導語

　　自19世紀公共衛生學科建立以來，嬰兒存活率一直被視為反映社會整體健康福祉的關鍵指標。令人吃驚的是，擁有財富和先進技術的美國在健康統計數據方面的表現卻十分糟糕——嬰兒死亡率為工業化國家中最高，其平均壽命也比大多數歐洲國家及日本、新加坡都要短。在過去的50年間，美國健康統計數據的國際排名不斷惡化。2020年新冠疫情以來，美國的人均新冠死亡率也遠高于其他工業化國家。

　　戴理查（Richard David）教授發現，美國在醫療健康領域的問題不是因為醫療技術和資金，也不是因為少數族裔攜帶所謂“劣勢基因”，而應追溯更廣泛的社會原因。不平等的權力分配、階級分化和制度性種族歧視等社會經濟因素構成了一個壓迫性社會制度，正是這一制度導致少數族裔和低收入群體健康狀況堪憂。

　　這意味著要改變現狀，僅僅依靠公共醫療領域的改革是不夠的，更為關鍵的是社會層面的變革，只有這樣才能將婦女、黑人和低收入群體等被邊緣化的群體從壓迫性的工作和環境中解放出來，減輕他們的經濟壓力，使其獲得安全的生活環境和內心的平靜。這些條件可以更大幅度地改善他們及后代的健康狀況、降低致病風險。簡言之，如果我們期待人口繁榮、健康長壽的社會，需要破除種族主義、新自由主義的迷思，從社會主義實踐中汲取經驗。

　　美國的結構性種族歧視正殺害黑人嬰兒

　　圖片來源：The Center for Social Development

　　一

　　美國嬰兒死亡率的情況是怎樣的？

　　在今天的講座中，我想討論美國人口健康問題，并會重點關注人口健康是如何被社會因素影響的。長期以來，嬰兒死亡率都是反映一個國家居民健康水平的重要指標，所以我將以嬰兒死亡率為切入點，來探討人口健康這個廣泛的話題。

　　在美國及許多其他國家，種族和種族主義在決定健康結果方面發揮著至關重要的作用。

　　為兔唇兒童提供服務的公益組織Smile Train的廣告：“別想著改變世界，改變一個生命吧” | 圖片來源：講者PPT

　　這個廣告近期引起了我的注意。它告訴我們，我們應該忘記改變世界，并通過捐贈來幫助改變一個生命。誰能不同意這則廣告暗示的利他主義（altruism）呢？然而，也許我們確實需要改變世界。

　　醫務工作者在許多國家的重大歷史變革中發揮了作用。這是因為我們受到我們每天所做的事情、我們照顧的人的鼓舞。作為醫生，我們經常可以看到壓迫性的制度是如何導致病人患病的。作為醫生，我們也擁有個人資源，有一定靈活性去參與并幫助實現社會變革。

　　但改變世界并不容易，照顧一個體重620克的嬰兒也不是那么容易的。即使我們在高科技醫療環境中盡最大努力，現代醫學的作用也是有限的。

　　出生體重只有240g，胎齡24周，4級腦室

　　內出血的早產兒 | 圖片來源：講者PPT

　　在我學術生涯的早期，我覺得有必要對全局有更多的了解：與其他國家相比，美國在嬰兒死亡率方面排名如何？又是什么造成這一結果的呢？

　　2000年各國（地區）嬰兒死亡率，單位為‰

　　圖片來源：講者PPT

　　我很快就發現嬰兒死亡率與美國其他形式的死亡率和發病率一樣，有幾個非常顯著的特征。

　　首先，對于一個如此富有的國家來說，這個數字太高了。

　　第二，當然是種族差距，黑人和白人之間存在著顯著的不平等。在2000年，美國排名第26位，排在了幾十個國家后面。美國的嬰兒死亡率不僅高于歐洲和亞洲所有的富裕國家，甚至高于其他一些不富裕的國家（例如排名第25位的古巴），而且情況越來越糟。

　　2019年OECD成員國以及美國最低和最高州的

　　嬰兒死亡率，單位為‰ | 圖片來源：講者PPT

　　更新下數據，這是2019年的數據，和2000年的數據相比，美國嬰兒死亡率的排名從第26名下滑為第33名。嚴格地說，它不是在全世界排名第33位，而是在經合組織國家中排名第33位。由于經合組織不包括古巴，美國實際上在世界上排名第34位。

　　接下來，我們來看看美國不同細分人群在嬰兒死亡率方面有何不同？可悲的是，非裔美國人的嬰兒死亡率是白人的兩倍多。此外，自上世紀50年代以來，美國在世界上的總體排名，以及黑人和白人嬰兒之間的差距都在變得更糟。

　　美國不同族裔的嬰兒死亡率 | 圖片來源：講者PPT

　　以2019年的數據為例，美國排在第33位，嬰兒死亡率為千分之5.8，而當年表現最好的國家日本為千分之1.9。在美國，美國白人的死亡率為每1000名活產嬰兒中有4.5名嬰兒死亡。如果把白人嬰兒當成一個單獨的國家，他們將在世界上排名第31位。黑人嬰兒的死亡率則是白人嬰兒的兩倍多。

　　即使將美國人口中受壓迫最嚴重的人口排除在外，美國的嬰兒死亡率在國際比較中也持續處于劣勢。這一點也適用于孕產婦死亡率、預期壽命等。

　　二

　　為什么美國嬰兒死亡率居高不下？

　　為什么會這樣？美國排名靠后并不是因為缺乏技術，其實大部分技術是在美國發明的，所以美國在研究方面處于世界領先地位。當然，美國投入的資金也比任何其他國家都多。我認為，更廣泛的社會因素在其中發揮了關鍵作用。

　　如果希望美國能夠實現世界一流的健康結果，需要的不僅僅是全民醫療保障制度。但是，在人們尋求醫療幫助之前，人們的生活境遇會使他們保持健康，或致其生病。更重要的是在因果鏈條的上游找答案。

　　群體疾病的因果路徑 | 圖片來源：講者PPT

　　因果鏈條的上游是什么？這張綱要圖引自我的同事理查德·庫珀（Richard Cooper）在上世紀80年代初期所做的研究。早在那時，他就揭示了這種從上游到下游的流動。在圖片底部，醫生在醫院治療已經生病的人，試圖拯救他們的生命。我們還可以在門診中開展篩查計劃、早期檢測等。有時我們可以在情況變得非常糟糕之前發現問題。此外，公共衛生預防措施，例如讓人們戒煙、減少熱量攝入、增加鍛煉機會和優質食物等，這些措施也可能有所幫助。但最關鍵的是政治變革，即改變制定政策的權力。

　　避免新生兒死亡的路徑 | 圖片來源：講者PPT

　　再次使用嬰兒死亡率的例子。我主要在新生兒重癥監護病房工作，有時也在門診做一些篩查工作。但是公共衛生措施，比如讓所有女性戒煙，可能比我在新生兒重癥監護病房的工作產生的影響更大。我想強調的是，政治變革雖然很困難，但在人口層面是最重要的。這種權力的更迭將使職業女性能夠離開壓迫性的工作，減輕她們的經濟壓力，并為其提供安全的生活環境和內心的平靜。這些條件可以更大幅度地降低早產和低出生體重的風險。

　　影響人群健康的5個因素 | 圖片來源：講者PPT

　　這張餅圖摘自史蒂芬·施羅德（Steven Schroeder）2007年在《新英格蘭醫學雜志》上發表的沙特克講座（Shattuck Lecture）演講稿。它表明，當我們比較兩個人群的健康結果時，可以劃分出這些差異、優勢和劣勢的基礎。研究發現，優質醫療的可及性只能解釋不同人群之間的健康結果差異的10%左右。社會環境、環境暴露（environmental exposures）和行為模式所占的比例要大得多。順便說一下，這三者，即社會環境、環境暴露和行為模式都具有很強的社會經濟梯度。

　　因此，在庫珀這張揭示上下游關系的因果路徑圖發表的幾十年后，這種思路得到了廣泛認可。在社會流行病學家邁克爾·馬爾莫爵士（Sir Michael Marmot）的領導下，世界衛生組織健康問題社會決定因素委員會（The Commission on Social Determinants of Health）匯集了來自世界各地的專家。在2008年，他們發表了研究成果。

　　2008年世界衛生組織健康問題社會決定因素委員會基于上述五因素制定的研究報告 | 圖片來源：講者PPT

　　該委員會認為，如果我們想縮小富國和窮國之間，以及國家內部貧富之間的健康結果差距，我們必須解決上游原因。他們指出，健康方面的社會梯度是由權力分配不均造成的，而這種不平等分配是不良政治的產物。

　　上述委員會負責人邁克爾·馬爾莫

　　（Michael Marmot）| 圖片來源：講者PPT

　　委員會的意思是我們必須以某種方式解決這些政治分配問題。聯合國能否改變權力、收入、商品和服務的不平等分配？畢竟，他們是世界的專家。大多數世界領導人似乎都在談論他們想要為人類實現更美好的生活而努力，但不知何故這似乎不太可能發生。

　　三

　　新自由主義的政治經濟安排

　　損害了人民的健康

　　那是當然的，因為還有另一種觀點。在芝加哥，我們都知道諾貝爾獎獲得者米爾頓·弗里德曼（Milton Friedman）所發揮的重要作用，他在去世之前一直是芝加哥大學經濟系多年的領軍人物。弗里德曼可能比其他任何人都更多地與新自由主義的哲學和實踐聯系在一起。新自由主義是一種政治經濟觀點，認為自由市場基本上可以解決所有社會問題，經濟增長將從根本上決定任何社會的生活質量。因此，自由貿易、全球化和公共企業私有化的政策被視作前進的方向。

　　新自由主義的鼓吹者，芝加哥學派的代表人物

　　弗里德曼(Milton Friedman) | 圖片來源：講者PPT

　　那么這兩種觀點中哪一種會占主導地位呢？世界上的健康專家站在馬爾莫這一邊，雖然弗里德曼對健康一無所知，但也有其他人站在弗里德曼這邊，特別是那些不關心薩爾瓦多·阿連德這類人的人。

　　阿連德（1970-1973年任智利總統）與卡斯特羅

　　圖片來源：百度圖片

　　阿連德是一名醫生，1970年當選為智利總統，以社會主義改革為綱領并開始實施。其中包括幫助低收入群體獲得營養，獲得更好的母嬰護理以及社會醫療支持。

　　然而，有一群來自智利的年輕經濟學家曾在芝加哥師從弗里德曼。他們后來被稱為芝加哥男孩，他們為智利制定了非常不同的經濟計劃。1973年9月11日，阿連德在奧古斯托·皮諾切特（Augusto Pinochet）將軍策劃的政變中于總統府被謀殺，這些經濟計劃隨后生效。當然，這次政變是在美國中央情報局的幫助下發動的。

　　阿連德在中情局資助的皮諾切特將軍的政變中被殺害，圖為政變中被炸彈炸得千瘡百孔的總統府 | 圖片來源：講者PPT

　　在阿連德遇害次年，多年研究南美洲衛生系統的醫生霍華德·維茨金（Howard Waitzkin），在《新英格蘭雜志》上發表了文章。他在這篇開創性的文章中指出，阿連德推行的改革措施很快就被逆轉了。在皮諾切特的領導下，同情社會主義計劃的衛生工作者被捕，社區診所被關閉，甚至為貧困兒童提供的免費牛奶計劃也被取消。因此，維茨金認為，如果不對社會秩序進行根本性的改變，衛生系統的漸進式改革意義不大。

　　維茨金發表的論文《醫療、社會主義與極權主義：來自智力的教訓》 | 圖片來源：講者PPT

　　因此，在皮諾切特領導下，新自由主義開始主導國際發展敘事。世界主要帝國主義強國的領導人也擁護這種觀點。

　　四

　　美國的種族主義對人民健康的危害

　　我和理查德·庫珀 (Richard Cooper) 、吉米·柯林斯 (Jimmy Collins)等研究者進行了多年的合作研究，試圖質疑新自由主義的假設以及其在醫學和流行病學領域中的附屬思想。

　　戴理查醫生的相關研究成果 | 圖片來源：講者PPT

　　我們的工作可以簡化為幾個重要的結論。首先，種族是虛構的。其次，種族主義對人們的健康有害。第三，階級壓迫等其他形式的壓迫也對健康有害。我們一個個來看。

　　1.  種族是虛構的

　　首先，種族是虛構的。我的意思是說，如果把種族作為界定某一地理區域人口的某種遺傳集群，這個概念并不存在。

　　種族到底是遺傳學的事實還是社會建構出來的？評估種族概念的一個好的切入點是非裔美國嬰兒的出生體重問題。多年來，我們都知道美國黑人和白人嬰兒的出生體重存在近一磅的差異。為什么會這樣？我們進行了一項研究試圖回答這個問題。

　　提出這個問題的背景是，我們觀察到，美國出生的白人女性和美國出生的黑人女性所生的新生兒體重差異很大。但我們不知道出生在非洲的黑人女性的新生兒體重是多少。

　　在我們的研究中，有相當一部分出生在非洲的黑人女性在生孩子之前從非洲移民到了伊利諾伊州。為什么這是一個重要的比較？因為美國出生的黑人女性僅有大約70%的基因構成來自西非人口（他們被作為奴隸販賣的祖先就來自這個群體），另外30%的基因來自歐洲或美洲原住民的祖先。因此，如果所謂的來自非洲的“低出生體重基因”真的存在，那么非洲出生的黑人女性應該特別容易生出體重低的嬰兒，而美國出生的黑人女性，因為有所謂的歐洲血統，會受到保護。

　　生活在非洲的黑人、美國黑人以及美國白人生育

　　的新生兒的體重的分布 | 圖片來源：講者PPT

　　我們的發現恰恰相反。上圖相互疊加的兩條線，分別是美國出生的白人女性和非洲出生的黑人女性，向較低出生體重方向移動幾百克的虛線是非裔美國人的嬰兒出生體重曲線。所以可以說，對生育健康不利的其實是在美國身為黑人。

　　第二個例子是庫珀及其同事進行的研究。這也是非洲裔人口的健康結果，其中一些人從非洲移民到了美洲。但是，對不同地區的非洲裔移民群體（African diaspora）的研究表明，當環境暴露情況不同、與歐洲人基因混合情況不同，人口高血壓患病率差異很大。居住在伊利諾伊州梅伍德村莊的非洲裔人口高血壓發病率相當高，大約33%。但在生活在非洲的非洲人口中，這一比例要低得多，尤其是農村人口。在尼日利亞，這一比例僅為8%。因此，研究者對所謂非洲基因在血壓調節中的作用產生嚴重質疑。這表明，也許真正對血壓不利的，是在美國身為黑人。

　　生活在不同地區的非洲裔人群患高血壓的比例

　　圖片來源：講者PPT

　　2. 種族主義對健康有害

　　因此，隨著種族的生物遺傳概念變得越來越不可信，我和許多其他研究人員開始更有意識地研究與種族相關的社會影響。也就是說，我們假設真正的風險因素不是所謂的種族，而是種族主義。這一系列研究的結論是，種族主義對健康有害。種族主義的形式多樣，從公然的偏見（bigotry）到嵌入社會結構的微妙模式，即使有時它看起來是“種族中立的”。

　　結構性種族主義（structural racism）是最近普遍使用的一個術語。這是指法律、政策和其他歷史發展的累積影響，導致人們因為所謂的“種族”而獲得不平等的機會、商品和服務。因此，在美國被歸類為黑人的人往往難以獲得優質住房，其原因可以追溯到19世紀的《宅地法》（Homestead Act of 1862）和 20 世紀的“劃紅線”（red-lining）做法。同樣的，學校質量不平等、少數族裔社區的食物荒漠以及警察和法院的嚴重不平等待遇也可以追溯其深層次原因。

　　1933年美國房主貸款公司（Home Owners’ Loan Corporation）開始“劃紅線”（redlining）用于標記房產是否具有投資價值。上圖為布魯克林（Brooklyn）房產地圖，其中紅色區域為沒有價值的、黑人居住區，綠色地區為適于出租的有投資價值的區域，黃色和藍色為相對具有投資價值但會貶值的區域。這帶來了白人房產的增值與黑人房產的貶值，進一步拉大了兩個種族的經濟差距  | 圖片來源：The Digital Scholarship Lab

　　在另一項研究中，我們探討了結構性種族主義之外另一個層面的種族主義，即人際間的種族主義。我們怎么知道人際間的種族主義存在？大多數美國人都看到過種族偏見行為。從研究的角度來看，不同的少數族裔對種族歧視的感知程度不同、明確表達出這種種族偏見的頻率也不同。表達經歷過種族歧視的人并不少見，但并不是所有的黑人都會向研究人員表達經歷過種族偏見。

　　在那些明確表達出因種族而受到不公平對待的人中，我們想知道這種經歷是否會對健康產生可衡量的影響。因此，我們進行了一項病例對照研究，訪談了非洲裔母親。其中一些母親早產生下了體重不足1500克的嬰兒(VLBW)。其他人生下了正常出生體重的嬰兒，體重超過2500克。所有這些嬰兒都生病了，大多數在新生兒重癥監護室。訓練有素的非洲裔女性采訪者與這些母親坐下來，詢問她們一系列問題，包括她們懷孕期間發生的事情、她們一生中發生的事情、她們居住的社區類型、她們是否抽煙等等。在這些問題中，有幾個問題詢問女性在找工作、教育環境或其他環境中“是否因為種族而受到不公平對待”。

　　非洲裔母親遭受歧視的領域及其早產的概率

　　為正相關 | 圖片來源：講者PPT

　　我們發現，如果女性至少在一個領域對歧視問題做出肯定回答，那么她們早產的風險就會近乎加倍。如果他們認為自己在3種或更多環境中受到不公平對待，那么她們早產的風險就會增加2倍。那么為什么會存在這種強關聯呢？在美國成為非裔美國人如何導致不良健康結果，例如早產？

　　對于被邊緣化的少數群體的成員來說，這可能不是什么秘密。一個人生活的物理環境，每天發生的小麻煩或輕微的攻擊、不公平的劣勢地位、無力感，所有這些都會導致心理壓力。壓力會產生生理影響。

　　生活在各種壓力下的美國非洲裔家庭

　　圖片來源：Atlantic Blackstar

　　當人們處于應激狀態時，會發生戰斗或逃跑反應，皮質醇和腎上腺素水平會升高，這些都是正常現象。然而，壓力反應是為了幫助我們應對突如其來的危險。在你擺脫嚴重威脅后，你的系統應該會恢復到壓力前的狀態，皮質醇和腎上腺素水平應該會回落到正常水平。但是，如果一個人長期或反復承受壓力，它就會開始對生理系統造成磨損。它可以累積成所謂的“適應負荷”（allostatic load），這是麥克尤恩（McEwen）等人在20世紀90年代提出的術語。

　　“適應負荷”的形成過程 | 圖片來源：講者PPT

　　應激反應是由大腦介導的。威脅可能來自許多事情，從生活在危險的社區到創傷性事件。大腦對壓力的感知受個人傾向和應對行為的影響，但最終會導致生理反應，例如下丘腦-垂體-腎上腺軸的喚醒以及皮質醇和兒茶酚胺的釋放。當此響應持續時間過長時，會導致適應負荷。

　　近幾十年來，研究者在這方面做了大量工作。社會經濟地位較低、受歧視的少數族裔、經歷過童年創傷和從事壓力大的工作的人，更容易有高水平的適應負荷。適應負荷的生物標志指標包括皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素增加以及膽固醇、糖化血紅蛋白和血壓升高。這些生物標志與心血管健康密切相關。這種從壓力到不良健康結果的因果關系與非裔美國人的聯系特別緊密。

　　3. 階級壓迫也對健康有害

　　我們提到的第三個結論是階級壓迫也對健康有害。我們有什么證據支持這個結論？

　　在美國，健康方面存在階級差異的證據有點難找。因為在這個國家，我們不會在出生證明上標明社會階層。在美國的重要記錄中只記錄了種族。在美國流行的一種觀點是，大多數人都是“中產階級”，因此包括健康在內的階級差異并不是很重要。

　　艾薩克斯和施羅德稱階級是“這個國家健康中被忽視的決定因素”。他們在《新英格蘭醫學雜志》中指出，“作為一個國家，我們對階級這一概念感到不安……它帶有馬克思主義和經濟戰的嫌疑。”但事實上，美國確實存在階級。

　　發表在《新英格蘭醫學雜志》上的文章“階級——影響國民健康的被忽視的因素” | 圖片來源：講者PPT

　　事實上，大多數白人并不富有。而且，盡管政府政策非常有利于大企業，但只有一小部分人構成了企業精英。其余的人都需要工作并承受壓力。

　　當按階級劃分嬰兒死亡率時，無論你是在談論黑人還是白人，嬰兒死亡率都有一定的梯度。在這項研究中，教育是階級的代理變量，即按教育水平劃分嬰兒死亡率。結果顯示，如果你很窮，你就有更高的死亡風險。如果你很富有，你的風險就會更低。

　　在英國，人們更普遍承認階級的存在，所以一些健康和社會階級的經典研究也是在英國完成的。

　　19世紀的英國，無產階級的孩子在磚廠里當童工，嚴重損害了兒童的健康。更詳細的描述見《資本論》第一卷“工作日”章 | 圖片來源：rootschat

　　其中，邁克爾·馬爾莫主導的關于英國白廳公務員的研究尤其值得注意。與美國不同，白廳研究中的每個人都有政府或私人醫療保險。其次，每個人都有工作。階級地位被劃分為公認的類別，從最有影響力和特權的最上層到最邊緣化、薪酬過低和工作過度的底層。隨著社會經濟階梯的6個階梯逐步向下，發病率和死亡率的梯度也逐步增加。在各個階級中都可以看到某種程度的劣勢，而不僅僅是底層。白廳研究得出的一個關鍵風險因素是工作壓力。高要求和低靈活性工作的一個特點就是工作壓力較大。

　　與白廳血管疾病的發現類似，加拿大魁北克的研究小組進行了一項研究，研究了職業女性的工作壓力及其對生育結果的影響。他們的研究也發現了類似的模式——接觸或從事高壓力工作的女性早產（在妊娠34周前分娩）風險增加2.7倍。

　　加拿大魁北克的研究小組的研究論文《懷孕期間的工作活動、預防措施與早產風險》 | 圖片來源：講者PPT

　　換句話說，這可能與我們所看到的種族主義對黑人女性健康的影響非常相似，也是通過壓力來調節的。當然，一個人可能承受不止一種壓力，低收入和種族會同時對女性造成壓力。

　　但同樣重要的是要看到，一個相對富裕的、已經大學畢業的非裔美國女性，雖然生活中的部分壓力得到減輕，但在孩子周歲前失去孩子的風險仍然高于一個沒有完成高中學業的白人女性。

　　因此，種族和階級對于孕婦來說都是重要風險因素。

　　4. 政治壓力對健康的損害

　　我還想介紹另一種壓力機制，即政治壓力。這里的負面影響不是由個體屬于受歧視階級造成的，而單純是因為個體生活在有受歧視階級的社會中。當一個社會存在因種族、宗教或語言而受歧視的社會群體時，大眾很容易受到統治精英的控制。

　　河內一郎（Kawachi）在《健康事務》雜志發表的經典文章中指出，“種族主義中研究較少的問題是種族主義對美國白人工人階級造成的傷害。”這不是美國政治話語中的主流敘述。在這個國家，政治被描述為一場“零和”游戲【編者注：零和游戲定律又被稱為游戲理論或零和博弈，源于博弈論（game theory），是指一項游戲中，游戲者有輸有贏，一方所贏正是另一方所輸，而游戲的總成績永遠為零。】。按照零和博弈的思維，黑人或西班牙裔的任何收益都被理解為以白人的損失為代價。

　　企業精英巧妙地利用了這個比喻來打破工會化的努力。精英們使用所謂的“南方戰略”（Southern Strategy），在社會政策方面誤導美國白人，并建立了一個保守的投票集團。正因為如此，那些使歐洲、日本或澳大利亞的工薪家庭生活更輕松的政策在美國從未成為法律。諸如低成本大學教育和全民醫療項目，在民意調查中總是很受歡迎，能得到至少三分之二的美國民眾的支持，但它們從未成為美國的政策。

　　林登·約翰遜 (Lyndon Johnson) 曾坦率地對他的一名下屬說：

　　我來告訴你事情的真相吧。如果你能讓地位最低的白人相信他比最好的有色人種過得更好，他就不會注意到你在掏他的口袋。給他一個他可以看不起的人，他會為你掏空口袋的！

　　第36任美國總統林登·約翰遜 | 圖片來源：講者PPT

　　因此，企業精英們深知種族主義偏見的力量，他們利用種族主義在政治領域分而治之。這種心態使美國阻止了有組織的勞工政黨或其他組織的發展，而這些組織將使各個種族的普通勞動人民在制定政策時具有決定性的發言權。結果，在其他國家常見的以工人階級和家庭為導向的社會支持項目，在美國得到的資金卻很少。美國是唯一沒有全民醫療保健制度的富裕工業化國家，兒童的保育和教育資源也十分匱乏。這不是巧合。在美國，非富裕群體的生活充滿壓力。在預期壽命、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率等方面，美國在富裕工業化國家中也表現最糟糕。

　　美國缺乏公共衛生基礎設施、普遍的醫療保障、普遍的帶薪病假政策。此外，不同種族的美國工人所承受的壓力也不同，這使得統一抵抗變得很困難。由于上述原因，在所有工業化國家中，美國的人均新冠死亡率最高——就像美國的嬰兒死亡率最高、人均預期壽命水平倒數一樣。這些糟糕的健康結果是世衛組織委員會所說的“不公平的經濟安排和糟糕的政治”的結果。

　　美國新冠累計死亡率遠高于其他工業化國家

　　圖片來源：講者PPT

　　五

　　出路：社會主義的全民免費醫療

　　那么消除壓迫和剝削意味著什么？世界衛生組織和邁克爾·馬爾莫清楚地指出這個問題可以追溯到經濟安排和糟糕的政治。但是，如果這意味著用其他政治經濟體系取代資本主義呢？在美國甚至不能談論終結資本主義。

　　為什么甚至不能談論終結資本主義？這是因為人們以一百種不同的方式告訴我們，社會主義或共產主義已經嘗試過但沒有奏效，因此沒有什么社會制度可以與資本主義競爭，新自由主義資本主義是唯一的方式。事實上，新自由主義非常適合富人，即占人口3%至5%的最富有人群。對于其他人來說，事情并不是這樣。

　　但我們應該記起，第一個為全民提供免費醫療保健制度的國家是1920年代的蘇聯。有史以來觀察到的預期壽命增長最快的人口大國不是美國，而是1949-1969年的中國。可悲的是，和平時期人口預期壽命最大幅度的下降發生在后蘇聯時期的俄羅斯。

　　讓我們來看看其中的幾個，先看全民醫療保障。

　　首先，我從小就認為瑞典是開創社會化醫療的國家，但事實并非如此。第一個實現社會化醫療的國家是1920年代的蘇聯。第二次世界大戰后，蘇聯影響下的東歐國家也擁有全民醫療系統。在接下來的十年里，法國和英國效仿了蘇聯，許多其他國家也是如此，包括斯堪的納維亞半島的國家。

　　效法蘇聯實行社會化醫療的歐洲國家及其實施年份

　　圖片來源：講者PPT

　　預期壽命增加方面的情況怎么樣？

　　斯坦福大學的研究小組分析了中國的歷史趨勢，并寫道：“從1950年到1980年，中國經歷了有記錄以來全球歷史上最快速的人口預期壽命持續增長。”1950年至1970年間，中國人均預期壽命從38歲增加到65.5歲，然后在1970年后繼續以更溫和的速度增長。

　　1950-2010年中國、歐洲、美國、印度人均預期

　　壽命的變化趨勢 | 圖片來源：講者PPT

　　那么，如果我們需要帶來革命性的政治、社會經濟變革，我們該怎么做呢？馬克思指出，“哲學家們只是用不同的方式解釋世界，而問題在于改變世界”。正如弗雷德里克·道格拉斯 （Frederick Douglass）教給我們的，“沒有斗爭，就沒有進步。”

　　這兩位19世紀的巨人為我們提供了指引，但在21世紀，我們必須弄清楚如何在歷史成就的基礎上再接再厲，同時避免20世紀革命的缺陷。更加明確地關注并戰勝種族主義是必不可少的第一步，跨越國界的勞動人民大團結是擊敗大國統治精英炮制的帝國主義陰謀的關鍵。我們設想的社會——一個真正促進人口繁榮的社會——是一個消除基于性別或種族的不平等、剝削和壓迫的社會。

　　能給孩子提供健康、長壽生活機會的世界，需要踐行共產主義原則——“各盡所能，按需分配”。

　　蘇聯勞動婦女白天將孩子放在日托兒所照顧 | 圖片來源：圖書Red Medicine: Socialized Health in Soviet Russia（1934）

　　六

　　問 答 環 節

　　Q

　　問：現在改變整體的社會制度是不可能的，如果指出一件相當迫切的事情，那么應該是什么？

　　戴理查

　　指望從根本上一夜改變社會制度是不可能的。而且人民總是被他們的領袖洗腦，（領袖）或者告訴他們，我們的社會制度是最好的，并不需要改變，盡管歷史總是證偽這句話。我總是和同事和學生說，我們需要在各個層面上同時努力。要改變整體的制度，不能好高騖遠，而是腳踏實地做些實際的維權工作，做一些思想政治文化領導工作。

　　比如說解決現實中弱勢群體所面臨的苦痛。也就是說，我們頭腦里要想到革命，但是在現實生活中要從微小的變革開始。如果有一件事情很迫切，急需去改變，那我們就去行動。當然需要改變的事情太多了，我在工作時，覺得嬰兒死亡率太高，這是急需解決的問題。當然在其他的方面，比如說美國警察經常槍殺黑人和少數族裔，這也是需要改變的。

　　2020年美國警察跪壓黑人致死事件

　　圖片來源：Nairaland

　　Q

　　講座對比了黑人和白人群體的健康狀況，其他少數族裔如亞裔和拉丁裔的健康情況如何？

　　戴理查

　　對比各個族裔在美國的健康狀況。總體來講，目前所公認的是黑人健康狀況比較糟糕，但其他的族裔比如說從殖民主義中生存下來的印第安人，現在也被歧視對待，他們的健康狀況也很糟糕。拉丁裔美國人收入很低，也遭受比較嚴重的種族歧視，但他們的健康狀況比黑人好一些，這是因為很多拉丁裔是從墨西哥移民而來，他們的健康狀況顯得比黑人更好，比如說新生兒死亡率更低，健康狀況更好些。當然，如果墨西哥的移民在美國生活一兩代后，這種歧視的壓力會增高。至于亞裔，在美國的狀況差異非常之大，從菲律賓、越南、中國、日本等國移民到美國的人群，他們的風險程度是不同的。有些亞裔群體的健康水平實際上比白人更高。

　　Q

　　種族如何影響新冠死亡率？

　　戴理查

　　新冠死亡率在早期并沒有按照種族來進行傳播。在疫情傳開后，黑人和印第安人遭受更嚴重的創傷。最新的研究發現種族和性別因素和新冠死亡率也是有關聯的，比如說不同工作對于新冠死亡率的一些影響。該差異在各種人群中間是非常明顯的，死亡率相差20倍。比如拉丁裔男性和白人女性就相差20倍，從事銷售業、零售業、運輸行業的墨西哥男性工人暴露在新冠的風險相當的高。這導致在不同的群體中大概會有最高20到25倍死亡率的差異。

　　不同種族、性別、職業人群的新冠死亡率

　　圖片來源：講者PPT

　　目前美國對于新冠的政策有了一個很大的逆轉，前期公共衛生的福利或政策都處于已取消或將要取消的狀態。比如對于住房、免費提供藥品、新冠兒童的一些免費食品的政策，都被逐步的取消，或者已經被取消。當下狀況并不樂觀，在接下來一兩年情況可能會惡化。

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　　如何看待弱勢群體將所有問題都歸咎于社會，而變得比較消極、停止自己的努力？怎么看他們被灌輸的或者習得的這種無力感？

　　戴理查

　　在這樣大的群體或者國家，可能有一些人會產生這種無力感。但就我40年醫院工作的經歷而言，我和大量低收入的工薪階級和少數族裔，尤其是非裔美國人打交道，經常對這些人的努力感到震驚。他們沒有錢，于是借錢坐公共汽車到醫院來看望他們的孩子，在醫院的等候室里等幾個小時。在這期間，我發現弱勢人群處在困境之中，但他們做出巨大的努力來克服種種困難，這樣的無力感是被灌輸的、是虛假的，是對現實的誤讀。被灌輸的無力感可能在少數群體中是這種情況，但對于普遍群體而言則不是。如果我們稍微回顧美國歷史，那當今很多政策規定及結構看似沒有種族歧視，實際上充滿了隱性歧視，這是美國社會幾百年以來的積弊。

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　　歷史上“1619項目”（或者說計劃）對美國少數族裔有重要影響，現今美國文化戰爭情況如何？

　　戴理查

　　“1619項目”最初是由《紐約時報》推出的一個專輯系列。作者多半是非裔美國人，他們公開批評美國歷史和狀況，即白人和黑人不平等的關系，而“1619”標志著那年黑人因乘坐奴隸船首次登陸美國。這些文章后來編輯成書被出版，讀者主要是中產階級（即受過高等教育的人）和專業人士。“1619”系列文章以敘述和批判性的眼光來回顧美國黑人歷史。

　　文化戰爭指的是在美國出現的進步主義傾向，反對種族主義和性別歧視、勞資關系更加親和。而右翼的觀點將貧困歸咎于個人問題，要么是懶惰，要么是愚蠢。總之社會體制沒問題，問題在人。所以這當然是反歷史、反現實的一種敘述，現今美國的體制實際上還在延續著幾百年來不公正的歷史和歧視。

　　1619年黑人奴隸初次被販賣到北美

　　圖片來源：US Today

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　　是不是所有國家都存在某種形式的種族主義？

　　戴理查

　　如果我們講一個大國里有不同的群體，那么有些群體會被認為是低級或者是不被當成完全的公民來對待。這種情況是普遍的，幾乎所有的國家都存在。比如在美國，通過人的膚色長相確定他是否來自非洲，這就是很明顯的歧視。但是另一些國家的歧視形式就不一樣，比如說愛爾蘭的清教徒和天主教徒之間存在區別，二者長相相似，但他們因為宗教信仰不同而享受不同的待遇。

　　無論是種族歧視還是其他形式的歧視都會給工人階級的團結帶來困難。工人階級指有共同政治經濟地位的人群，但在一國或地區不同群體之間的歧視造成了工人階級團結的困難。他們很難團結一致，向統治階層提出集體訴求，這樣他們的聲音就被大為削弱。比如在美國，很明顯的表現就是白人和黑人之間、少數族裔和白人之間的不平等，給政治精英以可乘之機，精英們利用種族間的矛盾，分化被剝削階級，以便更好地維持他們的剝削壓迫。

　　反對取消種族隔離的白人

　　圖片來源：Southern Spaces

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　　關于種族的虛構可以舉一些例子嗎？

　　戴理查

　　種族是虛構的，它的意思是說“用某種生物或基因的決定因素來判斷種族”的觀點是在科學證據面前是站不住腳的，但作為一種社會建構的種族是真實存在的，這種真實存在基于階級社會的壓迫性，影響是真實的。比如說黑人群體被警察粗暴對待，黑人的租房經歷有諸多不便。這樣的障礙和歧視并不是來自于基因因素，而是源于社會因素。

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　　演講中提到衛生工作者/醫務工作者更進步，更傾向于馬克思主義。總體來講，現在還是這樣的狀況嗎？是不是在公共衛生領域的這些工作者更傾向于馬克思主義？

　　戴理查

　　是的，現在還是這樣。在現實中我們必須去關注一些漸變的改革，以便讓弱勢人群生活得到改善。在個人工作中，我可以參加很多不同醫務人員或專業人員的團體，比如說教學團體、醫學團體，但我更愿意參加比如說公共衛生方面的團體。專業團體更關注的可能是個體生理健康，但公共醫療團體會檢視整個社會體系，因此他們對于政治變革的看法比如說對馬克思主義的一些提議更加開放。

　　進行手術的白求恩 | 圖片來源：百度圖片

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　　很多涉及醫學、社會學和人文學的文獻要求醫務工作者對于病人有同理心，但這種提議并不能改變基礎的或者關鍵的社會結構。在今天的美國，如何能夠和公共衛生系統中更加腐化且強勢的勢力（比如追求私人利潤的大藥廠/醫院/醫療保險公司/收費極貴的醫學院）進行斗爭，而且中國從上世紀90年代已經開始學習美國醫療模式，暴露出不少弊端，尤其是片面追求利潤而不人性化的醫療體系，醫生能不能給我們提供一些建議來改變現在的狀況？

　　“看病貴”問題 | 圖片來源：央視網

　　戴理查

　　我不是很肯定目前能否真正培養出更加敏銳且有同理心的醫務人員。比如，2020年“弗洛伊德事件”發生后，不少醫學雜志借此機會發表反對種族主義的文章，我也應邀寫了些評論，其中就談到最重要的是在醫學教育上，尤其是在醫學院中培養醫生和護士的專業中，要讓醫務工作者學習掌握種族主義和殖民主義歷史。如果醫務工作人員不了解這段歷史，他每天和病人打交道時可能看到同樣的問題，但是不能理解時代背景，也就看不出真正的問題所在。所以我認為現在如果真正要培養有社會敏感度和同理心的醫務人員，要從醫學教育入手去訓練醫務人員對歷史的理解深度。

　　關于如何同腐化的醫療集團進行斗爭，我認為需要進行多層面的努力，從具體迫切的小事做起。例如美國公共衛生協會呼吁市政府出臺一些新法律反對對正在服刑的病人使用腳銬、手鏈等刑具。盡管是尚未觸及根本的毫末之事，但這是我們有能力做到的。在更高的層面上，我們呼吁：私立醫院、獨立診所將目標由追求利潤轉向提高人民健康水平。

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　　給群眾提供公共衛生保障要以防御疾病為主，而非以逐利為主。在社會主義時期的中國，那是可以的，但今天中美兩國工人階級群體對健康食品的攝入極其有限。例如美國黑人經常吃垃圾食品，美國政府給貧困的人群發放食品券，他們可以用這些食品券去超市里兌換一些食品，但這些兌換的食品基本上都是對健康有害的半成品或者是劣質食品，從而使貧民養成不良飲食習慣。還有一個例子是不少印第安人有酗酒習慣。新冠疫情中中國很多農村的留守兒童，父母不在身邊，遭遇饑餓，營養也不太好。我們如何把公共衛生的關注點和食品正義聯系起來？

　　戴理查

　　是的，的確要確立預防為主的醫療體系，這對提高人均壽命是很重要的，社會主義時期的中國就是這樣做的，我們的講座有幅圖（見上文歐洲、美國、中國、印度四個國家地區人均壽命變化折線圖）可以展示，當時的公共衛生政策以人民健康為主導。在新自由主義主導的這個時代當下，其關注點不在人民健康和幸福感，而是看生產力和生產效率。所以現在的醫療體制和公共衛生的領域被資本積累和利潤追求所主導，而不是以人民健康為主導，永遠不能實現我們理想的社會。

　　電影《春苗》海報，宣傳醫療要為貧下中農，

　　而非“城市老爺”服務 | 圖片來源：豆瓣

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