“送瘟神”與新中國公共衛生事業

　　文 | 易蓮媛

　　(《讀書》2020年10期新刊)

　　一九五三年五月，偏遠閉塞的江西余江鄉下來了一批專注“污穢之事”的怪異陌生人。他們據說是來解決困擾當地已久的“大肚子病”，但卻總是在逐戶征集糞便樣本，提各種讓人羞于回答的問題，打聽如廁和處理排泄物的方式，還用科學儀器仔細觀察這些本不應見人的東西。為避免尷尬，也為了不給農忙增加負擔，群眾甚至干部紛紛借口“沒空”避開了。的確，這里沒有固定廁所，農民們白天下田勞動，就地解決，隨身攜帶樣本盒相當不便;晚上全家人共用一個馬桶，也很難為每個成員分別取樣。而且，習俗上都是由家里地位最低的兒媳承擔清潔馬桶的工作，對這些年輕婦女來說，無論是單獨處理異性長輩的排泄物，還是把自己的樣本拿給外來同齡人檢查，都足夠難堪。更為重要的是，大家并不明白治病與糞便之間有什么聯系。因此，即使后來承受了上級壓力，群眾也不愿嚴格按要求取樣，很多人或者直接交出空的樣本盒，或者用小孩子的樣本冒充，甚至以泥土、牲畜糞便等其他臟東西偽造。他們抱怨道：“這不是來看病的，是來查我們生活水平的”，“我沒東西吃怎么拉得出來”。

　　上海青浦任屯村糞便管理

　　以上場景，被記錄在高敏(Miriam Gross)的著作《送瘟神：毛主席的消滅寄生蟲運動》(Farewell to the God of Plague: Chairman Mao’s Campaign to Deworm China，2016)中，描述的是二十世紀五十年代一項大型傳染病防治運動正式開始前的調研所遭遇的挫折。而隨后展開的，是新中國歷史上規模最大的群眾衛生運動之一，“血吸蟲病防治運動”。

　　高敏的研究直接以血防運動為對象，以此前研究很少關注的地方檔案為基礎，聚焦上海市區、上海郊區青浦(一九五八年前為江蘇青浦縣)及江西余江三地。隨著研究的深入，她發現相對這一運動在其后二三十年所經歷的技術、資金、人力和組織挑戰，前文提及的群眾對早期摸排工作的不配合僅僅是一系列問題的開始。不過，也正是從這些困境及對它們的克服出發，高敏在“二戰”后亞非拉地區抗擊寄生蟲病歷史的比較視野下，就“血防”工作的具體進程、各項措施的有效性和最終成功的決定性因素都提出了與通行觀點不同的見解，并由此出發重估集體化時期中國農村合作醫療制度的歷史經驗，進而探討在有限的技術與資本條件下如何協調公共衛生體系中專業化人才、知識與基層社會的因地制宜、自力更生之間的關系。

　　1956年上海醫學院科研人員在青浦研究釘螺生態

　　受一九五八年《七律二首·送瘟神》的影響，遠離疫區的人會以為血吸蟲病在五十年代末已基本消滅。事實上，當時只有試點之一的江西余江縣控制住了這種疾病，全國層面的勝利直到八十年代初才最終到來。成功的關鍵，以往一般被歸納為“預防為主”方針指導下的大規模群眾衛生運動與農村合作醫療制度。而在研究了大量的地方檔案，特別是合作社、生產隊等基層工作報告與備忘錄后，高敏指出，在實現“血防”目標中起到決定性作用的并非預防，而是對已有感染者的治療。一開始的各項預防措施并沒有達到理想效果，甚至其中某些不夠科學的做法還導致了六十年代初血吸蟲病在部分已經得到控制的地區卷土重來。至于另一個關鍵要素農村合作醫療，高敏比以往的研究更強調其基礎性、根本性作用，但她對這一制度核心的理解并不同于主流框架。據世界衛生組織與聯合國兒童基金會一九七八年在《阿拉木圖宣言》中的說明，中國農村合作醫療作為一種初級衛生保健體系，經驗是以大眾健康教育推動廣泛的公共參與和地方創新，培養非專業化的“赤腳醫生”提供廉價基礎醫療服務，集中力量于低技術含量的預防活動而不是昂貴的治療。但高敏認為，農村合作醫療在“血防”上的成功，一方面是因為政府的持續投入，特別是六十年代中后期開始患者不再需要承擔治療費用，另一方面則是因為專業人才與技術知識長時段內從城市向農村的擴散，尤其是五十年代中后期以來下放農村的專業醫護、技術專家廣泛參與到基層病患的治療與赤腳醫生的培養中來。換句話說，專業技術、人才在政府主導下的再分配和財政上的傾斜，而非向現狀妥協的低技術策略本身，才是農村合作醫療的核心與“血防”成功的關鍵。

　　赤腳醫生培訓

　　“血防”工作早期的困境在很大程度上歸因于這一疾病感染原理和病程的復雜性。除了感染初期因免疫系統的劇烈反應有急性癥狀外，成年人在發展到終末期之前的十幾年里，與其他人相比只是有些虛弱，還可以從事日常生產勞動。高敏發現，很多基層檔案都揭示了這樣一個事實：由于整體醫療衛生水平低，多種傳染病泛濫，營養不良普遍，預期壽命也不到四十歲，所以在新中國成立初期農村社會的健康觀念中，大部分血吸蟲病患的身體狀況和生存年限都是“正常”的、可接受的。更何況對當時的廣大農村群眾甚至基層干部來說，還有很多看起來更緊迫的問題，比如貧困、饑餓和肺結核等其他疾病。因此，他們開始并不理解為什么要投入大量人力、物力到看起來沒有即時性收益的血吸蟲病防治中去。類似的情況也發生在“二戰”后由世衛組織和洛克菲勒基金會在撒哈拉以南非洲主導的消滅瘧疾運動中。當地居民同樣很難接受為什么在一系列生存威脅當中，去處理對成年人并沒有嚴重危害的瘧疾，而不解決更為緊迫的吃飯問題。

　　“血防”工作早期為切斷蟲卵傳播需要改造農村衛生習慣、建立新型糞便管理制度。正是因為對血吸蟲病及其嚴重性的認識存在偏差，又不了解感染原理，越是貧困落后地區的干部群眾越覺得這一系列措施提高了生活成本，增加了勞動量，于是在日常工作中消極應對。一個典型的例子是化糞池的應用。為避免含有蟲卵的糞肥污染耕地，從一九五六年開始，血吸蟲病疫區普遍興建化糞池，期望通過厭氧發酵殺死蟲卵。這種方式造價低，后續使用也不需要什么技術，輻射范圍還很廣，又有利于農業生產，實在是因地制宜的好策略。但問題在于，那些住得離化糞池很遠的群眾并不愿意浪費時間精力過來倒馬桶。更為重要的是，使用糞肥的時候，人們為了節省勞力，總是直接挖走最上面還沒有來得及完全發酵、依然存在活蟲卵的那層，而已經無害化的部分卻一直留在底部。再加上化糞池的充分反應對內容物濃度有特定要求，群眾為了方便卻往往將洗馬桶的水一并倒入，使得發酵過程并不完全，很難徹底消滅蟲卵。高敏通過比較發現，這種情況與蓋茨基金會和世衛組織用蚊帳降低非洲瘧疾感染率時的遭遇非常相似。雖然蚊帳廉價易得，操作也不需要任何技術，但它并不適應當地居民的生活方式。因為瘧疾感染季天氣炎熱，大部分人習慣睡在有風的室外，而不是悶熱的屋內蚊帳中。而且惡性瘧疾的主要病媒按蚊在傍晚出沒，人類還在外活動，用不上蚊帳。

　　上海青浦沿邊浸殺法滅螺

　　因為改造衛生習慣和糞便管理方式的效果并不明顯，在日本血吸蟲病專家小宮義孝的建議下，預防工作的重點很快轉移到消滅血吸蟲中間宿主釘螺上來。當時日本國內主要采用物理方法滅螺，具體措施包括填埋窒息、排干濕地沼澤破壞釘螺生存環境、修建堤壩防止富含釘螺的洪水漫延，以及河道水渠的混凝土化讓釘螺無法鉆入淤泥躲避嚴寒酷暑。正在進行農業集體化的中國，選擇了對資金和技術要求不高，但需要大規模勞動協作的填埋法。資金相對寬裕的地區，也會使用滅螺藥，但主流仍舊是人力替代。五十年代末“血防”的第一個運動高潮中，很多地區都發展出了各自的低技術策略，比如用筷子手工除螺、開水燙和火燒等。然而，通過滅螺切斷感染源的主要問題在于釘螺的繁殖速度與種群密度高度正相關。80%的個體被殺死后，種群規模在十個月內就會恢復，即使只剩下了5%，二十個月后釘螺的數量又和原來一樣多。所以，消滅釘螺應該根據其繁殖規律制訂科學的計劃，多次、重復進行，而不能僅靠畢功于一役的運動式滅螺。但五十年代的“血防”，因為資金、技術和人力的限制，往往采用的是后者。到六十年代初運動高潮退卻之后，釘螺又大量繁衍起來。

　　手工滅螺

　　消滅釘螺的工作可以勞動替代，對血吸蟲病患者的治療卻很難繞過資金與技術障礙。書中的數據揭示，即使到六十年代中期，江西余江地區農民的人均年收入也只有六十三元，但五十年代中期，治療血吸蟲病就至少需要十六元，其中財政只能承擔五元的藥費，剩下的治療費、住院費需要自付。這只是治療早期輕癥患者的花費，晚期重癥患者還要更多。而且，“血防”初期通用的治療方式是靜脈注射酒石酸銻鉀，有心臟、肝腎毒性，治療周期也比較長，需要家人的全程陪護。大部分晚期重癥患者的身體條件很難扛住這種副作用。治愈率也只有60%，還有4%的患者會死亡。因此，早期輕癥患者因舊的觀念，通常認為自己沒有問題，不愿意接受看起來危險又昂貴、耗時的治療。

　　盡管“血防”工作面臨如此之多的困境，但為什么到了一九八一年，中國血吸蟲感染者的數量下降到了七十萬，血吸蟲病作為一種感染性疾病得到基本控制，不再對公共衛生構成嚴重威脅?一方面是因為六十年代中后期開始，農村合作醫療制度逐步成型，患者個體不再需要承擔任何治療費用，就醫意愿大大增加。另一方面，治療技術本身也有了根本性的提高。新發明的口服藥物呋喃丙胺副作用低，使用簡單，不再要求住院治療，對患者生產生活的影響大大降低。而高敏強調，更為關鍵的是，六十年代中后期，大量專業醫護人員下放到農村，在短暫地從事農業勞動之后，又重新為生產隊或公社提供醫療服務。而且，他們從“上山下鄉”的知識青年和“返鄉青年”中培養起了一批具有基本醫學技能的“赤腳醫生”。在此基礎之上，以公社為單位、以集體經濟為依托的農村合作醫療制度建立起來了。這一制度不僅在有限的資金和技術條件下提供基本的醫療服務，而且將醫療行為帶入到農村社會日常生活，降低了患者就醫的心理與物理障礙。它與“血防”工作中的各項預防措施一樣，都是在資本與技術不足的情況下所采取的因地制宜的人力替代方案。也正是這套方案，保證了“血防”治療工作的成功。隨著越來越多的患者得到治療，使得環境中傳染源密度逐漸下降，新增感染風險也得到控制。而專業技術人才與知識青年的搭配，也提高了消滅釘螺運動的科學性，保證了預防工作的質量。

　　視頻《人類對DDT為什么心有余悸卻離不開?》(來源：v.qq.com)

　　盡管作者在全書中用了相當的篇幅來描述“血防”工作的各種挫折和預防措施的不成功，但其用意并不在否認這一運動，而是要在世界史的視野下重估新中國群眾性公共衛生運動的價值。一九五五年，在洛克菲勒基金會的推動下，世界衛生組織在撒哈拉以南非洲開展了消滅瘧疾的項目。一九九八年，這一項目再次啟動，二〇〇七年又受到蓋茨基金會的資助重新上路。然而，瘧疾至今仍然在該地區肆虐，與中國“血防”運動的成功形成鮮明對比。有趣的是，盡管這兩個公共衛生行動有著截然不同的意識形態內核——消滅瘧疾是美國“二戰”后在“發展主義”規劃下為防止共產主義革命在亞非拉蔓延而實施的系列計劃的一部分，但在形式與手段上卻有著諸多相似之處。首先，二者都是想通過一個引領性的行為來改變整體的社會—精神狀況，即以公共衛生為手段，治愈農村社會精神和肉體上的疾病、解決結構性的不平等問題，最終實現現代化發展。其次，它們在宣傳中都將自身設定為能提供技術手段的“解放者”和“外來專家”，可以指導農村或者發展中國家獲得成功。此外，在具體的策略上，二者都追求用簡單的方式來切斷傳染源，中國是消滅釘螺，美國最初則想用DDT(雙對氯苯基三氯乙烷)殺死所有的病媒按蚊。而且它們都想在短時間解決問題，特別是美國在意識到按蚊會對DDT產生抗藥性時，甚至將時間表縮短到四至六年。這種希望速戰速決、一勞永逸的方法，忽視了當地貧窮、人民缺少教育、地方干部(管理人員)沒有經驗以及疾病復雜的生態環境。最后，二者都有很強的政治性，對具體做法持有不同意見的專家很容易因為意識形態，而非技術的原因被排除在外。

　　兩個在意識形態上有著巨大差異的公共衛生行動有著如此之多的相似點，特別是中國二十世紀“血防”前期的失敗都可以在美國主導的消滅瘧疾項目上找到影子。這說明“血防”中的挫折并非出自意識形態方面的原因，而是自上而下、精英主義的現代化衛生運動在遭遇地方性問題時的必然結果。

　　農村合作醫療

　　實際上，在高敏看來，“血防”后期的成功，恰恰是因為其政治內核，即中國政府長期的堅持和集體化時代建立起來的因地制宜、自下而上的基礎醫療服務體系——農村合作醫療制度。雖然五十年代的中國農民不能理解血吸蟲病的傳播原理，但是他們正在學校讀書的孩子可以接受。到這些孩子成長為“知識青年”時，他們在“下放”專家的指導和集體經濟的支持下，為“血防”提供了基本的醫療服務。而有了一定工業基礎的中國，也可以為血吸蟲防治提供必要的藥物。如作者所展示的，即使是在二十世紀五十年代，政府和地方干部也都明白治療藥物的重要性，但當時的財政無法負擔如此大規模的支出，只能用人力替代的方法來“預防”。經歷了十余年的工業積累之后，政府才可以為治療工作提供全額撥款。這是一個自力更生、長期積累的過程。即使是一開始收效不高的填埋釘螺運動，也在六十年代中后期政治運動的支持下，頻繁、多次、重復地進行，克服了缺少科學調查和記錄的弱點而最終取得成功。用作者的原話說，即“因對DDT的抵抗以及消滅瘧疾運動所造成的其他一系列負面后果，全球化的運動放棄了撒哈拉以南非洲這個瘧疾肆虐的地方，等待新的技術出現;相反，中國政府在十幾年的失敗中堅持下來，甚至更堅定地要去克服這個挑戰。后來，農村合作醫療模式整合了復雜的政府資源，帶動了地方的積極性，成功地彌補了精英主義運動從上至下的缺點”。

　　回望這段歷史，“血防”工作所形成的政府長期、持續的投入，以及在其主導下將專業精英與大眾動員結合起來的人才、技術與資本的再分配，也成為新中國后續處理公共衛生問題的制度化選擇。“預防為主”本身并非歷史經驗的全部，更加重要的是能將科學的預防與治療策略落實到基層社會的制度安排和資源分配方式，特別是推動當時相對先進的技術向落后地區普及、相對專業的人才向基層社會流動的做法。即使今天中國的經濟與技術條件已遠勝往昔，但“不平衡不充分發展”的問題依然迫在眉睫。這次疫情中全國醫務工作者逆行疫區、深入基層，可見二十世紀的中國經驗從未遠離我們。

　　(Miriam Gross, Farewell to the God of Plague: Chairman Mao’s Campaign to Deworm China, University of California Press，2016)

　　* 文中圖片未注明來源者均由作者提供

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