·  原編按  ·

　　本期推送來自《信睿周報(bào)》“賽博生育”專欄的第一篇，作者朱劍峰老師從自己的生命經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，聯(lián)系生殖醫(yī)療化的歷史過程，反思現(xiàn)代生育醫(yī)療中的控制與責(zé)任。此外，這一專欄已刊有《成為母親的過渡儀式》《分娩之爭(zhēng)：反思醫(yī)療與自然的概念框架》等文章，并將繼續(xù)相關(guān)討論，歡迎大家持續(xù)關(guān)注。

　　“賽博生育”專欄開欄語（朱劍峰）

　　生殖進(jìn)入社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的時(shí)間并不長。在20世紀(jì)70年代之前，有關(guān)生殖的研究“毫無社會(huì)學(xué)想象力”，大多數(shù)人覺得這是一個(gè)自然的過程，乏善可陳。很多對(duì)生殖研究感興趣的學(xué)者和筆者相似，自己是女性，并且身擔(dān)母親的職責(zé)，她們都是女權(quán)主義理論家和實(shí)踐者，在分娩的過程中體驗(yàn)了產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的“身體規(guī)訓(xùn)”，從而對(duì)和分娩相關(guān)的廣泛社會(huì)議題進(jìn)行探討。也正是由于她們將自身的經(jīng)驗(yàn)和理論完美結(jié)合在一起，才使得生殖領(lǐng)域的研究逐漸成為理論前沿，貢獻(xiàn)于社會(huì)科學(xué)各學(xué)科的發(fā)展。20世紀(jì)90年代，生殖的話題被帶入全球政治領(lǐng)域，從邊緣走向中心，進(jìn)入醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)和醫(yī)學(xué)人類學(xué)的主流討論。21世紀(jì)，隨著對(duì)生殖技術(shù)的關(guān)注，生殖人類學(xué)匯合科學(xué)技術(shù)研究（STS），顯示出勃勃的生機(jī)，孕育了大量學(xué)者，成為名副其實(shí)的“理論的沃土”。借此專欄，筆者欲拋磚引玉和各界學(xué)者交流，也希望能擴(kuò)展生殖人類學(xué)在中國的發(fā)展空間。

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　　2023年1月13日，星期五，當(dāng)我坐在電腦前開始啟動(dòng)這一專欄的寫作時(shí)，突然意識(shí)到11年前的今天（2012年1月13日）同樣是“黑色星期五”：懷孕32周的我因?yàn)檠蛩缙疲幌伦舆M(jìn)入了這一生難忘的三天醫(yī)院“生產(chǎn)”經(jīng)歷。那段過于忙亂、迷茫、無序和失落的經(jīng)歷，讓我從來沒有機(jī)會(huì)來沉淀身體和情感的體驗(yàn)。直到今天，看著身材瘦小但生命力勃發(fā)、即將步入本命年的兒子，那些被我刻意封存的記憶片段一幕幕涌現(xiàn)在眼前：羊水早破，120拒載，醫(yī)院拒收，待產(chǎn)室里兩個(gè)人分享單人病床，醫(yī)生的訓(xùn)斥聲，產(chǎn)婦的號(hào)叫聲，一夜未眠，被推回病房保胎……一直到14號(hào)晚上23:30，我都非常清醒，感知到孩子要出生了，值班護(hù)士卻說我是因?yàn)?ldquo;太緊張”，我執(zhí)意找醫(yī)生，并再三堅(jiān)持，甚至威脅她要對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)，她才不情愿地找來當(dāng)值醫(yī)生。醫(yī)生檢查宮口后一句話也沒說，立即找人，風(fēng)一樣地把我推進(jìn)電梯，拉到產(chǎn)房，邊跑邊說：“因?yàn)閬聿患皽?zhǔn)備，需要對(duì)你進(jìn)行阻產(chǎn)處理。”“晚上為什么沒有給她測(cè)胎心？”被放置在產(chǎn)床上平躺的我根本無法用力，兩次努力未果，被直接進(jìn)行外陰側(cè)切術(shù)處理。孩子出生后，我一面未見，便被送入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），只聽見兩個(gè)護(hù)士的對(duì)話——“是個(gè)小妹妹？”“不是，小弟弟”，才知道自己有了兒子。那是2012年1月15日的00:05。不知道是過于興奮，還是過度緊張，我沒有絲毫疲憊感，但醫(yī)生縫合側(cè)切傷口時(shí)鉆心的疼痛，一個(gè)人被擱置在產(chǎn)床上無人問津，感受陣陣的寒戰(zhàn)，我記憶猶新。每次想到自己不堪回首的生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，一種莫名的諷刺意味立刻充斥于心頭。作為一名研究女性生殖健康的醫(yī)學(xué)人類學(xué)者，我可以回答但卻無從避免一連串的實(shí)踐性問題：為什么產(chǎn)婦分娩一個(gè)不到3.5斤的嬰兒，頭位，還需要側(cè)切？為什么在一個(gè)國際化大都市的三甲醫(yī)院的產(chǎn)科，產(chǎn)婦毫無尊嚴(yán)？為什么我的身體明明告訴自己要生了，還被專業(yè)醫(yī)護(hù)人員質(zhì)疑？為什么要使用我根本無法用勁的“截石位”（lithotomy position）平躺進(jìn)行分娩？為什么整個(gè)過程我沒有絲毫發(fā)言權(quán)？……11年時(shí)間一晃而過，這些年中，我很少和人提起這段經(jīng)歷，盡管我并不相信自己只是一個(gè)特例，因?yàn)槿祟悓W(xué)的訓(xùn)練和女權(quán)主義理論的熏陶告訴我，“個(gè)人的也是社會(huì)的”。我希望用專欄的首篇文章，來理解我11年前的生產(chǎn)過程和所經(jīng)歷的迷茫。

　　20世紀(jì)八九十年代，很多社會(huì)學(xué)家、人類學(xué)家對(duì)女性分娩過程中的文化性和社會(huì)性進(jìn)行了大量研究，并提供了豐富的論述。這些研究不僅僅關(guān)注女性身體的個(gè)體體驗(yàn)，也詳細(xì)討論了這些個(gè)人體驗(yàn)所產(chǎn)生的社會(huì)情景，其中影響最為深遠(yuǎn)的是“生殖醫(yī)療化”的理論框架。這個(gè)框架是20世紀(jì)70年代社會(huì)學(xué)出現(xiàn)的“醫(yī)療化”的延展。醫(yī)療化是社會(huì)學(xué)者理解社會(huì)控制的一個(gè)路徑，在這個(gè)過程中，醫(yī)學(xué)知識(shí)和治療技術(shù)成為社會(huì)控制的工具，用于消除或者控制被定義為“不正常”的問題，從而確保社會(huì)規(guī)范得到遵守。康拉德（Peter Conrad）給出了這樣的定義：“一個(gè)問題用醫(yī)學(xué)術(shù)語來定義，用醫(yī)學(xué)語言來描述，通過醫(yī)學(xué)框架來理解，并用醫(yī)學(xué)干預(yù)來治療。”[1]在生殖研究領(lǐng)域中，該框架被用于檢視產(chǎn)科醫(yī)學(xué)上升期所暴露出的種種弊端，特別是各種侵入性技術(shù)的濫用。20世紀(jì)70年代，英國一半以上的產(chǎn)科醫(yī)生頻繁推薦使用的剖宮產(chǎn)所引起的分娩女性失聲等問題走進(jìn)了學(xué)術(shù)界的研究視野。

　　生殖的醫(yī)療化

　　生殖醫(yī)療化的過程可以追溯至現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的興起和傳統(tǒng)助產(chǎn)士的衰落。17世紀(jì)之前，女性分娩一般由其母親和其他女性親屬陪同。midwife（助產(chǎn)士）一詞的原始意義就是“陪伴女性”（with woman）。分娩完全由女性推動(dòng)、管理、支持。18世紀(jì)時(shí)出現(xiàn)了為產(chǎn)婦提供服務(wù)的男性助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)生，如果產(chǎn)婦在分娩過程中遇到并發(fā)癥，他們會(huì)提供最新的技術(shù)，比如產(chǎn)鉗、藥物等。

　　《先驅(qū)性的出生場(chǎng)景：兩名女性和兩名男性在分娩過程中協(xié)助》（Pioneer birth scene of two women and two men assist during childbirth of ca. 1800），由Gustave Joseph Witkowski繪制。圖片來自ARTSTOR

　　傳統(tǒng)的助產(chǎn)士是通過學(xué)徒方式來培養(yǎng)的，她們的理念和她們的名字相同，就是為了陪伴女性，鼓勵(lì)和支持分娩，等待女性自然生產(chǎn)。而男性產(chǎn)科醫(yī)生則急于干預(yù)，比如使用產(chǎn)鉗，這些實(shí)踐發(fā)生在細(xì)菌理論出現(xiàn)之前，甚至導(dǎo)致了產(chǎn)婦和嬰兒的殘疾和死亡率上升。[2]男性產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)創(chuàng)傷性病例的關(guān)注也導(dǎo)致了他們對(duì)分娩看法的疾病導(dǎo)向，因?yàn)樗麄冏畛踔挥性诳赡軐?dǎo)致胎兒或產(chǎn)婦發(fā)病或死亡的情況下才會(huì)收到邀請(qǐng)，而他們最普遍的操作也只是用人工手段將胎兒從母體中取出。

　　從19世紀(jì)下半葉開始，西方助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)生開始了權(quán)力之爭(zhēng)：產(chǎn)科醫(yī)生希望獲得更高的專業(yè)地位，他們以“衛(wèi)生”“教育”為借口，主張自己對(duì)技術(shù)使用的合法化，貶低助產(chǎn)士的服務(wù)，最后“建立專業(yè)的醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和許可證，以促進(jìn)自己的利益，并排斥其他從業(yè)者”[2]。這一系列措施導(dǎo)致越來越多的中產(chǎn)階級(jí)城市女性選擇醫(yī)生為她們接生，并更加信任“科學(xué)”和“醫(yī)學(xué)”體系。同時(shí)，選擇醫(yī)生接生與社會(huì)地位緊密聯(lián)系在一起，這些最終一起促成了產(chǎn)科護(hù)理的重大轉(zhuǎn)折。

　　20世紀(jì)二三十年代，城市中產(chǎn)和上層階級(jí)的女性越來越多選擇在醫(yī)院分娩，醫(yī)院推銷的是“標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療程序，特別是手術(shù)和產(chǎn)科分娩，以及舒適、現(xiàn)代的環(huán)境：干凈的房間、美味的食物、收音機(jī)、電話和護(hù)士的呼叫按鈕”[2]。很顯然，醫(yī)院成了一個(gè)對(duì)女性有吸引力的現(xiàn)代場(chǎng)所，這里更加清潔、安全。醫(yī)院把自己包裝成一個(gè)對(duì)分娩的無序進(jìn)行有效控制和預(yù)測(cè)的場(chǎng)所，孕婦在醫(yī)生的指導(dǎo)下甚至可以選擇分娩的日期，同時(shí)可以使用藥物來緩解疼痛。生殖的醫(yī)療化雖然不是在全球同時(shí)完成的，但不同國家在不同時(shí)期幾乎都存在對(duì)傳統(tǒng)助產(chǎn)士的污名化敘事。

　　生殖醫(yī)療化的技術(shù)爭(zhēng)議

　　“生殖醫(yī)療化”的深層理念是“生殖的理性化”，這是一個(gè)現(xiàn)代化的塑造過程，強(qiáng)調(diào)的是不斷控制生命的理念。在現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化的程序事實(shí)上并未兌現(xiàn)其安全和舒適的承諾。即使在當(dāng)下，我們?nèi)绻J(rèn)真聆聽、仔細(xì)觀察，不難看到，女性離開了熟悉的環(huán)境，離開了親屬和社會(huì)的支持，身處陌生的醫(yī)院，會(huì)感到更加無助和焦慮。女性在這樣的環(huán)境中無法控制自己的身體，完全將控制權(quán)和自主權(quán)交給了醫(yī)生，分娩經(jīng)歷變得越來越異化。

　　20世紀(jì)70年代后，醫(yī)療領(lǐng)域的自身改革進(jìn)一步推動(dòng)了社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域?qū)τ谏翅t(yī)療化的研究。[3]首先是流行病學(xué)家試圖進(jìn)行“適當(dāng)技術(shù)”的評(píng)估，即通過研究確定在現(xiàn)有的臨床實(shí)踐中哪些被倡導(dǎo)的技術(shù)是有效的、安全的，哪些是“不適當(dāng)”的。緊接其后的是推動(dòng)“證據(jù)”的臨床使用，不僅倡導(dǎo)以證據(jù)為基礎(chǔ)的診斷和治療，還要有證據(jù)地進(jìn)行政策制定，即循證醫(yī)學(xué)和循證政策。1977年，世界衛(wèi)生組織（WHO）通過了“健康的適當(dāng)技術(shù)”計(jì)劃，將“適當(dāng)技術(shù)”的概念引入生殖領(lǐng)域。20世紀(jì)80年代初，分娩過度醫(yī)療化和其他相關(guān)女性健康問題日益成為國際問題，備受矚目。通過引入“文化”比較視角，WHO于1985年最終認(rèn)為任何國家都不能以科學(xué)的方式證明過度使用剖腹產(chǎn)是合理的，并建議理想的剖腹產(chǎn)率應(yīng)當(dāng)保持在10%至15%之間。

　　除了剖腹產(chǎn)，外陰側(cè)切術(shù)也是被頻繁用于分娩過程的常規(guī)技術(shù)。外陰側(cè)切是對(duì)陰道進(jìn)行手術(shù)切口，以拓寬產(chǎn)道。臨床使用的原因在于，很多醫(yī)務(wù)人員曾經(jīng)相信這種技術(shù)可以保護(hù)胎兒的頭骨和大腦，縮短第二產(chǎn)程，從而減少因缺氧引起嬰兒腦損傷的概率。對(duì)產(chǎn)婦而言，這項(xiàng)技術(shù)可以防止會(huì)陰部的三級(jí)撕裂，以及肌肉過度拉伸可能對(duì)支持膀胱的影響，甚至子宮脫落。但事實(shí)上，正如一些學(xué)者所指出的，這些臨床效果并沒有得到充分證實(shí)。曾有研究表明，在其他因素都相當(dāng)?shù)那闆r下，在醫(yī)院環(huán)境中分娩因使用外陰切開術(shù)而造成的嚴(yán)重的三度和四度撕裂情況，是非醫(yī)院分娩的9倍。醫(yī)生這樣解釋：“如果你拿著一塊布的兩個(gè)角，并試圖通過拉動(dòng)兩端來撕裂它，它很少會(huì)被撕裂。然而，如果在中間切開一個(gè)小口，那么拉住兩端很容易撕開布。做外陰側(cè)切術(shù)是類似的，有時(shí)會(huì)造成延伸到直腸的撕裂。”對(duì)于撕裂口的修復(fù)，產(chǎn)科也有爭(zhēng)議：有醫(yī)生認(rèn)為，在醫(yī)生干預(yù)下的撕裂比自然的撕裂更容易修復(fù)；也有醫(yī)生認(rèn)為，不經(jīng)外陰側(cè)切術(shù)的小撕裂口往往更容易縫合。[4]就筆者自己的經(jīng)驗(yàn)，側(cè)切術(shù)對(duì)產(chǎn)婦后期恢復(fù)的負(fù)面影響不僅在于它是產(chǎn)后疼痛的一個(gè)根源，而且傷口也造成了很長時(shí)間的極端不適。

　　除了直接侵入女性身體的剖腹產(chǎn)和外陰側(cè)切術(shù)，醫(yī)療化導(dǎo)致的標(biāo)準(zhǔn)化分娩姿勢(shì)也并非沒有爭(zhēng)議。現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的是“水平姿勢(shì)”——背位或者臥位，即產(chǎn)婦仰臥在狹窄的產(chǎn)床上，雙腳放在腳蹬上，臀部放在產(chǎn)床的邊緣。不少學(xué)者指出，這種體位往往讓“推產(chǎn)”更加困難，而且會(huì)造成不必要的傷害，因?yàn)?ldquo;（1）將產(chǎn)婦的大部分體重集中在尾骨上，迫使尾骨向前，從而使骨盆出口變窄，這既增加了分娩時(shí)間，又使分娩更加困難；（2）壓迫主要血管，干擾血液循環(huán)，降低血壓，從而降低了對(duì)胎兒的供氧量；(3) 增加了對(duì)會(huì)陰切開術(shù)的需求（和撕裂的可能性），因?yàn)楣桥璧椎膹埩^大，會(huì)陰組織被拉伸；(4)因?yàn)閶雰和ㄟ^產(chǎn)道時(shí)必須對(duì)抗重力，更經(jīng)常需要用鑷子取出，對(duì)嬰兒的身體傷害也更多”[4]。盡管有不同的聲音，平躺、半臥或半坐的姿勢(shì)仍逐漸成為一種標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)院分娩程序要求。當(dāng)然，是貫穿產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的哲學(xué)信仰體系和核心價(jià)值造成了這種情況。在這里，主導(dǎo)者是醫(yī)生，女性自主權(quán)只能被懸置，遵照醫(yī)囑、完全服從才是“優(yōu)秀的”產(chǎn)婦和“理想的”患者。

　　在病床上等待的產(chǎn)婦。圖片來自Unsplash

　　生育經(jīng)驗(yàn)中的控制與責(zé)任

　　社會(huì)學(xué)家使用“醫(yī)療化”的批判研究路徑，將人們對(duì)分娩經(jīng)歷的理解與更深層的社會(huì)結(jié)構(gòu)聯(lián)系起來：資本主義、父權(quán)制和技術(shù)官僚社會(huì)都決定了女性生殖過程的經(jīng)歷。早期的女權(quán)主義活動(dòng)家將女性自主權(quán)的獲取作為主要目標(biāo)，提出了與醫(yī)療化分娩相對(duì)應(yīng)的“自然分娩”“家庭分娩”模式，主張女性恢復(fù)對(duì)自己身體的掌控，呼吁女性更積極地參與到本應(yīng)屬于自己的身心體驗(yàn)中。面對(duì)這種批評(píng)，醫(yī)院以“提供條件更好的待產(chǎn)室和產(chǎn)房，允許男性伴侶陪產(chǎn)，鼓勵(lì)新生兒和母親早接觸”等作為回應(yīng)。這些回應(yīng)得到了廣泛認(rèn)可和接納，但是條件的改善卻強(qiáng)化了女性個(gè)體對(duì)于嬰兒的出生和護(hù)理應(yīng)承擔(dān)更多責(zé)任的意識(shí)，在本質(zhì)上并未真正挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)權(quán)威的控制。這種批判路徑似乎預(yù)設(shè)了一個(gè)完全自主并獨(dú)立的個(gè)體的存在，否定了任何形式的依賴，而大量研究表明，有尊嚴(yán)的生育體驗(yàn)取決于她們能否獲得更為強(qiáng)大的社會(huì)支持。[5]

　　女性分娩應(yīng)該由一個(gè)高度依賴的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)提供支持，但在醫(yī)院的分娩經(jīng)歷卻將我們所能獲取的其他社會(huì)支持貼上了“不清潔”“不科學(xué)”的標(biāo)簽并拋棄。和傳統(tǒng)的生殖體驗(yàn)不同，高度醫(yī)療化的最根本問題是將做母親的責(zé)任“私有化”。資本主義導(dǎo)致的個(gè)人化趨勢(shì)必然導(dǎo)致社會(huì)再生產(chǎn)的私有化，在這一歷史進(jìn)程中，照顧、撫養(yǎng)嬰幼兒的責(zé)任從社會(huì)轉(zhuǎn)移到了核心家庭，從父親轉(zhuǎn)向了母親。

　　與此同時(shí)，隨著專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)學(xué)壟斷地位的確立，分娩轉(zhuǎn)變?yōu)橹挥嗅t(yī)務(wù)人員參與的專屬分娩女性的孤立事件。在醫(yī)療化的分娩中，不僅沒有為經(jīng)歷了重大身份轉(zhuǎn)變的女性進(jìn)行有效的賦權(quán)，反而會(huì)讓她對(duì)自己的能力產(chǎn)生更多的懷疑。比如，醫(yī)院按照風(fēng)險(xiǎn)來管理分娩，經(jīng)常在產(chǎn)婦沒有按照標(biāo)準(zhǔn)的“正常”產(chǎn)程進(jìn)行分娩時(shí)對(duì)產(chǎn)婦的身體進(jìn)行干預(yù)，使用各種技術(shù)打破個(gè)體特有的生產(chǎn)節(jié)奏。女性經(jīng)常聽到的是：“不對(duì)，現(xiàn)在不要使勁兒”“怎么回事啊？使勁啊！”分娩中的產(chǎn)婦不斷被灌輸?shù)睦砟钍牵悍置涫歉叨任ｋU(xiǎn)的，必須更多依賴產(chǎn)科技術(shù)來保證其成功。也就是說，一旦自然生理過程被打斷，就會(huì)形成醫(yī)學(xué)干預(yù)和女性失聲的循環(huán)狀態(tài)。

　　實(shí)際上，醫(yī)療化的照料提供的支持極為有限，但由于它擁有強(qiáng)大的話語權(quán)，分娩結(jié)束后，在誕生了一個(gè)需要醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的嬰兒的同時(shí)，一個(gè)身負(fù)重?fù)?dān)卻又孤立無援的“母親”也應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)療化最后傳達(dá)給每位女性最重要的信息是：做母親是個(gè)體責(zé)任——就像當(dāng)時(shí)被擱置在產(chǎn)床上，不能動(dòng)彈，渾身冒著冷汗，孤立無援卻又極端清醒的筆者，在無聲地等待著下一個(gè)未知的程序操作。

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