前些日子，關于一位被網民們稱呼為“甜甜圈”的“走線”去美國的潤人，去美國看了十五分鐘的門診，什么問題都沒有解決，賬單上就多出了五千多美元的事情，誘發了非常有趣的輿論；而因為最近一段時間，美國奇怪又浮夸的經濟數據，讓大家對于美國gdp中的水分又有些好奇。筆者對于金融研究不深，但是正巧，美國gdp中與醫療有關的部分一直占比很高，這部分筆者還是可以說一說的。

　　按照最新的數據，美國醫療占美國gdp的比重到了百分之19.7，是oecd國家中最高的，恐怕放眼全球也是最高的，畢竟古巴也只有百分之十五左右。如此夸張的醫療投入，卻讓美國的人均壽命逐年緩慢下降，這讓很多人覺得美國醫療實在是效率低下。這里筆者就要重復一個在之前文章里邊多次出現的觀點了，人均壽命這個問題，除了醫療之外，美國社會的其他問題才是平均壽命下降的主要原因。當然，美國醫療系統的效率確實不高。

　　美國醫療，全球第一的雙刃劍

　　網絡輿論中對美國醫療系統的批判往往被簡化成藥企貪婪，保險公司貪婪，醫療集團貪婪，這些說法不能說沒有道理，但是顯然對于問題進行了過度簡化，當然，美國醫療是個極度復雜的系統，哪怕專門鉆研此道的專家也不敢說自己什么都懂，筆者在這里倒是想用一個有趣的說法來說明這件事情，一個實在是說不好算是黑美國還是吹美國的說法：美國的醫療投入，促進了全世界的醫療技術進步，但反而沒有讓美國普通民眾獲益太多。

　　客觀的說，全球的醫療與生命科學研發成果之中，美國占了很大一部分，這可以從生命科學領域美國高的嚇人的自然指數看得出來，我國這些年雖然有了很大的進步，但是比起美國最先進的水平，依然有不小的差距。而具體到醫藥和器械這些應用領域，美國的創新確實是最多的，雖然國內這些年進步很大，但是大多數的創新都是從1到100的創新，從0到1的創新并不多。

　　而美國在生命科學的巨大優勢，正是建立在這個夸張的醫療投入上的。技術創新從來都是來自于巨大的投入的，醫療領域毫不例外。另一方面看，美國醫療一方面大力投入研發，另一方面通過醫療金融機器收割市場，只不過收割的對象中美國本土的占比更高。而這些研究帶來的進步，很多并不是直接出現在美國本土，比如說南亞的仿制藥廠，同樣吃的是這個紅利。所以，說美國醫療占gdp的比重過虛，有一定道理，畢竟這些醫療gdp的成果，很多并不在美國本土。

　　討論這個話題，并不是要單純嘲笑美國，而是要通過美國的醫療體系問題認知到我們現在和未來需要面對的問題。相較于其他尖端科技領域，醫藥領域去復制成功者的路徑的成本是低很多的，從短時間來說，這樣的路徑可以滿足我國的醫藥器械需求，但是隨著社會進步發展和現代醫學精準化的需求，未來必然會有更多的“從0到1”的創新需求，這需要產學研的高度結合。

　　單純從產學研結合的角度來說，美國確實是正面案例，學界持有這種觀點的人不在少數，但是問題在于，這種結合是否有利于人民群眾？看一看美國評論社會問題的人，別管什么立場，都要罵幾句醫療系統，這個問題就有了答案了。我國的醫療改革取得了不小的成就，這其中有不少是學習西方國家的，但是接下來怎么走，恐怕并沒有那么多可以模仿的正面案例。

　　回到某位“走線”人看病被收了五千多美元的事情上來，這倒是很有美國特色的一件事情，首先是美國急診的價格是明顯高于普通診療的。這點和某些沒什么大問題的人去蹭急診的我國并不一樣；其次，這五千多美元如果有醫保，根據醫保的不同和醫院的不同，可以報銷一部分，而如果是美國本地貧民，經過申請的話，就算沒有醫保，依然有貧困減免。但是作為一個黑戶，不懂美國，而且拿中國的經驗套用美國國情的人來說，自然只能認栽。

　　不過就算是換成一個美國人，雖然這五千多美元并不需要全付，但是壓力也一點不小。首先是美國有很多人并沒有充足的醫保，根據一項調查，美國有百分之43的工齡人口沒有醫療保險或者是醫療保險不足（也就是自付比例占據工資比例較高），那種高端大氣上檔次，覆蓋的疾病多，合作的醫院態度也好的醫療保險只有高檔人士才能享用，那種醫療保險每年要支付的費用以萬美元計算，對于存款只用百美元計算的一般美國人，實在是過于奢侈了。

　　美國各州工齡人群未參保率，顏色越深未參保率越高

　　而且五千多美元的費用，對于一般的美國人而非是硅谷或者是華爾街的精英來說，哪怕只是支付十分之一，也是對他們流動資金的不小挑戰；至于貧困減免，美國倒是有不少各方面的法律，但是一來和保險一樣，對于醫療服務有著限制，二來這種申請往往和某些補貼一樣，對于工作，犯罪記錄有著要求，還需要走十分復雜的官僚程序。

　　而且，最為重要的問題是，就算換一個貨真價實的美國人來，這十五分鐘也并不能治好腰疼啊。類似慢性疼痛這樣的長期慢性問題，醫學上往往不存在立竿見影的方案，需要改變生活習慣，進行多次的康復治療，而遺憾的是，這樣的康復治療并不在基本的醫療保險之中，往往只有高端的商業保險才能覆蓋，畢竟，這些保險的目的可不是為了什么濟世救人，而是為了賺錢。

　　美國未能充分參保的人群數量在上升

　　于是這些慢性疼痛容易發作的病人，比如說產業工人，就成了止痛藥濫用的高發區。類似的情況還有不少，總之都是因為享受不起全價的醫療服務，選擇了使用止痛藥物。這些負擔很多時候沒有直接作用于醫療問題上，但是卻在美國社會形成了更廣的影響。

　　雖然奧巴馬的平價醫療法案力圖實現更廣的醫療覆蓋，但是至今為止，美國的基本醫療保險覆蓋率依然低下，計劃里邊的目標并沒有實現。而這一法案依然是明顯受到右翼的批評，認為這是拿富人的錢，以極低的效率補貼窮人。雖然這種批評顯然是意識形態優先的，但是考慮到美國醫療的總體銷量，這樣的批評也不是完全沒有道理。

　　美國人保費加上要付的醫療費增長速度高于工資增長中位數

　　醫藥資本，“低垂的果實”已經被采摘殆盡

　　盡管在這套游戲中，各路醫療保險公司賺得盆滿缽滿，但是面對全新的情況，他們有時候也會覺得自己面對時代的壓力巨大。比如說這幾年，有幾次新的暢銷藥物出現，醫保公司就會經常抱怨對此報銷可能會影響醫療保險的基本運行，最早是治療丙肝的索非布韋，然后是pd1單抗，最近是治療阿茲海默癥的單抗，未來治療肥胖的glp1藥物大概會是新的話題。雖然這種說法有一種財主哭窮的味道，不可否認，進步比人均收入快得多的新藥，確實對美國的醫療保險系統產生了動搖。

　　說到歐美醫藥的價格問題，這有很多原因，第一個是研發方面的問題，有人會認為現在的醫療進步速度沒有想象中那么快，甚至出現了停滯，筆者不屬于技術停滯論者，但是醫學界確實認為，部分疾病領域，“低垂的果實”已經被采摘殆盡，新藥的研發難度更大，風險更大。

　　同時利益驅動下，一定會有人去挑戰一些利益巨大，風險巨大的領域，自然，中間的沉沒成本也會加在患者身上。一個典型的例子就是阿茲海默癥領域，這個領域的研發經歷了很多失敗，中間的失敗損失有數百億美元，總結出來的理由可能有數百個。但是如果非要用原理來說的話，根本問題在于我們對于阿茲海默的機制了解過于片面，這種情況下成功率低才是理所應當的，如果對于一個靶點有著深刻的了解，那么藥物研發的難度就可以低很多。

　　從工程學角度來說，在對這方面機理有更深刻認識之后再大規模進入臨床階段的研發，才是更為合理的選擇。但是涉及到基礎機理的研究，雖然藥企也會有些贊助，但是基礎研究的主要出資方卻往往是國家機構。

　　而從生產端來說，成本上升也是必然的問題。現在很多領域的藥物，從簡單的小分子藥物，發展到單抗，多肽和抗體偶聯藥物，更加復雜的基因治療和細胞治療，則是會更加定制化，這些東西的生產端成本也必然會提高，大規模生產能拉低成本的效果十分有限。

　　同時，即使被認為是簡單的小分子藥物，因為對于治療時間窗口的追求越來越精準，所以對于輔料和加工工藝的要求也更高了。比如說有人認為國產仿制藥比進口原研藥效果差，有的是心理作用，有的確實是出在輔料和工藝環節。更精準的輔料和加工工藝可以使得藥物濃度曲線更準確的控制在治療窗口之內，這點國內和世界先進水平確實有差距，至于南亞的仿制藥，就更不用說了。最有趣的事情是，很多這些輔料和工藝的專利，比藥物本身的專利有效期更長。

　　另外一個事情則是美國每年藥物漲價的傳統，這可以說是非常美利堅特色的事情了，很多藥企會在每年年初對藥物漲價百分之五到百分之十。不過今年倒有點意思，在美國政府提出的通脹削減法案中對幾個藥品進行了限價，由聯邦政府進行了采購，被有的人稱為美版的帶量采購。

　　不過本來帶量采購就不是國內原創的，這種說法也沒什么意思，有意思的是藥企的反應，很多企業指責這會影響藥物創新，這個說法顯然有些大驚小怪，畢竟這次法案覆蓋的藥物只有十種，量也不大，對整體美國醫藥業的影響微乎其微，藥企更加擔心的是，這樣的政策如果擴大的話，會對于現在的藥物研發體系造成巨大的影響。

　　但是如果有一天，最前沿的藥物陷入只有少數人用得起——不得不漲價——用的人更少的惡性循環里邊，這對大家又是好事嗎？

　　更有趣的是，國內有些藥企對這事的反應也和美國類似。這里解釋一下，之前我國一部分創新藥企喜歡發揮“比較優勢”，用在國內更低的臨床試驗成本，拿國內的藥物實驗數據申報fda，通過合作伙伴在美國市場賣藥。但是fda之前出了相關條例，禁止了這種薅資本主義羊毛的行為，增加了藥物出口的難度，如果藥物再開始限價，對于這些公司就更復雜了。

　　與此同時，這些藥企在國內帶量采購的競爭之下，利潤率能夠支撐的研發有限，這種兩難問題很難解決，正如筆者所說，這不僅僅是美國的問題，也是我們現在和未來的問題的一部分。

　　too big to fail的一部分與甜甜圈的啟示

　　很多人會以陰謀論的角度解釋，認為這些醫藥企業是貪婪而邪惡的，甚至為了利益，故意不研發能根治某些疾病的藥物。這倒是過分高估了人類科技水平，真要說為了利益而不去研發的藥物，也就是一些第三世界國家才用得著的藥物，理由很簡單，不賺錢。而且用邪惡去理解這些醫藥公司或者是保險公司也罷，都說明不了問題的本質。它們本質上都是too big to fail的一部分，不需要什么陰謀論式的邪惡。

　　舉個例子，美國1983年提出了第一個孤兒藥法案，用來支持罕見病藥物，這本來是利國利民的好事情，但是后來，這個法案的主要提出者卻感慨，這些公司利用激勵措施大發了一筆。因為往往對這些藥物的使用，超過了最初的罕見病范圍，但這也不能說有多少錯，只能說是美國這種醫療體系中必然的組成部分。

　　再比如說，大家希望有嚴格的臨床試驗標準，好篩選出更有用的藥物，但是嚴格的臨床試驗標準也就意味著更高的準入門檻，對小的創新藥企更大的負擔。而持有巨量資金和資源的巨頭們，無論是面對松還是緊，都有充分的選擇，標準嚴格他們可以鞏固優勢，標準寬松他們可以收購小的藥企；甚至，他們還是標準的制定者。

　　有一個事實是，在現代醫藥的部分場合，有效和無效的界限并沒有想象之中那么嚴密，科學并不能給出完滿的解答，這個時候標準的制定往往要依賴主觀意見，這些巨頭在這些問題上稍微發力，就可以在規則上占得先機。

　　至于到醫生，筆者知道很多國內醫生都很羨慕美國醫生的待遇，但是這種待遇實在是不太容易獲得，美國醫生資格的獲得難度實在是很高，并且每年還是限量供應，至于規培什么的壓力，也一點不比國內小。

　　最關鍵的是，如果按照美國標準，國內學醫的很多人在美國是沒有機會成為醫生的，筆者在學校的時候搞過身邊統計學，得出的結論是，我校學醫的人里邊，老少邊窮地區的比例，比隔壁金融專業的多很多，如果以美國醫學院的難度和收費來說，我們之中的很多人是沒有機會學醫的。如果真的按照美國那套來，自己應該帶入誰，這個問題總是有人想不明白。

　　假使真的按照美國的醫療模式，無疑中國的gdp有很大的上升空間，但是代價是什么呢？這里完全可以用當年諸位公共知識分子的各種停等民言論來說明這件事情。美國醫學與生命科學的產學研結合當然是強大的，但是這個代價，我們又是否付得起，而美國這套體系的問題，我們又不經意間學了多少？

　　有的時候，歷史到了某個階段，注定要走一些沒什么參照的路，在這個時候，要多思考，這或許是我們在嘲笑15分鐘五千美元的笨蛋之后，要想的更多的東西。

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