原標(biāo)題：醫(yī)療費(fèi)用漲7倍，全民免費(fèi)仍是夢，北大李玲：醫(yī)院就不該是掙錢的地方

　　“全民免費(fèi)醫(yī)療”提案再次被關(guān)注。

　　今年全國兩會(huì)，全國政協(xié)委員、北京中醫(yī)藥大學(xué)國學(xué)院教授張其成提交了關(guān)于逐步推進(jìn)“全民免費(fèi)醫(yī)療”的提案。

　　張其成在提案中指出，全國衛(wèi)生總費(fèi)用呈逐年上漲趨勢，過度醫(yī)療是其中一個(gè)重要原因。隨著我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力的不斷提升，已經(jīng)奠定了“全民免費(fèi)醫(yī)療”的物質(zhì)基礎(chǔ)。在金磚五國中，我國是綜合實(shí)力最強(qiáng)的國家，但也是唯一一個(gè)沒有實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的國家。

　　其實(shí)，這已經(jīng)是張其成第三次提交該提案。2020年，張其成首次提交該提案，并在同年9月22日得到衛(wèi)建委答復(fù)。衛(wèi)健委以“財(cái)政支撐能力尚且有限”以及“一些推行免費(fèi)醫(yī)療的國家，濫用醫(yī)療資源、服務(wù)效率低下、患者長期排隊(duì)無法看病的情況屢見不鮮”等理由駁回。

　　事實(shí)上，國內(nèi)醫(yī)療保障領(lǐng)域不少專家學(xué)者也曾多次在公開場合呼吁政府推進(jìn)醫(yī)療改革，施行“全民免費(fèi)醫(yī)療”。國內(nèi)知名的醫(yī)改學(xué)者、北京大學(xué)中國健康發(fā)展研究中心主任、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、博士生導(dǎo)師李玲便是其中一位。

　　2020年4月初，李玲曾接受時(shí)代財(cái)經(jīng)專訪談及中國政府抗擊新冠肺炎疫情卓有成效，為推動(dòng)“全民免費(fèi)醫(yī)療”改革提供了良好的契機(jī)。在抗擊新冠肺炎疫情中，由于有免費(fèi)醫(yī)療、財(cái)政兜底，醫(yī)患關(guān)系空前和諧，醫(yī)患成為同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，齊心協(xié)力抗擊病毒。

　　更重要的是，李玲指出，依托當(dāng)下中國領(lǐng)先全球的制造業(yè)優(yōu)勢，國家在核酸檢測、醫(yī)藥、器械耗材等實(shí)現(xiàn)自主生產(chǎn)、成本可控，使得新冠肺炎的人均治療費(fèi)用大大低于民眾的預(yù)期，這為國家實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”、從根本上解決“看病貴”的難題奠定基礎(chǔ)。

　　時(shí)隔兩年，“全民免費(fèi)醫(yī)療”改革的范本——福建“三明”模式也日益得到國家的重視。2021年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出“進(jìn)一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。”

　　究竟如何看待當(dāng)年衛(wèi)建委的駁回理由？近年來，在陜西神木、湖南桑植縣等欠發(fā)達(dá)地區(qū)試點(diǎn)免費(fèi)醫(yī)療，對“全民免費(fèi)醫(yī)療”大面積推廣有何啟示？隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)村基層醫(yī)療保險(xiǎn)比例、異地醫(yī)保報(bào)銷比例在提升，是否成為“全民免費(fèi)醫(yī)療”的雛形？對此，3月9日，時(shí)代財(cái)經(jīng)專訪了李玲。

　　李玲對時(shí)代財(cái)經(jīng)表示，不贊同衛(wèi)健委所提“財(cái)政支撐能力尚且有限”等理由。在李玲看來，從2009年醫(yī)改以來，中國的醫(yī)療費(fèi)用增長了7倍，醫(yī)保、國家財(cái)政與老百姓所掏的錢越來越多，究其原因是醫(yī)院要生存發(fā)展，就必須創(chuàng)收，導(dǎo)致了所謂的“過度醫(yī)療”、“過度檢查”、“過度用藥”，浪費(fèi)了大量的錢。

　　李玲認(rèn)為，解決這一問題，就要推進(jìn)公立醫(yī)院系統(tǒng)改革。

　　當(dāng)下，由于省會(huì)城市、北上廣深等一線城市的醫(yī)學(xué)中心、大醫(yī)院都要?jiǎng)?chuàng)收，把病人、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源、好的醫(yī)生都“虹吸”走了，造成了縣級(jí)醫(yī)療的薄弱。盡管不少代表委員大聲疾呼要增加縣級(jí)醫(yī)療的投入，李玲認(rèn)為這無異于“頭疼醫(yī)頭”，醫(yī)改已到了大醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)療同時(shí)“動(dòng)刀”的時(shí)候。

　　李玲指出，集采不斷被推進(jìn)，越來越多藥品納入醫(yī)保，但在具體實(shí)踐中也遇到了不少問題，主要原因在于沒有理順公立醫(yī)院、醫(yī)生與患者之間的利益。“改革一定要系統(tǒng)地改，用一個(gè)政策解決現(xiàn)在的問題，就有一百個(gè)對策，摁下葫蘆起一串瓢，越改革越貴。”李玲補(bǔ)充道。

　　委員三提“全民免費(fèi)醫(yī)療”

　　時(shí)代財(cái)經(jīng)：這是張其成第3次提交“全民免費(fèi)醫(yī)療”的提案。作為國內(nèi)首批提出“全民免費(fèi)醫(yī)療”的學(xué)者，你怎么看待2020年衛(wèi)健委以“財(cái)政支撐能力尚且有限”以及“一些推行免費(fèi)醫(yī)療的國家，濫用醫(yī)療資源、服務(wù)效率低下、患者長期排隊(duì)無法看病的情況屢見不鮮”等理由的駁回？

　　李玲：我覺得“全民免費(fèi)醫(yī)療”是條必由之路。

　　其實(shí)“免費(fèi)醫(yī)療”是個(gè)俗稱，全名叫“國家醫(yī)療服務(wù)體系”，這是當(dāng)時(shí)前蘇聯(lián)社會(huì)主義國家建立的。

　　現(xiàn)在全世界大部分國家都施行這一制度，背后的原因是隨著人類社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)療已經(jīng)成為基本的人權(quán)，應(yīng)該以國家的力量來建這個(gè)制度，給老百姓提供基本的保障。

　　從歷史和國際上來，“全民免費(fèi)醫(yī)療”是最有效的，性價(jià)比最高的——國家花的錢少，老百姓得到的福利最多。因?yàn)檫@一制度背后是以公立醫(yī)院為主體的服務(wù)體系，公立醫(yī)院是為人民健康服務(wù)的，所以能把政府投入的效用最大化。

　　政府的財(cái)政投入，無論是以醫(yī)保的形式，還是以稅收的形式，都是老百姓的錢。現(xiàn)在大家都看到了，國家對醫(yī)療的投入每年都在快速增加，盡管今年財(cái)政緊張，政府工作報(bào)告還是提到了“居民醫(yī)保和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別再提高30元和5元”。

　　居民醫(yī)保又增加30元，如此一來，最低水平人均到了610元。這真的是很多錢，我們有超過10億人是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，如此算來，財(cái)政最少就要支付近7,000億。

　　不僅政府在居民醫(yī)保方面投入巨大，老百姓自身的負(fù)擔(dān)也在加重。老百姓會(huì)抱怨道現(xiàn)在去醫(yī)院看普通感冒也要花幾百元，即便國家投在醫(yī)保的錢越來越多，但人們沒有真切地感受到看病比原來更方便、更便宜了。這其中的原因就是，醫(yī)院要生存發(fā)展，就必須要?jiǎng)?chuàng)收，導(dǎo)致了所謂的“過度醫(yī)療”、“過度檢查”、“過度用藥”。這個(gè)問題無法解決，大量的錢就被浪費(fèi)了。

　　時(shí)代財(cái)經(jīng)：所以說，過去衛(wèi)健委在給張教授的答復(fù)里面提到說，“財(cái)政難以支撐能力尚且有限”等理由，你不同意？

　　李玲：我不同意衛(wèi)建委的答復(fù)。

　　回顧改革開放之初的1978年，財(cái)政只投入100億的醫(yī)療費(fèi)用，全國人民得到基本醫(yī)療保障。

　　2020年，國家在醫(yī)療投入近7.3萬億。中國作為一個(gè)人均GDP位列國際中高收入水平的國家，在國家大量的醫(yī)療投入下，老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)與改革之初比，下降不到一個(gè)百分點(diǎn)，依然還是負(fù)擔(dān)近30%的水平?，F(xiàn)在看任何病，老百姓平均還要自付30%左右，如果得的是大病，會(huì)因病致貧或返貧。

　　疫情全球大流行至今三年了，誰也不曾預(yù)料到疫情會(huì)持續(xù)這么久。在這過程中，只有中國把疫情控制住，而西方國家都很糟糕。在對抗擊新冠肺炎疫情的過程中，我們國家為患有新冠肺炎的患者兜底，老百姓的幸福感和安全感倍增。從中我們看到全民免費(fèi)醫(yī)療一定是未來的趨勢。

　　我們抗疫的成功很大程度上是因?yàn)閯?dòng)用國家的力量為老百姓提供了免于得新冠肺炎的保障。我們?yōu)楹尾话堰@一點(diǎn)放大呢？我們要把公益性地醫(yī)療衛(wèi)生體系“全民免費(fèi)醫(yī)療”動(dòng)員組織起來，讓醫(yī)院成為真真切切為人民健康服務(wù)的地方，不是掙錢的地方，那就可以減少很多浪費(fèi)。

　　至于衛(wèi)建委此前答復(fù)說其他國家在施行免費(fèi)醫(yī)療時(shí)患者長期排隊(duì)的問題，既然我們能解決西方發(fā)達(dá)國家沒有解決的防控新冠疫情的世界難題，我認(rèn)為，我們?yōu)槭裁礇]有自信同樣可以解決百姓看病就醫(yī)的難題。也就是同樣用國家的力量組織起來，讓老百姓有序就醫(yī)，減少疾病。

　　我們通過調(diào)研知道，老百姓如果在一家醫(yī)院檢查得了癌癥或重大疾病，最少要去兩個(gè)不同的醫(yī)院，因?yàn)樗幌嘈拧⒉环判?，要去三個(gè)不同的醫(yī)院、做三次檢查，甚至還要跑更遠(yuǎn)的地方。這就造成了極大的浪費(fèi)，不相信現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的診斷，頂多就兩次。

　　如果我們發(fā)揮制度優(yōu)勢，像這次抗疫一樣組織起來，給老百姓提供全方位的健康管理，讓人們少得病、少得大病。得了病以后，就像這次疫情期間，能得到最好的救治。

　　北京大學(xué)中國健康發(fā)展研究中心主任、北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、博士生導(dǎo)師李玲

　　醫(yī)改已到了大醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)療同時(shí)“動(dòng)刀”的時(shí)候

　　時(shí)代財(cái)經(jīng)：張其成教授在提案中提到，近年來，陜西神木、湖南桑植縣、麻陽苗族自治縣等地實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，積累了不少成功經(jīng)驗(yàn)，因此可以通過整合醫(yī)?；鹋c財(cái)政資金開展免費(fèi)醫(yī)療試點(diǎn)。你認(rèn)為，這些地方的免費(fèi)醫(yī)療，是否值得借鑒？

　　李玲：我都知道這些地方，目前施行免費(fèi)醫(yī)療的還有云南普洱等很多地方，且多是欠發(fā)達(dá)地區(qū)。他們都能做到，也就是說明不是錢的問題，而是政府想不想做的問題。時(shí)代財(cái)經(jīng)：會(huì)不會(huì)說這些欠發(fā)達(dá)地區(qū)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平可能有限，部分大病患者可能還是要到北京或者廣東的醫(yī)院醫(yī)治？

　　李玲：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看不了的疑難雜癥，可能會(huì)轉(zhuǎn)出去，但至少給老百姓的基本醫(yī)療提供保障。以福建“三明模式”為例，三明市也是個(gè)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，如果欠發(fā)達(dá)地區(qū)都能做到，發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)該可以做得更好。

　　但現(xiàn)在問題是國家花了這么多錢，醫(yī)療成效還是沒提上來。

　　如果用國家的力量將醫(yī)療衛(wèi)生體系組織起來，為百姓提供長期的、系統(tǒng)的、連續(xù)的健康管理和醫(yī)療服務(wù)，讓老百姓有序就醫(yī)，減少疾病，加上大數(shù)據(jù)和智能化的技術(shù)支撐，全國人民能得到世界一流的健康服務(wù)。

　　時(shí)代財(cái)經(jīng)：關(guān)于基層的醫(yī)療，對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院教授、副院長孫潔今年也建議深化基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，她建議，政府財(cái)政加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入力度。怎么看待縣域醫(yī)療、基層醫(yī)療？目前縣域醫(yī)療是醫(yī)改體系中較為薄弱的環(huán)節(jié)嗎？

　　李玲：現(xiàn)在普遍存在縣級(jí)醫(yī)療較為薄弱的情況，因?yàn)槭?huì)城市、北上廣深等一線城市的醫(yī)學(xué)中心、大醫(yī)院，都是要?jiǎng)?chuàng)收的，把病人、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源、好的醫(yī)生都“虹吸”走了，因此縣級(jí)的醫(yī)療肯定會(huì)薄弱。

　　城市醫(yī)療與縣級(jí)醫(yī)療都處在一個(gè)醫(yī)療體系，必須上上下下同步改革，單純改革縣級(jí)，而大城市的大醫(yī)院都要?jiǎng)?chuàng)收的現(xiàn)狀不改變，醫(yī)改是無法取得成功的。

　　縣級(jí)醫(yī)療成為代表委員們的關(guān)注重點(diǎn)是可以理解的，但以這次抗疫為例，如果北京、上海都放開，只抓縣級(jí)醫(yī)療行嗎？不行，必須是全方位、無死角的、不可偏廢的。

　　我們的醫(yī)改從2009年到2022年，已經(jīng)探索了13年，但這些年，大城市里的大醫(yī)院就像吃了激素的大西瓜，拼命在膨脹，基層縣級(jí)醫(yī)療就像個(gè)小芝麻，如果只聚焦“芝麻”能起多大的作用呢？我認(rèn)為，現(xiàn)在的主要矛盾是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系，要同時(shí)“動(dòng)刀”。

　　為什么三明市能成功？因?yàn)樵谌鳎皇侵桓母锬硞€(gè)醫(yī)院、只在某一個(gè)地方試點(diǎn)，它是一個(gè)地級(jí)市，轄下2個(gè)區(qū)、1個(gè)縣級(jí)市、8個(gè)縣，有22家公立醫(yī)院同時(shí)進(jìn)行改革，不留死角，同時(shí)“扳道岔”走到新路上。

　　這就好比一個(gè)人的身體狀態(tài)都是不好的，醫(yī)生僅治心、肝、肺是不行的，要綜合調(diào)理，把它調(diào)平衡了才行。公立醫(yī)院改了這么多年了，最缺的就是全部換軌，走公益性的新路。

　　時(shí)代財(cái)經(jīng)：委員們提案說到的，要加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，你怎么看？

　　李玲：美國是全球醫(yī)療市場化最充分的國家，政府在醫(yī)療上的支出占到財(cái)政支出的20%左右，也就是政府財(cái)政1/5的支出是投在醫(yī)療的。而中國比例非常低，去年醫(yī)療投入大概不到2萬億，財(cái)政支出24萬億，占到大約是8%。

　　再看看醫(yī)療與教育的比較，我們對醫(yī)療的投入2萬億，占整個(gè)GDP的比重大概只有1.7%，而每年對教育的投入占GDP4%，醫(yī)療跟教育比相差甚遠(yuǎn)。教育覆蓋面大概不到3億人，而醫(yī)療是覆蓋14億多人。

　　因此，我認(rèn)為確實(shí)要在醫(yī)療方面多投錢，但是問題是投到哪？不能簡單加大對鄉(xiāng)村基層醫(yī)療的投入，還要加大對所有公立醫(yī)院的投入，讓公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員吃“皇糧”，提供體面的收入和生活保障。時(shí)代財(cái)經(jīng)：隨著鄉(xiāng)鎮(zhèn)村基層的醫(yī)療保險(xiǎn)比例、異地醫(yī)保報(bào)銷比例在提升，是不是也算是“全民免費(fèi)醫(yī)療”的雛形？還是說，只有從體制上進(jìn)行改革，效法三明模式，把醫(yī)院、醫(yī)生收入納入財(cái)政，才能根本上推行“全民免費(fèi)醫(yī)療”？

　　李玲：某種意義上說，異地醫(yī)保報(bào)銷就像歐盟的財(cái)政狀態(tài)。歐盟統(tǒng)一了貨幣，但財(cái)政各自為政。盡管醫(yī)保異地報(bào)銷比例越來越高、越來越方便，但醫(yī)保財(cái)政是各吃各的飯，這樣運(yùn)行存在極大隱患，有“劫貧濟(jì)富”的可能，因?yàn)槟苋ギ惖鼐歪t(yī)的是相對富裕人群。

　　異地醫(yī)保報(bào)銷從根本上要全國一盤棋，統(tǒng)一醫(yī)保籌資和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，讓全民得到公平的醫(yī)療保障。就像抗疫期間，全民的保障是一樣的，財(cái)政為患者兜底，運(yùn)行良好就是因?yàn)榘彦X打通了，把醫(yī)保、財(cái)政、公共衛(wèi)生的錢都集合起來直接投給醫(yī)院和醫(yī)生。

　　再說，這些年盡管國家在醫(yī)療方面投入不斷加大，但基層鄉(xiāng)村的醫(yī)療報(bào)銷比例提高得并不多，整個(gè)十三五期間，報(bào)銷比例提高不到一個(gè)百分點(diǎn)。今年，國家為居民醫(yī)保人均增加30元，從國家的大賬來算，真的是花了很多錢。但對于每個(gè)老百姓而言，30元能解決什么。所以一方面是錢投得還不夠，另一方面是錢沒花在對的地方。

　　集采雖好，但也需“全民免費(fèi)醫(yī)療”政策配套施行

　　時(shí)代財(cái)經(jīng)：當(dāng)下隨著集采的不斷推進(jìn)，越來越多藥品納入醫(yī)保，是否為“全民免費(fèi)醫(yī)保”奠定良好的基礎(chǔ)？

　　李玲：這確實(shí)是要給醫(yī)保局點(diǎn)贊。2018年，醫(yī)保局成立到現(xiàn)在，為老百姓謀了不少福利，集采均價(jià)下降超過50%，老百姓從中獲益。但問題是現(xiàn)在集采的占整個(gè)用藥報(bào)銷目錄的比例還很低，有點(diǎn)“遠(yuǎn)水解不了近渴”。

　　再加上制度不配套，就會(huì)出現(xiàn)即便心臟支架降到700元，但醫(yī)生還是不用。有醫(yī)生會(huì)向病人推薦3萬多的支架，既不在報(bào)銷目錄內(nèi)，也不在集采范圍，事實(shí)上造成老百姓的負(fù)擔(dān)更重。

　　時(shí)代財(cái)經(jīng)：關(guān)于集采的問題，今年兩會(huì)期間，農(nóng)工黨湖南省委會(huì)副主委、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院院長張國剛在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，國家藥品集中帶量采購也出現(xiàn)不少問題，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國家藥品集中采購執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)集采品種與臨床指南脫節(jié)、集采品種產(chǎn)量不足、廠家停產(chǎn)已掛網(wǎng)包裝規(guī)格等，導(dǎo)致臨床缺藥，民眾不能及時(shí)用到最合適的藥。集采在推進(jìn)中遇到這些難題，是由于制度沒有理順導(dǎo)致的嗎？

　　李玲：集采了以后，老百姓確實(shí)有獲得實(shí)惠，但廠家生產(chǎn)積極性也低了，因?yàn)閽甑腻X少了。關(guān)鍵還是在醫(yī)院，財(cái)政沒有給醫(yī)院多投錢，醫(yī)院原來可以從藥和耗材里賺的錢沒有了，因此有醫(yī)生通過各種辦法規(guī)避使用目錄的藥品，最后集采效果還是有限的。

　　藥品的復(fù)雜性就在于其可替代性，藥品一端連著生產(chǎn)，另一端連的是醫(yī)院，要讓藥品集采不斷推進(jìn)、落到實(shí)處，接下來需要把醫(yī)改真正推進(jìn)到醫(yī)院的整體改革。

　　改革一定要系統(tǒng)地改，用一個(gè)政策解決現(xiàn)在的問題，就有一百個(gè)對策，摁下葫蘆起一串瓢，越改革越貴。這些年的醫(yī)療費(fèi)用支出不就是活生生的例子嗎？

　　2009年推行醫(yī)改，中國的醫(yī)療費(fèi)用大概就是1萬億，2020年已經(jīng)到了7.23萬億，增長速度十分驚人。最好的解決方法還是醫(yī)保與醫(yī)療衛(wèi)生體系合作，就像疫情期間，國家財(cái)政和醫(yī)保合起來為醫(yī)院和醫(yī)生兜底。

　　現(xiàn)在回過頭來看第一個(gè)問題，怎么看待衛(wèi)建委對“全民免費(fèi)醫(yī)療”的答復(fù)。醫(yī)療費(fèi)用支出都翻了7倍，但還是無法滿足人們醫(yī)療健康的需求，這是值得相關(guān)部門深思的——錢到哪里去了？

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