2023年秋冬時節，支原體、呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、SARS-CoV-2（新冠病毒）等病原體導致的呼吸道疾病劇增，全國從北到南，各大醫院兒科爆滿。另一方面，從身邊統計學來看，除了病例劇增，住院率反映的嚴重程度也可能較往年有所增加。一些醫學專業人士和媒體正在用“免疫債”這個詞來解釋這一現象。本文將從“免疫債“的起源和相關事實來明確這是一個尚無數據支持的假說，分析在公共衛生傳播中使用這個詞的危險性，并呼吁理性應對呼吸道疾病暴發。

　　“免疫債” 的起源

　　“免疫債”（Immunity Debt）一詞是新冠大流行時期的產物，源于2021 年一個法國研究團隊發表在期刊《現在傳染病》（Infectious Diseases Now）上的一篇文章。研究者假設，由于采取了針對新冠的防護措施，包括保持人際距離、戴口罩、洗手、減少人際接觸等非藥物干預（non-pharmaceutical interventions, NPIs），孩子們減少了接觸常見病毒和細菌的機會而缺乏免疫刺激，群體免疫力下降，易感人群增加。他們將此定義為“免疫債“，認為可以解釋呼吸道傳染病發病率（incidence）上升的現象[1]。

　　不難看出“免疫債”建立在“缺乏對病原體的暴露導致人體免疫系統未達到應有水平“這一認知上。但免疫體系不是肌肉，其工作機制不是用進廢退，先天免疫也不會對入侵者產生記憶[2]。對此，提出“免疫債”假說的科學家也于11月18日再次發文澄清：“我們從未堅持認為，遏制新冠大流行所需的NPI會導致免疫缺陷或免疫力持久下降。我們從未將免疫系統與肌肉相提并論或暗指免疫萎縮”[3, 4]。另外值得強調的一點是，法國研究者自始至終強調的一個重點是疫苗接種計劃的延遲會導致疫苗可預防疾病（VPD）的反彈，因此呼吁為了保護易感人群，應該鼓勵人們接種疫苗、使用隔離傳染源等NPI[1]。

　　反面證據

　　“免疫債”觀點很容易讓人聯想到“衛生假說（Hygiene Hypothesis）” 。1989年提出的衛生假說是指兒童早期細菌感染越少，隨年齡增長過敏性疾病發生的可能性越大，提出了微生物在免疫系統成熟過程中可能起重要作用[5]。支持"衛生假說 "的研究表明，微生物組對免疫系統的重要”教育“大多源自腸道細菌而非呼吸道細菌，也非病毒[5]。然而，這一概念容易讓人誤解為孩子在小時候接觸越多病原體，包括呼吸道病毒，免疫系統就越完善。

　　無論是免疫學還是流行病學，當前有多個證據不支持“免疫債”假說，這里僅選取四個進行簡單說明。

　　反面證據一

　　英國一項隨訪3589人長達40年的研究[6]表明，如果兩歲前發生過下呼吸道感染，那么成年后因為呼吸道疾病在73歲之前死亡的風險為對照組的兩倍（aHR 1.93）。從另一個角度說，兩歲前下呼吸道感染這一風險因素，在1972至2019年間給英格蘭地區造成了18萬左右的超額死亡。

　　反面證據二

　　文獻綜述發現，當前證據僅支持部分微生物對幼兒的免疫系統起到正面作用。我們熟知的多種微生物——包括RSV、鼻病毒（RV）、肺炎鏈球菌——的感染，對免疫系統的發展不利（圖1）[7]。

　　圖1：早年呼吸道感染和發育期免疫力決定終生肺部健康

　　反面證據三

　　在英國，22種病原體中有18種在2021年7月NPI防護結束一年后的傳播仍然得到了抑制，并沒有恢復到新冠前的流行水平（表1）[8]。數據表明，這22種病原體中只有4種的傳播高于COVID-19（2019冠狀病毒病，新冠）之前，且尚不明確是否與新冠相關。這4種是：水痘——不在英國免疫規劃中；單純皰疹病毒；皮膚和皮下組織感染；感染性腸道疾病。

　　表1：英國新冠NPI前后22種傳染病的流行情況對比

　　反面證據四

　　反過來考慮，如果當前呼吸道疾病集中暴發的現象是因為之前嚴格的NPI，那么新冠疫情期間并無嚴格NPI、沒有欠下“免疫債”的瑞典應該就不會出現這一現象了吧。然而，從瑞典2017-2023年各年齡組實驗室確診流感病例的累計報告情況（圖2）[9]來看，事實并非如此。2022-2023流感季，除了老年組，其他年齡組的罹患率均高于新冠之前；2017-2018流感季時的0-4歲人群，在2022-2023流感季進入了5-14歲年齡組，其罹患率也高于五年前的2017-2018流感季。

　　圖2：瑞典2017-2018流感季至 2022-2023流感季各年齡組實驗室確診流感累計報告罹患率（每 10 萬人病例數）。

　　此外，流感、RSV和新冠病毒的自然感染可以產生短暫的保護力，不超過一年；這些人會在下一年甚至幾個月后重新變為易感人群。

　　公共衛生傳播中使用“免疫債”一詞的危險性

　　自“免疫債”一詞面世以來，國內外多位專家和媒體朋友提示了該詞在公共衛生傳播中的危險性：

　　危險一：戴口罩等NPI減少了人體與病原體的接觸、削弱了免疫系統的說法，暗示民眾應該多接觸病原體來增強免疫系統。

　　前文展示的現有數據并不支持減少病原體接觸削弱免疫系統的觀點。正確的邏輯是，增強免疫力的目的是保持健康不生病；那么通過生病增強免疫力的目的是什么呢？如果民眾因為“免疫債”假說對感染病原微生物持開放態度，好比“麻疹聚會”，那就非常危險，因為我們不能控制自己接觸的是弱致病病原體，還是導致嚴重疾病的病原體；而且自然感染無法定量，可能對患者造成不可逆的傷害，也可能再感染他人。因此，針對疫苗可預防疾病（VPD），建立獲得性免疫應該通過定量、安全的疫苗接種而非自然感染。

　　危險二：“欠債還錢“的慣性思維容易使人們認為預防疾病的公共衛生措施是不好的（欠債），無用的（要還錢且可能還要支付利息），從而導致人們消極應對未來的疫情。

　　NPI的執行在減輕傳染病的影響方面發揮著至關重要的作用。新冠大流行中，初期的疾病控制主要依靠NPI，直到藥物干預措施得到廣泛應用；在疫苗和藥物得到緊急使用批準之后，NPI仍發揮著重要作用。對于沒有疫苗應對的病原微生物，更需要通過讓患者居家（控制傳染源）、通風洗手（減少傳播）等NPI來保護易感人群。從人類歷史來看，未來必定會有新的大流行，世界依然需要NPI來應對。

　　科學看待、理性應對

　　NPI減少了新冠病毒的傳播，對其他傳播途徑相似的呼吸道病原體在傳染源和傳播途徑上也有抑制作用，所以在人群層面，呼吸道傳染病流行出現了低谷，乙型流感B/Yamagata甚至達到了短暫的消除[8]。一些人認為，取消嚴格的NPI后呼吸道疾病激增的原因是人群免疫系統沒有得到過往程度的刺激。這是一種可能的解釋，但不是唯一可能的解釋。有學者認為許多人的免疫系統變弱是因為新冠病毒損害了包括T細胞反應在內的免疫系統。這一觀點也需要更多證據確認，而當前有不少研究正在生成數據[10, 11]。

　　因果推斷需要流行病分布和相關性以外的更多證據。“免疫債”不是一個流行病學專業術語，也不是一個免疫學專業術語。在通過免疫學研究獲得更多數據確認因果關系之前，筆者呼吁抵制使用帶有明顯誤導傾向的“免疫債”一詞，并明確事實：

　　1． 免疫系統的工作原理并非用進廢退，還沒有證據顯示減少接觸病原體會降低免疫力。

　　2． 對于VPD，安全又有效地獲得針對特定疾病的免疫力的方式是接種疫苗，而非自然感染。

　　3． 生病居家、戴口罩等NPI可以有效阻斷傳染源和降低傳播，起到預防感染、保護易感人群、守護人群健康的作用。

　　應對當前呼吸道疾病的暴發，筆者也呼吁大家響應世衛組織和中國疾控的建議，采取措施降低罹患呼吸道疾病的風險，保護自己和身邊的人。這些措施包括及時接種疫苗、與患者保持距離、生病時居家休息、必要時接受檢測和治療、在“密接、密閉和密集”場所佩戴口罩、確保通風良好以及經常洗手。畢竟，正是因為找到了多種“欠債不還“的有效方法，人類才有了現在的預期壽命。

　　參考文獻

　　[1] Cohen R, Ashman M, Taha MK, et al. Pediatric Infectious Disease Group (GPIP) position paper on the immune debt of the COVID-19 pandemic in childhood, how can we fill the immunity gap? [J].Infect Dis Now,2021,51(5):418-423.DOI: 10.1016/j.idnow.2021.05.004.

　　[2] 先天免疫 - 免疫性疾病. 《默沙東診療手冊大眾版》. Accessed November 30, 2023. https://www.msdmanuals.cn/home/immune-disorders/biology-of-the-immune-system/innate-immunity

　　[3] Cohen R, Levy C, Rybak A, Angoulvant F, Ouldali N, Grimprel E. Immune debt: Recrudescence of disease and confirmation of a contested concept. Infectious Diseases Now. 2023;53(2):104638. doi:10.1016/j.idnow.2022.12.003

　　[4] Cohen R, Levy C. Could the changes of immunity induced by SARS-CoV-2 infections explain the rebound of infectious disease after the relaxation of non-pharmaceutical interventions? Infectious Diseases Now. Published online November 18, 2023:104836. doi:10.1016/j.idnow.2023.104836

　　[5] Pfefferle PI, Keber CU, Cohen RM, Garn H. The Hygiene Hypothesis – Learning From but Not Living in the Past. Frontiers in Immunology. 2021;12. Accessed November 30, 2023. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2021.635935

　　[6] Allinson JP, Chaturvedi N, Wong A, et al. Early childhood lower respiratory tract infection and premature adult death from respiratory disease in Great Britain: a national birth cohort study. The Lancet. 2023;401(10383):1183-1193. doi:10.1016/S0140-6736(23)00131-9

　　[7] Lloyd CM, Saglani S. Early-life respiratory infections and developmental immunity determine lifelong lung health. Nat Immunol. 2023;24(8):1234-1243. doi:10.1038/s41590-023-01550-w

　　[8] Hayes LJ, Uri H, Bojkova D, Cinatl Jr. J, Wass MN, Michaelis M. Impact of the COVID-19 pandemic on the circulation of other pathogens in England. Journal of Medical Virology. 2023;95(1):e28401. doi:10.1002/jmv.28401

　　[9] Influenza in Sweden – Season 2022–2023. Accessed November 30, 2023. https://www.folkhalsomyndigheten.se/publikationer-och-material/publikationsarkiv/i/influenza-in-sweden-season-2022-2023/?pub=126761

　　[10] Pan Q, Chen X, Yu Y, Zang G, Tang Z. The outbreak of seasonal influenza after the COVID-19 pandemic in China: Unraveling the “Immunity debt.” Infectious Diseases Now. 2024;54(1):104834. doi:10.1016/j.idnow.2023.104834

　　[11] The immunology of long COVID | Nature Reviews Immunology. Accessed November 30, 2023. https://www.nature.com/articles/s41577-023-00904-7

× 烏有之鄉 WYZXWK.COM

您的打賞將用于網站日常運行與維護。
幫助我們辦好網站，宣傳紅色文化！

歡迎掃描下方二維碼，訂閱烏有之鄉網刊微信公眾號