為應(yīng)對來勢洶涌的老齡化社會，醫(yī)療和公衛(wèi)體系應(yīng)該在減輕家庭醫(yī)療和養(yǎng)老支出負擔上發(fā)揮不可或缺的作用。長沙縣衛(wèi)健部門順應(yīng)局勢、積極探索，將老齡化社會附帶的大量慢性疾病和就醫(yī)負擔作為公衛(wèi)體系轉(zhuǎn)型的契機，化包袱為資源，成功促進家庭簽約醫(yī)生制度的改革落地。

　　一

　　家庭簽約醫(yī)生制度落實現(xiàn)狀

　　2018年，長沙縣家庭簽約醫(yī)生制度開始進行新時期的探索。經(jīng)歷一年的摸索和試驗，2019年，簽約醫(yī)生制度步入正軌。2021年，全縣家庭醫(yī)生簽約人口為218704人，若按家庭簽約醫(yī)生制度服務(wù)的覆蓋面來看，則為此數(shù)額的幾倍，惠及大部分家庭。簽約人口中，主要是65歲以上的老年群體，特殊人群基本覆蓋。以長沙縣黃興鎮(zhèn)為例，老年簽約人口占總簽約人口的三分之一，高血壓和糖尿病患者的簽約率達90%。長沙縣青山鋪鎮(zhèn)簽約人口超過總?cè)丝诘娜种唬夏耆恕⒃挟a(chǎn)婦、兒童、多種慢病、精神病患者和困難家庭等重點人群簽約率達100%。

　　從落地效果來看，家庭簽約醫(yī)生制度逐步實現(xiàn)了導(dǎo)醫(yī)和分級診療、預(yù)防和疾病管理、應(yīng)急和釋放醫(yī)療壓力等功能，群眾滿意度提高，簽約率穩(wěn)步上升。目前，簽約醫(yī)生制度已經(jīng)逐漸擺脫“重簽約輕服務(wù)”的弊病，向“以服務(wù)促簽約”轉(zhuǎn)型。雖然家庭簽約醫(yī)生制度倡導(dǎo)已久，各地都在積極投入，但成功案例不多。長沙縣能在荊棘中踏出一條清晰的路來，其中經(jīng)驗值得借鑒。

　　二

　　家庭簽約醫(yī)生制度經(jīng)驗

　　第一，重組醫(yī)護資源，增強服務(wù)水平。長沙縣居民面對的家庭簽約醫(yī)生，不是一個個體，而是一支團隊。每支團隊5至8人，由“全科醫(yī)生+醫(yī)聯(lián)體醫(yī)生+公衛(wèi)科醫(yī)生+護士+村醫(yī)+村組干部等”構(gòu)成。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生作為團隊長，號召集結(jié)自己的團隊，一村一團隊，通過微信群聯(lián)系居民。這種組團方式有以下幾個特點：團長負責制，團隊包干的形式，充分激活團隊凝聚力和能動活力；成員發(fā)揮各自優(yōu)勢，形成明確分工，提升服務(wù)能力；標準化、量化、透明化的公平合理的考評體系，多勞多得、優(yōu)勞多得的分配倫理得以發(fā)揮激勵效果。團隊成員通過提供日常線上咨詢服務(wù)、特殊群體的線下上門服務(wù)、常態(tài)化的電話隨訪、例行化的團隊下村居等形式服務(wù)居民，與居民搭建起密切聯(lián)系，增強醫(yī)護資源的觸及性、在場性。

　　第二，做實公衛(wèi)服務(wù)，減輕居民負擔。衛(wèi)健部門以“老”、“少”負擔作為做實公共衛(wèi)生服務(wù)的契機，以最多數(shù)人民的最基本需求、最關(guān)切痛點為抓手，展開家庭簽約醫(yī)生的日常服務(wù)工作。針對老年人，衛(wèi)健部門以慢病管理為切口，做到（1）人員廣覆蓋。對“老高糖”人群，全省要求一定的簽約覆蓋率，目前全省已經(jīng)有50萬人納入“兩病”管理體系中，并以“知曉率”、“滿意率”、“（隨訪服務(wù)的）真實性”作為基層工作的關(guān)切；（2）針對性補貼。有高血壓、糖尿病檔案的人群可以享受“兩病”報銷，在農(nóng)村合作醫(yī)療報銷額度滿了之后，可以分別額外享受每年360元和600元的高血壓、糖尿病醫(yī)藥補貼；（3）常體檢隨訪。根據(jù)病人的健康狀況制定個性化的隨訪服務(wù)，慢病情況良好的每年至少隨訪四次，情況較差的，每年至少隨訪八九次，另配有“醫(yī)生履約日”、主題宣教、短信溫馨提示等活動形式增強健康管理。

　　案例：黃興鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定周期性隨訪制度，要求幫助居民量血壓、測血糖，尤其針對百歲老人、重癥患者、癱瘓病人等可上門服務(wù)，副院長說，“很多老人都很感激醫(yī)護人員，覺得他們比子女關(guān)心得勤。”青山鋪鎮(zhèn)廣福村一個67歲的老奶奶也說，“簽約家庭醫(yī)生好，醫(yī)生很負責任，有什么事醫(yī)護人員會上門通知，做個體檢有人會叫你。”

　　針對0~6歲的兒童，公共衛(wèi)生部門也探索出新的服務(wù)形式：（1）滿月隨訪：對出生滿7天、1月、3月、6月、8月、一周歲的兒童都會進行隨訪；（2）免費體檢：7歲前兒童可免費享受基礎(chǔ)體檢項目；（3）中醫(yī)護理指導(dǎo)：醫(yī)護人員向家長面對面或者視頻遠程教授不同成長階段兒童的中醫(yī)護理方法，比如多大的兒童應(yīng)該按壓什么穴位促進成長，小竅門容易操作，“家長對中醫(yī)的認可度不錯，也會真這么照著做。”

　　案例：上有老下有小的中年人在群里咨詢也很多。青山鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生說，“現(xiàn)在大家已經(jīng)形成有事找團隊，或者有事找團隊里的村醫(yī)的習(xí)慣，說話會聽。”如此，導(dǎo)醫(yī)功能得以實現(xiàn)。

　　通過做實公共衛(wèi)生服務(wù)，以“兩病”管理為抓手，增強群眾簽約獲得感；利用優(yōu)惠政策吸引、引導(dǎo)居民的作用也在不斷增強。這些都為簽約醫(yī)生制度發(fā)揮各種積極功能奠定了良好基礎(chǔ)。

　　第三，打通層級資源，暢通就醫(yī)通道。不同層級醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體系構(gòu)建，以及信息技術(shù)平臺的應(yīng)用，促進了上級高質(zhì)量醫(yī)療資源的下沉，和便捷、低耗的綠色就醫(yī)通道的開通。市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院與各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院展開定點幫扶合作，構(gòu)建起一個上下貫通的醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)。

　　具體功能包括：（1）上級醫(yī)院專家下沉義診、帶領(lǐng)查房，協(xié)同下到村居開展履約和宣傳活動；（2）上級醫(yī)院每個季度就服務(wù)質(zhì)量、病例處理等情況對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行考核，并進行相關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，比如打疫苗指導(dǎo)、醫(yī)療/護理指導(dǎo)等，對衛(wèi)生院管理和醫(yī)療服務(wù)不到位的地方都會幫助分析、提供建議；（3）所有醫(yī)聯(lián)體單位都會在每個季度針對常見重難點疾病，如心腦梗病例治療，進行專家交流、研討；（4）提供雙向轉(zhuǎn)診綠色就醫(yī)通道，a.用藥便民，本來不同層級的醫(yī)院有不同的基藥用藥權(quán)限，層級越低，權(quán)限越小，可用基藥越少，但通過醫(yī)聯(lián)體的綠色轉(zhuǎn)診通道，群眾可以減少在基層看病無用的焦慮；b.就診優(yōu)惠，如“四優(yōu)服務(wù)”——優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、優(yōu)先住院政策，只要簽了約，并且在看病的時候跟家庭簽約醫(yī)生聯(lián)系，即可享受以上就醫(yī)優(yōu)待權(quán)利；在雙向轉(zhuǎn)診時，亦有“一增”（住院報銷比例提高3%）、“一減”（減免上級醫(yī)療機構(gòu)起付線的50%）、“一免"（減免鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線100%）等惠民政策；c.遠程醫(yī)療，借助信息技術(shù)平臺，病人的健康檔案、病例信息、檢查結(jié)果在各層級醫(yī)院都清晰可見，減少病人轉(zhuǎn)診時重復(fù)檢查、對接不暢的弊病，而且基層醫(yī)院遇到什么緊急情況，也可以及時聯(lián)系上級專家，給出科學(xué)診療建議。

　　案例：一個33歲的年輕人，突然感覺胸口有點疼，于是到青山鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院去做心電圖，發(fā)現(xiàn)確有異常。情況緊急，衛(wèi)生院的醫(yī)生當即將檢查信息上傳給上級醫(yī)院的專家看，專家醫(yī)生立刻指導(dǎo)用藥，開出轉(zhuǎn)診意見，衛(wèi)生院的醫(yī)護人員依照指導(dǎo)對病人進行初步處理，并派救護車護送轉(zhuǎn)診。與時間賽跑，挽救了一條年輕的生命。

　　通過醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建，縱向?qū)蛹壍拇蛲ǎ瑢崿F(xiàn)醫(yī)療資源的基層充實、上下層級的即時聯(lián)動，提升一線醫(yī)療水平和應(yīng)急管理能力。

　　第四，發(fā)揮醫(yī)院特色，滿足個性服務(wù)。各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在提供標準化的、基礎(chǔ)性的服務(wù)的同時，還根據(jù)自身資源條件，積極探索質(zhì)美價廉的家庭簽約醫(yī)生補充性服務(wù)。如青山鋪鎮(zhèn)衛(wèi)生院依靠自己的中醫(yī)資源，面向簽約人群推出“頸肩腰腿痛中醫(yī)藥治療服務(wù)包”、“兒童中醫(yī)藥保健服務(wù)包”、“老年人中醫(yī)康復(fù)治療個性化服務(wù)包”、“居家醫(yī)療服務(wù)包”、“中風(fēng)康復(fù)治理包”等7個主題的個性化服務(wù)包，內(nèi)含共計37項服務(wù)內(nèi)容。黃興鎮(zhèn)衛(wèi)生院也推出針對孕產(chǎn)婦的“盆底康復(fù)”服務(wù)包，有效帶動醫(yī)院婦科業(yè)務(wù)的發(fā)展，并得到上級衛(wèi)健部門的表揚。這種便民服務(wù)一方面可以作為創(chuàng)收項目激發(fā)基層醫(yī)護人員的工作積極性，用服務(wù)包鼓勵居民簽約，用高質(zhì)量的公衛(wèi)服務(wù)促進居民購買服務(wù)包，形成雙向激勵效果；另一方面，也達到了基層疾病預(yù)防管理、化解居民小病痛點的目的。

　　總之，通過以上關(guān)鍵制度設(shè)計，充實基層專業(yè)醫(yī)療服務(wù)水平，回應(yīng)最廣大居民的最關(guān)鍵需求，在贏得群眾普遍認可的同時，也形成了底部吸附能力，將基本醫(yī)療服務(wù)沉淀在基層，實現(xiàn)分級診療、引導(dǎo)就醫(yī)、健康預(yù)防管理、一線應(yīng)急的政策目標。讓群眾有獲得感，醫(yī)護人員有成就感。

　　三

　　存在的問題

　　當然，長沙縣的家庭簽約醫(yī)生制度在具體實踐中也存在一些問題，具體表現(xiàn)在：　　

　　1. 居民對家庭簽約醫(yī)生的服務(wù)知曉率仍有待提高，尤其需要加強對家庭簽約醫(yī)生職責功能的理解。居民往往希望醫(yī)護人員隨時可以上門服務(wù)，將普惠式的家庭簽約醫(yī)生理解為歐美發(fā)達國家的私人醫(yī)生、家庭醫(yī)生。這種觀念誤區(qū)不僅增大了醫(yī)護人員的工作量，還因達不到居民期待而影響居民的滿意度和認同感。

　　2. 家庭簽約醫(yī)生的職責功能有待進一步厘清。家庭簽約醫(yī)生制度體系往往因為太好用、太有效，使得行政部門容易無意識地給家庭簽約團隊下壓更多的工作，其中不乏非醫(yī)護專業(yè)內(nèi)涵的行政性工作，進而形成對醫(yī)護人員既有本職工作的擠壓，工作壓力增大。本來簽約醫(yī)生工作的報酬水平就比較低，且需要利用碎片化時間、休息時間回復(fù)居民信息，是醫(yī)護人員的額外工作。簽約醫(yī)生工作壓力過大，也會打擊醫(yī)護人員的積極性。

　　3. 家庭簽約醫(yī)生作用效果存在較大城鄉(xiāng)差異。由于大部分城市居民獲取信息的能力較強，他們可以從網(wǎng)絡(luò)平臺和諸多市場主體那里獲取更多有效信息；城市居民對醫(yī)療服務(wù)的個性化需求較多，對家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量也有過高的期待；城市流動人口多，對醫(yī)生而言服務(wù)量巨大，對個體了解有限，服務(wù)難度大，對居民而言，對某個衛(wèi)生院的服務(wù)需求粘度不高，穩(wěn)定性和持續(xù)性不強……所有這些都影響城市居民對家庭簽約醫(yī)生的認同感、簽約的獲得感，影響后續(xù)簽約以及家庭簽約醫(yī)生可能發(fā)揮的分級診療功能。

　　4. 由于地方自主運作空間較大，不同的衛(wèi)生院在簽約制度落實效果上參差不齊。在衛(wèi)生院發(fā)揮自身主體性探索家庭簽約醫(yī)生制度的落地機制時，存在個別醫(yī)院經(jīng)驗不足、制度不健全、人員積極性沒有釋放的情況。比如，在人口大量流入的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，很容易出現(xiàn)管理人員數(shù)量太多，管理幅度過大的問題，一旦家庭簽約醫(yī)生沒法發(fā)揮作用，家庭簽約醫(yī)生的功能和影響就會立馬萎縮，破壞了公信力，以后做居民工作也很難做；再比如，醫(yī)院的科學(xué)績效體系沒有建立，不透明、不科學(xué)，影響到了公平感，醫(yī)護人員應(yīng)對居民咨詢不積極，相互推諉，無論對醫(yī)護體系還是對居民，都造成明顯負面后果。

　　四

　　建議

　　1. 一方面繼續(xù)給予基層衛(wèi)生院必要的自主探索政策落地的空間；另一方面，加強上級政府的引導(dǎo)和醫(yī)院之間的經(jīng)驗交流。在探索政策落地機制時，尤其需要關(guān)注城鄉(xiāng)社區(qū)間的差異，真正做到因地制宜，根據(jù)區(qū)域特點探索不同的組織模式和運轉(zhuǎn)方式。

　　2. 完善對家庭簽約醫(yī)生的管理制度。既要防止簽約醫(yī)生過度承擔附加責任，避免形成對本職工作和專業(yè)化服務(wù)能力的擠壓；又要加強完善激勵和考評制度，在激發(fā)醫(yī)護人員的服務(wù)熱情的同時，鼓勵他們提升專業(yè)能力，實現(xiàn)更高品質(zhì)的專業(yè)化服務(wù)水平。

　　3. 明確定位，加大宣傳，科學(xué)宣傳，讓群眾形成合理的制度效能預(yù)期，構(gòu)筑良性醫(yī)群關(guān)系。牢牢抓住家庭簽約醫(yī)生在社會主義制度框架下的普惠式制度屬性，在發(fā)揮其應(yīng)有功能的同時防止過度福利化；不流于盲目、低效的瑣碎服務(wù)，緊靠專業(yè)化能力的核心，用品質(zhì)服務(wù)促居民的信任和參與。

　　《田野來風(fēng)》，2022年第11期，武漢大學(xué)中國鄉(xiāng)村治理研究中心主辦，發(fā)表時有刪節(jié)。

× 烏有之鄉(xiāng) WYZXWK.COM

您的打賞將用于網(wǎng)站日常運行與維護。
幫助我們辦好網(wǎng)站，宣傳紅色文化！

歡迎掃描下方二維碼，訂閱烏有之鄉(xiāng)網(wǎng)刊微信公眾號