《瞭望》新聞周刊
王祿生正致力于一件事：為村醫吶喊。
他指著辦公桌上的一疊信件說：“從這些村醫的來信看，農村基層的衛生政策還存在一些問題。”
這些問題讓王祿生頗為警惕：“如果不重視村醫的問題，導致村醫隊伍垮了，那么我們為之努力的新醫改是要出問題的。”
王祿生現任衛生部衛生發展研究中心副主任。曾在農村基層當過臨床醫生，后在省級衛生行政部門從事衛生管理的他，在1993年調入這家隸屬衛生部的國家級研究機構后，一直致力于農村衛生的研究。他曾主持完成過衛生部及國家有關部委、國際組織等委托的多項政策研究課題。這些涉及農村衛生服務體系建設、農村醫療保障制度建設等的研究成果，已有多項轉化為政府決策。
目前，王祿生將研究方向聚焦于村級衛生組織：“新醫改5項重點工作中有4項與村級衛生組織密切相關，但目前對村級衛生組織的政策安排還不到位，在一定程度上影響著村級衛生組織的發展，也影響著新醫改的成效。”
6月10日，王祿生接受《瞭望》新聞周刊專訪時，用兩個多小時的時間，暢談了他對村級衛生組織的研究和思考。在他看來，“新醫改進行到現在，我們對村醫的政策已經不可回避，對村級衛生組織的問題也不可回避，他們不能游離于新醫改之外。他們需要改革的政策，以便可持續發展，改革同樣需要他們，否則改革難以到底。”
“村醫的身份和他們從事的職業是矛盾的”
《瞭望》：我們在采訪中發現，鄉村醫生隊伍后繼乏人的矛盾已經凸顯。你怎么看？
王祿生：這種現象確實存在。我們曾做過調查，鄉村醫生50歲以上的占23%，40-49歲的占24%，兩者相加為47%。這意味著，將近一半的鄉村醫生超過40歲。很可惜的是，2029歲的鄉村醫生只有7%。這就說明鄉村醫生隊伍的確有青黃不接的問題，隊伍老化的情況是存在的。
《瞭望》：鄉村醫生的隊伍為什么會老化？
王祿生：一方面是職業留戀，老鄉醫對工作有了感情，就干下來了；另一方面，年輕人接不上，不愿意干，他也只有繼續干下去。
《瞭望》：年輕人為什么不愿意當鄉村醫生？鄉村醫生的執業環境怎樣？
王祿生：應該說，鄉村醫生的執業環境不是很好。
我們的調查顯示，鄉村醫生的收入水平不高，平均每個月1000元左右。如果跟外出打工的農民比，他們的收入比技工，如電焊工等都要低，大致跟普工，比如磚瓦工等差不多。如果跟農村的類似行業相比，如小學教師，那就差遠了，大概要差一倍。
我說的這個收入，包括業務收入，也包括政府給的補助等。
當然，村醫的收入水平因人而異，一些小有名氣的收入還不錯，但這畢竟是少數。而且你要看到，外出打工的農民工，其收入都在漲。所以年輕人不愿意從事這個行業，我們也發現已經有村醫不干了，到外面打工掙錢去了。
再說社會保障，比如養老，村醫基本77%都沒有養老保險，今年可能好點，村醫可以參加農民的養老保險了，但這個保障水平很低。
可以說，鄉村醫生的福利待遇、養老保障等確實是很差勁，所以年輕的不愿意進來，年老的只好守著崗位。
《瞭望》：那又是什么原因導致今日鄉村醫生執業環境這么“差勁”？
王祿生：我說的這些情況其實大家都知道，但一直解決不了。我們分析，根子就是鄉村醫生這個群體的身份是農民。
我國的很多政策是按照行業、身份來制定的。從行業看，教育有教育的政策，衛生有衛生的政策，從身份看，工人和干部的政策也不一樣。
村醫的根本問題就在于，他過去叫赤腳醫生，現在叫鄉村醫生，但他的身份始終沒有改變，仍然是農民。所以，凡是對農民有的政策他就可以享受，凡是對農民沒有的政策他就不能享受。
更具體地說，雖然他們做著醫生的工作，但并不屬于600萬國家衛生技術人員，是另類，所以國家對衛生技術人員的一切政策到他們這里就打住了。
比如，國家對醫療機構及其人員的一些政策，鄉鎮衛生院不用爭、不用吵，自然就有份，但村衛生室及村醫就沒份。再如，如果是鄉鎮衛生院的醫生，經過自己的努力，他們的職稱可以往上升，但村醫干一輩子還是村醫，沒有職稱。
換言之，村醫的身份和他們從事的職業是矛盾的。
《瞭望》：一般認為，鄉村醫生是半農半醫的。
王祿生：是的。鄉村醫生最早叫衛生員，在1965年至1980年叫赤腳醫生，是很典型的半農半醫身份。
那個時候，他們一半時間都在務農，一半時間給農民看點小傷小病。這也沒錯，畢竟那個年代一窮二白，沒有那么多醫生，建國初期縣上能有個縣醫院，能派得出醫生就不錯了，更別提村了，村里能有個人看病總比沒有強，所以，當時的情況決定我們用了一些衛生員或半農半醫的醫生。
現在的情況已經發生很大變化。我們曾做過調查，從鄉村醫生的工作時間來看，他們一年365天，從事醫療服務的時間是217天，搞預防保健是98天，務農的時間只有45天。這意味著，假設刨掉節假日，他們實際上就是全職鄉村醫生，不是半農半醫。
“新醫改越來越離不開村醫”
《瞭望》：既然鄉村醫生如此被忽視，那他們還有沒有存在的必要？
王祿生：我認為我們離不開鄉村醫生。
最新的調查是，2008年年底全國共有61.31萬所村衛生室，其在行政村的覆蓋率已達到89.4%。
如果考慮到相當一部分行政村在鄉鎮衛生院的所在地，按照衛生部要求，鄉鎮衛生院的所在地不設村衛生室，那么，村衛生室的覆蓋率還是可以的。
再從村衛生室的服務半徑看，東部、中部地區平均2.5公里左右，這基本能夠實現世界衛生組織對衛生可及性(出門步行半小時能找到衛生機構)的要求，但西部地區平均是5公里以上。
如果拿掉村衛生室，讓農民都到鄉鎮衛生院去看病，那么，鄉鎮衛生院的服務半徑平均在十幾甚至幾十公里，西部更大，這就不可能實現對可及性的要求。
再從服務人口看，平均每個村衛生室服務約2000人，每個村醫服務約1000人。研究顯示，如果小于這個數，服務利用不足，高于這個數，則服務不過來。
所以，村衛生室不可取消。既然村級衛生組織在，那這個廟里就該有和尚，這個和尚就是村醫。我們離不開村醫，以后的發展還要靠村醫。
《瞭望》：你說離不開村醫，能否談談新醫改兩年來，村醫對農民健康的作用？
王祿生：很多人，包括一些領導同志都認識到，新醫改越來越離不開村醫。
我們可以算一下，新醫改的5項重點改革，除公立醫院改革跟村醫關系不大之外，其他4項都跟村醫密切相關。
基本藥物制度沒有村醫參與行嗎？光在鄉鎮衛生院實行藥品零差率，不在村衛生室實行藥品零差率，是一個完全的藥品零差率嗎？
從公共衛生均等化來說，根據我們的統計，幾乎這里面的活兒，一半都要村醫去做。以慢性病管理為例，鄉鎮衛生院的服務人口平均在2萬多人，如果沒有村醫，鄉鎮衛生院能完成定期測血壓、測血糖等各項工作嗎？
還有基層衛生服務體系建設，鄉和村是典型的基層，村衛生室如果垮了，網底就垮了，基層能強嗎？
至于新農合的保障制度，村醫給農民提供的門診服務更是不可缺少。我們的調查結果是，農村病人在村衛生室首診的比例高達57.3%，而且這個數據還在上升。
顯然，新醫改也好，農民的健康需求也好，都離不開村醫這支隊伍。如果這個隊伍搞不好，讓它垮了，那么新醫改的很多任務可能就執行不下去了。
但遺憾的是，目前出臺的新醫改政策，關于村醫的活兒有，但有關村醫的政策則沒有多少。
我了解到的情況，不是衛生部等部門忘了村醫，而是不知道怎么寫、怎么說村醫的政策。因為村醫的身份是農民，所以即使大膽地提出一些政策，只要一說到村醫的農民身份就沒法與有關部門對話了。
但這個問題回避不了。比如新醫改要求在鄉鎮衛生院實行藥品零差率，對村衛生室是否實行則模棱兩可。但如果只在鄉鎮衛生院實行藥品零差率，那么在這樣兩個體制下，不要說選擇在村衛生室首診的近60%的農民都到鄉鎮衛生院去看病，即使只有一半跑到鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院受得了嗎？
因此，一些地方已經接受了這個事實。比如北京，給村醫每個月補助800元錢，這里面就包含著對其實行藥品零差率的補償，不讓村醫的收入下降。
有的地方愣讓村醫實行藥品零差率卻不給補助，只靠公共衛生服務的錢給村醫少量補助，導致村醫收入明顯下降，結果一些村醫就不干了，出去打工了。好在地方政府一看村醫隊伍要散了，趕緊把錢補上。這個錢要是不補，村醫隊伍就要垮，那就要出問題。
終結“讓農民給農民看病”
《瞭望》：你認為村醫隊伍的問題該如何解決？
王祿生：我在衛生部委托的一個課題報告中明確提出，要在“老退、優晉、劣汰、嚴進”這8個字的框架下，徹底解決村醫的身份問題。
所謂老退，就是建立退休制度。有老村醫盯著崗位是好事，但換個角度，位置總被占著，年輕人進不來，也是問題，所以到年齡就要退休。當然，退要有個人性化的妥善政策，根據各地情況，可以實行老人老辦法，新人新辦法，對老人可以給退休金，也可以一次性給一筆錢，總之不要一腳踢出去，那樣太傷人心了。對現在在崗的人員和今后新進的人員要參加社會養老保險，在建立制度的基礎上，逐年慢慢往下退。
所謂優晉，就是讓有一定文化基礎或有一定學歷的青壯年村醫獲得上升空間。比如，假設村醫能考上執業助理醫師執照，那就給他一定的激勵政策，入編轉公也好，補助提高也好，總之讓他有個奔頭。當然，執業助理醫師的考試內容要變，過去的毛病是用考大醫院專科醫生的題去考鄉村醫生，這不公平，應該是用考全科醫生的題去考他，但水準不能降，否則進來的是沒水平的人。
所謂劣汰，針對的是那些文化水平低又不好學，工作表現也不行的人，這部分人大致在10%左右。通過村醫的考聘機制逐步淘汰，淘汰機制一定要有，這種退出機制有利于反激勵村醫好學上進，努力工作，但一定要給他們一定的時間，要控制在最小范圍。
所謂嚴進，就是提高準入門檻，保證今后進入的人具有一定的專業學歷，具備考執業助理醫師的資格，經過一定時間的工作經歷即可考取執業助理醫師或執業醫師。
頭6個字是對現有隊伍的改造，后2個字是針對后來進入的人士。我們希望通過這8個字的政策，用10年的工夫，最終讓村醫隊伍實現兩個轉變，一是轉身份，二是入編轉公，徹底換血，實現更新換代。
《瞭望》：這個事情不是很迫切嗎？為什么強調用10年的時間慢慢去轉？
王祿生：的確，我國的民辦教師曾經在一夜之間實現了“民”轉“公”，這當然是個好事，但也暴露出一些問題，就是有些教師的水平實在太低，他們往上晉升非常困難，但既然已經轉了“公”，那國家就得養著了。我們的思路是要通過轉換實現村醫的升級換代，不是簡單地換個名字和簡單地轉“公”。
《瞭望》：有沒有測算過村醫轉“公”可能帶來的經濟負擔？
王祿生：當年百萬民辦教師一夜之間也就轉了。
我們算過賬，90萬村醫不是一年轉，而是分10年來轉，每年轉9萬，再分攤到全國2000多個縣，大概平均每個縣每年增加財政支出也就30多萬元。
當然，這個數是累計的，可能第一年是30多萬元，第二年就要60多萬元，就累計上去了。當前可以先在具備經濟條件的地方實行，西部貧困地區中央應給予支持。關鍵是現在要出臺這樣的政策，10年逐步實現。
還要看到，我們國家10年后的財力跟現在會不一樣。如果我們回過頭看，在“非典”流行的2003年，全國財政收入才第一次突破2萬億元，2010年已經是8萬多億元。
我老想不通，我們國家已經發展到這個時候了，我們怎么還是維系農民給農民看病？我想問，農民給農民看病的現狀準備延續到什么時候？
我認為，這是對農民的不公平。為什么城市的社區醫生都是正經八百的衛生技術人員或執業醫生？為什么農村就是農民給農民看病？這難道不是一種歧視政策，是對農民的不負責任嗎？
要知道，讓農民給農民看病，如果說過去還可以理解，那么現在就說不過去了。我認為，這不是財力的問題，是認識問題，干不干的問題。
《瞭望》：有人認為，民辦教師是純公益性的，但鄉村醫生要賣藥掙錢，他們不是完全公益性的。
王祿生：那究竟是讓村醫純公益性還是不讓？的確，鄉村醫生有醫療、藥品的收入，這是在政府不給任何補助的情況下，村醫要生存、村級衛生組織要存在，那他就要從醫療、藥品，其實主要是從藥品上獲得收入，如果政府對村醫像對教師一樣發工資，村醫完全可以藥品零差率，這也就是改革的目標。
政府給村醫的補助一直很少，這兩年情況有所好轉，但各地的補助標準也是高低不一，有的只有100多元錢，有的是800多元錢。
實際村醫的工作是公益性的，只是因為政府沒給相應補助，他不得不靠藥品收入維持生計。
我們以前總說“重醫輕防”，其實這是以藥養醫的政策補償機制決定的。試想，沒有政府補償，不重醫行嗎？重防哪有錢？
現在就拿公共衛生服務均等化來看，村醫以前做公共衛生是不給錢的，現在按每人15塊錢給，那么村醫干活就有錢了。這個制度設計相當好，既有錢又有事，而且事非常具體，做什么事、做到什么程度都很明確，而且補助的錢也要求在鄉、村兩級。于是，以前鄉鎮衛生院只有一兩個人搞預防保健，現在抽一組人搞預防保健還忙不過來。今年政府在這一塊加了錢也加了活兒，形勢很好。
而且，新醫改以來，為了體現公益性，實行了藥品零差率。目前在很多地方，村醫的收入主要靠三塊：一是提供公共衛生服務，從15元錢中分得幾元錢，二是醫療收入，從一般診療費中分得幾元錢，三是政府的一定補助。
我還想說，即便是在新醫改以前，也不能說村醫是營利性的。在政府保工資的情況下，農村中小學不是也有屢禁不止的一些收費嗎？這并不能說學校是營利性的吧？
村衛生室可不可以走市場
《瞭望》：你認為村衛生室應該如何定性、定位？
王祿生：現在的問題就是村衛生室屬性不明。到底是公益性的，還是私人診所，并不明確。
鄉鎮衛生院的公益屬性是早已明確的。村衛生室也應該走這條路，應該規定每個行政村由政府或村集體辦一個公益性的村衛生室，承擔基本公共衛生和基本醫療服務。其他稱私人診所。
現在的情況是，村衛生室名義上是集體辦的，實際上有些是個體辦的——房子是自己家的，設備是自己買的，集體、政府都沒給錢。這種情況下，你讓人做公共衛生服務，你怎么說？
當然，現在做公共衛生服務還給點錢，過去都是白做，都是強行讓做，不做就別當村醫了。
我想，將來還是應該明確村級衛生組織的公益屬性，由政府來舉辦。
至于定位，村衛生室目前非常尷尬，沒有法人，有的是村委會主任任法人，那么一旦出了事故，村委會主任就是冤大頭。
我們認為，應該在一體化管理的框架下，將村衛生室作為鄉鎮衛生院的派出機構，由鄉鎮衛生院作為它的法人。
只要這個體制能夠轉變，剛才那8個字的方針、村醫身份轉變等問題就好落實了。比如，一旦村醫考上執業助理醫師執照，那就自然成為國家衛生技術人員，也就進入了鄉鎮衛生院衛生技術人員的列編，政府的預算自然不僅僅是鄉鎮衛生院本部，也應包括鄉鎮衛生院的派出機構，包括村醫，這樣一切問題就都解決了。實際上有些地方現在已經在這樣做，如蘇州市、重慶市的有些區等。
《瞭望》：有人有不同意見，村衛生室為什么非要政府去辦？為什么不能走市場，讓私人去辦？
王祿生：能夠發揮市場機制作用的地方當然可以用市場。比如城市，你可以辦醫院、診所，可以走市場。但市場在有些地方是失靈的，比如市場在村和鄉就是失靈的，尤其越是邊遠地區、越是人口少的地方，越是沒人辦私人診所。
原因很簡單，市場以利益為先導，有利益才有市場。我們不排除市場，不排除社會資本，但村衛生室還是應該政府去辦，因為村衛生室承擔著大量的基本公共衛生服務和基本醫療服務，是最基層的服務組織。
我認為，對文化事業，文化產業的劃分非常好，文化事業界定到城市的社區、農村的鄉村文化室、文化站；還有九年義務教育要政府辦，界定在中小學。
衛生的基本就在基層。農村的基層就是鄉和村。
《瞭望》：在你看來，改變農村衛生狀況的關鍵因素有哪些？
王祿生：首先是政府投入。只要政府投入到位，我相信形勢會很快轉變。
其次是人才隊伍。農村基層的設施條件已經得到很大改善，目前關鍵是衛生隊伍建設。
第三是要建立一套好的機制，包括補償、運行、監管等，讓農村衛生組織可持續運行。
我想，新醫改進行到現在，我們對村醫的政策已經不可回避，對村級衛生組織的問題也不可回避，他們不能游離于新醫改之外。他們需要改革的政策，以便可持續發展，改革同樣需要他們，否則改革難以到底。
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