按：近期微信上流傳一段文字：轉：今年城市、農村醫療保險漲到150元，并且大人小孩一樣多，都是交150元每人。村民們怨聲載道，罵不絕口。想來確實氣憤，年年漲，何時是個盡頭?起先交10元，村民覺得是好事。勇躍的交了，第二年20元，又交了。結果一下漲到40，有人反感了，想不交，又不甘心交了的那些錢，咬牙又交了，誰知交費一路漲，80，100，120，150，今年漲到150。給人一種上了當，受了騙，上了賊船的感覺。

　　農村醫保繳費增長，同城鄉醫保整合不無關系。今天刊發2014年《健康報》一篇文章，提出應該有切實縮小城鄉差距的實質性措施，以保障戶籍合并之后，農民已經享受的福利不降低，已經承受的負擔不上升。

　　原題：戶籍改革來了 醫改如何應對

　　2014-08-18 15:46:09 | 來源:健康報 |

　　國務院發展研究中心  江宇

　　近日，國務院有關部門公布了戶籍制度改革的基本思路。戶籍改革和醫改一樣，涉及千家萬戶全體公民。戶籍改革本身不簡單，但更復雜的是附著在戶籍制度上的各種社會政策。隨著戶籍改革和人口流動形勢的變化，醫療保障的公平性、分級就醫秩序、成本控制以及人口健康都面臨新的挑戰。

　　醫療保障：避免農村補貼城市的“逆向轉移支付”

　　在醫療保障領域，主要是如何把城鄉戶籍統一這種形式上的公平轉化為實質上的公平，讓戶籍改革真正縮小城鄉差距而不是擴大城鄉差距。

　　城鄉戶籍統一，是一種形式上、規則上的公平，同過去相比，這是一大進步。但是，形式上的公平和實質上的公平是兩回事。農村居民的經濟地位、人力資源、生活環境和農村地區的公共服務水平，都遠遠低于城市，如果僅僅停留在形式上的公平，就可能忽視甚至掩蓋實質上的不公平，使得城鄉差距以新的形式表現出來。例如，當前的高中和大學的招生，形式上對城鄉居民是公平的，但進城落戶的農民工和買得起高價學區房的人相比，他們享受這種公平規則的機會是遠遠不均等的。

　　戶籍制度具有兩面性。一方面，戶籍制度同城鄉二元結構相聯系。但是任何一個國家，只要既有城市，又有農村，就必然存在城鄉二元結構。之所以人們認為戶籍制度擴大了城鄉差距，是因為過去附著在戶籍制度上的福利是不平等的，城市的福利比農村要高、要多。但是另一方面，戶籍制度也可以反過來用，如果對農村給予更多的扶助，賦予更多的資源，那么戶籍制度也可以變成保護農民的一種制度。

　　我國在工業化前期，人為壓低農民福利，造成了城鄉差距的擴大。但是進入新世紀以來，也開始了另外一種方向的變化，那就是提出“工業反哺農業、城市反哺農村”，專門針對農村居民實施旨在改善公平的社會福利措施。比如，目前在各種民生事業當中，唯一一個農村比城市解決得更好的可能就是住房了，農村居民基本不會像城市居民那樣面臨住房難、住房貴的問題，其原因就是農村戶籍人口都有一片宅基地，不需要繳納高昂的土地出讓金。試想，如果沒有這樣一個制度，而是城鄉居民都像現在城市居民一樣，要通過向開發商購房的方式繳納土地費用，那么農村居民還能達到人均40多平方米的住房面積嗎?我國沒有出現印度、菲律賓那樣的惡性城鄉差距、大量失地流民，這是戶籍制度的正面作用，應當肯定。

　　醫療也是如此，現行的醫療保障制度，是體現著對農村的轉移支付的。新型農村合作醫療和城鎮居民醫保，政府補貼水平是一致的，但是新農合個人繳納的費用要低于城鎮居民醫保，目前我國城鄉居民醫保的財政補貼水平是360元，農村地區的個人繳費水平大致在120元左右不等，而多數地區城鎮居民醫保的繳費水平都超過300元。新農合是個人繳費為輔、政府補貼為主，而城鎮居民醫保是個人繳費為主。雖然新農合籌資水平較低，但是由于農村醫療費用也低于城市，新農合的保障效果和患者滿意度并不低于城市。而一旦城鄉醫保合并，馬上就面臨的問題是，如何確定新的籌資標準?如果不對原來的農村和城市居民作出區分，而是一視同仁地繳納保險金，那么由于農村地區的收入水平、服務水平短期內不可能趕上城市地區，結果就是農民和市民交一樣的錢，但是相對負擔卻是農村高于城市，而服務水平是農村低于城市，變成了農村補貼城市的“逆向轉移支付”。

　　因此，城鄉戶籍合并之后，原來那些專門針對農村居民的、體現“城市反哺農村”的福利措施，也失去了一個抓手。要切實避免這種實質上的不平等甚至擴大差距的現象，就不能僅僅停留在形式上的平等，而應該有切實縮小城鄉差距的實質性措施，以保障戶籍合并之后，農民已經享受的福利不降低，已經承受的負擔不上升。對醫療保障來說，目前可以采取的辦法是，要么不要急于合并城鄉醫保，仍根據居住地確定繳費水平，城鄉有所差異。要么在合并城鄉醫保之后，根據現在農村而不是城市的繳費水平確定新的繳費水平，減少的基金收入由財政補貼，否則就一定會帶來農村居民負擔的絕對上升。一些地方城鄉醫保合并之后，采取設幾檔費率、由居民自由選擇的辦法，選擇的繳費水平高，則報銷比例也高。這種辦法作為權宜之計是可以的，但是它根本上弱化了醫療保障應有的轉移支付和分散風險功能，不宜長期維持。長期來看，應該盡快完善收入統計體系，根據收入水平確定繳費水平，而在享受報銷時一視同仁。

　　而要更好地解決醫療保障的公平性問題，最終還要實現社會保障費向一般稅收的轉變，通過一般稅收為醫療保障籌資，因為稅收的承擔者主要是高收入者，這樣才能真正使得醫療保障成為縮小差距的手段。

　　戶籍改革還將使得農民工的醫療保障問題更為緊迫。目前我國約兩億農民工，大部分是在原籍參加新農合，由雇主參加職工基本醫療的不足一半，嚴格說來，這些雇主都是違法的。這些農民工，現在生病還可以回家鄉享受價格較低的醫療服務。一旦舉家遷到城市，徹底離開農村社區，就必須有較高的醫療保障水平才能負擔起城市里較高的醫療費用。對此，建議可以把是否有穩定工作、雇主是否參加職工醫療保險，作為城市落戶的前提條件，同時加大對雇主參加職工醫保的約束。

　　服務體系：人口遷移帶來的最大挑戰是成本控制

　　關于醫療服務體系的問題，主要是應對人口遷移對醫療服務體系的挑戰。有兩個問題：一是分級就醫，二是成本控制。

　　在分級就醫方面，目前農村分級就醫比城市做得好，因為農村客觀上的地理環境有利于分級就醫，70%以上的門診發生在村衛生室和鄉鎮衛生院。城市人口增加之后，短期內對大型醫院的沖擊不大，但是城市二級醫院以及社區中心的負擔將會加重，需要有針對性地調整規劃，建立三級就醫秩序。否則就可能像義務教育那樣，名義上實現就近入學、城鄉平等，但實際上演化出地下的市場。

　　更大的挑戰是成本控制，我國每年的人均衛生總費用，城鎮是農村的3倍以上，這一方面有醫療服務水平高的原因，但也有城市大醫院的以藥養醫、過度診療、過度用藥狀況比農村更加嚴重的原因。當前，基層醫改已經全面展開，縣醫院改革也已經實施了上千個縣，作為農村醫療服務體系的縣、鄉、村三級醫療服務體系，都在一定程度上實現了公益性，但城市地區的絕大多數醫院還沒有開始改革，而城市基層醫療衛生機構的重要性不如農村，在財政上也沒有受到農村那樣的重視。隨著人口向城市遷移，醫療費用上漲壓力也隨之加大，在財政投入和醫保水平短期內不能迅速增加的情況下，給患者增加負擔。對此，需要加快城市公立醫院改革，不妨把公立醫院改革進度和城鎮化進程掛鉤進行考核。

　　重視人口遷移對國民健康帶來的影響。健康是許多因素綜合的結果，其中，生活環境、生活方式占有比較重要的地位。城鎮化帶來的人口遷移，不僅是一個經濟過程，也是一個社會過程。在這個過程中，農村傳統的社會結構、家庭結構會逐漸解體，多年來積累的空巢老人、留守兒童的局面還將繼續存在甚至擴大，村民進城之后，離開了原有的鄉村社會網絡，生活成本陡然上升，生活方式改變，生活壓力加大，這些都容易帶來新的健康風險。前些年，農民負擔一度加重的時期，農村的老年人和婦女自殺率、初生嬰兒死亡率都有明顯上升，這就是農村社會結構變化給健康帶來的風險。在一些國家，城市貧民區都是吸毒、未婚生育、傳染病等等社會問題集中的地方，造成集中的健康風險。

　　城鎮化絕不僅僅是讓農村人口到城市定居，也不僅僅是在城市修高樓、建地鐵、開工廠，而是要同時重視進城人口的社區重建和心理重建，不僅要讓他們病有所醫、學有所教、老有所養，而且要讓他們找得到朋友、顧得上親情、記得住鄉愁。把社會建設和社會管理、社會服務結合起來，降低生活成本，增進社會公平和包容，讓他們活得有尊嚴、有希望，這樣才能從根本上提升健康水平。

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