“三高門”下
奧巴馬醫改周年沒有“生日蛋糕”

■   環球財經特約撰稿  蔣旭峰（發自華盛頓）

一年前的3月23日是奧巴馬簽署醫療保險改革法案（PPACA）的日子，但在今年3月底華府重要智庫卡托研究所舉辦的一個研討會上，連前總統克林頓醫療政策的重臣羅恩·波拉克（Ron Pollack）都戲稱，奧巴馬醫改一周年沒有生日蛋糕。
恰在3月23日，CNN電視臺給奧巴馬醫改周年慶獻上的生日禮物是冰冷的最新民調結果：同意廢除奧巴馬醫改的美國民眾比例高達59%，反對廢除奧巴馬醫改的僅為37%。
若說一家媒體的民調結果難免有偏差之虞，那么在今年1月份的《今日美國》、蓋洛普、福克斯新聞、拉斯穆森報告、《紐約時報》等七項全美權威調查報告中，僅《紐約時報》一家民調顯示反對廢除奧巴馬醫改的民眾略多于支持廢除者；其他六項民調的結果都恰好相反，且多項民調中同意廢除奧巴馬醫改的美國民眾比反對者高出10個百分點以上。
這就讓人不得不深思：這項看似“仁政”的法案為何如此得罪人？
對于這項長達50萬字的法案，主推法案的美國前眾議長佩洛西有一句廣為流傳的概括似乎能說明這個問題。“你（議員）必須要先投票通過它，才能知道里面到底有些什么。”不過，對于大多數美國民眾而言，不可能花上幾個月時間去研讀這份長達2500多頁的法案，“不甚了解”自在情理之中。
在卡托研究所的研討會現場，有位79歲高齡的華盛頓市民一頭霧水地詢問奧巴馬醫改的原委，他聽說新醫改會讓看病變貴，但不知政府為什么不能把錢讓民眾來自由支配。

歷史的偶然？
作為在西方發達國家中為數不多的沒有提供全面國立醫保的國家，但又是全球公認醫療條件最好的國家，在最近一次美國醫改前的幾十年來，美國在醫保領域內的進退已有數次。
上世紀30年代，羅斯福總統推行“新政”時試圖醫改，但在實力強大的美國醫學協會游說阻撓之下無果而終。羅斯福總統的繼任者杜魯門打算在自己的“公平政策”（Fair Deal）中推行醫改，最終也不得不在美國醫學協會和美國商會的反對聲中敗走麥城。同樣位列美國最受歡迎的總統之列的克林頓在上任之初就想推動“百日新政”實施醫改，但事實證明，美國醫學協會、制藥企業、保險公司等利益集團的炮火足以讓任何“萬人迷”民主黨總統低頭認輸。若非民主黨在1964年的大選中取得壓倒性優勢，約翰遜總統在“大社會”（Great Society）理念下建立“醫療保險照顧計劃“和“醫療保險救助計劃”也只能是勞而無功。
美國幾十年來在醫保領域內的進退是歷史的偶然嗎？擔任“美國家庭”組織總裁的羅恩·波拉克提醒大家不要忘記一個事實，那就是在1965年美國通過立法建立“醫療保險照顧計劃”（Medicare)和“醫療保險救助計劃”(Medicaid)之前，很多美國人都生活在沒有醫保、惴惴不安的日子里。
“醫療保險照顧計劃”和“醫療保險救助計劃”是了解美國民眾現有醫保體系的重要窗口。目前覆蓋美國約四成人口的國立醫保體系主要有三個支柱：“醫療保險照顧計劃”、“醫療保險救助計劃”以及“兒童健康保險計劃”（SCHIP），此外還包括為軍人提供的醫療保險（Tricare）等分支。“醫療保險照顧計劃”是美國的一個強制性的基本保險制度，美國人從年輕時參加該計劃并按月繳費，費用從工資中扣除，到65歲時開始享受這項醫保服務，目前該計劃覆蓋人口約為4500萬；通俗而言，這是著眼于“老有所終、鰥寡孤獨廢疾者皆所養”的一項制度。
時至今日，美國總人口略超3億，上述三個國立醫保支柱覆蓋人口約1.2億，在余下的約1.8億人口中，近1.4億工作人口靠的是工作單位購買的集體商業醫療保險來“安身立命”。
但在通過奧巴馬醫改之前，美國仍有約占全國人口15%的4700萬人沒有醫療保險，那些既未得到國立的醫保蔭澤，也沒有購買個人商業醫療保險防火墻，成為了奧巴馬醫改力圖恩澤的對象。奧巴馬醫改試圖將美國的醫保覆蓋率在2014到提高到95％，其中一個重要途徑就是擴大“醫療保險救助計劃”的輻射半徑。根據醫改法案，從2014年起，美國“醫療保險救助計劃”的覆蓋人群將新增1500萬，增幅超過20％。
憑心而論，讓85%有醫保的美國人因為照顧15%沒有醫保的弱勢群體而加重負擔，反對聲大自然可想而知。畢竟，奧巴馬如今面臨的最大挑戰來自后危機時代高失業率、高赤字、高債務這“三高門”，醫改這項“燒錢”的改革對于正得勢的共和黨而言可謂是授人以柄。

事關自由
反對奧巴馬醫改的主要學者之一、卡托研究所醫保政策研究中心主任邁克爾·坎農（Michael Cannon）在專著《健康競爭》（Healthy Competition）上簽名贈筆者時，寫上了這樣一句話：“請記住，醫保事關自由之要義”，然后他又在“自由”一詞下方加下劃線強調。這句贈言體現了奧巴馬醫改所引發的價值觀之爭。
專家指出，克林頓當年醫改折戟，如今奧巴馬醫改觸礁，除了經濟層面的原因之外，在價值觀層面碰觸了美國很多共和黨、獨立派政客、學者、利益團體和選民的敏感神經。與筆者交流的多位美國民眾對奧巴馬政府過度干預市場、美國當前社會福利開支猛增的現狀感到擔憂。這些利益群體和選民主張由市場主導醫保，反對美國向大同社會過渡。
當筆者問邁克爾·坎農，如果美國建國之父華盛頓活到今天的話，會作何感想？坎農答道：“估計他看到聯邦政府管得這么寬，開銷這么大，怕要倒吸一口冷氣” 。
奧巴馬醫改的核心內容之一，也是掀起波瀾最大的當屬個人條款中的強制購買保險條例。該條例要求美國人必須購買政府指定金額、指定內容的醫療保單，否則將面臨罰款，這一條款將于2014年生效。罰款的設定方式將采取逐年累進式：2014年將收取個人年收入1%和95美元中的高者，2015年將收取個人年收入2%和325美元中的高者，2016年之后更將收取個人年收入2.5%和695美元中的高者。
這絕對不是影響幾個人的政策，無黨派的美國國會預算局（CBO）預計，2016年大約有400萬美國人可能因此而交罰款，平均罰款額將超過1000美元。卡托研究所資深研究員邁克爾·坦納（Michael Tanner）在新著《糟糕的醫藥》（Bad Medicine）中強調，美國民眾僅僅完成購買醫療保險的這項定性任務還不夠，還需要滿足保單符合政府指定要求的量化指標；所謂的“合規保單”需要能夠覆蓋救護車服務、緊急醫療服務、住院治療、新生嬰兒看護、心理健康、處方藥、慢性疾病等一長串內容，這些指標的解釋權在美國衛生及公共服務部手中。
坦納認為，這給民眾變相增加的負擔其實是在對Reinhardt）認為：“雖然這一條款并沒有引發稅收流的表面形式，但并不能掩蓋它其實是在征稅的實質”。
正因為如此，美國聯邦法院迄今已受理數十起針對醫改法案的法律訴訟，特別是針對強制醫保條款的訴訟，美國聯邦最高法院如何裁決值得期待。
對于奧巴馬想要讓人人都享有醫保的做法，美國不少人質疑：難道人人都需要醫保嗎？有人提出，至少比爾·蓋茨和巴菲特這倆人不需要，他們都可以花錢找最好的醫生，而不是非得去找醫保定點的公立醫院看病。
奧巴馬醫改一周年之日，美國威斯康辛州參議員榮·約翰遜（Ron Johnson）在《華爾街日報》上撰文說，美國歷史上第一次出現了因為公民不買醫療保險這種不作為而違法，奧巴馬醫改是要將占到美國經濟六分之一的國民經濟統攝到聯邦政府手中，他曾問過成千上萬選民這樣一個問題：“你們認為聯邦政府有能力運營好占美國六分之一的國民經濟嗎？”迄今為止，只有兩個選民舉起過手。
4月5日，共和黨終于公布了各方關注已久、涉及美國醫保體系的2012財年預算版本，眾議院預算會員會主席保羅·瑞安提出的這份方案要把奧巴馬提出的10年間預算削減掉整整6.2萬億美元。這份長達73頁的報告中很大篇幅是拿美國現有的醫保體系開刀，以降低浪費和提高效率，力爭在未來十年內省出7250億美元的支出，并在2022年推翻現行的“醫療保險照顧計劃”。瑞安的觀點與坎農不謀而合，他們認為，美國需要的是更市場化、更自由的醫保體系，而非由聯邦政府集中控制的醫療體系。

成也蕭何敗也蕭何
自從美國1945年通過麥卡倫-弗格森法案之后（McCarran-Ferguson·Act），美國將保險公司管理的大部分權力都下放到州政府，奧巴馬醫改可以視為聯邦政府在這一領域再度“收權”，其出發點旨在通過吸納更多民眾投保從而降低保險費率，但在現實生活中，這番干預可能會導致成也蕭何敗蕭何的效果。
保險公司之所以反對醫改方案一浪高過一浪，是因為奧巴馬醫改給它們上了好幾道“緊箍咒”：保險公司不能因投保人生病而中止保險合約；保險公司不能因為客戶原來的疾病史而拒絕承保；保險公司對于健康者和病患的保費標準要一碗水端平；保險公司可以參考客戶年紀來制定保費標準，但年紀最長者的保費標準不能超過最年輕客戶保費標準的三倍；從2014年起，保險公司提供的保單不能限制客戶當年或終身的醫療報銷上限；成年孩子可以隨父母享受醫療保險到26歲⋯⋯
天下沒有免費的午餐，羊毛自然出在羊身上。奧巴馬醫改的“緊箍咒”在市場經濟條件下很有可能會催生“鋤強扶弱”的效果。也就在奧巴馬醫改法案簽署不到一周之內，蘭德公司的研究結果就顯示，美國年輕人的平均保費會因此增加17%，也即每年增加500美元；另一家知名的美國醫保咨詢企業米爾曼公司（Millman, Inc.）的研究顯示，這一增幅將高達10%到30%之間。
而在這一政策的具體執行上，其效果仍有待觀察，甚至會出現很多戲劇性的效果。坦納打趣說，保險公司有可能采取“上有政策、下有對策”的做法。美國前衛生與公共服務部部長幫辦約翰·霍夫（John Hoff）和美國企業研究所學者約翰·卡爾菲（John Calfee）最近共同撰文指出，到2014年讓保險公司把支付費用的上限提高到無窮大，勢必會加重保險公司的負擔，保險公司為了生存，或會選擇改變保險條款，或選擇提高保費，或是兩者兼用；根據美國衛生與公共服務部現在的規定，保險公司可以對733種疾病采取不予報銷的“排除法”，這樣可以讓保險公司的保費價格能在客戶可承受的范圍，這本身就說明了到了2014年保險公司報銷上不封頂之后其負擔要增加幾許，保險公司勢必要采取提價的生存策略。
業內人士認為，自立門戶者、兼職工作者其實更需要那些價格便宜、涵蓋常見疾病的便宜保單，美國保險業界將這種產品稱為“迷你保單”（mini-med plans）。坦納警告說，一些諸如麥當勞的大公司給員工提供的就是這種不包括700多種大病的“迷你保單”，由于奧巴馬醫改攪局，這些公司威脅如果必須購買涵蓋這700多種大病的昂貴保單，他們只能對員工撒手不管了。坎農則認為，如果讓富人和窮人都買同樣價格的醫保產品，其實是一種不公正的“劫貧濟富”。
同時，奧巴馬醫改規定，成年孩子可以隨父母享受醫療保險到26歲，這是得到很多美國民眾歡迎的一條“仁政”，羅恩·波拉克預計，這將使美國340萬孩子受益；當然“仁政”是有成本的，而白宮不會給保險公司“賞銀”，美國衛生與公共服務部預計，這一政策將使每份保單的年費平均上漲3380美元，相當多美國雇主已經表示不愿為“仁政”買單，這也就意味著最后相當多掏腰包的只是自家父母。
人至察則無徒。奧巴馬醫改一方面會減少對醫院及醫保機構等的支出，另一方面又增加了多重限制，自然會遭到這些強大利益集團的反對。業內人士認為，美國每年的醫療開支都有大量糜費，主要是因為醫生要求病人做的額外檢查等項目上，奧巴馬醫改對于這些行業痼疾將下重手，要求醫生根據治療結果收費，而非根據每一個治療步驟收費，砍斷了醫療界的搖錢樹后，勢必會招致醫生及相關利益集團的堅決抵制。

21世紀雞尾酒
據估計，奧巴馬的龐大醫改支出至少需要1萬億美元。為了給這個宏偉藍圖提供火藥，奧巴馬政府一方面建議通過提高醫療服務質量和效率來“節流”，另一方面通過增加對美國最富裕階層的薪資稅率、征收2.3%的醫療器械稅、增加保險公司稅等途徑來“開源”。細細一看，不論是“開源”或是“節流”之舉，其共性都是得罪美國非富即貴的權勢階層。
有專家認為，盡管醫療保險內容晦澀，但其實它和其他市場上的產品有著通性。在美國當前赤字高企、奧巴馬政府在提高富人所得稅率問題上已向共和黨妥協等背景下，這個“燒錢”的醫保計劃似乎有囊中羞澀之嫌。
美國前國會預算局局長道格拉斯·霍爾茨·埃金告訴筆者，給美國民眾提供能承受得起的醫療保健是民主黨與共和黨的共同目標，但奧巴馬醫改的立法過程帶有明顯的單打獨斗的黨派風格，而目前美國的赤字狀況已經到了“煉獄”般的水平，美國醫療支出每年增加的成本高達約8%，而美國經濟目前每年的增速連8%的一半都難以企及；奧巴馬醫改的敗筆在于它是糟糕的經濟政策與糟糕的赤字背景的21世紀雞尾酒。
坎農警告，奧巴馬醫改如今已經生效的部分條款將導致工作崗位減少、保費上升、民眾可支配收入降低、私營保險公司市場根基動搖。對于奧巴馬力主擴容的“醫療保險救助計劃”，瑞安也批評說，該計劃的開放式特性使得該計劃的成本無法控制，這項在2010年占各州平均預算支出22%的計劃讓許多地方政府不堪重負。
但對于“白衣天使”而言，給享受該計劃的病人看病得到的收入低于市場平均水平，這就挫傷了醫生的積極性，并使醫療成本變相地轉嫁到其他沒有享受該計劃的病患身上，最終推高美國全社會的醫療支出并助長大量浪費現象。
團購不一定能買到便宜貨
不過，奧巴馬醫改最堅定的支持者之一，《華盛頓郵報》專欄作家埃茲拉·克萊恩（Ezra Klein）則認為，政府支持建立的醫療保險“轉換池”（exchanges）是醫改的支柱。
根據醫改法案，聯邦政府授權州政府逐漸建立并運營一個或是多個政府機構或私營非盈利性機構性質的“轉換池”，其初衷是幫助雇員少于50人的中小企業、未能購買保險的個人、自立門戶者、國會議員等群體通過“轉換池”來購買保險產品，從而通過“團購”的優勢來買到物美價廉的保險產品。
但在現實圖譜下，由于保險公司的運營成本和稅賦壓力會因為推行醫改而高攀，民眾團購也不一定能買到便宜貨。
坦納指出，在馬薩諸塞州，支持者本以為該州的“聯絡體”項目（Commonwealth Connector）可以降低團購者的保費，而該項目從啟動至今，團購者發現保險產品價格已經上漲了11%。此外，奧巴馬醫改規定自2017年開始，各州政府有權允許大型組織的雇員也加入“轉換池”，這就使得有人擔憂這種“大當量團購”有過度干預市場之嫌。
美國路易斯安那州州長鮑比·金達爾等封疆大吏已經公開和奧巴馬叫板，把聯邦政府資助建立當地“轉換池”的資金退回國庫，反對建立團購計劃。
由此一來，在一直號稱為全球最自由市場經濟的美國，奧巴馬聽到企業界和民眾對醫保“德政”的反對和謾罵，應該也不會感到奇怪。在國情不同的國家，既是歷史的必然，也是歷史的偶然。倘若美國歷史的鐘擺選擇繼續右擺，2012年民主黨人大選敗北輸掉參議院或白宮的防洪堤，那么奧巴馬醫改勢將迎來地震海嘯般的無情沖擊。

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