北京交通大學學子寒假湖北實踐報告

李沫霖 蔣貝貝 趙富強

一、         導言

  近年來，我國的“三農”問題受到越來越多的人的關注。黨中央和國務院為實現社會的全面和諧，縮小城鄉(xiāng)的收入差距，特于2006年提出了建設社會主義新農村的重大戰(zhàn)略決策。在此背景下，為響應黨中央的號召，增長我們大學生對新農村建設的了解，我們北京交通大學學生一行七人于2008年1月24日-30日到湖北鄂州市新灣村進行了支農調研。                          

調研問題的主體是新型農村合作醫(yī)療，并兼以就中央的惠農政策的實施情況和農村目前面臨的一些問題進行了調查。與此同時我們還進行了新勞動合同同法的普法宣傳活動。

二、調研方法與對象的選擇

2.1調研方法

2.1.1田野工作法

 此方法是直接深入到村落中農戶家中，深入到人際關系深處，觀察他們的行為、感情、思想和希望，了解實際的情況。在實際的調研過程中，我們直接住在一個農戶的家中，通過此農戶的社會關系及家族背景展開調研，比如我們就訪談了此一農戶的一家和他的兩個兄弟家以及通過此農戶的幫助和村長進行了座談。

2.1.2觀察法和訪談法

   通過我們的訪談過程，投入足夠的細心和敏感，全面投入，直接感知、記錄，收集需要的信息和資料。

2.2對象選擇 

 我們在新灣村和牌樓村采取了進入農戶交流的訪談方式，在五天的調研過程中我們訪談了26家農戶，在隨后我們的反鄉(xiāng)調研中又走訪了浙江省溫嶺市澤國鎮(zhèn)11家農戶和內蒙古科爾沁右翼前旗的8家農戶及河南省永城市高莊鎮(zhèn)的6家農戶。這些農戶的分布情況大致以家庭的富裕程度來區(qū)分，大致分為上中下三等。其中對家庭的富裕程度的區(qū)分標準主要來自對村民家住房的好壞和新舊程度。

在湖北的調研過程中，我們還和當地沙窩鄉(xiāng)財政所所長及鄉(xiāng)衛(wèi)生所和村衛(wèi)生所的工作人員進行了座談。

三、新灣村基本情況介紹

鄂州市沙窩鄉(xiāng)新灣村現有人口2685人，681戶，轄區(qū)國土面積6.2平方公里，有水田面積1322畝，旱地面積139畝，山林面積3920畝。

新灣村距鄂州市區(qū)18KM，距黃石市區(qū)16KM，已實現了組組通水泥路，交通便利。新灣村集鎮(zhèn)已初具雛形，是鄰近4個村近萬居民通達市區(qū)的中轉站。

據我們實地觀察所見，此村有了基本的小型城鎮(zhèn)功能，且村民所居大部分是二層樓房。村里只有個別老年人和五保戶以及家里有大學生的農戶沒有住上二層樓房。村中主要道路基本為水泥路鋪成，其中每村民組內的主要道路由組內村民集資修建。現在村中道路的修建實行先由村民墊款修建后上報鄉(xiāng)政府后政府給與報銷。

 此村90%以上的勞動力均外出打工，且家庭收入的主要來源就是打工帶來的工資性收入，從這一點看，這個村子的村民和城鎮(zhèn)村民的收入來源大體一樣，不過從消費支出上要小得多。因為人均將近半分的耕地在一年兩熟的情況下足夠家庭一年的糧食消費，而且一般村民還會自己種菜和養(yǎng)豬養(yǎng)雞等，這樣也基本解決了食物支出。因為此地河流，水泊較多，所以村民大部分喜吃魚，而魚的價格并為上漲，所以此次以豬肉價格上漲帶來的農副食品價格上漲并未對村民帶來任何影響。

四、新灣村基本問題調研結果

 我們通過對村長的訪談，據村長反映目前村里面臨的幾個問題：

4.1 五保戶的贍養(yǎng)問題

村里有20~30戶貧困戶，大概90人無保，靠著國家每月40到70元的補助和年底100元物價上漲補助（到現在還未撥到村里）生活。可是如此低還不能按時發(fā)放的補助使得五保戶的養(yǎng)老很成問題。

4.2 村級債務問題

目前，最令村干部頭痛的事情是村債太重，目前新灣村的債務累計已達157萬元，靠村集體的力量根本無法償還，據村長講此部分欠款主要包括在農業(yè)稅未減免前，村委替部分農民付的稅錢。

4.3 村級發(fā)展問題

為了償還村級債務和帶動村民在鄉(xiāng)致富，村長認為解決之道在于招商引資。雖然村里有一定的旅游資源（2000重建的古廟一座），和礦產資源（鉀礦）。但是受制于交通不便等因素而無法實施。此村主要有一個服裝加工廠，先吸收本村及鄰近村莊年輕勞動力100余人。

4.4 水利建設問題

由于灌溉是影響各家水稻很重要的部分，若能有一條公共水渠貫通全村，即可方便各家灌溉，又可及時排水。

據我們觀察所見，此地正在修建一條地下的暗渠，但因沒有找到具體負責人，所以它的出資情況并沒有很好的了解。

4.5 農業(yè)稅減免情況調查分析

我們就此問題首先走訪了新灣村的上級單位：沙窩鄉(xiāng)財政所，對財政所主任進行了訪談。

從主任那里我們得知：

湖北省自2002年開始稅費改革，農業(yè)稅稅率降至7%，2005年又降至4%。并從2006年開始減免農業(yè)稅，每畝補貼19.05元。在以前每年鄉(xiāng)里通過農業(yè)稅的收入能達到130多萬每年，以前每畝要收稅費90多塊錢。

現在國家給農業(yè)以糧食直補，通過郵政儲蓄銀行卡直接發(fā)放到農戶?，F在沙窩鄉(xiāng)一年的糧食補貼要達160多萬。

從我們走訪的近20家農戶得知，此項政策執(zhí)行得較好，較大的減輕了農戶的負擔。以其中一戶農戶為例：

此戶戶主為新灣村第五組組長

一家共有5口人， 

大叔     新灣村第五村民組組長

        大兒子   當兵回家外出做刀頭生意

        二兒子   大學畢業(yè) 在外謀生

        小兒子   當兵

        女兒     出嫁

此農戶以前需上繳各種稅費每年1000元左右，免除農業(yè)稅后各種稅費都免除了。每年國家還會補貼此戶100余元。

 通過我們的走訪發(fā)現此政策執(zhí)行的情況較好，但可能因為宣傳不到位，使部分村民認為此補貼款仍有克扣的情況。但是因為補貼款直接下達到村民的銀行帳號，所以不可能存在克扣的情況。但是通過我們回鄉(xiāng)的進一步調查發(fā)現，各省的補貼情況不盡相同。例如，河南省永城市的鄉(xiāng)村每畝補貼款為37.5元，高于湖北鄂州的每畝19.05元。

五、         合作醫(yī)療情況調查

5.1新型農村合作醫(yī)療制度的定義

    新型農村合作醫(yī)療制度是黨中央、國務院為切實解決廣大農民看病難、難看病及緩解因病返貧、因病致貧的重要手段，合作醫(yī)療是“低水平、廣覆蓋、重基礎”，現已實施的特困人口大病救助,定位在少數特困人群和大病。是切實保障廣大農民身心健康的醫(yī)療救助制度，是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資， 以大病統(tǒng)籌為主，以小病補償為輔，體現互助共濟的農民醫(yī)療保障制度。

5.2合作醫(yī)療在湖北鄂州的實施情況

從鄂州市的新聞網上我們可以得到以下的基本信息：

鄂州市把實施新型農村合作醫(yī)療作為解決農民看病難、看病貴的民心工程來抓，已投入一千多萬元用于基層醫(yī)療機構的設備添置和硬件改造，改善了農民就醫(yī)條件。到目前為止，鄂州市有57萬多農民參加新型農村合作醫(yī)療，占農村人口的84.86%。

2007年鄂州市共有農民57.43萬人參加了新型農村合作醫(yī)療，參合率達到84.87%，年度基金總額3158.6萬元，其中住院基金2312.09萬元，門診基金688.57萬元。截止到九月二十日，基金支出1075.85萬元，其中合作醫(yī)療住院基金支出906.98萬元，占住院基金總額比例為39.23%；門診基金支出168.87萬元，占門診基金總額比例為24.52%。總住院人數1.04萬人，推算全年住院率僅為2.41%，低于湖北省平均住院率4%左右水平。

5.2.1補償范圍與標準

1.門診補償：

（1）村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補液處方藥費限額50元。

（2）鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額100元。

（3）二級醫(yī)院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

（4）三級醫(yī)院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

（5）中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。

（6）鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補償年限額5000元。

2.住院補償

（1）報銷范圍：

A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元；手術費（參照國家標準，超過1000元的按1000元報銷）。

B、60周歲以上老人在興塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。

（2）報銷比例：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%；二級醫(yī)院報銷40%；三級醫(yī)院報銷30%。

3.大病補償

（1）鎮(zhèn)風險基金補償：凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計應報醫(yī)療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。

鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。

5.2.2不屬報銷范圍

1.自行就醫(yī)（未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉診單）、自購藥品、公費醫(yī)療規(guī)定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫(yī)療費用；

2.門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養(yǎng)費、輸血費（有家庭儲血者除外，按有關規(guī)定報銷）、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用；

3.車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費用；

4.矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等；

5.報銷范圍內，限額以外部分。

5.3合作醫(yī)療在湖北鄂州沙窩鄉(xiāng)的實施情況

5.3.1沙窩鄉(xiāng)的參保人數和國家補助狀況

合作醫(yī)療2007年的參合人數為23735，參合率為91.6%，08年，參合人數25168人，參合率95.8%。 2007年，國家、省、市、區(qū)縣共補40元/人，農民每人上交15元/人。2007年受惠人群為60%。2008年，國家的補貼款有望達85元/人，受惠人群有望達80%。

5.3.2報銷問題及流程

通過采訪湖北省鄂州市沙窩鄉(xiāng)衛(wèi)生院工作人員我們得知：

報銷問題，分為門診和住院。此合作醫(yī)療主要的目標是防大病，防因病返貧。門診的報銷費用為12元，剩余3元上交到合作基金，住院治療即可報銷。而且大、慢病都有一定的報銷比例。例如，癌癥病人按100元/月補償。（這會不會產生農產和醫(yī)生勾結問題）補償有上限，一般不超過20000元，超4萬元的可獲得二次補償。2007年沙窩鄉(xiāng)共有456人報銷，報銷人員采取公示的方式進行。

5.3.3 報銷實例

被訪談人：沙窩鄉(xiāng)牌樓村一中年男性村民。

此男子的母親在06年去鄂城區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)治花費非2500元左右。

拿此單據到農村合作醫(yī)療辦公室報銷，工作人員會核對可報銷的款項（如進口藥，床位費等不可報）?？鄢豢蓤箐N項，可報額為2200元。最后報銷627.8.報銷額度近30%。此農戶對合作醫(yī)療很滿意。

六、其他地區(qū)的合作醫(yī)療情況

作為對照，我們調研小組的另外兩名組員在返回自己的家鄉(xiāng)后也作了關于合作醫(yī)療方面的相關的調查。

6.1浙江省溫嶺市澤國鎮(zhèn)新型農村合作醫(yī)療

制度操作辦法：

通過走訪溫嶺市衛(wèi)生局局長潘立平，我了解到浙江省政府出臺的《關于進一步完善新型農村合作醫(yī)療制度的意見》提出，從2007年起，各縣（市、區(qū)）的籌資標準不低于60元。從每人每年10元、5元、3元，提高到20元、10元、6元，并實行“住院統(tǒng)籌為主、兼顧門診統(tǒng)籌”的補償模式。在實行大病住院統(tǒng)籌的基礎上，該省全面推行門診費用報銷制度。門診統(tǒng)籌資金占合作醫(yī)療基金總額的比例原則上不低于15％，門診費用報銷主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心），報銷費用不低于當次門診費用的10％。加快合作醫(yī)療信息化平臺的建立，方便群眾就醫(yī)。

截止到07年10月溫嶺市農醫(yī)保覆蓋率達到76％以上，全市人均籌資水平達到85元以上，為實現“參保農民就醫(yī)即時即報”目標，在2006年6月溫嶺市政府投入630余萬元專項資金用于新型農村合作醫(yī)療信息化建設，符合條件的參保農民看病就醫(yī)，可采用刷卡的方式進行即時結算報銷。

在臺州市內新型農村合作醫(yī)療的報銷標準是：

1.全年門診、住院累計最高報銷額30000元。

2．普通門診報銷以全區(qū)為單位統(tǒng)籌。

（一）門診僅限報藥費；

（二）報銷范圍參照《浙江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的規(guī)定執(zhí)行；報銷比例為規(guī)定范圍內藥品總費用的10％（中藥飲片報銷15%）；

（三）參保人員可自愿選擇在區(qū)內任何一家普通門診定點醫(yī)療機構就診；憑《新型農村合作醫(yī)療卡》和本人有效身份證件（無身份證的憑戶口簿）直接報銷，不再另行辦理報銷手續(xù)。

住院報銷規(guī)定:

1.住院治療的醫(yī)藥費用每次按下列規(guī)定分段報銷、累計相加。起付杠鄉(xiāng)鎮(zhèn)級為300元，區(qū)級定點醫(yī)療機構為400元，市級定點醫(yī)療機構為500元，其他定點醫(yī)療機構均為1200元。具體標準如下：

起付杠以上至2000元：報銷20%；

2001—5000元：報銷25%；

5001—10000元：報銷35%；

10001—20000元：報銷45%；

20001—30000元：報銷50%；

30001元以上：報銷55%。

事例： 2007年7月，浙江省溫嶺市箬橫鎮(zhèn)南岙里村老人林菊香因冠心病在當地住院花去近1.8萬元，出院時刷卡只報銷了660元。該市“合作醫(yī)療管理中心”網絡監(jiān)審時發(fā)現，原來院方誤將其置入心臟起搏器的費用歸類到自費項目，“中心”當即告知醫(yī)院糾正，讓老人及時補領了5709元報銷款。據溫嶺市衛(wèi)生局局長潘立平介紹，溫嶺市網絡監(jiān)管“新農合”運行半年來，對醫(yī)院醫(yī)療服務行為及其收費情況和醫(yī)藥費報銷是否到位進行全程監(jiān)控，保障了參保農民的權益。

實地考察：就澤國鎮(zhèn)來說截至到2008年年初以新增8個村級醫(yī)療機構，規(guī)范化的衛(wèi)生室和醫(yī)務人員的熱情給當地百姓提供了便捷的衛(wèi)生保健條件。衛(wèi)生室工作人員利用過年時間 對當地群眾進行身體檢查宣傳，鼓勵廣大群眾接受免費健康體檢。

6.2內蒙古科右前旗新型農村合作醫(yī)療

這個在2007年在科右前旗全面推行，我鄉(xiāng)的參合率為91.2%，具體的情況是：每年每個農民繳納10元，9元為個人門診資金。其中1元作為大病統(tǒng)籌，各級政府補貼統(tǒng)籌40元。

農民看病報銷的標準是，必須住院治療：

旗內醫(yī)院：100元起報銷

旗外醫(yī)院：200元起報銷

在其他非定點醫(yī)院的報銷標準為500元起，報銷比例為45%。最高限額是20000元。由于這個只是試行，取得了一定的成果，得到了農民的認可，但是也還不是太完善，政策還會有變動。

報銷時只需要身份證件和合作醫(yī)療證，將醫(yī)院收據上交，鄉(xiāng)衛(wèi)生院審核通過后就可報銷，支付日期比較長，在一個月內支付。

與此同時，上級的政府部門也將合作醫(yī)療中的藥品，診療費用進行了統(tǒng)一的規(guī)定，真正解決了看病貴，看病難的問題。

 由于我家在鄉(xiāng)政府駐地，鄰居是大夫，在報銷上幫了很多忙。

6.2.1 報銷實例

我的母親在鄉(xiāng)衛(wèi)生所看病的時候，花了170元門診費用，實際報銷了70多元。

由此產生一個問題：為什么大病統(tǒng)籌中門診還可以報銷？

在看病的時候，大夫為了照顧我母親，將門診改為了住院治療，同時也相應的增加了一點診療費用。這樣一來減少了我家的經濟負擔，二來增加了醫(yī)院的收入。

七、對合作醫(yī)療問題的產生問題的思考

通過對以上三地農村新型合作醫(yī)療的實地考察，我們發(fā)現政府出臺惠農政策的同時會在具體落實到各村時產生一些問題：

1．報銷范圍窄，農民受益面小，導致參合農戶滿意率低，參合積極性有下降趨勢，就溫嶺和鄂州而言，目前的新型合作醫(yī)療制度仍以大病統(tǒng)籌為主，只有住院治療的醫(yī)藥費才能部分報銷，同時內蒙古科右前旗在一般情況下也只能實施大病統(tǒng)籌。而一般來說，需要住院治療的大病較少，而經常發(fā)生的頭痛、感冒等小毛病卻又不需要住院治療。因此，農民在繳納費用后，往往全年得不到任何的醫(yī)療補償，合作醫(yī)療制度的真正受惠面很小，導致許多農民認為不劃算。這樣就無法提高農民小病就診的積極性和自覺性，一些經濟比較困難的農民依然采取小病能熬則熬、能拖則拖的方式，小病拖成大病。

2．定點醫(yī)院收費高，農民利益受損。許多調查農戶反映，同樣一個感冒或其它小病，在鄉(xiāng)村醫(yī)生那只花二十多元，而到定點醫(yī)院卻要花費幾百元。一些比較常見的小病，醫(yī)生卻要病人作各種檢查，什么心電圖、B超和各種化驗，小病大看現象時有發(fā)生。農民說，大醫(yī)院的床位費太貴，睡不起，為了能報銷，有病往定點醫(yī)院跑，路費、餐宿費、誤工費再加上虛高收費等，化了許多冤枉錢，就算得到了一定補償，仔細算算反而不劃算。

3．外出打工人員享受此項合作醫(yī)療服務極不方便。部分調查縣（市、區(qū)）對外出農戶就醫(yī)政策缺乏靈活性，外出農民一旦患病，需要回本地定點醫(yī)療機構接受治療才可能報銷醫(yī)療費用，或者需要回本地相關部門辦理有關手續(xù)后，方可在外地治療報銷有關費用。僅以鄂州的一戶農民為例，他們認為自己常年在外打工，無法返回家鄉(xiāng)治病所以就決定下一年不繳納15元沒人的費用。由此可見，外出農民參加新型合作醫(yī)療后，患病就醫(yī)時常常陷入兩難困境：直接在外地就醫(yī)，無法享受到補償帶來的好處，心有不甘；回到當地定點醫(yī)院就醫(yī)或辦理相關手續(xù)，要花費不菲的路費，甚至有可能耽誤病情。

4．由于各村在具體實施時對新合作醫(yī)療宣傳力度的薄弱，使得很多農戶并不了解該政策帶來的好處，以及一些具體的報銷政策，再加上面對上級的任務，為避免矛盾，有的地方出現了村集體經濟為村民參合墊資、村干部四處奔波動員個私企業(yè)老板資助等現象，通過走訪溫嶺澤國鎮(zhèn)官路村村長，我了解到村干部在農村合作醫(yī)療工作中的“三難”：宣傳動員難，籌集資金難，報銷解釋難。因此，各村部就集體為所有村民墊付每人45元/年的參合費用，但村民們并不知道自己在拿到新型農村合作醫(yī)療卡時還要每年交付45元的事情。

八、對新型合作醫(yī)療提出的建議

考慮到中西部地區(qū)農民生活水平相對比較落后，互助共濟意識也很淡漠，參合資金只能籌集到每人每年10或15元，不可能象東部發(fā)達地區(qū)如溫嶺的每人45元那樣個人參合資金達到幾十元上百元，絕大部分地區(qū)收繳的農民個人參合資金只拿出其中的百分之十到二十（鄂州是兩元，科右前旗是一元）進人到大病統(tǒng)籌賬戶，其它百分之八十到九十（鄂州是十三元，科右前旗是九元）的個人繳費資金進入農民個人賬戶，對于農村經濟發(fā)展滯后的中西部地區(qū)來說，向農民收取個人參合資金存在著以下弊端：

1．農民個人的參合基金基本上是用于家庭成員門診用藥，對于大病統(tǒng)籌基金來說主要靠中央財政和地方政府的補助資金，農民個人繳納參合資金的一小部分對大病統(tǒng)籌來說不過是杯水車薪；

2．農民用自己繳納的錢到門診購藥，感覺不到合作醫(yī)療的優(yōu)越性，再加之農民用自己的錢購藥還要履行一些相關的手續(xù)，感到很麻煩，致使參合農民不滿意。

所以我們認為可以取消中西部地區(qū)農民參加合作醫(yī)療個人繳納的資金，農村戶口居民全部參加合作醫(yī)療，做到應保盡保，由新型農村合作醫(yī)療經辦機構與農民和醫(yī)療機構簽訂合作醫(yī)療合同，明確規(guī)定各方的權利和義務就可視為有效參合。

九、參考文獻

[1]賀雪峰.新鄉(xiāng)土中國[M].廣西：廣西師范大學出版社，2003.

[2] 溫鐵軍.三農問題與世紀反思[M].北京：三聯書店，2005.

[3]曹錦清.黃河邊的中國[M].上海：上海文藝出版社，2000.

[4]高天宏. 完善新型農村合作醫(yī)療制度的探討[J].新型農村合作醫(yī)療網.

其他文獻資料來自于各地政府的官方網站和相關學術網站。

十、調研成員與活動感言

李丹勇    電信學院       05291126

蔣貝貝    土建學院       05231164

趙富強    電氣學院       05291142

雷  捷    電氣學院       05291125

關春雷    電氣學院       05291120

李沫霖    經管學院       05291127

郭  濤    土建學院

活動感言：這五天的湖北下鄉(xiāng)體驗，感受最深的有三點：

1. 湖北人的善良好客。

2.越是接觸的深就越覺得自己能做的太少。

3.我們的團結！在艱苦的環(huán)境下，我們下鄉(xiāng)小組同學間的互幫互助就像是數九嚴冬盛開的傲梅在湖北寒冷的冬天散發(fā)出沁人的香！

同時我們也覺得農村有許多需要關注的地方：比如像如何提高農民的福利和基本生活保障，如何招商引資改善農民的就業(yè)機會，當村里能夠有大量的廠子時，就不會有大批農民工進城帶來問題，這樣農民工的工作環(huán)境也會得到改善，再如，目前農村老齡化的問題也越來越突出，怎么能讓老人能老友所養(yǎng)，老有所樂。

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