公立。無論怎樣，這位洋醫生在掛著“同仁”字樣的診所里，坐望京城窮街陋巷、熙熙攘攘人流的時候，做夢也不會想到，120年后，同仁醫院會有如此氣壯山河的大發展。

還想多說一點。

面向市場，走向市場，這應該是從事高端專科醫療服務的醫院可以選擇的路徑之一。據說北京同仁醫院這樣集團化的發展，建立控股投資公司，嘗試進行資本運作，投資方與醫院經營管理分開，原本是為了讓醫院最終能夠上市，發行股票。

在本世紀最初幾年，同仁醫院集團轟轟烈烈地折騰一番之后，不知為什么突然踩了剎車，停頓了下來，變得無聲無息了。已經出發了的高速豪華專線列車，還需慢慢地喘著氣退回，與牛車、馬車、大小汽車、普客慢車直快，去擠一個道么？

幾乎在同一時期，如同除夕夜驟響的爆竹，我國許多公立醫院都進入了資本和品牌擴大時期。“十年城東，十年城西”，如北京協和醫院兼并了原郵電部的郵電醫院，有了東西兩個院區；北京朝陽醫院兼并了原鐵道兵總醫院，也有了東西兩個院區。

中國海軍至今還未建造航空母艦。但我國衛生界與其他行業產業一樣，都有奇怪的“航空母艦”情結。醫療服務市場的“藍海”中，也確有成群的“航空母艦”游動。與南京鼓樓醫院集團、上海瑞金醫院集團等相比，同仁醫院控股集團是“噸位”比較大的。

公立醫院的改革，本來不止一種模式、一個方向。如同服務業，國有的電信顯然是盈利的，而郵政局卻需要財政的資助。平信掛號，貼幾張郵票，無論多么偏遠的鄉村，鄉郵員都要送達。就是說，公立或國家投資，可以有盈利，也可以不盈利。只是盈利與非盈利之間，有政策調控就可以了。

有一句話，在制定政策時經常說的：“不搞一刀切，但要切一刀。”很可惜，在“醫改”中這種公立醫院＝公益性的思維定式和制度構建，如“一刀切”般的整齊劃一的“調校性”，使人們理想中的公立醫院變得越來越像幻化的空中樓閣，一旦落地，便完全扭曲變形，破碎難拾。

2000年以后，這種醫院品牌與資本的集團化擴張，把醫院做大做強，曾大受衛生部的推崇鼓勵。股份制和集團化，也被稱為是公立醫院改革的方向之一。不知現在為何銷聲匿跡，只說要回歸公益性？

是在韜光養晦，還是“改革”指導方針真有所調整？

我倒是擔心，這些醫療服務的“超級巨艦”們，如何與鄉鎮醫院、社區診所衛生站這些“小船”和“舢板”，同擠在“公益性”和財政撥款這個雖有防波堤，卻實在是不大的避風港內？不用說相撞，只要風浪中一碰，舢板的命運就可想而知了。

與著名的同仁醫院一樣，北京大學口腔醫院是京城乃至全國都享有盛譽的專科醫院。毫無疑問，這也是一所公立醫院。

走進醫院大樓，就可以看到裝潢不亞于星級賓館的大堂，大理石鋪地。北大口腔醫院的專家號從60元到100元不等，每日凌晨4點醫院開門時，門口都擠滿了徹夜排隊掛號的患者和“掛號專業戶”。以關節科為例，在經歷了漫長的排隊繳納了數十元的掛號費之后，患者進入診室接受醫生的問診。然后，在拿到診斷書和處方之外，還會得到一張羅列著諸如牙科床使用費、某某手法檢查費之類的收費單。當然，在患者張一張嘴巴，接受看起來很常規的患處檢查的時候，醫生是絕不會事先告知某套獨特檢查手法是要額外收費50元的。這樣，光是檢查，一次三五百元是必需的。

不僅如此，這所公立的專科醫院，在車庫停車收費標準5元錢一小時。北京市能與之比肩的停車場，是諸如百盛商場之類的高消費場所。而很多高檔酒店購物中心之類商業場所，都有可憑消費小票免停車費用的規定。可是來北大口腔醫院看病的患者，在掏出了成百上千元的檢查和醫藥費用之后，還不得不支付數十元的停車費。說到這里，不免使人“牙痛”。

我的一位在國家機關工作的朋友，三十多歲，因牙床發炎，在北京一所大醫院的牙科看病，先是打針消炎，然后補牙，后來在鉆孔時把牙齒弄裂了，再后來就是拔牙。如此這般，

折騰了半年多，花了五千多元錢。醫生對他說，現在可以植牙了，你要進口的材料還是國產的。進口的好些，要一萬多塊錢。氣得他大罵無良庸醫。

全世界的牙科、腫瘤醫院、整形醫院等都屬于專科，不管公立還是私立，沒有人聽說專科有公益性，而且還需要政府財政撥款補助的。只要對其加強監管，不準亂開方、亂要價、亂收費就可以了。

30 公立醫療機構：冰火兩重天

當今社會，愿錦上添花的多，雪中送炭的少。因此，也沒有必要吞吞吐吐，遮遮掩掩。

多數城市大醫院稱作“非盈利”的公立醫院，實際上冤枉得很。它們不僅盈利高，而且還不太守市場的規矩。同時，確實有很多基層醫療機構，陷入了門可羅雀、衰敗破舊、入不敷出、而醫務人員發不出工資的困難境地。毫無疑問，這些醫療機構迫切需要國家政策的扶持和財政的投入，同時，也需要多渠道的社會資金的投入。同在陽光下，大樹瘋長、濃蔭蔽天，樹下難有小樹小草生長的空間。

醫療服務是一個大市場。市場有市場的規則、市場的誘惑。

如果說，公立醫院以壟斷優質醫資源獲利的話，一些民營、私立的醫院，經營者往往靠虛假廣告、不法手段欺騙患者謀財。從80年代電線桿上張貼的“老軍醫”之類的小廣告、黑診所的“江湖郎中”，現在西服革履，進入醫療服務市場的民營醫院、私人醫院不少 據說一些城市的民營醫院，后臺老板不少來自福建某地，當年就是靠非法行醫起家的暴發戶。琳瑯滿目的小廣告變成了各地電視臺黃金時段專業“減肥整容”，治療“不孕不育”、“股骨壞死”之類大廣告。對市場上的泥沙俱下、真假莫辨的混亂現象，同樣存在監管缺失和整治不力的問題。一些公立小醫院機制不活，特色不強，包袱較重，在醫療市場上受到“雙重擠壓”，競爭乏力，人才流失，遂成為了不良醫療資產。

在城市，這些處境困難的公立一二級醫院，有的是原國有企事業業單位的職工醫院，推向社會后，衛生部門也不愿認養，成了沒有娘的孩子。

讓所有公立醫院都回歸公益性、從事基本醫療服務，醫院的一切費用統統由政府包下來，明眼人一看就知道，此路不通。

還有更不公的。

顯而易見，若按所有制劃分，把公立與公益等同起來，所有公立的醫院享受“公益性”待遇，政府財政支持，同時在醫療市場上獲利，還可免征稅收；如果守規矩講醫德的民營醫院，只能從事“盈利性”醫療服務，看似為淵驅魚，實際上則很難盈利。這種“只看出身，不重表現”的做法，既不是改革，更談不上思想解放。

記得，有一家科研機構，本來從事經濟研究，作經濟分析與城市規劃什么的，收費不低。在事業單位分類改革前，匆匆成立了一個鄧小平理論研究室，并以此來標榜：我們是公益性的科研機構。

所以，胡錦濤總書記在黨的十七大報告中明確指出：“盈利和非盈利分開”，同時也注意到醫學科研與教學，即以醫療服務內容和收費為標準，對醫院科學合理的重新分類，也應該是思考公立醫院改革的指導思想。

所以，從事醫療的高端服務、專科服務的，走向行政嚴格監管下的市場；從事初級醫療衛生服務部分的回歸公益，這才是公立醫院改革必須遵循的主線。唯此，才是醫改的正道。

31 要不要開征醫院的稅收？

每一個探索都帶有一種限制。

在當代中國，恐怕除了醫療衛生服務行業，還沒有一個行業、單位，每天有成千上萬經營性的現金收入，有大量資金“體外循環”，而基本脫離工商、稅務與物價部門的監管。

一位對醫院管理現狀有深入研究的業內人士說，中國的醫院財務極其混亂，各個科室都有大賬小賬，多頭收費、重復計費，很少有醫院建立了符合國家規范的財務制度。我看不出，有哪個單位，存在行業性的財務混亂，大小金庫林立，而在管理上卻是現代規范科學高效的。

在管辦沒有分開的情況下，光靠衛生行政部門的監管已被證明難有作為。這大抵就是一些專家把醫院的財務比作“黑洞”的主要原因。于是有人建議，對醫院開征稅收，至少可以讓稅務部門進入醫院的“高墻”，至少可以讓醫院的財務走上正軌，界定收入和利益的分配，把醫院從衛生部門“母愛式”、“哺乳式”的大包大攬中解放出來。

我不由想到，1984年6月，國務院批轉了財政部《國營企業實行利試行改稅辦法》，對有盈利的國有企業，根據實現的利潤，按比例繳納所得稅，其余確定為企業留利。而留利部分再根據不同情況，分別采取遞增包干上繳、繳納調節稅、定額包干等。“利改稅”被認為是國有企業向現代公司管理制度改革的第一個重要舉措。

當然醫院與企業還是有很大不同的。我國很多公立醫院實際上虧損，就醫院數量來說，可能占了一半以上。造成虧損的原因很多，有財政補助不足、醫療服務質量差、管理不善、衛生資源配置上的問題等。當然，虧損也沒有所得稅可收。

但實際盈利的也大有醫院在。大量盈利的資金也只在醫院內部“悶燒”。

是不是需要由相關行政部門查一查財務，搞清中國公立醫院實際盈虧的情況？

對開征醫院的稅收建議。一些老同志聽后火冒三丈。說，醫院免稅，是我們幾十年前好不容易爭取來的國家優惠政策。國家還要靠醫院這點稅收嗎？這不是倒退嗎？

問得很對。那是“激情燃燒的歲月”，那是“為了六十一個階級兄弟”的時刻，那是人民好醫生李月華成長的年代。三十年前，全國大大小小醫院的醫療服務，基本上都是公益性的，自然用不著稅收的調節。醫院免稅很好，那是一種理想的方式。很多中年以上的人，都受過這種共產主義式的醫療體制的關愛。

時過境遷，光榮與夢想已經遠去。

請問，那時你聽過幾十萬上百萬的天價醫療費嗎？你知道現在全國醫院藥品平均加價40%以上，醫院賣藥已經遠遠超過醫藥公司的商業盈利水平嗎？你聽說過開一張CT檢查單，醫院給醫生返還幾十元現金作為獎勵嗎？

現實生活中一個個影子在晃動著，仿佛與我進行一個純學術的討論。如果說征稅意味著漲價，但免稅和政府財政增加投入，為什么并沒有醫療使費用下降價呢？

國家確實不差這點稅收。

劍鋒所指，意在改革。全國2009年醫療衛生的總費用是1萬多億，況且，這里還有相當一部分是公共衛生的支出，不能收稅。有人估算，全醫院盈利不會超過600億，按10%征收所得稅，即為60億元，而同期政府的衛生財政撥款為1970億元，抵不上一個零頭。當然，這只是假設，收不收稅，設立什么稅種，是全部用于醫療衛生事業的調節稅還是別的稅種，都要經過充分研究論證。

我曾與一位地區級醫院的科主任、主治醫師相當坦率認真地討論這個問題。他在醫院工作了19年，深諳種種弊端，認為這個建議很好，切中了公立醫院管理上的要害，即財務制度問題，這是建立現代醫院管理制度所必須要過的關隘。如果公立醫院的改革不取得切實的明顯的成效，這一輪醫改必將失敗。

醫院財務上管理混亂超出了人們想象。亂收費現象嚴重，一些收入賬面上怎么處理，都是領導說了算。

如果在網上輸入“醫院院長”、“貪腐”這幾個字，就會看到無數個因貪腐而獲罪的醫院院長。

如今醫院的院長也是個高

危職業。這些醫院院長中，不少原是醫術精湛的醫生。有的在收受賄賂的同時，還在積極搶救病人，這真讓人唏噓不已。

醫術的高明，并不能挽救他們的墮落。有人說，如果真要認真追查，恐怕在監獄里關押的，不少會是中國的頂級醫生。

不僅醫院有盈利非盈利的區別。另外，同一所醫院，基本醫療衛生服務，盈利和非盈利，也只有具體到服務項目上，才能區別開來。這些可以通過有差別的稅收政策進行調節。

在與一些業內人士座談中，有人尖銳地提出，要改變醫院財務混亂、各科室私設小金庫的情況，工商、稅務、物價部門必須進醫院，開征醫院的稅收。建立規范的接受監督的財務制度，是建立科學的醫院管理制度的核心。

對從事基本醫療服務的公益性醫院，可實行稅收全額返還政策。對從事部分公益性醫療服務，也可實行相應的免稅和返還稅收的方法。

即使是真知灼見也需要驗證。

我認為，這倒是可供選擇的路徑之一 加強對市場的監管，建設服務型政府。本身政府就是改革的目標，國家財政對醫療衛生的投入，原本也是來自稅收，而沒有聽說抗絕稅務部門進入，卻奢談什么收支兩條線的。不接受財務稅務的檢查，人家怎么知道你真實的收支情況？

32 老照片簡短回放：60年前的協和、華西醫院

如同一株大樹，中國有非常龐大的醫療服務體系。我們不妨從它生長出的根部開始尋找。

現在幾乎清一色的公立醫院，也并非獨木成林。

中國的大醫院、好醫院，一部分是解放區、根據地的醫科教學及醫院進城發展起來的，如沈陽的中國醫科大學及其附屬醫院；而多數則是解放后新建的，其中有大量地市縣級“人民醫院”，雖然有一些縣級醫院也有“來歷”，甚至有過短暫的民營、公私合營，但在上個世紀50年代很快轉為公立醫院。還有一部分，如協和醫院、華西醫院、湘雅醫院等，都是解放前后政府接管的外國教會、基金會或大學的教學醫院。應該說，這些醫院的前身，也都是由社會組織舉辦的民營醫院。

四川成都著名的華西醫院，源于由美國、英國、加拿大等國的基督教會1892年在成都創建的仁濟、存仁醫院；1914年，華西協和大學建立醫科，將其作為教學醫院 協和，就是若干教會組織合作。1937年抗戰爆發，中央大學、金陵大學、金陵女子文理學院、燕京大學、齊魯大學內遷成都，與華西協和大學聯合辦學、辦醫；是時，華西壩大師云集，名醫匯萃。1938年7月1日，組建“華大、中大、齊大三大學聯合醫院”。1946年，華西協和大學新醫院在現址建成。學校的資金，很大一部分是由畢啟向教會和社會各界募集的。畢啟并非醫學專業出身，是位美國傳教士，曾獲文學學士、神學博士學位，1905年參與籌建大學，1913年當選首任校長，1931年改任校務長，主持校政30多年，一口氣干到了七十多歲，白發蒼蒼才返回美國故鄉。臨別時，校方才送給老校長一個醫學榮譽學位。

想多說兩句。西方現代大學，往往與教會等社會組織有關，先有神學院，再有文學院、醫院學院、法學院、商學院和工程學院。有的大學，數學、物理等基礎學科都在文學院內。讀幾年文科，也可轉入醫科。

又如協和醫科大學和醫院，是中國最高的醫學科研和教育學府。協和誕生和成長的歷史，是20世紀期中國現代醫學教育的一個傳奇。那時的中國在許多方面都十分落后，但卻奇跡般建立起了協和這樣具有世界一流水準的學術教育機構。

協和最早是由美國教會創辦，但在現代醫學領域的開拓，與洛克菲勒有關，得力于洛克菲勒基金會的雄厚財力。在石油、房地產經營上發財，與在一些領域留名，從事社會公益活動并不矛盾。洛克菲勒決定在中國建立協和醫學院以后，延攬歐美一流的醫學教育人才，這其中包括了來自約翰·霍普金斯醫學院的人才。協和醫學院從建立開始就立足源于歐洲、完善于北美的世界最高水平的醫學院教育。不管是辦學方針還是管理體系，協和實際上成為當時世界最先進的醫學教育體系的一部分。

協和確定在北京王府井附近的豫王府興建新的辦公教學樓。洛克菲勒基金會為此不惜重金購買地皮，從國外運進建筑材料和各種先進的醫學設備。為此，基金會請來了當時世界一流的建筑設計師。經過實地考察，設計師在豫王府華美建筑的基礎上，建起了中西合璧、用料考究、設施完善的協和建筑群，與周邊的環境十分協調。到1919年，所花費的各種資金已經達到了750萬美元。如今，我們漫步在北京王府井商業街，還可以看到曾與協和密切相關的一所大教堂。

當時中國雖然國力不足，但在對外開放上卻自有一種大國的氣度，對于引進世界上的先進文明持積極歡迎和支持的態度。對于洛克菲勒基金會在北京投資建立協和醫學院，當時政府基本沒有干涉。投資者和建設者有極大的自由空間，他們可以完全自主地確立醫學院的辦學方針、管理辦法等各項事務。在創辦協和醫學院這件事上，中外雙方的合作態度非常積極。投資的外方，志在創辦世界一流的醫學教育機構，沒有提出任何其他的附加政治和經濟條件。而中國政府方面，則基本不予干涉，放手讓投資者去做事，因為辦醫院，說到底是有利于社會民生的好事。

幾年前，北京協和醫院向公眾展出其1921年建院以來的優秀病歷，其中不乏諸多名人病歷，如梁啟超、孫中山、蔣介石、張學良、宋氏三姐妹等歷史名人的病案。這些發黃的老病歷具有醫學、文化、歷史等多重價值，堪稱“活著的歷史”，令人嘆為觀止。據介紹，協和醫院建院90多年來的所有病歷從未銷毀，至今已達到240余萬冊。在這次展覽中，分“優秀點評”、“錯誤分析”、“大家風范”，共三大類。除了對不正確的病歷書寫進行公布外，還展示了歷史上著名醫學家書寫的病歷。一些專家書寫的病歷本身就像醫學著作，對患者的觀察、其他專家的分析研究，甚至患者家屬的病史也要工整地書寫上去。無論對待平民百姓還是高官貴族，協和都一視同仁。甚至現在，這些老病歷依然是協和醫科大學的教學范本。

協和醫院的病歷展覽時，人們對醫學專家的高尚醫德和科學精神，特別是解放前的一些醫學專家對待撰寫病歷的“驚人的認真”，感到折服。

這些病歷中，有記錄張學良1931年到協和醫院看病的情況，有宋慶齡和蔣介石的病歷記錄，還有幾頁病歷上詳細記錄了中國第一例連體分離手術。1956年，一起生活了68年的連體兄弟在協和醫院被成功分離，其中一位活到了77歲。1974年的一天，一位被機器碾斷左腳的南斯拉夫海員，在協和醫院成功接受了斷肢再植手術。

在梁啟超的病歷上，除了當時醫生的診斷外，還附加了其后社會的輿論、媒體上對手術的評說，以及梁啟超本人就本次手術寫的信。

1926年3月8日，梁啟超因患尿血癥住進協和。經透視，醫生發現其右腎有一黑點，診斷為瘤，遂予以手術割除。術后解剖此腎，果見有一大如櫻桃的黑點，但不是癌癥。社會上流傳的說法是：醫生由于判斷失誤，竟將健康的腎切去。一時間，輿論嘩然，西醫成為眾矢之的。

這時，梁啟超寫了一份英文聲明，題目是《我的病與協和醫院》，至今保存在病案中。聲明后來被翻譯成中文，發表在《晨報》上。他寫道：“右腎是否一定要割，這是醫學上的問題，我們門外漢無從判斷。據當時的診查結果，罪在右腎，斷無可疑。”“出院之后，直到今日，我還是繼續吃協和的藥，病雖然沒有清楚，但是比未受手術之前的確好了許多。”

與“醫鬧”們不同，梁啟超有大家風范，他不會乘機索要巨額賠償，而選擇了為協和辯護。因為他不希望別人以他的病為借口，阻礙西醫在中國的發展。他說：“我們不能因為現代人科學智識還幼稚，便根本懷疑到科學這樣東西。”

現在，這些著名的醫院，都是衛生部直屬。協和等醫院在解放后也有了很大的發展。但其許多優良的傳統與科學精神，百年來都是一脈相承，剪不斷理還亂。也許，從這個意義上來說，醫學科學和醫院的定位，對于究竟是社會力量舉辦，還是政府部門舉力，是公立還是民營，并不是最重要。

一天傍晚，我來到了北京的王府井大街。北京四大基督教堂之一的王府井天主教堂羅馬式建筑，在夕陽下屹立著，尖頂染上了紫銅般色澤。這所教堂據說可以上溯到明代到中國的第一位傳教士利瑪竇。基督教包括天主教的新教，這座教堂被稱為“東堂”。幾百年來教堂幾經毀建，近年又被修葺一新，成了北京市文物保護單位。教堂前的廣場上，有好多孩子在玩。

協和醫院灰黑色的中式建筑，隱在教堂后面。也許，醫院與王府井天主教堂并沒有什么特別的聯系。我想起，協和著名的林巧稚大夫出生在廈門一個基督教家庭，母親早逝，跟著哥哥長大，她早年就讀于教會學校和協和醫學堂。據說，她在報考協和時，同在考場上的一名同學突然暈倒，她放下考卷去救助，給考場上的老師留下了深刻的印象，這也是被協和錄取的原因之一。從鼓浪嶼到協和，再留校和出國深造，林巧稚開創了中國現代婦產醫學。

也許，從事救死扶傷的職業，對醫學真要有宗教一般的信仰與虔誠。

寫到這里，我忽然想起，一天晚上，與協和醫院的醫生朋友一起喝茶。他的手機不斷響起。剛接完電話，不一會又打來。他坐下又站起，走進走出。是他的一個同事，很著急，問他能不能回去，他的一個病人術后出了問題，十分危急。我的朋友是協和醫科大學重癥監護專業研究生畢業，他在電話里指導如何處理。我是從他那里知道病人多數不是在手術臺下不來，而最危險的往往在術后24小時內。不斷的電話，攪得他又好氣又好笑。他說，那老兄一定收紅包了，才會那樣著急，像熱鍋上的螞蟻。他說，也不看看什么病人，都敢收紅包哇？

不能用大德和名醫的標準來衡量。事實上，我也不反對醫生一般地收取紅包 那畢竟是一分厚重的信任和謝意。人還是要寬容一些。只要不是索要，或病人經濟條件太差，已經負擔不起費用那就不好了。記得林巧稚看門診時，對經濟條件不好的患者說，你們不要掛我的專家號，掛普通號就可以了，我會一樣認真的看病。

在中國，保險業不發達，醫療的信息也不靈，醫生與病人間往往又互不信任。動一個大手術，請醫生吃頓飯，送點禮品或紅包，也是人之常情，對病人來說，也增加了“保險系數”，有了安全感 醫生如果收了紅包，至少會更盡責一些，病人也是有救的。“什么病人，你都敢收紅包啊”，這句話也說出了“潛規則”的底線：對于危重的沒有把握的病人，你收了紅包，病人卻死了，你退還是不退？

這又使我想起魯迅的《父親的病》。

給魯迅治病的陳蓮河醫生，也是中國近代紹興的一位名醫，新近還有他的醫案出版。問題是，有些名醫譜大，“闊得不耐煩”，每次診療和處方的要價高，特拔大洋十元 “特拔”大抵是加急的意思。待去時，卻只是草草一看，說道“不要緊的”，開一張方，拿了十元大洋就走。魯迅父親病在他們的醫治下并沒有好轉，最后還是人亡家破，這大概是使魯迅憎恨的原因。這就與哈爾濱醫大二院天價醫療費用有些相近了。

但魯迅父親的病畢竟拖了好幾年，而且也有兩位名醫輪流出診，用盡了“蘆根和經霜三年的蔗根”、“原配的蟋蟀”之類比較“尖端的妙藥”。陳蓮河的出診費一元四角，根據并不精確的計算，今天大抵還不到200元人民幣，與現在北京大醫院的“特需門診”的掛號費差不多，坐著轎子來去，頗像現在的專車接送。比起現在一些醫院的醫療費用，陳蓮河的出診費實在算不得離譜。魯迅是學醫的，而且是西醫，我于是大體明白，為什么先生不撿柳葉刀，而改使匕首、投槍。

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