扒一扒維護醫療腐敗的詭辯術

當下所謂的“反腐就沒醫生了”，無非是既得利益者傳統詭辯術的再次展現。

　　最近開始推行醫療領域反腐后，網絡上的奇談怪論和煽動言論不少。除了某些別有用心的人煽風點火之外，也反映了一個現實的問題，一個醫患矛盾的重要來源——信息不對稱。

　　現代科學的發展使得醫學越來越復雜，而且相對于某些高度理論化的科學，醫學又有大量的經驗化的，不直觀化的部分，同時因為個體差異的存在，使得沒有經過醫學訓練的人難以對較為復雜的病癥有準確的判斷，其他渠道能提供的醫學信息往往質量低劣，同時不光是疾病與治療，醫院的管理與運行對于外人也難以理解（本文之中會給出一些很清晰的解釋）。在這種情況下，面對較為復雜病癥的患者和家屬，往往會產生“只要能治好，其他的不重要”這種心理。

　　而醫療腐敗的重災區之一正在于對于這種心理的利用，患者并沒有判斷高價耗材和藥品是否好用的能力，只能選擇去相信醫生。信任固然是醫患關系之中的好事，但無論是腐敗分子還是這些煽風點火的人，顯然也很擅長利用這一點，他們利用對醫學的信任，再加上樸素的“一分錢一分貨”的態度，為醫療行為之中的腐敗空間做辯解，試圖將這種欺騙的行為合理化，似乎只有掏出患者和醫保的最后一分錢才是為了患者好一樣。

　　臨床治療中有大量價格昂貴的療法，但是治病這個事情，從來都是根據具體情況來選擇方案，沒有最貴就是最好的道理。但是患者因為種種原因，無法像醫生一樣分析情況，這就給了少部分人發揮的空間。類似于支架這種耗材的濫用，或是某些實際上基本上不起作用的輔助用藥，還是某些價高但是適用范圍極窄的檢查，都可堂而皇之以“對患者有益”來解釋，而這些東西，正是醫療腐敗最為高發的區域。

　　然而人民群眾也不傻，在面對這種情況的時候，雖然一次兩次會吃虧，但是事情多了總會產生懷疑。但普通人在很多時候是難以判斷醫生的方案是否有問題的。樸素的懷疑缺乏指導，再加上媒體的煽風點火（說不定這些媒體現在正在為醫療腐敗洗地），這種不信任，正是許多醫患矛盾的來源，沒有了信任，無論是醫生還是患者，很多東西都無從談起。

　　如果再思考一下，我們能發現更有趣的事情。無論是那些能吃到這些醫療腐敗紅利的人，還是這些喜歡斷章取義，胡攪蠻纏的媒體們，他們很多時候，是最擅長定義什么是醫德，什么是醫患關系的一批人，并且還會在面對醫患矛盾的時候，裝作理客中的表達自己的私貨。最終醫患關系受損也罷，醫療腐敗也罷，受害者并不會是這些既得利益者，而是普通的醫生和患者，這確實是個挺好的算盤。

　　從2008年啟動新醫改以來，我國衛生總費用占GDP的比例從4.55%增長至2020年的7.1%，增幅高達56%，我國衛生事業投入不足的問題得到了初步扭轉。不可能說2023年的醫務人員比2008年更需要“馬無夜草不肥”。而且，有能力獲得各類“灰色收入”的醫務人員，也往往是中高年資。

　　他們一方面在醫院管理等級制度中獲得較高等級的收入，一方面敗壞了整個醫務人員群體的聲譽。醫療行業立足于誠信，由于醫學的不確定性，醫務人員必須在病人面前擁有較高的道德風評，否則病人杯弓蛇影，會認為一切病程自然演進導致的病情惡化都是出于醫務人員的主觀惡意，這些敗壞醫務人員形象的腐敗分子顯然是害群之馬。

　　再者，隨著醫保控費等措施的日益嚴格，醫保對醫院的各類不合理醫療開支動輒拒付與罰款。很多不合理開支都是那些有能力自我調節收入的“前浪”造成的，但是醫院的損失則要分解到涉事的獨立核算單元——那位前浪領導治療組或科室，由全體醫務人員分攤。

　　“前浪”從腐敗當中獲得超額收益，落袋為安，跟大家均攤罰款仍然有的賺。打擊腐敗，就是保護低收入的小醫生、小護士不被“前浪”拖累。甚至可以說，打擊腐敗是確保醫療隊伍后繼有人的最后機會。

　　可能有人覺得，“學醫是大后期”的說法，就是暗示低收入的小醫生“多年媳婦熬成婆”之后，可以像高年資醫生那樣獲得高額灰色收入，是支持小醫生度過清貧歲月、確保醫療隊伍維持人員新陳代謝的重要手段。事實上，醫療腐敗現象正在打擊醫療隊伍中正常的技術、技能“傳幫帶”。

　　這里需要向大家解釋醫院的治理結構——由于醫學的復雜性及實踐性，當前醫學人才的培養仍然沒有擺脫中世紀 “學徒制”培養模式。醫生的職業前途在各種意義上都是掌握在科室的“前浪”前輩手中。確保臨床安全十八項醫療核心制度，大部的內核都是建立在醫療體系內等級分明的授權體制上，技術職稱是決定醫生在行醫權限序列的唯一標準。

　　而在這個構架下，醫院根據收治疾病專業分為各個專科科室，專科科室下面又分為各種亞專科治療組，由高職稱醫務人員領導低職稱醫務人員行醫。科室和治療組同時也是成本與績效核算的單位。年輕醫生取得了行醫資格，完成了相應的臨床訓練，仍然只是基本勞動力，距離在本職工作中“說了算”，還有相當長的一段路要走。

　　醫生職業的“成人儀式”并不是從學校畢業，也不是取得行醫資格，而是成長為治療組組長。成為治療組組長之后，可以制定組內住院病人的治療方案，同時能夠常態化出門診。小醫生入職三五年可能根本沾不到出門診的邊，更別說決定住院病人的治療方案，肯定沒有開藥拿回扣的資格。

　　醫務人員的成長離不開實踐。實踐的機會來自于自身的努力，更重要的是需要上級的授權。由于商業賄賂帶來了超額收益，一些高年資醫務人員故意把持專業技術，在某醫院、某科室當“藥霸”、“刀霸”，阻撓低年資醫務人員成長。

　　比如說，心臟支架曾經“油水”豐厚。于是前浪老醫生總是滿臉慈愛，對年輕醫生說：“做支架手術遭到的輻射多，你們年輕，先別沾，讓我干”。等到集采把心臟支架的價格打到幾百塊、一千塊，經銷商再也沒有能力給回扣，支架手術的輻射突然就不存在了，老醫生就突然把支架手術放手青年醫生了。

　　內科講究“道破迷津”，看誰有能力解釋病人當下表現和未來的病情發展。外科各類講學和病情討論多，技術壁壘較小。就算“前浪”在講學和討論中主要是宣傳給了“講課費”、“勞務費”的藥企的產品最靈，仍然能讓年輕醫生從中獲得成長所需的知識。

　　從這個角度看，一些人為醫藥腐敗辯護的最主要論點不攻自破——“不喂飽那幾個高級醫生，他們就不治病了”什么的，更多的年輕醫生會隨著腐敗的消失成長起來，壯大優質醫療服務的供應能力。

　　從另外一個角度來講，打擊醫療腐敗也是有益于我國醫藥產業升級的。在這次的醫療反腐風暴之中，我們可以看到除了落馬的醫療人員之外，還有很多醫藥企業，尤其是國內的一部分醫療企業，大量的資本支出用于營銷支出，而這些企業的研發支出卻極低，這些企業的產品結構往往也很簡單，幾個效果很可疑的輔助用藥貢獻了主要的收入是很常見的情況。

　　這種醫藥生態是不利于新藥研發的，如果醫療反腐可以一定程度改變這種風氣的話，那么一些用于營銷的費用，是可以投入在醫藥和器械研發上的，顯然這無論是對于產業升級的宏觀敘事，還是對于普通人的健康都是好事情。

　　當然，有人可能會說，這種企業是搞不了研發的，這種轉型是沒什么可能性的。國內的研發型藥企和他們畫風是不一樣的。這種企業缺乏研發能力確實是事實，不過實際情況會復雜很多。如果這些企業轉型失敗而消失，這也是好事，給更多研發型的藥企提供空間，能減少一些擺爛的企業并不是壞事。而如果這些企業要搞研發，實際上也不是那么困難。我們能看到很多文章說，藥物研發往往需要百億的成本，十年二十年的時間，這種說法有一定道理，但也不適用所有情況。

　　對于一個從源頭機理進行創新的藥物來說，風險成本是很高的，這樣的周期也是很現實的。但是要說明的是，大多數藥企的創新并不是如此，大多數創新是在發現一個路線可行之后，然后沿著路線快速跟進，并且結合實際情況進行優化。這樣的研發需要的成本和時間也不低，但是百億什么的肯定是要不了的，某些企業如果能把幾十億的營銷費用拿來做這方面的工作，并不是做不出來這方面的東西。

　　此外，如果縱觀現在世界醫藥情況的話，我們還可以發現，醫藥研發有些全新的路線，第一是藥品的研發和生產都可以外包，這對于外界人士可能很驚訝，但是這方面在醫藥界已經有很長時間了，我國這方面的企業不在少數，其中有不少承擔了國際藥企巨頭的研發與生產外包，很多創新藥企的創立人員也是從這里積累經驗的。如果把營銷費用投資在這方面的話，就算某些營銷藥企研發能力真的接近于0，但是這方面的一條龍服務總歸是能弄出一點東西的。