原編者按
福建三明是全國首個在所有公立醫院進行綜合改革的地級市，以徹底取消藥品加成、整頓藥品流通使用秩序為切入點，以大幅提高醫務人員合法收入、建立公立醫院考核評估制度、完善公立醫院治理結構為支撐，以加強領導和配套改革為保障，改革取得顯著成效。這一改革真正觸及了利益，扭轉了公立醫院的核心體制機制，回答了“怎樣破除舊機制、怎樣建立新機制”的問題，具有借鑒推廣意義。
2012年年初以來，福建三明市在所有22家縣級以上(含縣級)公立醫院實行綜合改革，成為全國首個在所有公立醫院進行綜合改革的地級市。改革以徹底取消藥品加成、整頓藥品流通使用秩序為切入點，以大幅提高醫務人員合法收入、建立公立醫院考核評估制度、完善公立醫院治理結構為支撐，以加強領導和配套改革為保障，取得顯著成效。藥品費用顯著下降，患者負擔明顯降低，醫務人員收入和積極性明顯提高。
改革的主要做法
改革前，三明市醫藥費用居高不下，醫保收不抵支。2012年以來，他們直面公立醫院改革的三個核心問題進行攻堅：
一是錢的問題，如何控制醫療費用、減輕患者負擔?
二是人的問題，如何規范醫務人員收入分配，使他們主動控制費用、改進服務?
三是管理問題，即如何落實政府辦醫院、管醫院的職責?
這是公立醫院改革爭議和難度最大的問題，他們都取得了突破。
★ 徹底取消藥品加成，整頓藥品流通使用秩序，控制醫藥費用。
面對“以藥補醫”這個導致藥價虛高和藥品流通領域商業腐敗的體制性根源，三明市雙管齊下進行治理：
一方面是徹底取消藥品加成。所有22家公立醫院全部取消藥品、器械、耗材加成，通過調整服務價格、增加財政補貼等途徑增加醫院收入，但財政補貼同醫院藥品及服務收入均不掛鉤，而是直接投向基本建設、設備購置和人員支出等政策規定的項目，以徹底消除醫院逐利動機。就全國來看，在全市范圍完全取消藥品、器械和耗材加成，是很少見的。
另一方面是嚴格整頓藥品流通使用秩序。開展了一場聲勢浩大的反對商業賄賂活動，查處一批醫院院長和藥品企業。自2012年4月起，對129個品規的常用藥進行重點監控，將發現有回扣情況的企業列入黑名單，取消供貨資格。嚴控醫師處方權限，對連續三個月用量排名靠前的抗菌藥物暫停使用，對責任醫生誡勉談話。對醫務人員收受回扣的，視情節對其及所在醫療機構實行吊銷執照、停止醫保結算、取消醫保定點、追究領導責任等處分。
★ 大幅增加醫務人員合法收入，實行按勞分配，提高積極性。
大膽突破事業單位分配制度，實行醫生(技師)和臨床藥師年薪制。根據社會平均收入3—5倍水平確定各類崗位平均年薪，住院醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師平均年薪分別為7萬元、12萬元、18萬元和25萬元。政府就各家醫院工資總額逐一核定。在工資總額范圍內，各醫院根據服務量、服務質量、醫德醫風進行考核，內部拉開收入差距。取消藥品加成、整頓用藥秩序和增加醫務人員合法收入，這“一疏一堵”，扭轉了醫務人員激勵機制。
★ 加強院長管理，建立公立醫院考核制度，完善公立醫院治理結構。
首先是加強院長管理。三明市委組織部專門出臺加強院長管理的文件。實行院長年薪制，由財政全額支付院長年薪，院長年薪和公立醫院考核結果掛鉤。
其次是建立公立醫院考核制度。從醫院服務評價、辦醫方向、平安建設、醫院管理、醫院發展等方面對院長進行全面考核，考核的重點是辦院方向，包括均次費用、藥占比、住院率、目錄外藥品比例、檢查化驗收入比等，體現公立醫院公益性。
再就是強化醫院內部考核。核定的醫生工資總額和醫院的考核掛鉤。促使全體員工都主動關心、自覺參與到醫院管理上來。
上述三項措施，是三明公立醫院綜合改革的核心措施，可以稱為“一體兩翼”。其中，第一項著眼于破除舊機制，后兩項著眼于建立新機制，全部觸及了公立醫院的核心體制機制，調整了利益關系。同時，為確保保障改革順利進行，他們還出臺了一系列保障措施，主要是強化政府責任和實施配套改革，主要領導親自推動。
改革的成效
三明的公立醫院綜合改革，觸及了公立醫院的核心體制機制，打破了藥品流通使用環節的利益鏈，扭轉了院長和醫務人員的激勵機制，強化了政府對公立醫院的管理監督。通過改革，使公立醫院回歸到公益性，而不是以營利為目的的企業;使醫生回歸到治病防病的角色，而不是推銷藥品的商人;使藥品回歸到治病的功能，而不是營利創收的工具。
由于改革方向正確，措施有力，雖然改革時間不長，但已經取得明顯成效，藥品費用顯著下降，患者負擔相對減輕，醫院收入有所增加，醫生收入增加較多，社保收支恢復平衡。出現患者、醫生、醫院、政府多贏的局面。
★ 藥品費用顯著下降，醫藥營銷和使用秩序初步好轉。
三明全市藥品費用從2011年約9億元下降到2012年的7.46億元，再下降到2013年的5.67億元，藥品占比由2011年47.1%下降到2013年的28.2%，遠低于全省40%的水平。如不進行改革，2013年的藥品支出將超過13億元，這一進一出就節約了7.3億多元藥品費用。
★ 患者負擔明顯下降。
全市縣級以上醫院出院者平均費用從2011年的4937元下降的2012年的4913元、2013年的4692元，逐年下降。2013年職工醫保次均住院醫療費用為6738元，比上年同期7351元下降8.34%。
★ 醫保收支恢復平衡。
職工醫保統籌基金由2011年虧損8000多萬元，扭轉為2012年當期結余2632萬元，2013年統籌基金當期結余5021萬元，扭轉了收不抵支的局面，醫保基金可持續性增強。
★ 醫務人員合法收入增加，積極性提高。
除個別過去收回扣過多者外，大部分醫務人員實際收入明顯提高，灰色收入轉為陽光收入，職業榮譽感、歸屬感和積極性得到提高。2013年，全市公立醫院入院人次比上年增長9.63%;門急診人次比上年增長4.18%。
★ 公立醫院辦院宗旨導向公益性，精細化管理加強，院長主要精力從原來的保運行、保增長轉變為保質量、抓管理。
一些醫院重新修訂或新出臺一系列內部管理規定，醫院管理水平上了一個新臺階。
改革的經驗和啟示
★ 堅定辦好公立醫院的信心，是改革成功的前提。
三明的實踐證明，只要搞好頂層設計，公立醫院改革就不會增加財政負擔。相反，放任公立醫院在舊機制下運行，費用虛高不下，才會給財政帶來長期風險。
★ 公立醫院改革的核心是轉換運行機制，向改革要紅利。
既要切斷藥品費用和醫務人員收入的聯系，又要切斷業務收入、檢查收入同醫務人員收入的直接聯系。如果取消加成之后，又允許醫務人員收入同檢查、服務收入掛鉤，或者由政府按藥品費用的15%給予補貼，都起不到控制費用的作用。建立新機制，就是建立有激勵、有約束的公益性運行機制，使控制成本、提高質量、改善服務成為公立醫院院長和醫務人員的內在動力，讓醫院和醫務人員的行為有了正確的指揮棒，從根本上解決醫務人員的激勵問題。
★ 以壯士斷腕的氣概整頓藥品流通使用秩序，取消藥品加成，是公立醫院改革的最大紅利。
三明改革之前，對藥品流通領域進行了摸底，發現藥品企業通過省外企業轉票(實質是洗錢)，省級采購中標價達到出廠價的3—4倍，最終患者支付價格是出廠價的4—5倍左右，銷售價和出廠價之間的差額，由醫療機構獲得15%—20%的藥品加價，配送企業獲得6%的配送費，醫藥代表獲得20%左右推銷費，醫生獲得30%左右的處方回扣費，省外過票公司獲得10%的手續費。按此計算，如果完全擠出水分，即使把30%的回扣完全轉變為陽光工資直接發放給醫生，藥價也起碼可以下降一半，置換醫療費用增長空間。只要解決藥價虛高問題，財政和醫保并不需要大幅增加支出，醫改是可以省錢的。三明只有230萬人口，藥價就能夠這樣明顯的下降，如果能夠在一省甚至幾省聯合起來搞帶量采購，藥價下降的空間更大。
★ 只有大幅度提高醫務人員合法收入，同時進行人事和分配制度改革，才能真正扭轉醫務人員激勵機制。
三明市的實踐證明，只有把醫務人員合法收入提高到合理水平，才有條件真正切斷醫務人員收入和藥品、服務費用的關系，讓醫務人員主動為醫保和患者節約費用。這也是國際上的普遍做法，大部分國家和地區的醫生收入是社會平均工資的3—5倍。有的同志擔心“按下葫蘆浮起瓢”，財政和醫保不堪重負，這種危險是存在的。但三明的實踐表明，改革前，醫務人員灰色收入只占虛高藥價的一小部分，只要把這一部分堂堂正正發給醫生，甚至再提高一些，同時整頓藥品流通秩序，總費用是可以控制甚至降低的。同時要避免出現新的“養閑人”和“大鍋飯”。三明市不是把工資發到每個醫務人員，而是確定工資總額，內部通過嚴格的崗位績效考核，根據服務量和服務質量拉開差距，這樣院長也就有了管理的抓手。
★ 公立醫院管理體制改革，重點是落實政府辦醫責任和監管責任。
公立醫院管理體制改革，關鍵不在于形式上誰來管、誰來辦，而是在于政府切實盡到辦醫院、管醫院的責任。辦醫院的責任，主要體現在政府盡到出資人的責任，對基本建設、設備購置和醫院發展進行投入，對醫院院長加強管理。管醫院的責任，主要體現在建立綜合績效考核制度，這也是國際的普遍做法。實踐表明，市場化的競爭手段，固然能提高公立醫院和醫生的積極性，但這種競爭會刺激醫療費用上升，同公益性的目標有偏差。靠衛生、醫保等部門對公立醫院監管，各部門往往只側重于單個目標。只有建立綜合性的績效考核體系，并且根據實踐不斷調整，才能完整反映公立醫院績效，激勵他們提高績效。
★ 實行綜合配套改革，強力推進機制轉換。
三明市的改革能夠順利推行，首先是因為在全市所有醫院開展，體現規模效應。在政府統籌下，各醫院之間形成充分競爭，便于對改革措施進行試點和對比，營造了改革氛圍。其次是實行綜合配套改革，效果比一些僅僅在單項進行試點的地方要顯著得多。再就是實行強有力的領導和合理的策略。敢于破除既得利益，抵擋住了醫藥企業打招呼、施加壓力。短期整頓和長效機制建設相結合，充分發動政法、紀檢、宣傳部門，查處部分醫療機構負責人貪污腐敗，為改革的各項部署創造條件。
對全國醫改的建議
三明和其他一些地方的試點，已經使公立醫院改革有比較成熟的經驗。建議進一步加強工作力度，加快公立醫院改革步伐。
★ 確定福建省或三明市為“醫藥衛生體制綜合配套改革實驗區”，給予更大的先行先試權限。
三明在公立醫院方面突破最多，在醫保、醫藥方面也都有明顯突破，改革基礎和條件很好，應當珍惜這個來之不易的典型，允許他們繼續大膽探索。當前，三明要繼續深化改革，面臨不少體制障礙。例如：現行三種醫保管理體制尚未整合，導致他們上下不對口;現行事業單位工資制度同他們的醫師年薪制有沖突;現行的財政體制限制他們整合各類衛生投入統籌使用;現行的省級集中采購規定和三明市組織藥品招標采購的辦法有沖突。在全國性政策短期無法調整的情況下，建議國務院醫改辦確定福建省或三明市為“醫藥衛生體制綜合配套改革實驗區”，給予更大的先行先試權限。
★ 加快公立醫院改革步伐。醫改“十二五”規劃確定2015年完成縣醫院改革。
按照近幾年醫藥費用增長趨勢，如果到2015年之后再規劃三級大醫院的改革，財政和醫保早已不堪重負。鑒于已經有三明這樣成熟的經驗，建議在今明兩年內開展大型三級醫院綜合改革試點工作，將縣醫院改革和三級醫院改革“兩步并作一步”，以切實取得實效。
★ 進一步整頓藥品生產流通秩序。
三年多的實踐證明，不對藥品流通領域進行根本整頓，醫改的一切政策都無法真正惠及人民。建議對基本藥物和公立醫院常用藥實行招標定點生產，零差率銷售，并要求生產企業把藥品出廠價標在包裝盒上。
★ 建立科學規范的公立醫院工資制度和綜合績效考核制度。
三明市對這兩個方面已經進行了探索，但還是初步的，需要繼續完善。建議對公立醫院試點城市，允許突破事業單位工資制度，鼓勵探索醫務人員績效考核和分配制度改革。組織力量對公立醫院綜合績效考核制度進行研究，出臺指導意見。
★ 進一步加速信息化建設。
從國際上看，實行公立醫院綜合績效考核，必須依托信息化手段。當前應以擴大內需、調整結構為契機，在全國加快建設高效統一、互聯互通的信息化平臺，使得政府能夠實時對醫院運營狀況、醫生醫療活動、財務流程、患者個體信息及群體疾病特征各個子系統進行監測，為公立醫院運行和監管提供有力手段。
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