人有權決定自己的死亡嗎？

　　上個月底，《深圳經濟特區醫療條例》修訂稿在第七十八條“臨終決定權”上做出了大膽突破，規定如果病人立了預囑“不要做無謂搶救”，醫院要尊重其意愿，讓病人平靜走完最后時光。

　　而這個突破，前無古人，深圳市也成為全國第一個實現生前預囑立法的地區。

　　生死自決，說起來有多簡單，做起來就有多難。

　　1

　　根據2014年世界衛生大會的決議，死亡質量是不可忽略的人權之一，人有權利選擇自己的死亡方式。

　　但是當人們真的失去自理能力時，絕大多數人都會“被安排”進醫院，全身插滿管子，身邊只有各種儀器和白大褂。

　　很多病人痛苦不堪，治療過程生不如死，希望早日回家，甚至求醫生把呼吸機管子拔了，但家屬堅持搶救到底。他們認為，無論花多大代價，一定要讓親人活著。

　　即便醫生已經宣布沒有搶救價值，家屬依然不肯放棄，理由往往是：“如果他死了，我就沒有這個親人了。”

　　就這樣，子女要盡“孝道”，醫生要盡天職，病人自己想不想活反而不那么重要了。即使病人明確表示要放棄治療，不想繼續和病魔抗爭，想平靜地走，也會被子女們嚴厲反對：不要說傻話！我們一定能戰勝病魔！

　　著名文學家巴金就曾插著呼吸機，在病床上熬了整整6年。巴金想放棄這種生不如死的治療，可是他沒有選擇的權利，因為每一個愛他的人都希望他活下去，哪怕是昏迷著，哪怕是靠機器，只要活著就好。巴金說：“長壽對我來說是一種折磨。”

　　病床上的巴金

　　雖然現在各種先進的醫療技術可以“強行續命”，使得生命在臨床意義上得到延續，但這到底是不是臨終者的愿望，病人想不想這樣活著，一直存在很大爭議。

　　從某種意義上來說，這時是家屬替代臨終者本人行使了選擇死亡方式和死亡地點的權利，臨終者本人的意愿和權利則處于被剝奪或忽視狀態。

　　因此，近年來，不少醫學界人士致力于推廣“生前預囑”，鼓勵“尊嚴死”，提倡“我的死亡我做主”。

　　所謂生前預囑是一份在患者本人清醒時自愿簽署的文件，通過這份文件簽署，患者可以明確表達自己在生命末期希望使用何種醫療照護，包括是否使用生命支持系統，比如切開氣管、人工呼吸機、心臟電擊等積極的有創搶救，以及如何在臨終時盡量保持尊嚴。

　　“尊嚴死”不同于安樂死，是指在不可治愈的傷病末期，放棄強行續命的各種手段，讓死亡既不提前，也不拖后，而是自然來臨。

　　“尊嚴死”不把挽救生命作為首選，而是將無痛、無懼、無憾地離世作為目標，讓“生死兩相憾”變成“生死兩相安”。

　　近些年，“尊嚴死”盡管富有爭議，但被越來越多的人所認同，一是人們對死亡的認識越來越理性；二是對外力作用延緩生命痛苦的考慮，不僅自己受罪還拖累家人，一個癌癥往往把一家人都拖入深淵，最后還落得個人財兩空。

　　2014年，我國著名外科專家、北京醫院名譽院長吳蔚然已經94歲了。因罹患大病，幾次入院治療，吳蔚然知道自己時日不多。

　　當年4月，在一次治療出院之后，他向北京醫院黨組織遞交了一份遺愿，上面寫著：“當我生命走向終結時，尊重自然規律，請不必再采用‘插管’‘透析’‘起搏器’等創傷性治療以拖延無意義生命。”

　　北京醫院一位病房負責人回憶：“吳院長住進病房后，我每天都去看他，他每次見了我都拉著我的手，說拜托了，不要再用措施了。”

　　這位負責人無法作答，但心里很明白，如果繼續使用有創救治措施，吳院長的生命也許可以延長幾年，但大部分時間里是不省人事的，只能躺在床上，毫無生活質量可言。

　　最終，子女和醫生都聽從了吳蔚然的意愿，他以“尊重自然規律”的方式告別人間，于2016年8月8日逝世。

　　2017年，臺灣知名作家瓊瑤發表一封公開信，表達了選擇“尊嚴死”的意愿。她囑咐兒子和兒媳，自己無論生什么重病，都不動大手術、不送加護病房、絕不能插鼻胃管、不需要急救措施，只要沒痛苦地死去就好。

　　“你們無論多么不舍，不論面對什么壓力，都不能勉強留住我的軀殼，讓我變成‘求生不得，求死不能’的臥床老人！”

　　瓊瑤的生死觀，引發了線上線下的熱議，伴隨著各種質疑和不解，生前預囑在我國開始了漫長的推廣之路。

　　2

　　據第七次全國人口普查數據，2020年，我國65歲及以上老年人口已達1.9億人，占總人口的13.5%。

　　根據聯合國開發計劃署及國家統計局相關數據推算，2030年前后我國將進入深度老齡化社會，65歲及以上老年人口的占比將超過14%；2040年前后將超過20%，進入超級老齡化社會；2050年前后將超過25%，老齡化程度進一步加深。

　　而老齡化必然帶來老年病人數的同步增加，我國2018年癌癥死亡病例數達290萬例，占當年全球癌癥死亡人數的30%。不僅如此，我國已經成為世界上認知癥患者最多的國家，2020年已達1500萬人。

　　截至2019年底，我國失能老年人口超過4000萬人；到2030年和2050年，將分別達到6168萬人和9750萬人。老年人一旦進入失能狀態，大概率會維持這種狀態直至臨終，這將對家庭和社會形成沉重的照料和經濟負擔。

　　這樣一個人口大國，而且還是一個正在迅速老齡化的人口大國，生前預囑、緩和醫療等本應同步發展，和老齡化的國情相適應，為數以億計的老年人提供更多選擇。

　　但這么多年過去了，生前預囑在我國仍然還是處于起步階段。

　　早在2009年，“選擇與尊嚴”公益網站就發布了大陸第一版生前預囑——《我的五個愿望》。具體包括：我要或者不要什么醫療服務，比如手術探查、放化療等；我要或者不要使用生命支持治療，比如心肺復蘇術、胃食管等；我希望別人怎么對待我；我想讓我的家人和朋友知道什么；我希望誰幫助我。

　　在該網站的基礎上，北京生前預囑推廣協會2013年成立，成為中國第一個推廣生前預囑的社會組織。但至今在“選擇與尊嚴”網站上填寫預囑的人數只有5萬多人，而且，有相當一部分反而是35歲以下的年輕人。

　　北京生前預囑推廣協會會長羅峪平

　　直到去年4月，深圳市生前預囑推廣協會成立，成為全國唯二推廣生前預囑的公益組織。

　　而“省錢”的緩和醫療，也不受大醫院青睞。從死亡率、床位運轉率、科室盈虧等各種指標考量，三甲醫院一般都不愿意收治生命期有限的病人。一些醫院原本設立的緩和醫療病房，往往運行幾年后就被迫關閉。

　　到目前為止，全國也只有100多家醫療機構開展緩和醫療項目，在一個14億人口的大國，這個數字少得有些尷尬。

　　之所以出現這種尷尬局面，一方面是因為，不少人聽說要提前決定生命最后時段接受何種醫療處置的話題，首先就感覺很敏感，一些老人認為以這種方式直面死亡很不吉利。

　　另一方面，我國臨終關懷的相關工作一直比較欠缺，近年來雖然出現了針對惡性腫瘤患者的臨終關懷機構，但針對癡呆、多臟器衰竭患者的臨終關懷機構仍十分欠缺，與“生前預囑”相配套的相關醫療條件亟待成熟完善。

　　現實生活中，醫療機構、職能部門、公益組織等圍繞醫療、健康、保險等方面開展了形式多樣的宣傳教育活動，普通居民和患者對這些政策和知識比較熟悉。

　　相較之下，醫療機構、職能部門、公益組織針對“生前預囑”方面的政策和知識進行的宣傳教育，從內容到形式都比較匱乏，對“生前預囑”實施的意義、作用，以及老年人如何樹立科學、健康的生死觀念等，這些環節的宣傳教育活動亟待加強。

　　生前預囑推廣活動志愿者

　　但最重要的是，生前預囑這四個字，還從來沒有出現在我國的法律中，沒有法律做后盾，哪個醫生敢執行生前預囑？

　　鄭大一附院重癥醫學科ICU主任孫榮青教授說：“醫學倫理告訴我們應該首先尊重本人意愿，但醫療實踐告誡我們，除非有完善的法律措施來支撐，否則，生前預囑只是一種紙質愿望。”

　　3

　　2005年3月31日，美國女植物人泰利•斯基亞沃（ Terry Schiavo ）在被拔掉喂食管13天之后死去。

　　據美聯社報道，泰利1990年因醫療事故陷入植物人狀態，雖自主呼吸，但只能憑借喂食管維持生命。她的丈夫兼監護人邁克爾•斯基亞沃1998年向法院申請拔除妻子的喂食管。

　　泰利的父母表示反對，并開始了馬拉松式的法律訴訟。泰利的喂食管曾兩度被拔除，隨后又被恢復。

　　泰利•斯基亞沃

　　2005年3月18日，泰利第三次被拔除喂食管。泰利雙親提出上訴。時任美國總統布什簽署了國會通過的法案，要求聯邦法院重審此案，但聯邦法庭最終拒絕了這對夫婦的訴請。

　　3月30日，位于亞特蘭大的美國第11巡回上訴法庭做出裁決，拒絕重新為泰利插上維持生命的喂食管。此后不久，斯基亞沃女士在由她而引發的巨大爭論中死去。

　　反對“安樂死”的美國民眾聚集在泰利所處的收容院外，為她祈禱

　　四年后，幾乎同樣劇情的故事在中國上演。2009年，“文裕章拔管殺妻”案曾引發民眾的熱烈討論。

　　事件大概是：文裕章的妻子昏倒后一直昏迷不醒，在重癥監護室靠呼吸機維持生命，在接到醫院發出的病危通知書后，文裕章在病房探望時，將妻子身上的呼吸管等維生醫療設備拔掉，阻止醫生繼續救治并放任妻子死亡。

　　在法庭上，面對檢方故意殺人罪的指控，文裕章辯解說，是因為愛妻子不忍心看到其生不如死的狀態，才拔掉了妻子身體上插滿的管子，讓自己的愛人“有尊嚴地離開這個世界”。

　　文裕章作為監護人，替代失能而無法做出醫療決定的妻子決定放棄治療，引起的妻子死亡，由于于法無據，最后領刑。

　　2010年12月9日，深圳市中級人民法院對此案作出一審判決，法院認為：

　　本案發生于配偶之間、文裕章系初犯、故意殺人但屬情節較輕、能夠自首、能夠積極賠償被害人的近親屬所遭受的經濟損失以及眾多居民聯名請求法院從輕處罰等情節，對文裕章宣告緩刑確實不致再危害社會，法院決定對文裕章依法宣告緩刑。對辯護人所提請求從輕、減輕處罰的辯護意見，予以采納。法院一審判決文裕章犯故意殺人罪，判處有期徒刑3年，緩刑3年。

　　同樣的案情，不同的結果，這充分反映出兩國法律環境的不同。從深圳法院的判決來看非常糾結，從量刑上判三緩三，定罪上卻是個故意殺人罪，什么故意殺人罪能判這么輕？

　　而文裕章之后，這種法律與人情的強烈沖突還在不斷上演。

　　2011年5月16日，廣州番禺區石碁鎮南浦村一出租屋內，外來工鄧明建在半癱18年的母親要求下，買了一瓶農藥回來，不堪病痛折磨的母親飲下身亡。該案于2012年1月10日開庭審理，番禺區檢察院以涉嫌故意殺人罪提起公訴。

　　庭審過程中，檢察機關認可鄧明建稱“母親自己拿著農藥喝下去”的說法，建議法院判處緩刑。廣州市番禺區法院刑事審判庭以故意殺人罪判處被告鄧明建有期徒刑三年，緩刑四年。鄧明建當庭表示不上訴。

　　2014年，云南打工者楊九在東莞市厚街鎮一出租屋內，揮刀砍向癱瘓的母親，后用剃須刀片割腕自殺，所幸母子二人均無生命危險。

　　東莞第二市區人民檢察院公訴人員經調查認定，疑犯有犯罪中止、自首等行為，考慮到楊九只身打零工照顧病母多年，對其做出不予起訴的決定。

　　定最重的罪，量最輕的刑。很明顯，我國法院也有做出美國第11巡回上訴法庭那樣判決的取向，但都苦于于法無據，所以才做出這種看似非常矛盾的判決：認定故意殺人罪，但都判處緩刑甚至不起訴。

　　為什么這么糾結呢？因為我們缺少一部法律——醫療預先決定法。

　　醫療預先決定，是指有醫療決定能力的成年人，就其失去醫療決定能力時的醫療事務，預先做出安排的法律制度。

　　醫療預先決定有指令型和代理型兩種類型。指令型就是患者直接表達醫療意愿，代理型就是患者預先指定一位醫療方面的代理人，授予其持久性的代理權，自己喪失醫療決定能力時由該代理人代替患者作出單獨或者系列的醫療決定。

　　而醫療預先決定制度起源于美國。早在1976年8月，美國加州首先通過了《自然死亡法案》，允許不使用生命支持系統來延長不可治愈患者的臨終過程，也就是允許患者依照自己的意愿自然死亡。

　　此后，美國各州相繼制訂此種法律，以保障患者醫療自主的權利。這項法律允許成年病人完成一份叫作“生前預囑”（Living Will）的法律文件。

　　只要根據醫生判斷，該病人確實已處于不可治愈的疾病末期，生命支持系統的唯一作用只是延緩死亡過程，醫生就可以通過授權不使用或者停止使用生命支持系統。

　　在加州通過《自然死亡法案》后，1991年12月，《患者自決法案》也在全美正式生效。這項法案的內容也是尊重患者的醫療自主權，通過“預立醫療指示”(Advance Medical Directives)，維護患者選擇或拒絕醫療處置的權利。

　　為引起社會關注并推廣這個新觀念，1993年，當時的美國總統克林頓與夫人希拉里曾雙雙簽下自己的“生前預囑”。

　　到目前為止，美國35個州都通過了《自然死亡法案》。在那里生活的人們只要愿意，都可以通過簽署“生前預囑”，按照個人意愿選擇病危或臨終時要或不要哪種醫護治療方法。

　　英國、加拿大、德國、法國、瑞士等國也都通過特別法或民法典規定了醫療預先決定。

　　我國在屢屢遭遇文裕章式的司法困局后，社會對生前預囑的關注度也越來越高，法律層面的努力也越來越多。

　　2010年，全國政協委員胡定旭、凌鋒、陶斯亮分別就“生前預囑”提交提案。

　　2012年，全國人大代表顧晉就曾向十一屆全國人大五次會議提交議案，建議制定行政法規或規章在全社會推廣“尊嚴死”，讓“生前預囑”具備法律效力。

　　2020年，《中華人民共和國民法典》頒布，第1002條規定 ：“自然人享有生命權。自然人的生命安全和生命尊嚴受法律保護。任何組織或者個人不得侵害他人的生命權。”

　　這是我國立法上第一次規定生命尊嚴的概念，也是第一次將生命尊嚴納入生命權的內容之中，具有里程碑意義。

　　2021年11月18日，中共中央、國務院發布《關于加強新時代老齡工作的意見》，提出實施積極應對人口老齡化國家戰略，加強新時代老齡工作，提升廣大老年人的獲得感、幸福感、安全感。當然，這其中也包含了老年人尊嚴離世的問題。

　　直到上個月底，《深圳經濟特區醫療條例》第一次以法律的形式肯定了生前預囑，保障了病人選擇“尊嚴死”的權利，也打消了醫生們的后顧之憂。

　　江西省腫瘤醫院頭頸甲狀腺外科副主任醫師樂飛說，生前預囑入法也讓醫生吃上一顆定心丸。“這次通過立法，生前預囑能夠有一個法律的規定和效能，醫生在法律框架下面做出選擇，就會更加有底氣”。

　　烏鴉認為，活得體面重要，走得體面同樣重要，生有生的尊嚴，死有死的尊嚴，生死自決，這才是完整的人權。

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