現在老百姓對中國醫療體系有很多疑問：城鄉居民醫療保險和住院費用為什么不停上漲?國家補貼的錢也在增加，都上哪兒去了?醫院為什么總是大開方、大檢查?藥品采購的水分到底有多大?
了解福建三明經驗，就能解答這些疑惑。
福建省三明市，2012年至今通過一些列強有力措施，實現了老百姓醫療費用不升反降、醫生收入合理增加、醫保基金每年結余，成為全國醫改的標桿，經驗被國家衛健委三次在全國推廣。三明市都做了什么?
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藥品采購費用大降了
我國醫療行業有這么一個奇怪現象：醫藥總費用的增幅大概4-5年就會翻一番。例如福建省，全省的藥品耗材增長幅度是16%。為什么會這樣?首先在于藥品的采購方式出了問題。
過去，一個省的招標采購目錄中，少的有2萬個藥品品種，多的有6萬個藥品品種，一個藥品平均有7-8家生產廠家，給回扣提供了巨大的空間。三明市的做法，是首先斬斷了藥品流通過程中的利益鏈，把采購藥品目錄控制在了2200多個，采取了最低價獨家中標的方式。
僅僅這一個舉措，三明市節約下來的錢就是驚人的。2011年三明市醫藥采購花費10.15億，按照平均16%的增幅計算，三明市2018年的采購花費大約相對節約了73.6億。節約下來的錢，都是藥品耗材價格中虛高的水分!
這當中，市醫保局建立的“藥品耗材的聯合限價采購系統”發揮了很大作用，實現了權力一家獨大，改變了過去各個醫院藥品采購各自為大的局面。福建全省推廣三明的做法后，實行醫療器械陽光采購，藥品采購也平均降價22.6%。
僅僅一個三明市的舉措，一年就可以節約73個億的采購花費，那么全國尚未這樣做的地方，每年還在浪費多少錢？這些錢，可都變成了藥廠和醫院之間的天量灰色收入，醫療費用不增加才怪!
原國家衛計委衛生發展研究中心應亞珍教授曾測算，如果向全國推行三明醫改方案，2013年全國實際發生的藥品費用5268.8億元，就會縮減到2792.5億元，擠掉的藥價水分大概相當于一個二線城市全年的國民生產總值！
2
醫保基金停止虧損了
三明市醫療保障局黨組書記、局長徐志鑾2018年說：節省出的70多個億，大約有39億元轉移給了三明市的各大公立醫院，還有一部分錢用來彌補過醫保資金去基金的虧損。
醫保基金的錢有兩個來源，一是個人繳納，二是國家財政補助。以城鄉居民醫療保險為例，2003年政策剛實行的時候(那時還包含農村合作醫療，后來合并)，個人繳納的費用僅為10元/年，之后逐年增加，20元、50元、130元、150元，2018年漲到了180元/人，2019年漲到了220元/人。除了個人繳費增加，國家給每個人的補貼也是增加的，2003年為20元，2008年是80元，2013至2018年每年分別為280元、320元、380元、420元、450元、490元，2019年財政補助已經達到520元，是2009年的6.5倍。
雖然兩個來源都在年年增加，可很多地方的醫保基金還是年年虧損，醫改之前的三明市也是如此。通過改革，三明市實現了醫保基金的年年結余。例如，2011年三明市職工醫保統籌基金虧損8000多萬元，醫改后則扭轉為2012年當期結余2632萬元，2013年統籌基金當期結余7517萬元，且連續7年保持結余。
之所以有結余，除了控制藥品采購價格以外，通過“醫保智能審核系”嚴格監控醫院亂開藥，也發揮了很大作用。根據《南方都市報》報道，三明市通過違規行為“黑名單”懲戒、醫保醫師管理、舉報獎勵等多措并舉，2019年前三季度就追回醫保基金2.02億元，減少了醫保基金“跑冒滴漏”。
這樣說來，那些沒有像三明市這樣做的地方，醫保基金不知道跑冒滴漏掉了多少！
3
醫生收入漲了
醫院不靠賣藥提成賺錢，醫生的收入會不會減少?三明市的實踐證明，當地醫生的收入在增加。怎么做到的?關鍵在于改變支付方式。
我國醫院怎樣從醫保基金報銷呢?過去的做法是按項目報銷。比如糖尿病是一個“項目”，住院一次最多可以報銷5000元(舉例)。醫院和醫生為了填充這5000元，就會提供過度服務，出現大處方、大檢查;或者5000元花完了，但病人病還沒好，就會讓病人辦理出院，再按其他病種辦理入院。
按項目報銷的本意是控制醫保基金的花費，可實際結果就是上面看到的樣子：該花的不敢花，不該花的亂花。
三明市改變了這種按項目支付的方式，改為按人頭總額付費、按病種付費、按床日付費、按疾病診斷相關分組等多元復合支付方式。以沙縣總醫院為例，每年三明市醫保局會根據人頭核算一筆錢預付給沙縣總醫院(包括縣鄉村三級)。這筆錢差不多覆蓋每年沙縣地區患者醫療費用。
如果在醫療過程中，醫院有大處方、大檢查的行為，不合理超出預算的錢，就需要醫院自己來承擔，但是如果醫院用最節省的方式治好患者的病，管理好患者的健康，省下來的費用就可以變成醫院自己的收入。這樣一來，老百姓健康水平越好，生病越少，醫務工作者拿的工資反而越高，進入良性循環。
三明市通過取消醫務人員績效工資與醫院收入直接掛鉤政策，明確公立醫院6項投入由政府承擔，醫院工資總額計算以醫療服務性收入為基數，讓醫院與商業化“脫軌”，讓醫生回歸看病角色，通過實行醫院全員目標年薪制、年薪計算工分制，打破人員工資與科室創收掛鉤的分配模式，遏制醫生“開發、制造病人”、過度治療的創收沖動。與改革前相比，院長年平均工資從11.2萬元提高到2018年的32.43萬元，醫務人員年平均工資從4.22萬元提高到2018年的11.34萬元，增強了職業獲得感和認同感。
這種做法的另一個好處，是可以促進中醫醫院的發展。過去，中醫院為了創收，只好用西醫治病。改為按人頭獲得撥款后，中醫院就可以發揮治病的成本優勢，獲得更多結余。
4
看病便宜了、公平了
2009年到現在，我國醫療總費用翻了好幾番。2008年為1.2萬億，2013年為3.2萬億，2018年已經到達5.8萬億。政府財政在醫療上的投入，也是翻番式增長，2013年是0.8萬億，2018年已經高達1.5萬億。可就這么大的花費，看病卻越來越貴。原來沒醫保時，看個感冒也許只要100元，現在北京一個普通門診已到了500元。即使報銷一半，個人花錢也比原來多很多。
三明市通過改革，降低了老百姓看病的費用，城鎮職工醫保住院次均費用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元，居民次均住院由4082元增加到4869元，年均增幅僅2.55%。在全國醫療費用大幅度增長的情況下，三明市看病花錢越來越少，這本身就是一個很大成績。
通過合理改革，三明市還促進了醫療的城鄉公平。過去新農合有一套系統，城鎮職工和城鎮居民又各自有一套信息系統，三個系統互不相通，這就會有非常嚴重的重復參保問題。不同的醫保面對不同的群體，由于信息不通暢，導致了醫保待遇“同病不同價”的現象。去看同樣的病，但農村人和城里人的價格卻是不同的。
三明市的做法，是把三大系統合并成了一個系統。這一做法，后來在全國得到一定程度推廣，也就是把新型農村合作醫療與城鎮居民醫療合并，但未像三明那樣把城鎮職工的也合并進去。
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公立醫院重塑了
2017年4月，三明市幾乎重塑了自己的公立醫療體系，也就是確定一家區域范圍內實力較強的綜合醫院為總醫院主體，將其他的中醫院、基層醫療機構整建制劃轉為總醫院，實行人、財、物和經營的統一管理。
以三明市的沙縣為例，沙縣原來的人民醫院和中醫院以及12家基層醫療衛生機構統統整合到一起，組建緊密型醫共體——縣級總醫院。成立總醫院之后，作為縣級醫療的龍頭，縣醫院和鄉鎮衛生院成為一家單位，縣醫院開始幫衛生院提升基本醫療服務和公共衛生管理的質量。
對于慢性病的患者而言，他們在縣醫院接受了治療之后，回到基層仍然受到的是總醫院的連續性服務，疾病管理的情況，也在健康管理部的隨訪記錄中。
這樣一來，總醫院已經不是一家簡單的醫院，而是成為了三明市市民的健康保護組織。根據三明市尤溪縣委書記楊永生2019年在發布會上提供的數據：建立緊密型醫共體以來，2018年，該縣基層醫療衛生機構診療人次比2017年增了12.05%。大醫院人滿為患，小醫院門庭冷落，三明市逐漸向喊了多年的分級診療靠攏。
目前，這一縣域醫共體模式目前已經拓展到了福建省的41個縣。
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結語
國家衛生健康委員會2019年12月6日在福建省三明市召開專題新聞發布會，向全國介紹和推廣三明市醫改做法。國家最高領導人2016年，還專門聽過三明經驗的匯報。這些足以說明三明經驗已得到國家層面的高度重視。
可以期待，三明的做法會在全國進一步推廣。
按北京大學中國健康研究中心李玲教授的總結，三明經驗的核心是真正實現了“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動改革。她認為三醫不協調，是我國過去醫改政策成效不佳的關鍵原因，也就是一方面政府花大錢投入醫保體系，另一方面醫院、醫藥拼命從醫保體系賺錢。三明的做法，為解開這個死結找到了出路。
從我個人的角度看，三明經驗的關鍵，在于堅持醫療的公益性。只要不把醫療當作賺錢的工具，辦法總比困難多。三明市的做法表明，只要愿意真正為老百姓著想，就會大力發展和改革公立醫院，而不是像宿遷那樣大搞市場化。只要讓醫療回歸公益性，抓住藥品采購這一個中心點，中醫藥的發展、城鄉間的醫療公平、住院費用的下降、醫生和醫院專心看病、分級診療等等，一切問題才能找到解決的路子。
當然，比三明經驗更動人的，是榆林神木縣曾推行過的免費醫療。下一篇文章我們再談神木：免費醫療是如何可能的。
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