【導讀】近期，“25歲規培生自殺”成為熱搜，有不少醫學生現身反應，規培期間是“免費的牛馬”“廉價勞動力”，引發各界爭議。我國自2014年開始實施住院醫師規范化培訓，十年來，已累計規范化培訓醫師110萬人，規培生根據來源不同，一般需要經歷1-3年甚至更長時間的培訓。規培期間的“準醫生”們究竟面臨哪些壓力？對于規培的現狀我們又該如何看待？本文以實際調查、走訪信息為基礎，對規培制度進行了較為系統的分析。

　　文章指出：在規培這一職業社會化的過渡期，規培生處于邊緣狀態。（1）相較于主治醫師、主任醫師等二線、三線的正式醫生，一線的住院醫師負責開醫囑、寫病歷、跟病人談話，需每周輪流值夜班一兩次，職業地位和醫療權力相對較低；（2）作為新人，規培生一方面要與新的人、物、空間和繁瑣的醫療流程磨合，處于非常態階段，另一方面由于只掌握基礎知識，還處在向合格醫生過渡的“半成品”階段，容易被科室正式成員視為異己；（3）臨床實踐中，規培生不被正式醫生當作同事平等對待，面對交班、教學型查房時的當場隨機提問，準備不當就會挨罵遭訓。

　　作者指出：邊緣的、模糊的身份是規培生職業互動的基礎，也是矛盾和沖突的源頭。一方面，規培對于實現醫療資源的均衡、提升臨床醫師的整體素養當然是必要的，這個過程實際上也是醫院文化和醫療規則的傳承和延續；另一方面，一旦我們看到了規培的過渡性，那么它所帶來的邊緣體驗就在所難免。雖然規培生的“過渡”身份具有時限，可以轉換，但在規培期的邊緣體驗中，如何幫助規培生們實現職業能力的逐步提升、開啟未來可期的職業生涯，需要進一步探索中國的規培制度。

　　文章節選自《社會學研究》2023年第3期，原題為《過渡期的職業社會化：規培生職業互動中的邊緣與沖突》。僅代表作者觀點，供讀者參考。

過渡期的職業社會化：

規培生職業互動中的邊緣與沖突

　　▍問題緣起

　　直到最近十幾年，有關醫學教育的關鍵議題才出現復興跡象。這是因為今天的醫學生和醫學畢業生與20世紀中葉的“白衣男孩”（boys in white）很不一樣：他們的來源更為多樣化，有更多類型的知識和技能的要求，他們也需要經歷更為明顯的職業社會化（professional socialization）歷程。與早先醫學畢業生可以直接成為獨當一面的醫生不同，當前在很多國家和地區，他們若要成為具有充分臨床自主性的合格醫生，還必須在醫院而非醫學院里經歷1~3年甚至更長時間的住院醫師規范化培訓。這段過渡的時間在中國醫學界簡稱為“規培”或“住培”，這一階段他們的身份為“規培生”或“住培生”。

　　規培旨在提高和均衡臨床醫師的職業素養與核心勝任力，然而，看似利好的目標似乎并沒有得到規培生們的完全擁護。對規培生來說，雖然各種制度賦予他們“住院醫師”的身份，但在規培實踐中他們到底是學生還是醫生仍是一個模棱兩可、似是而非的問題。他們經常自嘲為“工具人”，在很大程度上被視為病歷書寫、換藥和手術拉鉤的廉價勞動力，既沒有主治及以上級別醫師的臨床自主性，也享受不了正式員工的待遇，處于邊緣的狀態。

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　　從相關理論看，規培似乎也同樣存在難以調解的張力。規培過程無疑是職業社會化的重要組成部分。按照默頓等當初的界定，所謂職業社會化指個體發展其職業自我，獲得有關某職業的特有的價值、態度、興趣、知識和技能的過程，簡言之，即獲得他們所在或意欲成為的職業群體的文化的過程。在職業社會化的兩種基礎性理論視角中，以默頓為首的結構功能論強調職業文化和規范的傳承，以及社會結構的強化和再生產；而以貝克為代表的符號互動論則主張社會化者在職業互動（以職業身份和職業方式開展的互動類型，以區別于日常的人際互動）中對情境的理解和再定義，以及他們不斷創造的新的意義，從而解構了職業刻板化的規范和內容。新制度主義視角試圖把社會化者的意義生成和制度規范整合到同一構架中，但它仍然強調制度的穩定性和制度在職業社會化中的向導意義，這一點與結構功能論并無二致。

　　理解上述經驗中的矛盾和不確定性，以及調和相關理論視角之間的沖突成為本文的問題出發點。具體來說，本文致力于回答：為何旨在提升臨床醫師職業素養的規培卻導致規培生們處于邊緣狀態？規培生們邊緣的身份是如何在規培實踐中得以塑造的？邊緣在鍛造合格醫生過程中的意義何在？下文以醫院科室的民族志為基礎，以規培生職業互動中的“邊緣”為紐帶，試圖將規培制度、職業結構和意義生成置于同一框架內討論。我們希望這項研究有助于全面考察合格醫生的成長過程，調節相關理論的張力，并借此反思規培在醫療體系和醫生職業生涯中的意義。

　　本文的田野點為華南某大型綜合性教學醫院（化名為Z醫院）的消化內科病區。消化內科由消化病區、消化實驗室、內鏡中心、消化專科門診組成，為國家臨床重點專科。它現有教授、主任醫師12名，副教授、副主任醫師6名。消化病區共有兩個區，在電梯兩側呈對稱分布，病區規模及病床數量相同，各有40張病床。每區有兩名主任醫師各負責20張病床，他們也擔任著帶教任務，其中1名主任醫師是該區的負責人。每個病區每天至少安排2名值班醫生，包括一名主班和1名副班。如果規培生過多，也會安排2名副班。主班由已獲得初級職稱的進修醫生、博士后或博士生規培生擔任，他們已經具備執業醫生資格；副班多由沒有執業醫師資格證的規培生（主要是臨床專碩規培生）擔任。一般情況下，兩個病區各自查房，但是工作日的早交班和病例討論、入科培訓、出科操作考核等由兩區共同完成。2020年10月至2020年12月，以及2021年10月至2022年2月，本文第二作者以見習生的身份進入消化內科，在兩個病區開展了共5個月的田野調查，獲得10萬余字的田野筆記，這是下文的主要資料來源。

　　▍邊緣身份的塑造與強化

　　過渡禮儀的完整模式包括分隔（閾限前）、邊緣（閾限中）和聚合（閾限后）禮儀三個部分，但在實踐中，這三組禮儀的細節不一定得到同樣強調。受篇幅限制，本文對規培生職業社會化的探討將重點分析閾限中他們的邊緣身份以及基于這種身份的職業互動。

　　（一）職業結構的邊緣

　　現代醫院不僅是展示醫療奇跡的場所，實際上也是一個嚴格意義上的科層制結構，顯現著勞動力的等級制分工。醫生、護士、護工、醫技人員、管理人員、服務人員，加上患者及其家屬共同構成了醫院里主要的互動對象。在醫療場域中，盡管存在行政的權力，醫生仍然是醫療的中心，而護理和其他工作則被認為是醫療輔助工作，甚至護理培訓在早期被認為是一種較低級別的醫學教育。

　　在象征他們職業身份的符號上，工作服飾無疑是最為顯眼的標識。“白大褂”幾乎成為醫生職業共同體的代名詞。雖然護士服和護士帽已不再局限于傳統的單色調，而是有了各種顏色、圖案和條紋，但它仍然與醫生的白大褂不同，也讓人很容易識別出誰是醫生、誰是護士。醫院里的護工斷然不會穿護士服和白大褂。可以說，不同的服飾既顯示了他們不同的分工，實際上也強化了衛生專業人員和服務人員的不同身份。

　　在醫學院學習期間，比如進入解剖室、見習和實習時期，醫學生們也會穿上白大褂（印有醫學院的標識），但在平時上課和非上課時間，他們仍然可以穿日常服裝以彰顯自己的愛好、個性和品味。然而，一旦進入醫院成為一名規培生，他們就需要在工作時間穿上印有Z醫院院徽的白大褂。由于規培生大部分時間在醫院，所以穿著白大褂幾乎成了他們的日常。每次上班進入更衣室，規培生第一件事就是換上工裝開始“作為醫生”的工作。他們也有了統一的稱呼——“某醫生”。這些都象征著他們終于成為Z醫院醫生共同體中的一分子。

　　穿上白大褂顯示了規培生的醫生身份，似乎也表明他們在醫院里享有醫生們的榮光和地位，象征著他們的職業共同體屬性。然而，白大褂上別著或掛著的一枚小小的胸牌卻透露出他們在醫生共同體中真正的邊緣地位。在Z醫院，別著長方形紅框白底亞克力胸牌的既可能是醫院的正式醫生，也可能是在醫院里需要規培的博士生或博士后。這表明高學歷的規培生被給予了近乎正式醫生的身份。然而，他們的胸牌仍然有細微的差別，即工號為6位數字的才表明是正式醫生，而4位數字和字母的則是博士生或博士后。相比之下，臨床專碩規培生的掛牌就簡易許多，透明塑料袋里的白色卡片讓他們的規培身份一目了然。實際上，即使沒有“規培”字樣，這種簡易的胸牌也象征著他們非正式的、臨時的、邊緣的身份。

　　不同的職業等級象征著不同的職業地位以及隨之而來的福利和待遇，也表明他們擁有不同的醫療權力，甚至在工作時間上也有差別。大型綜合性醫院的專科病房里通常實行三線值班制。一般會根據職稱，兼顧工作年限（年資）等因素，形成一線醫生、二線醫生和三線醫生。一線醫生多為取得執業醫師資格的住院醫師，他們負責開醫囑、寫病歷、跟病人談話，另外，他們需要根據排班表，每周輪流值夜班一兩次。二線醫生和三線醫生則是更高級別（從主治醫師到主任醫師）的正式醫生。在Z醫院的消化科，一線醫生包括主班和副班，他們都屬于規培生，但主班的臨床自主性要高于副班，甚至主班和副班在加班費上也有差異。

　　上述分析顯示，一方面，這些規培生進入科室培訓，穿上白大褂，與既有的醫生形成了一種職業共同體的景象；另一方面，仔細觀察后也會發現，他們不僅與正式醫生存在職業等級的差別，規培生內部也存在明顯差異。一些博士后在規培期間獲得了助理研究員這一初級職稱，更有機會申請藥物處方權，這進一步強化了規培生內部的等級秩序。這提醒我們，規培生原有的社會身份仍然被部分地帶入這個閾限期間，共同體與結構之間并非截然分開，而是辯證的，有所側重地統一在一起。

　　（二）作為新人的邊緣

　　醫學專業人才培養的完整過程包括院校教育、畢業后教育和繼續教育三個階段。這些過程需要醫學院校、醫院乃至社區的通力合作，才能將醫學院培養的醫學畢業生塑造成醫院的合格醫生，并在終身的學習中走向卓越。在Z醫院舉辦的有關人才培養的一次專題會議上，該院M副院長直言醫學畢業生雖然在醫學院經歷了5—8年的學習，但他們只能是“半個醫生”。也就是說，在院校教育階段，他們只是掌握了醫學必要的理論知識，僅通過臨床的見習和實習參與到部分臨床工作中，離獨立、規范地承擔常見多發病診療工作的要求仍有相當的距離，他們還只是“半成品”。從“半個醫生”向合格醫生（“成品”）過渡的必經途徑就是本文討論的規培。其中，在臨床環境下對新人進行入科培訓是第一步。

　　給剛入科的規培生做集中的入科培訓，是科室在每批規培生輪科進入之初的例行工作。培訓一般由病區的主管教授與護士長負責。根據規培制度，規培生需要輪科到不同的科室，根據各自的培養方案，在每個科室接受不少于1個月的訓練。在三年的規培中，一位規培生需要完成幾次的入科、出科、再入科、再出科，最后是統一的考核。在一次入科培訓中，主管教授不僅介紹了消化科病種的特殊性，還強調了他們自己的“小傳統”。在值班制度上，她提出“不能跨級去問，要層層上報”，并把學科帶頭人的偏好告訴大家，提醒大家別去“觸雷”。她說：

　　住院總、二值（二線）、三值（三線），你都要知道是誰，不要一問三不知。大家不要怕問題，你如果沒有把握，一定要去跟上級醫生匯報，但是不能跨級去問，要層層上報。另外就是我們學科帶頭人很不喜歡開急診術后組合這里面的一個CRP（C-反應蛋白），因為跟我們平時的CRP的參考不一樣，常常被他批評。所以大家記得不要隨便開這個東西。（20211203白醫生訪談）

　　入科培訓及之后的臨床訓練顯示出，在將這些新手塑造成合格醫生的過程中，帶教醫生既要教給他們有關的臨床技能、醫療流程，也會傳授一些屬于科室自己的規則。這樣，至少在幾個月的規培期內，他們才能與其他人員按照“規矩”互動，開始像科室里正式的醫生一樣行動。國家、地方和醫院也出臺了一系列有關規培的招生對象、培訓模式、培訓內容和考核認證等方面的制度性安排，從這個層面來說，規培作為一種職業社會化具有制度嵌入性的特點，每一次有關規培制度的變革也都關聯著諸多未來醫生的職業生涯。然而，規培的具體執行并非是對制度標準化的、整齊劃一的再現，在一次次的帶教互動中，醫院的“亞文化”乃至科室的“小傳統”也有意無意地實現了傳承和再生產。

　　我們想強調的是，除了上文說的規培生在職業等級上的相對較低位置外，“新人”本身也意味著邊緣。一方面，對這些規培生而言，新不僅是自己作為新成員加入科室的醫生共同體，也意味著他們必須面對新的人、物、空間和繁瑣的醫療流程。他們在處理這些人與人、人與物之間的關系時沒有駕輕就熟的掌控感，必須在試探和虛心學習中逐漸化生為熟才能“適應醫院的節奏”。在正常狀態下，這些新成員便是少數“非正常”狀態下的個體，因而處于正常群體生活的“邊緣”狀態。因而，從新到老、從生到熟具有社會和心理上的過渡意義。另一方面，在已經通過規培“成年禮”的正式醫生看來，這些初來乍到的規培生只是在醫學院里學習了基礎知識，他們只能是“半個醫生”或“半成品”，必須經歷幾年在醫院的“反復磨煉”方能成為合格的熟手或“成品”。雖然在制度設計上這些規培生是以住院醫師的身份參與規培，但在尚未通過規培考核前，他們還不能算是合格的住院醫師；他們在不同科室輪科流轉也預示著他們只是該科室短暫的同事和“過客”，處于固定成員的外圍，后者容易對他們產生一種主觀上對外的異己感。

　　（三）邊緣身份的強化

　　如果說職業等級和入科培訓只是表明和象征著規培生們的邊緣身份，那么在臨床實踐中，我們會發現，他們的邊緣身份會得到進一步的強化和確認。以下我們以交班和教學型查房為場景說明這一觀點。

　　交班一般在周一到周五的早上8點，耗時大約半個鐘頭。在會議室里，科室主任和主任醫師們落座后，其他醫生（包括規培生）圍坐在會議室四周。交班一般情況下由副班（規培生）擔任，如果科主任或其他醫生有疑問，副班無法回答的則由主班回答。比如有一次，副班說7床病人術后有發熱癥狀，昨夜已退熱。主任詢問今早是否有反復發熱問題，這位副班卻答不出來。這時7床的管床醫生（規培生）抬頭回答：

　　“今早體溫正常，剛交班前問過護士了”。主任看了看她，肯定地說道：“交班不要只交到晚上，在你完成交班之前，病人的情況你也要掌握”（20211109會議室記錄）。

　　交班從形式上看是兩個班次的交接，在醫療安排中起到承上啟下的作用。從科室一方看，交班的過程仍然是上文強調的科室規范和流程的再生產，因為科室主任和其他教授經常會在交班的實際案例中再次強調醫療的規則；對于規培生尤其是匯報人來說，交班又無異于一次現場的、隨機提問的考試。因為交班的匯報可能隨時會被打斷，以回答其他醫生的疑問。所以，熟練、準確、重點突出的交班被看成一個新手綜合能力的表現。當他或她沒有做好陳述或者沒有回答好突然提出的問題時，交班者將會面臨眾目睽睽之下“挨罵”的可能。筆者事后問上文這位規培生是如何知道病人的體溫的，她說：

　　早上到病房后，即便不是你交班，你也要在交班前去看一眼自己的病人，我進來之前去問了下管床護士。被罵多了你就知道了。（20211109 M醫生）

　　另一位博士后規培生（外院委培博后，需要在內科輪轉半年）也語重心長地說：

　　在教授來查房之前你得先有個判斷，是治療問題還是癥狀再發，要不就是出現新的情況。如果等教授來了一問三不知的話，就做好挨罵的準備吧。（20211109 F醫生）

　　對于正式醫生來說，雖然他們存在職稱和行政級別的差異，但總體上隸屬于一個職業共同體，彼此也是同事關系。在職業管轄權上，作為群體，他們有權控制著自己的業務范疇，以防止其他行業或職業的爭奪；作為個體，他們享有臨床工作的自主性，在大多數情況下，他們傾向于認為自己是無可指責的，這導致他們對別人的批評尤為敏感，在工作中，他們甚至會抵制同事的監督。然而，“挨罵”在規培過程中是常有的事。這里的“罵”不是用粗俗或帶有惡意的話羞辱別人，而是一種居高臨下的指責和指點，體現的是帶教老師和上級醫生不容置疑的權威。規培生不僅會遭遇上級醫生和教授的責罵，當他們在某些常見問題上“屢教不改”時，護士甚至也會跨越管轄權的邊界，充當“老師”的身份訓斥（指導）他們。在交班的現場考核時，規培生們雖然以醫生的身份陳述著醫療和患者的情況，但在科室主任和教授們看來，他們仍然是處于學習中的“學生”。責罵他們以鞭策他們成長是再自然不過的事了。

　　與早交班類似，每日的教學型查房更多是師生關系而非同事關系的再現。和普通的醫院不同，作為大型的教學型醫院，Z醫院每日的查房既是醫患溝通的渠道，也是教學的現場演示。這種模式在臨床醫學誕生那時起就逐漸成為醫學教育的重要方式。教學型查房對規培生來說也是一次隨堂測驗。管床醫生（規培生）需要向帶教醫生匯報所負責病人的各項身體指標。為了展示業務熟練度，他們往往需要提前在筆記本中記好指標數據，盡量熟練地總結一套陳詞向帶教醫生講述目前的治療情況。這個時候，規培生稱帶教醫生為“老師”，這進一步說明他們在查房的特殊情境下的師生關系。如果說初步診斷、出院小結等規培生完整參與的部分彰顯的是他們醫生的身份，那么在上級醫生查房及早交班的例行工作中，這些規培生又以學生的身份參與到醫療過程中來。在學生—醫生這兩種身份跳躍的閾限階段，規培生得以體驗成為醫生的過程，在角色不時切換和變動的過程中，他們邊緣的、模糊的身份也不斷地被強化。

　　特納在研究新入會者的過渡禮儀時強調，這些新入會者與其訓導者之間以及新入會者彼此之間構成了一種特殊的“社會結構”關系：訓導者和新入會者之間經常是一種絕對的權威與絕對的服從，而新入會者之間往往是絕對的平等和交融關系。我們的田野資料支持了特納的一部分觀點，即帶教醫生與規培生之間的權威和服從關系，但在規培生內部，如上文所言，雖然他們具有“規培生”這一共同的身份特征，但學歷、既往的臨床經歷甚至畢業院校的差異等都會讓他們內部難以達到絕對的平等，依然顯現著細微的差別。

　　本節以“邊緣”來界定規培生的身份狀態，大體上有三層意思：第一，邊緣不是說他們地位的絕對低下，相對醫院里其他很多工作人員來說，他們仍然具有較高的地位。作為即將“出爐”的合格醫生，人們也會另眼相看。他們的邊緣是暫時的，一旦通過這個邊緣階段便將獲得更高的社會地位。這與社會學意義上的邊緣群體不同，因為后者沒法保證最終在社會流動中找到一個上升途徑并實現社會地位的扭轉。第二，邊緣也表明，他們仍然站在門檻之上，尚未跨越它。規培未結束時他們能否成為以及是否愿意成為合格醫生尚不可知。這里的邊緣沿用的是過渡禮儀中的“邊緣”，表明他們游動于兩個世界的“模棱兩可”的身份的邊緣性。第三，邊緣也源于他們的新人身份。他們初來乍到，對醫院和科室的傳統與規范尚不熟悉，也不能像正式醫生那樣駕輕就熟地開展醫療工作。他們雖身穿白大褂，但仍然是需要接受培訓的對象，需在早交班、教學型查房、門診教學、臨床“小講課”、病歷討論等環節中逐漸培養臨床思維，向合格醫生的目標邁進。本節我們討論了規培生在制度安排和職業互動中邊緣身份的塑造與強化，接下來我們將側重于他們在邊緣身份下與帶教醫生、護士、患者及其家屬互動中的沖突，以及可能的生成性力量。

　　▍邊緣身份下的歷練與沖突

　　規培是醫學畢業生通向合格醫生的必經階段，這一過渡性的閾限時期內在地決定了規培生們的邊緣身份。在這種身份下，他們在與帶教醫生、護士、患者及家屬乃至同伴的接觸或沖突中逐漸從醫學生的身份轉向醫生的身份，開始像合格醫生一樣思考、感受和行動。對規培生們來說，職業互動不是單方面接受命運和制度的安排，而是一項積極的、充滿反思性的工作。制度的、結構的和意義的不同面向在規培的實踐中得以整合，共同建構著規培生們邊緣的身份，也催生著身份的轉變。

　　（一）寫病歷的抱怨與磨煉

　　中國古時醫生最基礎的文書工作即處方和診籍。《周禮·天官》記載：“凡邦之有疾病者、疕瘍者造焉，則使醫分而治之。歲終則稽其醫事，以制其食”。“凡民之有疾病者，分而治之，死終則各書其所以，而入于醫師”。這反映了文書的兩重意義：一是主管部門會在年終時依據診療記錄對醫生的醫事進行稽查，以制定其俸祿額度；二是對于死亡病例，醫生應該書寫其死亡原因的報告，并送交上級醫療主管備查。現代醫院關于文書工作，尤其是病歷的書寫更為規范和系統。2010年衛生部印發《病歷書寫基本規范》，對于病歷寫作的內容、格式、時間等做出了詳細規定。一份完整的病歷包括病人的入院病史、體格檢查、初步診斷、入院診斷、查房會診記錄、知情同意書等。我們的田野資料顯示出，規培生每日的臨床工作并非主要與病人打交道。除了參與三級查房外，他們一天中的大部分時間都坐在電腦前不停地寫病歷、開醫囑和準備出科材料，尤以寫病歷任務最為繁重，所以有“看病5分鐘，寫病歷2小時”之說。

　　對于患者而言，病歷尤其是病程記錄是其健康檔案，記錄了患者疾病的發生、發展、變化、治療和轉歸的全過程。對于醫護人員而言，完整的病歷是記錄醫療技術水平的檔案，反映著醫療工作的實際情況，也是正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據。現代醫學的合作性也決定了如果沒有準確明了的記錄、翔實的臨床檢查結果及處理方法，其他醫務人員便很難參與治療，難以尋求最佳的診斷及治療方法。在法律層面上，完整病歷的意義在于還原和記錄整個醫療操作的原貌，起著原始證據的作用。因此，病歷的書寫質量作為一項衡量醫院整體水平的指標被納入醫療評價體系。從這個意義上說，病歷的書寫不僅是一般性的文字工作和病程記錄，而且相當于一個將醫生、患者、醫生共同體、醫院，乃至保險、法律等公共事務連接起來的紐帶。

　　然而，這項基礎的、重要的工作并非由所有醫生完成，在規培基地，它自然落在了規培生身上，其他更高級別的醫生則負責內容和形式上的審核。在每日的病歷書寫中，規培生們就像一個個文書員，伏案于電腦前，完成一份又一份的文字工作。盡管病歷的意義不言而喻，但書寫病歷的過程總體上是一件繁重的、缺少創造性的枯燥工作，這也讓他們甚少獲得成就感。以下摘錄的兩段訪談記錄顯示了規培生們書寫病歷時的不滿情緒。

　　所謂病程其實就是流水賬，我感覺自己不是醫生，是個史官，在那里不停地寫寫寫……你的談話記錄要一五一十地寫下來，發生的一切事情都要寫下來，這個東西如果沒寫全跟沒寫一樣，如果沒有簽字也跟沒寫一樣。（20211110 L醫生）

　　住院時間長就意味著你的病程記錄長。之前有一個住了8天的（患者），當時寫病歷寫到崩潰。（20211007 F醫生）

　　病歷書寫枯燥且乏味，他們因此自嘲為“史官”，或者把自己說成書寫病歷的廉價勞動力和工具人。然而，在帶教醫生看來，病歷并不僅僅是一紙文字或者說疾病的文字呈現，在這背后反映的是記錄者的臨床思維。換言之，病歷書寫并非只是將病人的病情客觀陳述出來，它實質上還反映了書寫者的思考和判斷，也成為判斷其是否為“真正的醫師”的重要指標。正如帶教老師白醫生所言：

　　我發現現在有很多同學問病史沒有問到點子上，寫病歷也沒有寫到點子上。病歷能反映你的臨床思維的一個能力。要一點一點積累的，要從量變到質變的一個過程，希望大家到我們消化科能有所收獲，慢慢積累自己的經驗，才能成為真正的醫師。（20211203 白醫生）

　　也就是說，對于這些即將進入醫生職業的準醫生來說，他們需要在患者的病痛敘述、醫療的檢查結果、上級醫生的診斷中發現“有意義”的信息，過濾掉一些不屬于醫療范圍內的情感和體驗，經過專業的“編碼”，以文字的方式體現在病歷上，從而將患者的抱怨整合進醫療的習語中。在這一過程中，規培生們學習將患病之人建構為病人——被感知、分析、呈現為適合于醫學處理的病人，并進而將他或她轉換為一份文件和一項治療方案。作為規培“成年禮”中的重頭戲，病歷反映了規培生們的基本功訓練，是他們臨床思維在文字上的展演。面對這種耗時的“苦差事”，他們雖有怨言，但也深知其意義。更重要的是，他們深知，一旦度過這個過渡期，最終晉升為主治醫師及以上級別時，病房里的文書員又會變成新的規培生，而這些“基本功”就會成為他們身體記憶的一部分，顯示曾經磨煉的歲月。

　　（二）與護士的管轄權之爭

　　在醫院的工作環境中，醫生和護士不僅共享著相同的工作場所，也有共同的患者，相互合作為病人的康復做出貢獻。總體上說，醫生和護士分屬于兩個既相對獨立又彼此連接的系統。醫生的主要職責是診斷病情，根據診斷制定治療方案，即我們日常所講的“開什么藥”“做什么檢查”等。“開藥”其實是醫囑。醫囑是醫生在醫療活動中下達的醫學指令，即醫生根據病情和治療的需要對病人在飲食、用藥、化驗等方面的指示。門診醫囑往往簡潔明了，住院醫囑又分為長期醫囑與臨時醫囑，包括護理常規、護理級別、飲食種類、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量和用法。大部分醫囑經過護理電腦班確認后主要由護士來執行。這表明護理電腦班相當于醫囑的安全鎖，確保即將執行的醫囑完整無誤，但從護士的大部分工作是由醫生來指定這一層意義上說，醫生無疑具有更高的職業自主性。在醫療場域中，醫生相對于護士也擁有更高的職業地位，護理人員多為女性的現實也是性別和職業偏見在當下醫療系統中的反映。

　　然而，當規培生與護士互動時，其間的權力關系則有所不同。醫囑一般在每日的例行查房后開具，規培生開立什么醫囑基本依賴查房時上級醫生的提示。但是，上級醫生并不會一一說明開具的藥品在使用前后是否需要額外附加其他的醫療操作。于是這種“附帶性”的知識便成為護理電腦班最為頭疼的問題。在病區內的醫護溝通微信群中，經常可見護理電腦班發出的修改醫囑的指令：“18床要把胃腸鏡需要的藥開退費，開退達己蘇、和爽以及柏西乳”。“32床已經有個普通腸鏡為何還要開個麻醉胃鏡？”“請15床醫生今日補開陪人醫囑”。

　　對于規培生來說，他們受過五年甚至八年的基礎醫學教育。一旦通過執業醫師考試并獲得規培證，從制度上說，他們就是真正的有資格的醫生。但在護士眼里，他們能開出“沒有問題的”醫囑方才合格。在科室里，經常聽到醫生們感慨“年輕的醫生不如老護士”。這里的新與老主要是經驗的積累，與年資有關。所以年資較老的護士也是規培生學習和請教的對象，規培生尊稱他（她）們為“老師”。在微信群被護士公開糾錯，規培生自然有些尷尬，或者說失去顏面，他們需要重新開一份“正確的”醫囑，但在這個“知錯就改”的過程中，他們也向合格醫生的目標近了一步。

　　在醫囑中向高年資的護士學習時，規培生們還保持著謙虛的學習態度，但一旦護士將他（她）們的“業務范疇”讓渡給規培生們，怨氣和潛在的沖突則在所難免。在消化科早交班的繁忙時段，護士也會指派規培生們去完成諸如測血壓和量體溫等工作，在疫情防控期間規培生也參與到查看患者及其家屬的健康碼等工作中，而這些通常被認為是護士的分內工作。剛剛入科的規培生初來乍到，雖然有些憋屈，大多還是逆來順受，選擇隱忍，而已多次輪科的規培生卻時常抱怨：

　　別的科都是護士測的啊，體溫，血壓這些，不懂為什么消化科就要醫生來做，到底是誰的工作？！（20211228 T醫生）

　　其實就是壓榨小醫生。你觀察就會發現，消化科現在人手很緊缺。（20211228 L醫生）

　　關于護士和醫生管轄權沖突的研究顯示，護士相對于醫生來說更為弱勢，前者經常采取策略來模糊護理與醫療的界限，從而拓展自己的業務范疇，獲得更多的管轄權。而規培生與護士管轄權的沖突則因為護士讓渡了本該屬于他（她）們的工作，工作的接受者不是正式的“大醫生”，而是這些新來的、處于邊緣狀態的“小醫生”。這里的“大”“小”自然與年資有關，它說明了醫學經驗積累的重要性，也突顯出醫生之間因為權威關系與資歷差異導致的形象區分。規培生與護士的互動過程表明，管轄權的沖突不僅來自對業務的競爭，在同一個工作場域中，當一方職業群體將沒有技術含量的業務轉移到其他職業群體身上以減輕自己的工作并增加其他人的負擔時，也會引起“到底是誰的工作”的埋怨。

　　（三）與患者相處的失與得

　　上文有關規培生的職業互動已經涉及他們與規培同伴、正式醫生（主要是帶教醫生）及護士之間的關系。在臨床科室里，他們打交道最多的還是患者及其家屬。患者進入病房且落實具體床位后，其基本信息卡、管床護士、管床醫生（規培生）的標簽也隨即插入床頭的信息格里。接下來，管床醫生開始采集患者的既往病史、本次疾病的患病過程，并簽署一系列有關治療及其風險的知情同意書。這是規培生與具體患者的初期互動。

　　一天上午，科室新收了一位患者。這位患者曾因腸結核入院，后被診斷為克羅恩病，治療出院后出現腹痛再次住院，但醫生告知其診療方案后，患者卻因家庭經濟原因放棄治療。下午四點左右，黃醫生（規培生）接到上級醫生的微信，讓她要求該病人簽署放棄治療的聲明。病人雖然表示放棄治療，但仍然向黃醫生詢問原有的治療為何會出現不良反應（腹痛）？面對這個專業問題，黃醫生沒法回答清楚，只想催促病人簽字。病人有些失望地簽字后，黃醫生馬不停蹄地為其辦理好出院手續，寫好出院小結交給上級醫生審核。下班后，她心情很沮喪。

　　我其實回值班室的時候就很后悔。因為他一直在問，但是他問的問題我也不懂，教授難道沒有跟他講明白嗎？我雖然是管床醫生，但是有些問題我真的沒辦法解答。（20211210 H醫生）

　　從患者的視角來看，盡管口罩遮蓋了醫生們的面貌，許多不了解醫生職業的患者也無法在住院的幾天時間中了解到管床醫生的具體信息，但他們能從醫生們查房的站位、在病房的時間、匯報的次序甚至氣場、稱呼等舉手投足間觀察出誰是“管事的”，誰是“領導”。因此許多病人及家屬會抓住教授早上與下午查房的時間來詢問病情，有時候患者家屬也會來到值班室，請管床醫生幫忙聯系教授詢問問題。在醫院里接受規范化培訓是規培生成為合格醫生的必由之路，但面對這些年紀輕輕、經驗尚淺的“小醫生”時，患者還是不大希望自己成為醫學的教學對象，更不想成為“試錯”的對象。當患者和家屬更愿意去咨詢“大醫生”時，埋藏在他們心中的問題仍然是“這些小醫生可靠嗎？”

　　盡管規培生經驗尚淺，但他們處于“醫學生—醫生”的中間位置，也可能會化解醫生和患者之間因為地位不對等而導致的溝通障礙。相對于“大醫生”的嚴肅、權威和不容置疑，這些“小醫生”的謙卑身份對患者來說更具有親和力。在一次早查房中，一位中年男性患者看到一組醫生進入病房后馬上從床頭柜上將自己的眼鏡拿起，一邊戴眼鏡一邊盤腿坐起。他向所有的醫生問好，然后對主管教授（帶教醫生）說，他希望當面感謝那天帶他入院的年輕醫生（規培生），因為在整個入院過程中那位醫生都顯示出了極大的耐心，也給了他妥善的安排。雖然患者的這些情感訴求不會被記錄在案，但帶教醫生仍然抓住機會，就此場景提醒其他規培生“臨床思維”與“人文關懷”的同等重要性。

　　帶教醫生不僅這么說，實際上也身體力行。幾位帶教醫生（和其他的醫生）每次下班前總會去病房里走一圈，查看新收病人的情況，評估是否需要進一步檢查，有時他們也會和患者和家屬聊一聊天，鼓勵鼓勵他們。正是在這些言傳身教中，規培生向帶教醫生和其他的正式醫生學習他們在醫院里的職業互動方式，從而將自己從醫學生的角色逐漸轉變和適應到醫生的角色。在這個過程中，臨床的培訓實際上提供了一種真實的職業互動的場景和扮演職業角色的機會。從這個角度說，規培作為職業社會化是一種再生產的過程，它將醫院和醫生的文化傳遞給這些新手們，從而將他們塑造成被職業共同體認可的合格的醫生。但讀者不要誤會，以為這些規培生只是被動地接受這些規范和價值觀，或是逆來順受的“工具人”。在相當程度上，他們也會積極地反思，像上文案例中所言的后悔自己在診療過程中不成熟的表現，乃至抱怨自己的高負荷工作，權衡自己邊緣身份的優勢與劣勢，從而在不斷的磨礪中成長。

　　▍總結與討論

　　本文以規培生為主要研究對象，基于對一內科病房的田野調查討論了他們在進入正式工作崗位、成為合格醫生之前的職業社會化過程。這一過程具有人類學意義的“過渡”性質，因為在當前的臨床醫師培養制度下，他們唯有通過這段過渡時期，以邊緣化的身份參與醫療活動，方能實現社會身份和職業地位的提升，成為一名合格的醫生。本文的基本觀點可總結如下：

　　第一，規培一旦具有過渡的性質，那么邊緣就是規培生必然要經歷的階段。規培作為職業社會化，其目的正是要促使醫學畢業生向合格醫生轉變。這種轉變不是一蹴而就、瞬時達致的，它總是需要社會化者經過一段閾限的、邊緣的階段，方能實現新的職業身份的獲得。從這個意義上說，邊緣屬于規培生職業社會化過程中的內在屬性。

　　第二，規培生在規培期間邊緣的、模糊的身份是他們職業互動的基礎，也是矛盾和沖突的源頭。規培屬于畢業后教育的重要內容，在沒有通過規培的出科考核之前，規培生嚴格來說還不是真正的醫生，既沒能享有正式醫生的臨床自主性，也沒能完全融入到醫生的職業共同體之中，始終處于邊緣的位置。邊緣的身份不僅通過外在的符號得以彰顯，也在職業互動中不斷得以建構和強化，并成為他們與醫院（科室）、帶教醫生、護士、患者及其家屬等沖突的來源。

　　第三，邊緣并非全然是否定性的力量，它也具有生成性的意義，預示著能力的提升與職業地位的即將轉變。邊緣只是意味著他們處境的尷尬和難以歸類，并不表示地位的固化。規培作為過渡期的職業社會化意味著這是一種轉換的、具有突破性意義的過程。相對于其他職業來說，醫生職前培訓時間更長，要求也更為嚴格，因為這些未來的醫生們面臨的不只是對與錯的問題，往往還是生與死的較量，這顯示了醫生職業的嚴苛性和神圣性。

　　本文的民族志分析表明，職業社會化雖然貫穿于整個職業生涯，但過渡期的職業社會化對受訓者來說具有特別的、身份轉變的意義。從理論角度說，一旦我們聚焦于職業社會化的“過渡”時期，以這段歷程的“邊緣”作為紐帶，那么職業社會化的結構、制度和個體三個視角之間的緊張關系便得以化解。在過渡期的職業社會化中，邊緣具有一體兩面的意義，它既是制度嵌入和社會結構再生產的必然結果，也是社會化者（受訓者）職業互動的基礎，并在互動中不斷得以建構和強化。進一步而言，過渡期的職業社會化的目的不僅在于職業文化的再生產，對受訓者來說，這一期間的歷練也具有轉換和生成的意義。經歷磨礪之后，新身份即將到來。因而，邊緣既是結構的邊緣，也是結構的新生。研究過渡期的職業社會化向我們顯示了化解職業社會化不同視角之間矛盾的可能性。

　　如果我們將規培視為具有過渡意義的職業社會化，那么還必須處理職業社會化和過渡禮儀在社會結構層面上的張力。因為前者雖存在受訓者的意義建構，其根本目的在于社會結構的再生產，而如前所述，過渡禮儀中最為重要的閾限（邊緣）階段更為看重交融和共同體的景象。如何處理它們幾乎相反的旨趣？我們需要銘記特納的提醒，即交融和共同體（比如正文分析的以“白大褂”為象征的醫生共同體標識）可能只是一個面向，細分起來就會發現，結構的力量仍然無處不在，其結果是結構與共同體之間處于一種相互妥協也充滿活力的關系，并最終走向對結構的強化。如果認識到這些，就會明白職業社會化和過渡禮儀在社會結構這一維度上表面看是背道而馳，實則殊途同歸。表1比較了職業社會化的不同分析視角，以供后續研究者參考。

　　最后，本文還想就規培制度之于醫療體系和醫生職業生涯的意義做一點評論。一方面，規培對于實現醫療資源的均衡、提升臨床醫師的整體素養當然是必要的，這個過程實際上也是醫院文化和醫療規則的傳承和延續；另一方面，一旦我們看到了規培的過渡性，那么它所帶來的邊緣體驗就在所難免。規培生們不確定的、模糊的身份恰是諸多職業沖突的根源。因此，規培作為過渡期的職業社會化意味著制度和社會結構的再生產，這是自上而下的，甚至可說是居高臨下的制度理性和權力運作，痛苦和磨難充斥其中。但從它的過渡性來說，規培又預示著規培生們職業能力的逐步提升、社會身份的即將轉變以及未來可期的職業生涯。我們只有辯證地看待上述結果，才能對探索中的中國規培制度及其帶來的影響給予公允的評價。

　　貝克等人在20世紀60年代初就判斷，“近幾十年來，無論是新職業還是舊職業，這些職業都試圖增加了教育和培訓所需的時間。醫學在這方面起了帶頭作用”。在當下，這種境況有增無減，各種職業和行業的接班人從事工作的年齡被推遲了，他們在正式進入職業和行業領域前會經過更多的“測試”，也有了更長時間的過渡。相對于教師、律師、證券師、社會工作者等其他職業的入職培訓，醫生的規培顯得漫長、苛刻很多，但它們都具有共同的再生產和過渡意義。我們希望后來的研究者在討論其他類似的職業社會化時把社會化的再生產性和過渡性同時考慮其中，那么這一特定時段中的矛盾、沖突和轉換意義就會得到可能的分析與理解。

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