[大軍中心編者按：這是中國社科院社會政策研究中心副主任楊團女士傳來幾個會議記錄，一個是中華慈善大會的紀要，一個是農村衛生會議的紀要，第三個是農民合作會議的綜述。通過這些會議內容我們可以看出，當前的中國，不僅經濟建設在熱氣騰騰地進行，社會建設也在緊鑼密鼓的運籌，由于仲大軍先生那幾天正好忙于其他活動，未能參加這些會議，因此，把這些會議紀要發表出來，也可以彌補一些遺憾。祝楊團、溫鐵軍等先生的工作深入發展。]
“農村衛生體系與政策研討會”紀要

時間：2005年11月3日上午

地點：中國社科院圖書館樓三層會議室

主辦：中國社科院社會政策研究中心和社會學研究所

由中國社會科學院社會政策研究中心和社會學研究所主辦、亞洲開發銀行資助的“農村衛生體系與政策研討會”于2005年11月3日上午在中國社會科學院圖書館樓三層會議室進行。出席會議的人員包括有關部委、國際組織、研究機構、地方政府、NGO組織、洛川縣舊縣鎮農民醫療合作社、村干部和社區醫生的代表以及部分新聞記者共120余人。參加中國新農村建設實踐反思與展望研討會的陜西、吉林、河北、河南、安徽、山東等地農民合作組織的代表也應邀參加了本次會議。

會議采取案例演示和案例討論的方式，選取的案例來自中國社科院社會政策研究中心近年在陜西洛川舊縣鎮開展的農村社區衛生服務統籌試點。會議旨在以洛川個案為例，深入探索改善農村衛生落后狀態的可行道路：如何以較高成本效益的模式改善農村衛生服務提供能力和提高衛生服務水平，保證當地居民獲得基本衛生服務，改善農民的健康水平。

會議的中心主題是洛川縣舊縣鎮社區衛生服務統籌試點及其社會政策寓意，與會的各方代表圍繞中心主題展開了熱烈的討論。

陜西省衛生廳的李延明處長就舊縣鎮社區衛生服務統籌試點中需要改進的方面提出了意見，洛川縣主管衛生工作的副縣長寇粉玲就新型農村合作醫療制度與社區衛生服務統籌的關系做了說明，舊縣鎮鎮長雷富德就政府在社區衛生服務統籌中的作用發言，舊縣鎮中心衛生院院長田健就提供社區衛生服務的組織體系、運轉效果和存在問題進行了解答。

舊縣鎮的6名農醫合代表、3名社區醫生和1名村干部代表（黨支部書記）成為會議的主角，他們以集體互動的方式，通過具體生動的事例展現了舊縣鎮社區衛生服務統籌試點的現狀與運行機制。農醫合代表介紹了舊縣鎮農醫合的建立、組織結構、基本職責和工作程序，反映農民對農村社區衛生服務的心聲，展示了農民和農民組織在解決農村衛生服務問題中的作用和力量。社區醫生代表以生動的事例介紹了社區衛生服務站的作用和工作任務，以及社區醫生為農民服務的過程、方法和艱辛。村干部代表、上垌提村的黨支部書記在發言中充分肯定了社區衛生服務統籌試點帶給舊縣農民的實惠及其在改變和改善農村社區衛生服務方面的突出作用。

與會代表對舊縣試點產生了濃厚的興趣，充分肯定了試點的“前沿性”意義，并且提出了許多關于試點運行的問題。

第一，農村衛生服務體系建設在新農村建設中的地位與作用問題；

第二，農村衛生工作的重點是社區衛生服務還是大病住院醫療服務？

第三，新型合作醫療制度與社區衛生服務的結合與協調問題；

第四，社區衛生服務體系的建設及其供給能力與質量問題；

第五，社區衛生服務的監督問題尤其是藥品進貨渠道與價格的監督；

第六，農醫合組織在社區衛生服務中的作用問題；

第七，舊縣社區衛生服務統籌的成本及其推廣問題

洛川代表團和洛川課題組成員楊團、畢天云對與會代表的提問作了解釋與回答。

（畢天云整理）

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農村社區衛生服務體系與政策研討會記錄

主辦單位：中國社科院社會學所

承辦單位：中國社科院社會政策研究中心

支持單位：亞洲開發銀行

時間：2005年11月3日上午9：30-13：00

地點：社科院三層

主持人：中國社科院社會政策研究中心副主任 楊團 研究員

主持人：今天邀請大家來開這樣一次研討會，是由社科院社會學所主辦、社會政策研究中心承辦、亞洲開發銀行資助。我們實際上是一個國際研討會，今天參會的有來自國際組織代表，還有外國使館的朋友。特別要說明的事，今天參會的還有參加新農村建設會議的全國的農民組織的代表，來自陜西洛川代表人最多，最突出，是因為今天的會議是要對洛川這樣一個社區衛生服務試點，做一個案例演示和案例剖析。所以，亞行同意我們專程從洛川請來了一個17個人的隊伍。其中主要是農民代表。剛才有一些代表往這邊坐的時候，我都客氣地請他們往那邊坐，為什么？就是我們把最好的位置留出來給農民代表。

今天這個會的內容非常豐富，但是時間又非常短暫，我們爭取在半天的時間內把我們社科院社會政策研究中心在洛川的社區衛生服務試點情況講清楚，并且進行討論。我們請洛川的農民代表現場說法，請他們11個人在現場給我們開一個開放式的討論會。我們將有比較充足的時間向他們提問，大家一起來討論中國這樣一條道路 農村衛生之路到底怎么走。會議材料發給大家了，上面有一個簡要的日程。今天由于會議開始晚了一點，估計可能會到1點鐘左右結束，已經給大家準備好了盒飯。

還要告訴大家的是，今天下午我們還有一個會，下午的會將在社會學所召開，下午是全國部分農民組織的會，請了國際組織為農民組織負責人做領導力培訓，同時全國的農民組織趁這樣一個好機會共同交流。所以今天的會是一天。凡是覺得上午意猶未盡的，下午可以到社會學所參加我們全國農民組織的會。社科院請全國的農民組織到社科院的殿堂來開這樣的會，可以說是破天荒的第一次，希望我們這樣的做法能夠回應黨中央、國務院在十一屆五中全會中提出來的“建設社會主義新農村”這樣一個偉大的戰略目標。

下面就先請中國社科院國際合作局的局長黃平先生致辭。

黃平（中國社科院國際合作局局長）：

大家早上好！尊敬的王建倫副主任、湯敏先生、各位來賓。我們這個會本來應該由中國社科院社會政策中心主任、也是我們院的秘書長朱錦昌同志致辭，他今天又參加了另外一個會。社會學所的所長景天魁教授也在另外一個會上，所以楊團同志把我拉來講幾句話。

我自己也是做社會學研究的，特別是做農村研究。這十幾年我一直在做農村的衛生、健康、醫療等方面的研究，我也不是代表領導致辭，我作為一個與會者講幾點我作為做研究中發現的，和感到我們在這方面的一些推進。

我80年代初開始做中國農村貧困的研究，一直到90年代初才開始發現貧困問題不只是一個收入經濟問題，也是一個社會文化，包括健康、教育的問題。而且我那個時候一開始像在座很多做研究的人一樣，大家一開始進入貧困這個領域，是從經濟這個角度，后來發現為了解決經濟，能力的培養，因此教育是一個特別重要的。隨著研究的越來越深入，我感到在廣大的中西部地區，對很多普通農民來說，不是每一家都在同一個單位時間里有一個孩子上學，比如說到一個村子里面調研，可能學齡前兒童在村里的家庭是1/3，但是每一個人都面臨健康的生活條件。從飲用水，也就是日常生活中的，包括吃、喝、拉、撒、睡、感冒、發燒、鬧肚子，到一些特別的偏遠貧困地區可能還有各種原因導致水資源的短缺，或者是水里面含有不衛生的因素。

從90年代初期，我就和世界銀行長期合作，做我們中國農村“改水”、“改廁”和健康教育，這個大概做了十年。做的過程當中，我覺得只是世界銀行、亞洲銀行這樣的發展組織或者只是我們的農業部、衛生部、國家扶貧辦包括省、地、縣、政府使勁，這個是一方面。中國政府在開放以后、改革以來，我們和國際組織、發展組織的合作的力度和效果都是很大，很強的。從另一方面來講，如果沒有廣大農村本身的參與和投入，這個農村既包括村組織也包括村民，沒有他們積極的參與到這個過程當中，是我們最早搞“農村改廁”的時候也花了一些，包括貸款，按照標準修了一些廁所。如果大家本身對這飲用水和清潔衛生的意識和行為上，對它的意義、作用理解不清楚的話，可能過三年，項目一完，這個也就完了。所以，后來我們調整的時候就是從第二批中國農村“改水”，特別是第三期開始，把重點放在了健康教育和行為的改變上。

進入2000年以后，中央越來越重視農村的發展工作，把“三農”問題作為全部工作的重中之重，同時重視農村的同時，除了提高農民收入，也把農民的教育和健康、公共衛生提到了很高的高度?，F在中央是由領導人親自抓這個工作，重建、恢復衛生公共醫療體系。剛才楊團同志提到了，最近的五中全會把“建設社會主義新農村”提到了這么一個高度，這是改革以來第一次。從把“三農”問題作為重中之重，再到“建設社會主義新農村”，而且“建設社會主義新農村”里面有一個很重要的有機內容，就是“農村公共衛生體系的重建”，這個跟我們曾經有過的非典有直接的關系，更重要的是在廣大農村地區，有一些地方初步開始進入小康，還有的地方基本脫貧，還有廣大地方的一些人沒有完全解決貧困問題。不管是處于哪一個階段，都面臨著一個怎樣從小病，到大病，能夠有一個有效的機制，從預防到治療。公共衛生嚴格來說不是出了病以后怎么治療，而是怎么能夠使得大家有一個比較健康的生活和工作環境。

楊團這個研究，最早也想拉著我一塊做，我在西南做的多一些，其實我們倆在同一個大的課題里面，我們在云南做，他們在陜北做，也在摸索試點，這個試點也好幾年了。開會前我們給王主任講到，國內這方面的研究也增加了，包括個體組織、政府和相關的不同部門越來越重視，所以我們也有一個怎樣整合資源、信息共享的想法，這一次的會議直接來說是把陜北的經驗，當然我們也請了農民同志一塊探討，重要的是把這些點上的經驗、個別的經驗、局部的經驗提到一個更高的層次。一方面大家來共享，一方面來探索從制度建設、機制建設，確實把農村公共衛生的問題成為我們“建設社會主義新農村”的一部分，更重要的是使我們農村有一個可持續的、全面的協調發展的狀況，而且最后是形成一個城鄉協調、城鄉一體化、城鄉統籌的這樣一個發展格局。直接來說我們要防止和改變，小病拖，大病抗，小病拖成大病，最后“因病致貧”、“因病返貧”，這是從抵御和消極防范的角度來說。積極的方面，我們最后一定要走出一個城市一體化的格局來，而且是讓城市一體化的格局落實到每一個人，直接的抽象大話就是讓改革開放的成果讓大家來共享。直接來說，不管你是處在初級的小康，還是溫飽，甚至是貧困，要在整個中國改革、發展中，以及今后還有更深更多的路要走的情況下，大家有一個身心好的健康。

所以中國社科院，包括社會所、社會政策中心，以及我們整個院還有很多的相關研究所也在做這方面的研究，像經濟所、農發所，從我們國際合作的角度來說，也很感謝亞洲開發銀行這次支持我們這個研討會，也感謝其他的兄弟單位、部門，今天要值得一提的就是有這么多農民同志親自來參加我們這個學術研討會，這確實是一個具有創新意義的大膽的做法，其實我們以前也在社科院搞過農村社區重建，也請了一些農民同志參加。

我就說到這里，謝謝大家！

主持人：現在有請支持我們研討會的亞洲開發銀行的副代表、首席經濟學家湯敏先生致辭。

湯敏：因為時間比較緊張，我想得比較簡短，首先感謝社科院，感謝我們的社會政策中心邀請我們來參加這次會議，參與這個會。

第二個是表示祝賀，祝賀我們在中國的大地上有這樣一朵奇葩，作出非常有創意的，不但是解決了農民的小病預防，而且有這樣一種農村的農醫合組織，通過把農民組合起來，解決農村遇到的最大問題，這個問題不僅在中國農村，其實在全世界的其他發展中國家，衛生問題、醫療問題也是沒有完全解決，所以非常希望這個經驗，我們能夠更多、更快、更廣泛地在國內推廣。最后一點，想表示我們亞洲開發銀行對農村衛生、農村發展有很大的支持，而且在今后的工作里面，我們越來越把我們的工作重點向這方面轉移，希望今后跟在座的各位，如果有什么好想法、合作的項目，我們可以共同探討。作為我們來說，扶貧是我們最重要的任務，我們一定盡我們的能力，支持、幫助和大家一起共同闖出一條中國的農村醫療新路來。謝謝！

主持人：我要補充一點，亞洲開發銀行支持中國農村衛生服務體系的改革試點項目，已經有相當的時間了。今年的8月19號到20號，在洛川和西安召開了這樣一個研討會，這個國際研討會開了兩天，也請了各方代表位，包括政府代表、國際組織、媒體代表，在洛川現場大家看了六個服務站和農民一起座談，又到西安開了一天的會。在這個過程當中，大家感覺到從第一手資料看到農民通過這樣一個試點，他們所奮發出來的這樣一種精神面貌，感到非常的興奮和振奮，回來以后亞行的代表宋思年先生就和我們一起商量，有沒有可能把在洛川開過的這個會，搬到北京來開一次。因為我們沒有那么多的人有機會能夠到洛川那個地方去現場看，怎么能夠把洛川的現場搬過來，我們最后想的辦法就是這樣，有一部分內容會拷貝上次的會，有一部分是會完全創新的，就是我們把洛川三個部分的代表請來，既有政府的，又有醫院和社區服務站的醫生，還有當地農醫合的代表，讓他們一起在現場做一個研討會。把他們各方面的情況，在這樣一個現場的開放式的討論會報告給大家。這樣的一個設想完全是為了一個目的，就是為你們沒有可能到洛川去的諸位，通過半天的時間了解洛川試點基本情況。下面我們要放紀錄片，這個紀錄片還是比較早的，不是最近的，完成的時間是在5月份。

（播放紀錄片）

主持人：這個紀錄片事實上在我們做小統籌，也就是說社區衛生統籌之前拍的一個片子。這個片子也是為了能夠讓農醫合代表，拿著這個片子以及很多的資料，入戶給農民做宣傳用的。

下面我們要請洛川縣的縣政府還有鎮長、衛生院的院長發言。首先請洛川縣的縣政府主管副縣長寇粉玲女士發言！

寇粉玲：各位領導、專家、亞行和國際組織代表，現在我就洛川縣推行新型農村合作醫療和鄉鎮基本衛生服務統籌試點工作向大家做一簡單匯報：

洛川縣的概況。

洛川縣位于延安市南部，屬于渭北黃土高原溝壑區，北距離延安130公里，南距省會西安240公里，西延鐵路依川北上，210國道穿境而過。全縣總面積1804平方公里，轄16個鄉鎮，365個行政村，總人口20.4萬人，其中農業人口16.2萬人，是一個以蘋果為主導產業的農業縣。蘋果總面積50萬畝，年產量35萬噸，產值達5億6003萬元。2004年全縣國民生產總值9億9984萬元，財政收入5715萬元，農民人均純收入2780元。

舊縣鎮位于縣城北部20公里處，全鎮轄34個行政村，78個自然村，總人口14913人，其中農業人口13665人。

新型農村合作醫療試點工作情況

2003年，我縣被省政府確定為首批新型農村合作醫療試點縣之后，在省、市政府的領導下，在上級業務主管部門的關懷下和支持下，通過深入細致的調查，結合洛川的實際，制定了“新型農村合作醫療試點工作實施方案”。該方案經縣委、縣政府討論通過，于2004年元月正式啟動實施。這個方案主要體現了中央文件所要求的大病統籌為主的醫療費用補助原則。

1、農民統籌金籌集標準

根據我縣農村和農民經濟收入狀況，縣政府決定以家庭為單位，每人每年繳納統籌基金15元，其中5元為大病統籌基金，解決農民因患病住院的醫藥費用給予補助，10元劃入個人帳戶，由農民個人決定用于門診小病等醫療費用的使用。

2、補助辦法

住院費用補助辦法，主要采取非除外責任自負段之后的按比例補助辦法。經過兩年的試行，在不斷總結經驗的基礎上，方案經過修改逐漸臻于完善。方案規定，在不同醫院住院其自負的數額及補助的比例不同，具體為在本縣鄉鎮醫院住院，自負段是100元，補助比例是60％；縣級醫院自負300元，補助的比例是50％；縣以上醫院自負是500元，補助的比例是40％。同時限定了每人全年一次或多次累計最高補助金額，一般病例補助不超過1萬元，特殊病例不超過1.5萬元。參照我省其他縣的經驗，我們縣又于去年制定了31種單病種包干的補助辦法。

3、統籌金籌集情況

2004年全縣農民參加農村合作醫療140950人，占農業人口的88％，共籌集合作醫療資金522.4255萬元，其中中央145萬元，省級66萬元 ，市、縣各50萬元，農民個人籌資211.4255萬元，用于大病統籌基金352.3750萬元，劃入農民個人帳戶140.9500萬元。其中由民政部救助的五保戶、特困戶8050人，計12.0750萬元。

2005年（注資料上寫的是2004年）全縣農民共參加新型農村合作醫療14.3493人，占農業人口的88.7％。農民共籌資215.2395萬元，其中民政部門救助8064人，12.0960元，各級配套的資金是280.9860萬元。

4、醫療費用的補助情況

2004年參加農村因患病住院補助是3278人，補助金額195.12萬元，其中鄉級住院1334人次補助是47.25萬元，縣級住院1574人次補助80.2萬元，縣以上住院是370人次最高補助是一萬元。2005年的前半年，1至7月份補助是2591人次，補助金額是216.87萬元，月均補助是30.98萬元。

5、組織管理情況

合作醫療試點工作是一項涉及面廣，政策性強的一項惠民工程，為使合作醫療穩步實施，縣政府成立了由縣長任主任的合作醫療管理委員會，吸收有財政、民政、農業、計生、審計、監察等部門為成員，并成立專門的合作醫療管理辦公室，衛生局長兼辦公室主任，調配了6名同志具體負責日常的管理工作。各鄉鎮和各醫療機構也相應地成立了管理機構和辦事機構，同時還組織了技術專家組和監督機構，并制定下發了一系列配套的文件，強化管理、規范運作，是合作醫療試點工作日趨規范，取得了顯著的成績。

6、取得的成績

（1）經過近兩年的試點，農民對合作醫療制度的認識不斷提高，經過各級政府的組織引導和廣泛地宣傳、動員，大多數農民已基本上明確了合作醫療制度的目的、意義和具體實施內容，明白了自己參加農村合作醫療的權利和義務。因此，參加合作醫療的自覺性明顯地提高。2005年全縣參加人數較去年提高了0.7個百分點。

（2）農民受益面逐步擴大，受益水平不斷提高，據統計，1至7月份住院補助人數與去年同期相比增加了1002人，占參加人數的18.1％，住院病人平均補助達到了837.02元，較去年人均增長了40％。農民享受合作醫療補助的范圍、比例，與去年相比有了明顯的擴大和提高。

（3）農村醫療救助不斷完善，結合我縣實際，民政部門重新修訂了醫療救助方案。計生部門對計生戶實施大病統籌基金補助的辦法，受到了廣大群眾的贊揚。計生部門就是農村的計劃生育部，其他農民出15元，他們出10元，5元錢的大病統籌由計劃生育局直接給他們交統籌金。

（4）監管機制不斷健全。今年針對農民對試點醫療機構的服務質量、服務價格的意見和建議，學習我省外縣的經驗，對《定點醫療機構管理辦法》，再次進行了修改和完善，從具體的職責、管理要求、醫療質量、違規處罰等四個方面提出了明確規定，配套下發了違規處罰辦法。并加強了日常的監督檢查，使醫療機構服務趨于規范。

（5）基層醫療服務條件得到改善，合作醫療試點工作給我縣基層衛生院的建設帶來了良好的發展機遇。一是基層的業務量增加，收入有了很大的提高。二是國家把試點縣列入基層衛生院建設國債項目縣，撥付資金417萬元，今年將有15所鄉鎮衛生院的業務用房得到徹底地改善，醫療設備正在不斷地更新和增加。農民基本醫療條件得到進一步的好轉。

舊縣鎮基本衛生服務統籌試點工作基本情況

2003年我縣被確定為全省新型農村合作醫療試點縣，在延安市衛生局的介紹下，中國社會科學院社會政策研究中心課題組的專家來到我縣，參與新型農村合作醫療的試點工作，并且在新型農村合作醫療試點框架下，在2003年的4月和9月提出了在我縣舊縣鎮試行社區性的基本衛生服務統籌試點方案，經縣政府同意于2004年3月7日正式啟動運行。

2003年課題組提出了將農民繳納的新型合作醫療15元統籌金中劃入個人帳號的10元錢，作為社區基本衛生服務的統籌金集中使用，用于購買鄉鎮衛生院的基本醫療衛生服務，但由于中央及省、市沒有明確的政策允許使用合作醫療基金，后由課題組自籌資金進行試點。

試點主要內容一是社會捐資模擬農民出資，即愛德基金會模擬農民每戶每人每年出10元錢，一年出資是13萬6650元。

二是建立村、片、鎮三級農村醫療合作社組織，即34個行政村每個村選一名農民做農民醫療合作社的村代表。4 6個行政村形成一個片，每個村代表選舉一人做農醫合的組長，每個村的代表組成舊縣鎮的農醫合代表會。以互助共濟、團結誠信、平等、公正為宗旨，為農民的健康與醫療保障服務起主要職責是開展基本的衛生統籌政策的宣傳、動員，動員農民參加基本的衛生服務統籌，監督社區服務中心、服務站的工作，征集和反饋社員意見和建議，及時地向社員通報信息。

三是建立社區衛生服務站和服務中心，便于農民就近就醫、方便群眾。舊縣鎮衛生院根據本鎮的地理位置、交通狀況和人口的居住情況，他們和課題組共同商議，在鎮上建立了6個服務站，又在社會上招聘了13名具有大中專學歷的畢業生作為社區的服務人員。同時鎮衛生院還成立了社區衛生服務中心，對各社區進行統一的管理，社區站根據試點方案要求開展七項服務工作。

四是建立了鎮協商會的制度。

為協調農醫合組織和中心衛生院之間的關系，共同搞好社區衛生服務，成立了由農醫合衛生院和鎮政府共同組織的鎮協商會，鎮長兼協商會的主任，其主要職責就是幫助農醫合代表對鎮農醫合帳號資金的儲存、使用和監督作出適當的決策，直接解決在工作中存在的困難和問題。

4、今年以來的試點發展

試點開展的第一年農民沒有繳納一分錢的統籌金，由社會科學院和愛德基金會模擬政府和農民出資為農民提供一個先嘗后買的優惠政策。為使試點能夠持續健康的發展，今年5月11日，課題組提出來要讓農民自己買，所以在課題組織下，在舊縣鎮召開了由各方面代表參加的會議，研究決定在全面宣傳動員的基礎上，由愛德基金會出資轉為由農民自愿交費。從8月1日起凡每人每年繳納10元統籌金的農民戶視為加入農醫合，憑農醫合社員證在社區服務站可享受到社員的價格，沒有交費的農民只能使用的是非社員價格，社員價和非社員價之間有一定的差別。

此項工作宣傳領先，自今年6月21日正式啟動宣傳動員，制作了VCD，還有年畫、藥價單以及社員證等多種資料，7月1日起在農民完全自愿的基礎上，以戶為單位開始交費，交費的截止日期是10月30日，從交費一個月的情況來看，就有12％左右的農民交了費，這比原來預計的好一點。

楊團：現在戶數是40多一點，人數是31人。（%）

寇粉玲：看來農民對于花錢購買自己看得見，享受得到的社區衛生服務是有認識的。鑒于農民在交費中還有一定的困難，課題組多次提出了要把農民在新型合作醫療中留在個人帳戶上的10塊錢作為統一管理，但是上面跟合作醫療的基金還有一定的矛盾。所以我們現行的就是農民完全自愿的基礎上，讓農民除了交合作醫療的錢以外，自己再交10塊錢，能不能用這個錢我們決定不了，再讓農民交這10塊錢，都是完全在農民自愿的基礎上。

運行一年多來取得了初步的成效，為舊縣鎮農民提供了預防、保健、健康教育和基本的醫療服務，受到了農民的贊揚和認可。

從目前進展的情況來看，截止10月28日已經有30.96％的農民自愿交了費，而且還在繼續。今后我們將繼續支持配合課題組做好試點工作。謝謝大家！

楊團：現在我們請陜西洛川舊縣鎮的鎮長雷富德發言！

雷富德：各位領導、專家、代表上午好！我今天發言的題目是《發揮政府主導作用積極推動農村基層衛生服務試點統籌工作》

舊縣鎮位于洛川縣城東北20公里處，全鎮轄34個村，79個村民小組，人口14913人，其中農業人口13622人，耕地面積3.9萬畝，其中果園面積3.5萬畝，是一個以蘋果為主導產業的典型農業鎮，鎮屬中心醫院1所，醫護人員23名。

2004年，洛川縣在全面推行新型農村合作醫療的基礎上，支持中國社會科學院政策研究中心課題組在我鎮實施“鄉鎮基本衛生服務統籌試點”，解決農民初級衛生預防保健和基本醫療問題。試點的基本內容是農民自愿每人每年繳納10元基金，成為農醫合社員，然后由農醫合組織購買鎮衛生院社區服務中心的預防、保健、小病治療等基本醫療服務和優質低價藥品。管理上，鎮社區服務中心根據村分布區域設立6個社區服務站。農醫合社員選舉產生本村農醫合代表，34個村的農醫合代表組成鎮農醫合代表及其委員會，負責社區服務中心和6個社區服務站服務質量監督，反映農醫合社員意見和建議。同時成立由政府、社區服務中心、農醫合委員會組成的鎮農醫合協商會，協商會主任由鎮政府鎮長擔任，研究試點工作中重大問題，協調農醫合組織與鎮衛生院的關系。

試點中，我們按照政府“到位不缺位，到位不越位”的原則，發揮了政府在試點中的“引導、協調、宣傳、扶持”的作用。促進了試點工作的順利進行，取得了初步的成效。在試點的過程中，我們主要做了以下方面的工作。

1、試點初，確定專門領導和工作人員，協助課題組深入各村，召集干部會、群眾會，在廣泛聽取多方意見建議的基礎上，參與討論制定《舊縣鎮基本衛生服務統籌試點方案》。在具體實施過程，又多次對《方案》進行了修訂完善。

2、定期召開農醫生合協商會，了解試點中出現的問題，研究制定解決辦法。根據農醫合社員對社區服務站工作的意見和建議，及時督促鎮社區服務中心按照7項承諾要求做好工作，取信于民。

3、按照我鎮的人口分布，地理環境，交通狀況，協助鎮衛生院選定了6個社區服務站的站址，協調解決了服務站辦公用房問題。采取筆試、答辯相結合的辦法，公開招聘13名社區服務醫護人員。

4、試點開始時，我們就根據《方案》的要求，組織群眾會議，在公平、公正的基礎上，經過提名、考察，選舉產生了各村農醫合代表試點一年來，加強了對農醫合代表的管理，確保代表正確履行職責。今年根據考核評議結果，對14名責任心不強或身體情況較差的代表進行了調整，重新選聘了新的農醫合代表。同時，還根據農醫合的意見，推選了一批婦女擔任農醫合代表。

5、充分發揮協商會職能，通過協商要求鎮衛生院和社區衛生服務中心，進一步強化為農民服務的意識，確保農民反映的問題及時解決。今年根據農醫合社員的反映，我們及時協調鎮衛生院和衛生服務中心，進行了藥品價格調整，將利潤率在第一年試點10％的基礎上降低到7％，同時，督促服務中心增加了藥品的數量和品種。

6、積極做好統籌基金的籌集工作。在香港愛德基金會模擬農民出資兩年即將結束時，我們于今年以政府文件印發了《舊縣鎮關于推行基本衛生服務統籌資金籌集的安排意見》。同時，召開兩級干部會，對此項工作進行了全面安排部署。各村干部、包村干部、農醫合代表、服務站醫務人員按照要求，嚴格遵照村民自主自愿原則。采取廣播、專欄、會議、入戶、年畫、播放VCD等多種形式進行廣泛宣傳，使“小統籌”政策深入人心。截止目前，籌集統籌資金1347戶，42320元，投保戶數達到全鎮總戶數的40.7％。

由于舊縣鎮農村基本衛生服務試點是洛川縣新型農村合作醫療試點中的點中點，既有大統籌，即新型合作醫療為主的大病統籌，又有小統籌，即以預防保健，基本醫療為目標的統籌，在推行試點中，我們做了一些工作，取得了一定的成效，得到了農民群眾的歡迎和認可。但是由于試點涉及面廣，政策性強，在一些方面還不成熟，如籌資的問題，農民既要交新型農村合作醫療參保資金，又要交小病統籌10元錢，農民負擔加重。社區服務點機構設置、人員使用與管理方面還不規范等問題，還需進一步研究和探索。今后我們還將一如既往支持試點的。積極配合課題組做好組織協調工作，爭取使這個農民有明顯利益的試點工作能夠取得更好的成效。

楊團：下面請洛川舊縣鎮中心衛生院的院長田健發言。

田健: 各位領導、專家大家上午好。

舊縣中心衛生院是一所綜合性鄉鎮中心衛生院，現有職工32名，其中在崗職工26名，有中級技術職稱3名，初級職稱4名，臨時工13名。編制病床20張，能進行常見病、多發病的診治。衛生院設內、外、婦、兒、中醫五大臨床科室和放射、化驗、B超、心電圖四個醫技科室。年門診量1萬多人次，收治住院病人155人次，業務收入52萬元。

一、社區衛生服務工作的具體做法與現狀

自2004年4月運行以來，在社科院課題組的支持幫助下和縣鄉兩級政府及衛生主管部門領導和指導下，我們按照合理布局、全面覆蓋的原則，在全鎮建立了直屬鎮衛生院的6個社區衛生服務站，選聘了13名醫護人員。為確保社區衛生服務工作質量，我院及時成立了舊縣中心衛生院社區衛生服務中心，由院長兼任中心主任，選派衛生院內一名干部任專職常務副主任，專門抓社區衛生服務站的工作。同時建立健全了社區服務中心和社區服務站的各項工作制度、職責、制定了嚴格、具體的工作質量考核細則。做到按日檢查考核，規范運行。社區衛生服務站建立以來為農民提供了低價優質的藥品，利潤加成率不超過10％，為3270戶13080名農民建立了健康檔案；開展慢性病全程跟蹤服務和健康教育；健康咨詢及預防保??；堅持24小時值班制；為農民提供了方便、快捷、優質的基本衛生服務。據統計從建站開始截止2005年6月底，6個社區站共接待門診病人12549人次，急診出診188人次，對1468名慢性病患者進行了跟蹤服務，康復隨訪77人次，婦幼、防疫服務3659人次，接待健康咨詢272人次，開展健康教育15期1500多人次，舉辦健康教育專欄84期，受教育群眾達55999人次。為農民優惠藥費10148.83元，按市場價加成計算可為群眾減少醫藥費用76116.21元。免收出診費、掛號費、診斷費、治療費14672元。從2005年6月14日開始再次下調藥品差價到7％，就此一項每年給群眾優惠醫藥費用12157元。社區衛生服務通過優質、低價和方便服務為舊縣鎮的1萬3000多口人帶來了真正實惠。

舊縣鎮的社區衛生服務、由于有了農醫合給社區衛生服務的全額補償，所以可以降低藥價使得農民多受益。自試點以來，我們社區衛生服務站實行藥品低差價，先是10％，后是7％，帶動了整個舊縣鎮所有的私人診所、鄉醫紛紛降價，到下來，我們鎮的藥價是全縣最低價。藥價低這一項一直得到農民的稱贊。

為了做好社區衛生服務工作，讓廣大的農民群眾滿意，我們尤其注重對社區衛生人員的業務培訓。近兩年來，我們堅持外請既有實踐又有理論的高年資醫生每個月為社區衛生人員做培訓。中國社科院社會政策研究中心課題組的醫療顧問，解放軍總后勤部的張大夫自今年4月以來，堅持每個月到我院的社區衛生服務中心做培訓和手把手的臨床帶教，收到了較好的效果。社區衛生人員不僅從連續的制度化培訓中學到了基本理論、基本知識和基本技能，也培養了良好的醫德。

二、我們面臨的問題、困難和建議

基層衛生院存在的首要問題是：第一是運轉經費不足。致使衛生院發展步伐緩慢，不能適應時代的發展，不能滿足群眾的醫療需求。

第二個問題是講人才的問題，基層一線技術人員潰乏，醫務人員的服務能力比較低。

第三個問題是鄉鎮衛生院體制改革不到位。

第四個問題是管理問題，鎮衛生院和社區服務存在著相互矛盾，一個是有償服務，一個是無償服務。只有把它們融為一體，統籌社會醫療資源，降低醫療成本，為群眾服務。

總之，只有抓好管理，轉變管理形式，完善制度，明確醫療文書的操作和規范（音），提高服務質量，實行鄉鎮衛生院提供公共衛生服務集體力量（音），以病人為中心，我想老百姓的健康會得到保障，會受到老百姓的擁護和愛戴。

謝謝大家！

楊團：下面要開一個開放式的，包括有舊縣鎮農民醫療合作社、村干部、社區醫生的討論會。

農醫合主任：各位專家、各位領導，以及各位來賓，大家上午好！我們洛川縣舊縣鎮試點代表團今天來京參加由中國社科院政策研究所課題組召開的農村社區衛生預防、醫療保健服務研討會。洛川舊縣鎮的代表團非常感謝這次大力支持我們的亞行，非常感謝中國社科院給了我們這次機會。

下面我們洛川舊縣鎮的試點代表團成員由三部分組成，第一部分是農醫合代表，第二部分是社區衛生服務站的醫生，第三部分是行政村的黨支部書記。

下面就分別向各位做一介紹。

農醫合主任：我是來自洛川舊縣鎮的農醫合代表，洛生站農醫合小組的組長，舊縣鎮的農醫合主任。下面請各位自我介紹。

代表發言：我是舊縣鎮安東村的農醫合代表，我叫高繼斌

代表發言：我叫張順義，是舊縣鎮西村的代表。

代表發言：我是洛川舊縣鎮洛陽村的農醫合代表史軍霞。

代表發言：我是舊縣鎮農醫合代表張鳳芹。

代表發言：我叫范式賢，是舊縣鎮上銅緹村黨支部副書記。

代表發言：我叫李小林，是舊縣鎮北村的農醫合代表。

代表發言：我叫屈俊峰，是舊縣鎮上銅緹區衛生服務站的醫生兼站長。

代表發言：我叫楊海鵬，是舊縣鎮阿吾衛生服務站站長兼醫生。

代表發言：我叫馮小平，是舊縣鎮舊縣衛生服務站站長兼醫生。

農醫合主任：下面我們分別從各位工作的不同角度向大會做一匯報。首先由我向大會介紹我們農醫合的組建以及它的作用。

農醫合的組建是在2003年的11月間，成員是由34個行政村的村民，分別選舉推薦各一名代表，然后由這34名村的農醫合代表，組成鎮農醫合代表委員會。其中男代表20名，女代表14名。同時在6個服務站下設的服務轄區，由轄區小組成員分別推舉每組的小組長各一名，也就是6個服務站轄區的6個小組長。農醫合辦公室聘請了專職的農醫合秘書，我們農醫合的主任是由全體的農醫合代表以一人一票的方式選舉產生。我們的選舉是一年一選，也可以連選年任。這是我們組織的基本結構。

下面我就將農醫合組織的工作、職責向各位做一簡單的匯報。

第一，我們農醫合是全體農醫合社員的保健、預防的服務組織，也是保健服務的服務機構。我們的宗旨是民辦、民管、民用、民受益。我們始終堅持非盈利的營運機制，收支平衡，公開透明的監督財務。

第二，農醫合組織的作用。首先我們將全體的基本衛生統籌費用集體購買，集體監督的方式進行營運。二，我們對集體購買社區衛生服務進行監督，同時由我們的農醫合代表，由農醫合社員口頭反應和我們社區衛生服務站，每一個為農醫合提交的服務信息傳遞卡，這些工具讓我們農醫合的代表在接受服務后進行服務質量抽查、反應，這是我們的監督工作。

第三，我們還開展了健康教育小組活動。通過健康教育小組活動，使我們的社員懂得了簡單的醫療衛生知識和自我保健意識。下面請我們代表團的農醫合組長、及其服務站的人員以及各位向大家做一全面的匯報。

代表發言（農醫合的秘書）：在我們整個試點工作中，農醫合組織還有舊縣鎮衛生院包括鎮政府三者之間的關系。我們農醫合和鎮衛生院之間的關系，一個是提供服務，一個是購買者。兩個之間有一個相互對立的關系。但是，鎮政府在這個關系之間作為一個協調機構，在鎮政府和衛生院、農醫合組織三方面成立一個協商會，協商會的目的就是協調和溝通兩者之間的關系。協商會的主任由鎮政府的鎮長擔任，由農醫合的主任和鎮衛生院的院長分別擔任副主任。協商會一共有四個職責，第一個職責就是協調雙方之間的關系，例如舊縣鎮衛生院和農醫合簽訂購買協議。二是監督關系，監督農醫合的資金管理和監督服務站的服務質量。三是支持農醫合、鎮衛生院開展健康教育和小統籌工作。第四項工作，協商會就是為了這個小統籌工作的，剛開始的時候課題組對小統籌工作沒有多大的勇氣和信心，經過協商會上面請縣長，下面通過協調衛生院和農醫合之間的溝通協調，最后經過協商會批準，同意小統籌工作，給課題組也帶來了很大的勇氣，所以最后進行小統籌工作。所以協商會在試點過程當中起到了很大的作用。

農醫合主任：我們的秘書做了補充。下面有請各位從簡單的角度，做一匯報。

高繼斌：我是一個農醫合代表兼組長。我的職責就是把農醫合介紹給農民，再把醫生介紹給農民，把醫生和政策講解給農民，然后再把農民的意見反饋到農醫合來。同時，把農民對醫生的意見和意愿反饋到醫生那兒去。也就是說，我的責任就是一個橋梁和紐帶的作用。就是連接農醫合和協商會、社區服務站的醫生和農民三者之間的作用。

農醫合的建立在舊縣鎮乃至洛川地區，對市場的藥價是一個嚴重的沖撞和影響。舉個例子來說，農醫合沒有建立之前我們的藥價很高，就拿先鋒酶素（音）來說，當時市場賣是3塊錢一支，農醫合建立以后按照10％的比例，賣1.15元，當時這個藥價農民比較認可，同時我們還可以上門服務，藥價低廉，醫生服務態度好，使離鄉鎮偏遠的情況下，我們原來有一些人有小病造成了大病，由大病造成了不治之癥，最后造成了死亡，農醫合建立以后就把這樣的事情基本上改變了。盡管大病有報銷（新型合作醫療大病報銷），但是我們加入新型合作醫療并不是為了報銷而報銷，我們是寧可不害病，也堅決不愿去報銷，雖然我們報銷三千塊錢，但是我們卻花了五千塊錢，作為農民來說，我們希望把疾病消滅在萌芽狀態。也就是說，在頭疼感冒的時候就一起把病治了，當然你也就得不了大病了。

所以說，社區衛生服務站，農醫合的成立正是補充了這一塊。這是得到我們農民認可和歡迎的最主要原因。

在農醫合剛建立的時候，我們得到了愛德基金會的資助，現在我們是自己掏錢買服務，配合我們的代表做逐人逐戶的宣傳動員工作，盡量說服他們，把農醫合對農民的好處向他們說清楚，使他們真正認識到了農醫合帶給我們農民的真實利益和收益。然后配合我們的醫生和村干部。

我所轄區的，有6個行政村，11個自然村，1200多口人，目前我們小統籌的收款率已經達到了80％，基本上完成了指標。

我叫張順義：是舊縣鎮西村的代表。我作為一名代表是監督服務站的服務態度和藥價價格。比如說，在9月的11號晚上，我們有一位農民到服務站買VC片的時候，按照我們社員價一元錢可以買到三袋，但是他一元錢買了兩袋，對于這個問題我馬上反應到農醫合辦公室，辦公室及時向我們鎮服務中心反應，在一個小時之內得到了服務中心的處理，對這位同志進行的批評教育，當時就退還了3角5分錢，我們的群眾對我們的工作是很滿意的，對服務站的各項工作起到了一定的監督作用。

農醫合主任：這就是我們農醫合代表在監督方面發揮的作用。

張順義：另外一個，我們和服務站同志的配合工作。比如說服務站的同志到我們村進行慢性病跟蹤，我們都進行了配合，到慢性病對象家中進行了隨訪。我們還配合醫生組織社員進行健康教育活動。另外，我們不但要監督服務站的服務質量、藥價，還更要關心我們服務站的醫生。比如說服務站沒有柴的時候，我們可以拿我們家的柴給服務站引火，沒有水的時候我們可以給服務站提個水。更重要的是，有個服務站一般有兩個醫生，有的全部是女同志，晚上出診的時候，我們作為代表就有責任保護她們的安全，和她們一起出去出診；這是我們作為代表義不容辭的責任。

農醫合主任：以上代表主要說了監督以及配合服務站方面的切身體會和代表應該發揮的作用。

史軍霞：我是洛川縣舊縣鎮洛陽村的一位女農醫合代表，我們村連續9年受自然災害的影響，人均收入不到430元，只能靠出外打工來維持生活，但在這次“投小?！边^程中，我們村一共是440多口人，已經有382口人參加了農醫合組織，已占本村比例的86.8％，是這次“投小?！弊疃嗟拇遄?，為什么呢？主要是我在這次過程中給他們講解、宣傳、發放資料，讓他們知道農醫合組織是怎樣的一個組織，我們農醫合組織是一個民辦、民用、民受益的組織，更重要的是讓農民得到了實惠，買到放心、低廉的藥品。例如我到一農戶家中，我說“我今天來的目的你們可能也知道，給你們發放了宣傳資料”，他說“知道是知道，但我就是不加入，因為我們不得病”。我說“是真的嗎？你知道農醫合的目的、作用嗎？”他說“知道，但就是不得病”。我說“你要想走路，先得修路，把路修好了，你走的時候肯定沒有困惑，平坦坦的就走過了，但這是不可能的”，他說“那你說的意思呢？”，我給他再講了一遍我們農醫合組織的目的。他說“你說的也對，還是從小病預防開始吧”。然后他就加入了，他們家四口人，我們以每人10元錢，他交給我40塊錢。

其次，我們村吃水難。我們村沒有水井，只能到兩公里以外的地方拉水吃，平時婦女的衛生保健意識就非常差了，有一些思想覺悟高的婦女有想法說，哪天我是不是可以洗個澡呢？但是沒有水，資源、資金都不足。說句丑話，我們村現在50歲以上的農民說，絕大部分都沒有洗過澡，大家可能不相信吧，但這確實是實際問題。自從有了農醫合組織，我們就組織了健康教育小組，分為老中輕三個年齡段，利用農閑時間，學習不同年齡段容易引發的疾病，如資料上講不明白的，我就及時到社區醫生那邊請教，讓他們前來給我們村的老中青三個年齡段的人進行教育、指導。并且發放有關書籍，比如，我們發放了《婦女身邊的醫生》、《鄉鎮論壇》等等書籍，都是值得我們大家學習、借鑒的。

總之，我作為一名代表，我應盡到代表的職責，讓更多的群眾知道我們農醫合組織的力量，我們農醫合一定會長期發展下去。謝謝！

農醫合主任：下面請社區服務站的醫生在購買服務的過程中，他們是如何提供給我們的農醫合社員的。

屈俊峰（醫生）：對剛才栗主任提出的問題，想從我們具體怎么下去給農民做的服務，舉幾個小的例子。從我們建立社區衛生服務的目的，就是以預防保健為主，兼有小病的治療。因為防重于治，在這方面我們用以下事例說明。

在去年建設初期，正是流行三腺炎的高發季節，根據這次實際情況，我們進行了三腺炎預防保健知識的宣傳，宣傳的方式主要以廣播、板報，在學校給學生采取授課的方式講解了一部分知識，還組織了健康小組，主要是以農村婦女為主，也給她們講了一些這方面的知識。通過我們宣傳以后，在今年和去年同期相比，三腺炎的發病率明顯下降，受到了很好的效果。

另外在前面提到了七項社區衛生服務中，我們有一項是建立健康檔案，走村入戶給每一位社區居民建立了健康檔案，記錄的主要內容是每一位村民的身體健康狀況。在建立健康檔案的同時，我們篩選出一部分高危易患的人群，作為我們重點監測服務的對象。其中有慢性病人，我想講一下，慢性病人我們是如何服務的。比如說一個高血壓患者，我們采取的方式是每一個月上門入戶服務一次，上門入戶服務的內容包括監測血壓、給予健康指導、制定一個康復計劃，每月還要進行服務，包括監測血壓、講一些健康保健知識、下鄉服務的時候還帶有藥品。

農醫合主任：我想請您，服務站的醫生舉一個農醫合社員為什么能夠積極交費，從中獲得了怎樣的受益。

屈俊峰（醫生）：第一，我們社區服務站做到了24小時值班服務，在急診呼叫方面我們做到了隨叫隨到。我們那邊是屬于山區、交通十分不便，大多數急診呼叫的時候都是晚上，大概是10點鐘以后出現的病人，都是以打電話的方式請我們服務站的人員出診。只要你有問題，給我們打電話請求我們出診，馬上就會服務到位。

農醫合主任：下面我們請上銅緹行政村的支部書記范式賢，他是作為一個領導如何配合我們農醫合代表和社區服務站進行為農醫合的社員宣傳、動員，讓他們交小統籌費的。

范式賢：各位領導、各位專家教授、參會的同志們，大家好！我非常感謝這次大會給我這樣一個學習的機會。我心里非常高興，借此良機把我村的情況向入會的同志們做如下匯報。

我村住在舊縣鎮上銅緹行政村，這里交通不便、信息不靈，吃水嚴重困難。在這里居住的老百姓有六難：看病難、修路難、上學難、群眾致富難、小伙娶媳婦更難。我們那里的收入單一，唯一的收入來源就是靠蘋果，今年天也不給幫忙，群眾的生活都面臨著困難。由于我們居住在離縣城30公里，離鎮12公里，隔溝相望，還隔一條大溝，又不通車，老百姓得小病一般不去醫院就醫，為什么呢？一是沒錢，二是交通不便。這樣得來的結果是什么呢？本來很好治的病，就被耽誤。等到也不能吃、也不能喝的時候再就醫，那病都已經到了晚期，到肝硬化晚期，高血壓在五年之內就出了12人，這種情況令人擔憂。

2004年4月份，農醫合衛生服務站在我村落戶，他們本著預防為主、服務上門、免費檢查、免費打針，藥價比市場價優惠20％，24小時服務，隨叫隨到，群眾高興地說“我們享受了高級干部的待遇”，老百姓非常滿意，拍手叫好。今天7月份鎮政府召開動員大會，向群眾宣傳每人交10元錢自愿參加農醫合，用群眾的實際行動來檢驗社區衛生服務的工作。開始我們想收群眾的錢是件難事，群眾自愿交款我們想是不可能的，加之自然災害的影響群眾口袋沒有錢，結果出乎我們意料之外，短短五天之內，有的借款，有的賣雞或者是雞蛋等多種多樣的辦法，自愿有50多戶，180多口人用實際行動表達了社區衛生服務工作站的支持，截止10月30號我村除在外的12戶，46口人以外，全村百分之百的農戶加入了農醫合。因為我們那里有在外面打工的，在外面上學的，除了不在家的，在村的人全部參加了。參加農醫合的社員自愿聯合在一起，給社區服務站的醫生贈送了旌旗兩面。

通過群眾自愿交款，自愿贈送錦旗這兩件事，充分說明了群眾對農醫合社區衛生服務工作的肯定，“千好萬好不如老百姓的說好，金獎、銀獎不如老百姓的夸獎”。為什么老百姓能自愿交款，自愿給衛生服務站贈送旌旗呢？因為老百姓實實在在得到了社區衛生服務的回報，有病早知道，小病早治療，防病勝于治，健康最重要。我們真心為群眾辦實事，群眾就會對我們認可，群眾不是看我們怎么說，而是看我們怎么做。社區衛生服務這一創新很符合農村實際，農民很深歡迎，還有進一步完善的地方。我有一個建議是否妥當，政府是否把大病統籌群眾帳號的10元錢劃歸農醫合社區衛生服務站使用，減輕農民負擔，把死錢變活錢，真正把政策落實到老百姓家中，使貧困地區的人們得到實惠。

農醫合社區衛生服務站的工作給了我很大的啟示，思想工作順利開發，必須社區醫生、農醫合代表、村干部三圍一體、團結一致，相互配合，就是說都要講求高素質，能吃苦，有奉獻精神，只有這樣我們就能做好任何事情。謝謝大家！

農醫合主任：上面是三部分的成員在做社區衛生服務方面所做的一點點的工作。下面請大家提問！

楊團：請大家踴躍提問，同時也是幫助他們。

湯敏：我想提一個問題?，F在這個項目繼續發展下去的核心問題能不能有更多的農民愿意交款，有些村交得比較好，有些村交得比較差。如果實行這么好的話，為什么有相當部分的農民還是不愿意交款，根據你們的調查主要的問題在什么地方？第二個問題，我想問一下醫生，對于你們來說，在你們去年的收入里面有多少是非社員的收費收入。另外，你們現在提供了7項免費服務，從你們的角度來說，如果全部用收費服務或者是比現在這個非社員的收費服務還減低一半，這樣的話，夠不夠把你們的操作成本都滿足了？我的意思是說，我們現在是等于收10塊錢免費做這些，如果轉移一個思路，收少一點錢，比如說你們對非社員的服務費甚至比非社員再減一半，如果就靠收錢的話，夠不夠收社員10塊錢的這個意思。

農醫合主任：您提到的第一個問題由我來回答。第二個問題我想請我們的田院長來回答。

農醫合主任：您問到的為什么收費沒有平衡？由于農村的農民文化素質比較差，盡管是很好的東西，你要是一下子完全讓他理解，而且積極地配合和支持，那是不太容易的。為什么呢？就是我剛才說的，他們的認識有一定的距離，需要通過我們做人的工作，需要耐心而細致、持久。

代表發言：我們收起錢還有一個原因，我們是一個蘋果銷售縣，我們的收入主要是靠蘋果和玉米。目前來說，有些蘋果已經銷售，在已經銷售的情況下，收錢基本上不成問題，蘋果未銷售以前農民沒有錢。玉米到目前為止還沒有收回，也沒有賣，如果賣的話，我相信在目前的基礎上是可以收回來的。

湯敏：就是說收費的時間上定的定早了，如果頭一天收費賣了玉米或者是蘋果以后，才開始收費，這樣一下子就收上來了。

農醫合主任：這還需要一個動員和宣傳期，如果沒有宣傳和動員、時間，說今天或者是明天就開始收費這是不可能的。

代表發言：我們這次收費的時間還要繼續延長，大概延長到年底，農醫合還要繼續做工作。

陳軍生（農醫合辦公室秘書）：我們50％以上可能占到10個村子，10％以下占到10個村子，中間都是30％以上的。為什么會出現這種情況呢？這跟我們當地的交通有關系，因為收費比較高的村子，交通比較方便，蘋果銷路比較好，所以收得比較高，就是說交費的基礎比較好。第二，交費處于中游的村子，是屬于交通相對不太便利，但是群眾對這個事情的認識非常好，因為交通不太便利，有了小病、大病肯定要到衛生院去看病，這樣的話醫藥費、交通費很高，所以他們對社區衛生服務站的認識確實是認識到了，而且享受到了這個好處。就像那位書記說的一樣，可以借錢或者是通過其他各種手段交費用。剩下的就是比較貧困的地方，一個是交通不方便，二是比較貧困，再一個人口比較分散，所以離服務站、衛生院都很遠，我們服務站最大的服務半徑是5公里，所以對這些人的工作我們還是做的不太到家，一個新生事物要讓大家接受很不容易，而且在這么短的時間內，從7月1號開始動員，到8月1號開始收費，一共才4個月的時間，連動員再宣傳再收費，我們農民自愿交上來的費用占到全鎮30％，這說明我們群眾對這個事情非常認識，而且非常接受。謝謝大家！

農醫合主任：第二個問題將由我們田院長做一回答。

湯敏：現在我們的模式都是免費服務，這個模式本身如果不收這10塊錢，就提供收費服務，但是這個費比較低，比如說比現在非社員價再低一些，這樣能不能夠使你們也能收回這些錢，這是運行形式的問題。

田?。浩渲写嬖谝粋€問題就是管理問題，因為鄉鎮衛生院和社區服務站現在屬于比較矛盾，鄉鎮衛生院是有償服務，社區服務站是無償服務也就是優惠價格。從去年一年來看，社區服務站總收入是10萬元，而收回的利潤只有一萬元，除了支出的話，根本就維持不了社區服務站的基本運行。而醫院這一塊就是有償服務，靠檢查，維持醫院的正常業務運轉，這一塊一年的收入就是40萬塊錢。他們的財務是由兩部分組成，醫院這一塊運作由醫院，社區服務站這一塊的財務社區服務站。

楊團：我要說明一點，這是一個關鍵問題。在我們試點設計當中，最重要的一個特點就是把農民的錢集中起來，作為集體統籌的錢去買社區衛生服務。集體統籌的錢，這個錢用在什么上呢？用在償付社區衛生服務站這些人的工資上，基本工資500塊錢。你的錢已經給你付了，你就不可以以藥養醫，不能夠再從藥費里提成。因為很多地方社區服務站是藥費里提成，我看病看得越多，社區醫生得的越多。我們不是，我們社區醫生的錢，500塊錢比如說是底薪，還要加減，包括你的服務態度、表現，完全不是跟藥掛鉤的。藥是另外一條線，收支兩條線。政府給當地的衛生院補多少呢？算是補得高的了，補85％。但是除了補工資的85％，其他都不給。這樣的話，鄉鎮衛生院必須得以藥養醫，它的藥價比衛生站高這是必然的。我這邊給它做了一個非常清晰的合算，一分錢一分錢的摳，73頁的倒數第三行“社區服務站的硬件不是“無底洞””。我們有清楚的計算，算到每分錢。服務更不是“無底洞”，因為服務的錢是靠農民這10塊錢繳的。這樣我們就兩只手在模擬，一只手模擬政府，政府應該干什么，政府應該給這樣一個公共品投資，應該給這個公共品以基本的設備保障，所以這個帳在這里。

另外一塊還有運營。運營的錢怎么來？運營的錢是靠現在農民的交費這10塊錢包運營，這10塊錢包得了運營嗎？完全包得了。實際上運營的錢并不到人均10塊錢，大概是7塊多錢。也就是說，實際上用這樣一個方式成本效益是很明顯的，但是它能夠讓農民得到這樣的服務，也有農民這樣的擁護。尤其是洛川村，他們是第一名，86.21％，安東村是81％，洛陽村就是全鎮總窮的村，400塊錢的收入，安東村是最遠的村，但是這兩個村居然就到了第一和第二。有人問我這是不是有逆選擇，我想這個問題就回答了，不平衡是肯定會出現的。

昨天雷鎮長領著全體開了一個我們這個會前的討論會，已經做了部署，今年年底應該能夠爭取到全鎮達到60％。我相信這個數字是完全有底的，因為經過了這一段完全由農醫和代表來做工作，下一步雷鎮長提出來說，要我們的村干部就像剛才這位范書記一樣的進行配合。

湯敏：從醫生的角度來說，如果你們的掛號費、診斷費、治療費、出診費等等，都按照非社員價的一半來收，這樣的話能不能收回你們的工資？

馮小平：可以超出我們的工資。

湯敏：會不會因為掛號費、診斷費一收了以后，到你們那里看病的人會減少很多？

馮小平：會減少一部分。

湯敏：如果我們減少到收農民5塊錢，是不是更多的農民愿意收而不是10塊錢。我們是討論一個模式的問題，是因為這個10塊錢稍微高了一點，農民不愿意？你們這是完全的免費治療。

馮小平：服務都是免費的。

湯敏：實際上服務都是免費，也就是說有病人多享受，沒有病人，健康的人會覺得估計我今天沒病，為什么要交那10塊錢，有病的人會覺得要交，這就是你剛才說的逆向選擇問題?，F在的核心是以很低的價格提供服務，如果將掛號費、診斷費不免費，收農民一些錢，按照醫生說的，就可以把他們的工資收回來。

屈俊峰：我們個體的方式，或者是醫院的方式來收，我們可以。

湯敏：就是按照非社員價來收，能不能把工資賺回來？

屈俊峰：可以運營，不好回答這個問題。

馮小平：如果按非社員價格，讓醫生給社員服務的話，這樣我們只能進行醫療服務，對健康教育、慢性病跟蹤進行無償服務的話，我們的覆蓋面積就相當小。

湯敏：如果要是收費的話，應該把你們的工資覆蓋了，就是說可以收回工資了，那么那些無償服務一樣可以做。

馮小平：那樣的話，醫生就太辛苦了。

湯敏：有工資啊，讓你到這個村子來做這個事、開診，這本身是醫合會來決定的，或者是交二、三塊錢讓你做公共服務。

屈俊峰：那樣的話，工資相當低。

楊海鵬：這個問題比較難回答。因為我們這三個醫生，我是醫院的，他們兩個原來都開過個體診所，我們都有一個共同的目標，就是支持農醫合組織，自愿為農民服務，我們掙得工資都相當低，都不多拿一分錢。并且很多出診、費用都是免費服務，我們沒有想從這里掙多少錢，也沒有想從這里面尋找平時掙多少錢才滿足。像我們的楊大夫原來開過診所，一個月就可以掙到一兩千塊錢，但是他現在一個月只掙5、600塊錢，他還愿意干這個事情。我們都是為了給農民干一點實事，干一點好事，讓我們這個社區服務站良性發展下去，我們對利潤的問題、工資的問題目前計較得很少，考慮得很少。

高繼斌：這個問題從大的方面來說，我是代表，我們就是無私奉獻，不掙工資。我騎摩托車，經常下到20公里、40公里以外，天天晚上跑出去做工作，做收款，做宣傳，是一種無私的奉獻。當然從經濟社會的今天是離不開錢的，但是我們生活的目的并不是為了錢，錢只不過是我們生活的一種方式而已，我個人這樣認為。我們醫生在這方面的損失也是很大的，他們個人開診所一個月就可以掙一兩千塊錢，但是現在拿500塊錢，為什么愿意干？這就是農民基層下面的高尚品質，我認為是這樣的。

對于我們目前在管理方面遇到的問題，就是資金的問題。我們打算利用洛川縣優質蘋果基地的條件，準備搞一些綠色農藥、化肥，搞一些果銷產品，為農醫合在以后的發展注入新的資金。不能光依靠別人，比如說我們依靠愛德基金會的資助，就好比生個孩子在小的時候靠媽媽走路，長大了以后就要脫離媽媽，要自己走路，搞獨立自主的道理，我們不能光靠別人，就想辦法以后要搞一些經濟性的東西資助我們這種無償的服務，當然廠家不可能給我們白賣藥。

楊團：大家來集中提問。

現場提問：你們對農醫合起了一個很好的作用，主要是把藥價降下來，但是藥價降下來需要你們來監督，由衛生院進行采購，但你們在這方面的醫學知識也不是很豐富，你們是如何了解這么多的情況，如何監督衛生院采購藥品，保持在一個比較合理的價格水平？第二，聽下來農醫合的代表做了大量的服務工作，而且都是不要報酬的，今后長期這樣維持下來，你們能不能始終維持下來這樣干，提供很多的義務服務，干很多活，但是也沒有報酬，也就是說能不能堅持下去？

現場提問：這邊5口人十年都沒有得病，連著交了十年錢，那邊有一個慢性病人，天天打針、吃藥，這種情況怎么辦？

現場提問：現在大家都知道鄉鎮衛生院主要是通過醫療服務來維持生存的，您建立合作醫療社，公共服務如何提供，如何保證優質的高效的服務？第二點提給楊老師，咱們主要是社區衛生服務，其實公共衛生應該是政府很重要的職能，雖然說是有鎮政府的參與，但實際上參與的并不多，從您這兒設想如何把政府的功能跟醫療合作社結合起來，如何給它扯到一塊呢？剛才那個院長也說了，很明顯的就是兩塊，您將來有什么計劃？

現場提問：衛生院大夫的行政關系是在衛生院，但工資在本質上是由農醫合提供的，作為這樣的一種關系，大夫覺得自己是對衛生院負責，還是對農醫合或者是農民負責？第二個問題，剛才提到大統籌和小統籌的關系，希望有政策的放松，能夠把把大統籌的10塊錢放到小統籌，減輕農民的重復交費的問題，如果真的有這樣一個突破的話，有了大病怎么辦？還有一個問題，現在有了30.96％的農民交了費，像這樣的一個系統運行需要有一個成本，規模不到的情況下，運行成本怎么解決？謝謝！

張順義：如何監督鄉鎮衛生院的藥品，這是一個很難的問題。我們是由鄉鎮衛生院給我們進藥，他可以胡說八道，比如說進的是2元錢的藥，他可以說是2.3元，這個我們也不知道。這是很難的事情。但是作為農醫合代表，為了監督他們的藥價，我經常去做一些調查，就是走入個體診所和私人醫所、藥品公司等等。比如說螺旋酶素多少錢，再比較我們社區衛生服務站所買的藥，我們就可以看出這個藥價的高低。同時我們對農民的信息傳遞上的反饋藥價也可以表現出來，因為不是我一個人在做這項工作，而是我們所有參保的社員都在做這項工作，他們每個月都有比較，上一次來買這個藥品，比如說這次買一盒是10元錢，下次買是10.01元，他都跟我反應，當然我們也不排除會有藥價的浮動問題，因為廠家不一樣，這個廠家可能是8塊錢，那個廠家可能是8.6元。所以銷售價不一樣。

農醫合主任：下一個問題，也就是農醫合服務過程中，你們沒有報酬，是無償服務，是如何繼續的？這個問題我來做一簡單回答。我們農醫合代表其實是有一點報酬的，就是每季度每個人有25元。這一點報酬暫時還是由課題組、愛德基金會支撐著。當然我們農醫合組織和任何的農村合作組織要健康地繼續發展，必然離不開經濟，沒有經濟，你想要持續發展這是不可能的，正如我們上一位農醫合組長所說的，我們洛川有著優生的蘋果主導產業，這個產業受到海拔高、晝夜溫差大的自然條件，因此有這樣一個主導產業，遠銷國內外。所以我們今后也有這樣的打算，上一次也跟美國一家生產無公害農藥、化肥的公司進行了代銷商的協商。我們想通過洛川的蘋果，產前、產中以及產后的銷售，既做經銷商又做代理商的途徑，做我們農醫合持續的發展。這兩個發展的資金，我們打算是這樣用的，有一部分利潤做我們農醫合自身組織的經費和建設，另一部分作為我們農醫合社員每年要交的小統籌衛生服務資產個人帳戶。所以說，通過我們這些努力可以解決農醫合組織的持續發展和我們社員的個人資產帳戶，使我們小統籌的經費和投保率有持續、穩步的健康發展。

高繼斌：再說一下，十年不害病，十年害病的問題。我想十年害病和十年不害病的比較，可能是萬分之一。我們舊縣鎮一共是一萬三千多口人，如果只有這么一個人的話，可能不影響我們收費情況。

馮小平：我來回答那位同志提出的，我對衛生院負責還是對農醫合組織負責？我是衛生院正式職工，中醫學院畢業，在衛生院工作了20年，我了解了楊主任做的這個社區醫療服務組織以后，自愿投入到社區醫療服務的組織里面來，自愿為群眾提供優質服務。我們曲大夫和楊大夫，他們都是放棄自己的個體診所，投入到服務站的服務隊伍里面來，我們都是在衛生院的統一領導下建立起了我們這個社區衛生服務站，受聘于農醫合組織。我們是對每一個組織都負責，尤其是對舊縣鎮的農民相當負責。

陳軍生：我回答兩個問題，一個是剛才說到代表的津貼問題。我們農醫合組織現在是34個代表，34個行政村，在第一年的試點當中，當時愛德基金會按照舊縣鎮農民人均10元錢，就是13萬多塊錢，在第一年試點當中，拿出9％的作為農醫合組織的正常運轉費用。從2005年開始，我們就想農民正式繳費以后，拿農民繳費的錢給農醫合代表開工資，盡管這個津貼很低，但是農民也會有想法，你們為大家做事了，怎么還拿這個錢為你們自己發津貼呢。我們第一年度是模擬，在2005年的第二年度里面做實了，農民繳這10塊錢全部用來買社區服務，他們現在的津貼實際上很低了。去年一個代表一個季度是25塊錢，一個月就是8塊錢多一點。組長今年提了一點，一個月是25塊錢，再加5塊錢的電話和汽油費補貼，有的時候來開會汽油費來回一趟可能就是10塊錢。除了這個錢以外，讓不光為了錢來活，還要為了精神活，這兩方面的因素都有。這是農醫合代表的津貼問題。

第二個問題，就是大小統籌的關系問題。大統籌就是以新型合作醫療大病統籌為主，我們小統籌就是基本的衛生服務，社區里面的。這兩者從事實上說，從道理上說，在農村農民都需要，生了大病之后，家庭、親情網絡的力量不夠解決，需要其他的力量來支持，大病也需要。除了大病之外，下面的疾病需不需要呢？包括基本的疾病，也需要。我們從政策層面、學術層面，如何來看農村衛生工作的結構和農村衛生工作的重點。按我們的認識，我老家是農村的，盡管到北京讀書、現在在城里面教書，當老師，但我是從鄉村里面走上來的，農民在農村衛生工作里面，按我的農村生活的經驗和我現在所做領域，分為兩層。上面一層就是大病、住院、治療服務，底層就是基本的衛生服務，也就是剛才講的七項衛生服務，這兩層農民都需要。在這兩層當中，我們國家從中央政府開始做了新型合作醫療，主要解決的是上面，得了大病之后，住院費用增加，如何為個人力量不足提供補助。下面這部分需不需要呢？也需要，新型合作醫療解決上面層次的問題，下面這個層次怎么解決呢？在現有的農村政策當中采取的是市場化的方式，個人去購買，到個人診所也好，到國家公立診所也好，到真真假假的公立和半公立診所也好。

就像楊老師講的，用公共服務產業的思路如何做農村的醫療衛生事業，這一塊農民也需要。這兩者結合起來，是能夠最好滿足農民需要和需求的。這兩者怎么協調呢？剛才有個同志提到，從今年開始我們國家新增加覆蓋面，到2010年全國農村基本上覆蓋，在覆蓋過程當中政府還增加了投資，中央政府從10元變成了20元，地方政府從10元變成20元，政府投入40元，農民交費在全國各地不完全相同，有10元、有15元等，現在就是50塊錢了，我們在舊縣鎮做試點近二年的時間里面，人均10塊錢基本上可以用來購買基本衛生服務，剩下的那一部分可以大病統籌，如果把這兩者結合起來，因為在很多地方都是農民交費的部分，我掌握的情況有三種，一個是農民繳了10塊錢，就是個人帳戶。第二農民繳了10塊錢，政府投入還補助一點。第三，農民繳了一部分以后，還可以大病統籌，這兩者可以結合起來，可以買基本衛生服務，也可以買藥，買其他的也可以，農民可以自主來支配，這樣就可以把這兩者結合起來了。

楊團：我來回答兩個問題。第一個問題，也是很敏銳的問題，就是關于今后如何推進改革的設想。這個問題不是我現在準備的，而是我們一直在考慮，形成了一整套想法。請你看材料的87 88頁就可以了。我們做試點已經三年了，準備了一年，做了兩年；可以說你們提出的所有的問題我們全都想到過，雖然有些現在不能實行，但是我們確實都仔細地考慮過，對各種解決問題的方案和思路都努力探索，我想這部分就不回答了。

就這個問題，我只想再重申幾點。

第一，我們做的是一個什么呢？我們做的是一個衛生方面的發展工作。它是新農村建設運動的一個重要組成部分，關于新農村建設的實踐與反思的研討會剛剛在人民大學開過。新農村建設的第一個主體是誰？我認為應該是他們 農民，他們包括誰？有農民，有醫生，有村干部，醫生基本上都是泥腿子出身的醫生，他們是主體，他們怎么才能成為主體，分散的農民不行，需要組織起來。從2003年的11月農醫合成立，選他們的農醫合主任，一年選一次，現在是第二年了，這個主任已經換過了。主任都是民選出來的，第一年的主任在你們剛才看的片子上可以看到。他們用這種方式自己來學習，我們怎么組織起來，怎么為自己的利益來奮斗，不僅是衛生，還有教育、文化等很多方面。幫助他們的，和他們站在一起的不僅有社區醫生還有鄉村教師，還有搞文化的各種專業人員、志愿人員，現在在農村的很多地方都已經有了。

第二,什么是主要內容？我們在這個會議上很明確地提出，新農村建設的主要內容就是農村的公共服務。農村包產到戶以后，農民確實從總體上來講比以前生活水平提高了，能吃得起飯了，但是卻買不起藥。醫療衛生成了解決他們生活繼續往前發展的最重要的問題，教育甚至都在醫療后面，因為政府在農村教育方面的投入，與醫療衛生相比要多一些。所以在農村發展上，醫療現在變成一個大問題。農民們為了醫療衛生組織起來，成立農民醫療合作社，這正是現在新農村建設當中的主體工程，主體建設，這和中央現在提出來的任務不謀而合，只是提前走了這么幾年。這是第二點。

第三點是什么，要做這個發展，要發展農村的衛生服務，要靠改革。剛才幾位領導講的，其實都把這個意思講出來了，鄉鎮衛生院目前的體制是我們的傳統體制，這個傳統體制是個計劃經濟體制下的體制，不適合農村今天的情況，這個體制要改變，需要進行衛生革命。怎么改？我們有思路，有想法，但是這個思路、想法，一要靠中央的政策支持，二要靠大家一起來做，這個改革才會有成果。就這一點來講，現在的形勢這么好，我自己也很感奮，也想讓大家都知道。前天溫鐵軍教授，大家知道他是新鄉村運動的主要倡導者，跟我們開過一個小會，他說10月20號見到了溫總理，和溫總理匯報怎么做農村鄉村運動，溫總理聽他講完了以后講了這樣幾句話：“看起來，我們對農村要有大動作，只要認真做上三五年，中國農村的面貌會改觀的?！?，我聽了以后非常感奮。也就是說，我們遇到了一個很好的時代，我和這些農民代表講起來他們也非常高興，都說大形勢真的是在支持農民，是真的把“三農”放到了中國的重中之重，把新鄉村建設運動放到中國的歷史任務和戰略地位上。

第二個問題，有人提出，現在的繳費不過才31％，這怎么辦？算上雷鎮長昨晚開協商會上給大家講的，今年年底繳費到60％，那么，還有40％的人沒有繳費，如何解決這個問題？其實，這個問題我們早就想好了。我們和愛德基金會已經達成了一個很好的協議，叫做“你進一步，我退一步”。也就是說，為了支持農民組織進行社區衛生服務試點，在籌資方面，農民組織往前走多少，愛德的資金就往回撤多少，一時間還走不過去，還需要支持，愛德就給必要的支持。所以這個問題已經解決，包括剛才講到，農醫合代表的津貼很少，但是這部分津貼不應該占農民繳費的10塊錢，第二年要從預算中拿出來，拿出來怎么辦？目前的方法愛德基金會給了一筆小小的專款支持。在今后，農醫合代表已經講了要發展成經濟性的綜合性合作社，要靠自己的力量解決自己的問題。除了這個以外，我相信像愛德基金會這樣有遠見卓識的國際組織、基金組織，還有不少，另外我們的政府，會像日本、南韓和臺灣那樣，對農民的互助合作組織給予支持，我相信會有那么一天。

這次在座有全國的差不多10個農民組織，其中也有搞醫療的，也有綜合的，我希望你們這些農民組織也講一講你們的想法是什么，對你們的試點和對農民組織應該怎么做。

鄭冰：我是來自于山西省運城地區永濟市的農民，我叫鄭冰，我非常感動，有這么多的政府官員、專家關心我們農民的命運。今天聽了這一課，我心里面非常激動。剛才楊團老師說的，不僅僅是醫院以藥養醫。我舉一個例子，去年我的女兒得了肝炎就到了醫院，醫生馬上問你家里幾個孩子，我有兩個女兒，他說趕緊把孩子弄來，看其他孩子是不是這樣的病，我當時就很恐慌，趕緊把兩個孩子都帶到醫院去，結果一檢查，兩個都是。一天花了1100元，第二天找我哥的同學，他的同學是兒科醫生，讓他一看，他說沒有事，回去輸一個星期的液，我說這行嗎，肝炎是傳染的病，他說沒有問題，我說那邊的醫生就是這樣說的，他說你問醫院要錢嗎？不要錢的話，你繼續住。我聽了熟人的朋友介紹以后，就帶了孩子回去，拿了100塊錢的藥，回到家里面輸了一個星期的液，再檢查根本就沒有事。但是我在醫院待了三天的時間，花了2800塊錢，所以根本不是以藥養醫，而是醫生在謀取很大的暴利，這是目前農村的一個現狀。

還有一個現狀，就是我們農民到醫院去，拿著錢看不起病，即使看得起病的話，醫生的臉也太難看了，我曾經問，我們看病你干嗎這個態度，他說我們天天見他（病人）太煩了，我說你們天天見，天天有工資發嗎？他說發，不發誰干這活，我說誰給你們發工資，不就是我們這些病人進醫院看病，才給你們發工資嗎？所以醫生真的是讓人恐怖，而不是一般的。

剛才聽到亞行的湯先生提到這個問題，就是讓農醫合可不可以比非社員的半價收入，繼續推進我們這個農醫合？我認為不可行。本身農民有病都是小病，根本不看，好不容易現在有這樣一個好的服務體系讓他接受的話，怎么可能一年就全部接受，而且花半價呢？所以我覺得在農村推進這個事情，需要循序漸進的，我剛才聽今年已經有30％的人投入了，這已經非常瞧不起了。因為我搞農民協會，已經搞了八年，我覺得農村的好事太難做了。等到我們慢慢地一年比一年好的情況下，如果做到三年五年，我們的覆蓋率就完全可以達到80％、90％，就像剛才楊老師說的，資金推出，農民就可以辦我們農民的醫院。剛才那位老師說，農民作為外行能不能監督內行？我們農民監督不了，農民能不能請專家來幫我們監督呢？所以說，農民要做我們農民的事，我覺得這個完全行。

剛才看洛川縣的政府領導也在關心這個事，我是我們市的政協委員，我們今年開政協會的時候，專門和我們市兩個醫院的院長做了一個專題，就是農民合作醫療的專題。農村的醫院真的是在謀取暴利，根本沒有討價還價的余地，但是做專題的兩個醫院的院長都是伸手跟政府要錢的，我說醫院本來就這么賺錢，怎么還跟政府要錢呢？他們是“不要白不要”，這是政府體制內有問題，其實政府下屬各個機構里面的問題絕對不次于我們政府。所以我們要推行這個改革的話，就是政府和農民聯合起來，完全能把我們農村這個市場發展起來，也帶動起來。這一塊我就想說這些。謝謝大家！

楊團：關于監督的問題，請農醫合的秘書陳軍生因為他是負責信息的上傳和下達，所以怎么監督他最清楚。

陳軍生：這位老師提到的關于衛生院醫藥采購的問題，監督方面我給大家簡單介紹一下。雖然我們都是外行，但是我們可以聘請一些內行來幫我們，首先聘請的是解放軍總后勤醫院張教授作為我們的長期醫療顧問，每個月到我們社區服務站去10 15天左右，就是檢查藥品、處方、藥品進價、采購的情況，主要是干一些內很干的事情。第二點，我們可以通過群眾反應，對同期藥品進行價格對比，這樣的話我們就可以分析出這個藥品價格是不是在上面有一些貓膩。這是兩個方面。

我舉例說明一下，在04年的11月份有群眾反應藥品的價格，包括服務站的人員反應這個藥品價格普遍上升，因為當時根據市場的大氣候，大環境來看藥品只是下降而不是上升，最后我們把這個信息收集起來，通過鎮協商會反應給鎮衛生院，協商會責令衛生院把這個問題調查和解釋清楚，他們回去調查以后發現衛生院藥庫的管理人員對藥品的進價方面做的不太嚴格。比如說1.565元，可以進到1.570元，但是把1.561元的，也計到1.570元了，這樣的話該舍的沒有舍，該進的沒有進，這樣的話就造成價格普遍上升，這些問題都是通過協商會解決的。謝謝大家！

楊團：看大家還有哪些問題？

現場提問：我覺得您這個試點項目是一種社區衛生服務，這種社區衛生服務包括公共衛生服務和基本醫療服務，如果服務質量好的話可以在一定程度上降低大病的發生率，我不知道您在這個項目進行一年多以后有沒有做過這樣的對比研究，在洛川舊縣鎮這個地方，和沒有實施像您這樣社區基本醫療服務的新型合作醫療的試點做一個比較，就是說您在這個地方，大病的發生率降低了多少？或者是大病醫療利用率降低是多少？和次均費用降低多少？這樣一個對比我不知道有沒有做過研究？

王建倫（全國政協委員，社會與法制委員會副主任）：我想提給我們的副縣長，她在報告當中“農民交15塊錢，5塊錢干大病統籌，10塊錢建個人帳戶”并且寫的是“農民個人決定，用于門診小病等醫療費用的使用”，既然農民個人決定這10塊錢的用向，那么農民個人決定這10塊錢用于農醫合行不行？這是政策允許的。

寇粉玲：這個問題也是他們課題組在多次希望能夠得到解決的問題。實際上，因為我們縣上是新型合作醫療的試點縣，所以農民的錢從新型合作醫療的政策上已經給了明確的規定，就是農民的錢不能用。如果你在新型合作醫療之外搞另外的試點應該自己拿錢，所以他們自己開始就沒有從農民手里收錢，是按照基金會給他們捐資的。上一次課題組在洛川開會的時候也把這個問題提出來，希望在那個會上得到解決，參加那個會的有衛生部的政策法規處的處長來了，他明確地表態，這是不能用的。所以，這也是一個敏感的，開始的時候他們沒說用這10塊錢。我們進行合作醫療試點的時候，農民交15塊錢，有5塊錢大病統籌，有5塊錢在農民個人帳戶上，他們想說把這個錢聚集起來，不要再從農民手里收錢了，但是上面不允許。就是說新型合作醫療是新生事物，剛剛開始試點，不要再讓農民的錢再去搞什么活動，就把這個錢存在農民的帳戶上，他們愿意怎么花就怎么花。

王建倫：那農民就愿意花在農醫合身上行不行？既然你解釋了讓農民自己決定用不行，因為上級就決定了用途，那你們就不應該寫“農民自己決定用途”，這個用途由誰決定呢？上級規定。你說我說的對不對？

寇粉玲：你說的很對。

王建倫：既然縣里面決定進行試點，縣里可以調整，按照你們的具體情況。

寇粉玲：進行試點的時候，就跟楊團說了。

王建倫：她決定不了。

寇粉玲：她是決定不了，但也是非常想用，也是因為給農民用。她開始在這兒做試點，我們這個試點方案是縣級得到衛生廳支持。你可以到一個不搞新型合作醫療的縣去進行你的試點，我們不能決定這個。如果我決定，就只有一個鎮了，就讓農民自己愿意花這10塊錢，就去花，就交到他們那兒行，但是不行，不行的原因是我們得到了明確的表態，如果在這個會上能夠表態讓花這10塊錢，我也很高興。

楊團：我要特別說明，我們能在舊縣鎮，能在洛川試點，首先得到了來自寇縣長和雷鎮長的大力支持，沒有縣政府，沒有黨的領導，我們這樣的試點絕對不可能進行。但是有很多事情不是他們這一層決定，我們非常體諒他們的困難，他們樂意和我們組成一個群組，到這里來匯報，就是呼吁社會各界?？崔r民怎么想的，我們是不是真的從農民的需要出發決定我們的政策。關于這個問題，我們還想請陜西省衛生廳李延明處長，做一點解釋，他也是專程昨天晚上趕過來的。

李延明（陜西省衛生廳副處長）：大家好！就剛才那個問題，我談一點看法。關于經費的使用問題，也不是說政府就剝奪了農民的自愿權。國家對新型農村合作醫療是這樣定位的：新型農村合作醫療是由政府、組織引導、支持，由國家、集體、個人共同籌資的一種互助共濟的農村醫療保障制度。政策的含義就是以解決大病統籌為主，參加合作醫療的農民，以家庭為單位，每人每年交費不少于10元，各級政府在對參加合療的人，過去的政策是補貼20元，從今年開始國務院101次常務會決定各級政府要補助40元。所以這也是一種合約性的支付，就是農民給我交10塊錢，各級政府就給你配套40塊錢，這50塊錢用來解決大病統籌問題，解決農民“因病致貧”、“因病返貧”的問題。當然，在前面兩年的試點中，通過我們回顧性調查，農民的“因病致貧”和“因病返貧”問題，這種現象有所緩解，我們客觀地說，這是吳儀總理講話中提到的。

所以說這10塊錢，政府和農民的也是一種合約關系，你交10塊錢，我就給你補貼40塊錢，來建立一個基金，用于農民大病統籌問題。這10塊錢進入大病基金以后是不能作為任何其他用途的，包括基金的利息，大家知道在財政制度里面，基金是有基金的管理辦法，要專戶儲存，?？顚Ｓ?。所以這10塊錢是決定不能挪作其他用途。當然楊主任他們這個試點也是用于解決農民的醫療保健和小傷小病的問題，也是屬于農民的醫療問題。但是它不在合作醫療主要的解決范疇內，所以要用這塊錢，就勢必和新型合作醫療的政策有所抵觸。但是另行籌資就是另一回事了。如果說這10塊錢用到鎮一級的統籌，農民可以給合作醫療交錢，農民給合作醫療交了錢以后再參加鎮統籌，就跟我參加組織一樣，比如我給醫學會交一點錢，如果我想當社會學會的會員，把醫學會的錢分你一點，算兩方的會員行不行？這個顯然不合適。

我們陜西新型合作醫療試點了兩年，楊主任這個試點在陜西搞了一年多。首先我很高興有一個機會來參加這個會，和專家、教授們，以及各界的同仁、朋友共同探討農村衛生工作，使我受益匪淺。再一點，我對廣大專家教授和朋友、同仁對我們陜西農村衛生工作的關注和研究表示衷心地感謝。

大家知道建國以后，經過40多年兩代人的努力，我們全國的農村衛生系統基本形成了一個縣鄉村的三級醫療衛生保健網，三級醫療衛生網的運作對農村的發展和穩定起到了重要的作用，對提高廣大農民的身體健康和看病就醫起到了重要的作用。大家也知道我們建國初期的健康指標，新生兒、死亡率、孕產婦的死亡率，和現在相比我們已經降低了相當的程度。特別是在SARS期間，更顯現出了三級網的重要作用。當然隨著我們國家由計劃體制向社會主義市場體制轉變，農村衛生也出現一些新的問題，我們在改革中也不斷地探索，包括楊主任他們積極的探索。當然各級政府也非常重視，在積極進行改革的同時也加大了投入。一方面的傳統投入，給基礎建設部分加大了一些基礎建設。另一方面就是實行第三方買單的比較新的形式，合作醫療就是其中的一種。誰給農民提供服務，政府就幫助誰來買單，這都是積極的改進。

楊主任這個課題組，在我們洛川縣舊縣鎮建立了農醫合組織，以課題作為引導，模擬運行，成立了一些機構和招聘人員，進行農村的社區衛生服務，確實使試點地區的廣大農民得到了切實的受益。特別是楊主任在陜西期間的工作我很欽佩，我也多次接觸，她到農村農民家里和他們進行親切的交談，很辛苦，我也很欽佩。

就這個課題我提幾個建議，首先試點應該在國家目前的法律法規和衛生政策允許的條件下進行。這個我原來和楊主任交談過，我今天提出來，大家可以共同探討。首先我們國家關于醫療機構的建設是有規定的，國家有《醫療機構管理條例》，關于衛生人員的準入也是有規定的，就是《職業醫師法》和《職業護士管理辦法》，但是咱們試點新建的機構和人員，還都沒有在這個框架下?，F在成立的這6個社區衛生服務站，12個人員全部沒有職業證書。

楊團：這個機構并不是脫離政策的，社區衛生服務站是屬于鄉鎮衛生院的，是下屬站。鄉鎮衛生院有行醫資格，它下屬的6個站歸鄉鎮衛生院當然也有資格，13個醫生不是都沒有資格，在座的幾個醫生都有資格。而且不是現在這樣講不對，原來就不對，開始就錯了，概念就錯了。上次你去過，我們講過這個問題，為什么你聽不進去，總是用自己的想法。

李延明：學術上咱們可以探討。

楊團：這不是學術，這是事實。社區衛生服務站是不是必須要掛一個牌子變成法人呢？我們認為不必要。鄉鎮衛生院就應該是社區衛生服務中心，可以是兩個牌子，一套班子。鄉鎮衛生院到底是什么機構？我們認為是不應該成為醫院的，鄉鎮衛生院就是做社區衛生服務的，是搞基層衛生的。中心衛生院可以把社區衛生服務包括一部分住院結合起來，但是總體來講，農村衛生最重要的是社區衛生服務。這是很重要的一個問題。

要告訴大家，剛才提問的是王建倫女士，她是全國政協委員，是勞動部的前常務副部長，社會與法制委員會的副主任，全國社會保險協會的會長。她提的問題是從一個小角度提的，但是引伸的是大問題。別看我們是個小會，但我們討論的是國家的大政方針。也就是說，農村衛生到底什么是重點？農村衛生新型合作醫療好，是個筐，是可以把社區衛生服務放進去的，為什么新型合作醫療必須只是搞大病，必須只能搞住院，只能給3％的農民得利益，100％的農民繳費，只能有3％的人得利益，拿到大病補貼。

李延明：吳儀總理在講話中也提出了，參加合作醫療的農民在一年沒有享受的情況下可以進行免費的體檢，來為農民提供服務，不是3％的人。9月份的全國新型合作醫療工作會上，提到一個50％多的人受益，不是3％。

楊團：我是說大病報銷的人是1 3％，舊縣鎮有比例，全國也有比例，這是可查的，數據是明確的。為一些沒有能夠得到大病服務的人，給他一些免費的體檢，這個措施在文件上是說了，執行得怎么樣，大家看得很清楚。我們在這個報告里提得非常明確，我們是做學術，但我們做的是實踐中的學術，我們希望繼承的是我們國家30年代梁梁漱溟先生所做的鄉村建設運動。就是說，學者真的是要為農民說話。我們自己從實踐中體會到農村的衛生應該以社區衛生服務為主，應該加強社區衛生服務。大病要不要做？大病一定要做，但是首先應該加強的是社區衛生服務，所以我們在這個本子里面提了一個報告叫做《加強農村社區衛生服務體系建設》。

李延明：我跟楊主任的實際關系挺好的，他們的試點我們也很支持，這是看法的問題。因為工作的關系，我們對醫療機構的檢查，就需要看這個機構有沒有經過注冊，有沒有注冊證，工作人員給病人看病有沒有職業醫師資格，這是很現實的問題。我作為政府工作人員，就需要檢查這些。

北京現在也有這樣的問題，醫療糾紛很多，出現醫療糾紛的話，作為政府機構就需要處理，首先看這個行醫合法不合法。在國外沒有職業醫師證看病是違法的。我說的是，盡快把它納入法規的框架下進行，對各種嘗試我們都是歡迎的，只要是為農民提供服務，我們本身就是做農村衛生工作的。從大的目標、主導思想上我們是沒有分歧的，就是在具體的操作上，剛才楊主任說到機構不需要法人機構的問題，這是國家規定的，不是我個人的觀點，因為國家的《醫療機構管理條例》里面就是這樣要求的，不是一個衛生院就可以辦多少個點。大家也知道前一些年城市醫院，比如說北京的同仁醫院眼科出名，到處都是同仁醫院眼科，最后都不知道哪個是同仁醫院。我們國家在這方面是有規定的，不是一個衛生院到處都可以設點，這是法規規定，不是我個人看法。我是從工作關系出發，想把這個試點盡快納入法規的框架下，保證試點的進行。

我還有一些看法，希望在試點包括以后轉入正常運行以后在運作方式上再進行一定的改革。大家知道在計劃經濟條件下，醫療機構的運作模式是國家出錢來養人，把衛生系統的人養起來，然后衛生系統來給廣大的群眾提供服務。經過改革，我們現在已經提倡逐步向誰為群眾提供服務，政府來給群眾買單，包括新型合作醫療就是這樣。就是第三方付費的模式，因為這樣有利于提高醫療機構的服務積極性，有利于提高個人的責任意識。咱們試點還實行的是老模式，就是把農民的錢收起來，先養上一批人，把這些人養起來然后再要求他們提供服務，這有點和70年代的形似，國家把縣醫院的人養起來，然后縣醫院給大家提供服務。如果能把它的功效掛起鉤來，誰給農民提供的服務多，我就給誰付得錢多，誰不提供服務，我就不付錢，你提供服務少，我就付的錢少一點。這樣有利于提高大家的積極性。

我就這些意見，謝謝大家！

楊團：剛才李處長提了幾個很重要的問題，這次討論不完，以后還可以再討論下去。一個問題是農村衛生到底什么是重點？什么是主體？新型合作醫療就是大病為主，是不是大病為主應該是農村衛生的重點和主體。第二個問題，社區衛生服務站是不是應該把它全部都變成登記注冊的法人單位，我們所說的社區衛生服務站，現在是在大村建，實際上在中國的很多地方，包括我們自己也希望有一些符合條件的必要的村衛生室也可以建站，如果這樣加起來，全國不知道有多少村，有多少社區服務站都要變成法人單位，是不是都要這樣才合法呢？這一點，正好王主任是做法制委員會的，您可以研究研究。在洛川，鄉鎮衛生院下設服務站這個問題完全是通過縣里的支持的，就是縣衛生局允許鄉衛生院下設這些點，確實13個醫生里面還有一些人沒有具備資格，他們在我們的醫療顧問張醫生的帶領下，正在復習考試。第三個問題，我們現在做的這個模式，自己努力想探索的是公共服務產業的模式。就是說，農醫合、政府一起來做公共衛生的規劃者，共同合作來做組織融資，誰來提供衛生服務的生產呢？是他們（指主席臺上的醫生），在鄉鎮衛生院的領導下，社區服務站在做生產者。誰是服務的接受者呢？是這些農民，這些農民組織起來成為農醫合，代表和農民結合起來做監督，這樣形成一個三角形的公共服務產業框架。農醫合集體簽約，集體購買服務和集體監督是這個公共服務產業框架的機制，我們希望這樣做達到的效果是成本效益比較高的。

李處長提出來的，這個方法跟70年代以前跟國家給錢、養人沒什么不一樣，洛川的模式是不是和過去沒有什么不一樣？對這樣一個東西也是可以討論的。李處長提的問題都是很大的問題，不光是他，衛生界有很多人都有相同的看法，所以很需要社會各界加入衛生的大討論。

下面請閆明，她是我們社會中心的副研究員，剛從美國回來，主要研究中國的社會學發展史，特別是她對于30年代農村當時所做的鄉村建設運動，有很深的研究。

閆明：大家談得非常好，特別是以農民為主體，結合政府、社會各界，特別是學術界的支持，這樣的發展方向是現在的最好發展方向。但是有一點讓我比較擔憂，就是幾位農民代表提到了，現在參加農醫合，組織農民，要提高參加的比例，到60％或者是80％，這一點讓我很擔憂。因為我覺得農村社區衛生服務體系的建設，應該是看成鄉村建設的一部分，或者是建設社會主義新農村的一部分。這樣的鄉村建設，從歷史來看，當然經驗教訓很多，但是有一點非常重要，當年梁漱溟所提出的，“鄉村建設是能慢，不能快的工作”，鄉村建設一定要有安定的社會環境和充裕的時間。即使是溫總理前幾天提出里的，在三五年之內看到中國的農村有一個很可觀的變化，我不大同意這樣的提法。我覺得，如果是要花三十年五十年的時間，在中國農村看到一個比較可觀的變化這就已經是相當大的成績了。謝謝！

現場提問：我是來自世界銀行的。我們世界銀行在中國衛生部的要求下，在對中國農村系統進行研究，這個研究已經開展了一年多，到明年中期結束。研究也有了很多的初步成果，兩個星期前在衛生部的主持下，召開了衛生政策的高層次研討會上匯報了我們的初步成果。我們也已經跟各界接觸了，我們打算再推動下一個世行的貸款項目，把這些研究成果在幾個省里面做一下試點。

今天你們談的東西跟我們研究里面的建議不謀而合。我們也是推動農村的社區服務，把農村的公共服務和農村的基本衛生服務、現在的組織機構和政府籌資方式重新進行一個變革，這也是我們的重點內容。

其中一條具體的內容，農村合作醫療也好，其他任何一個保險也好，作為一個衛生服務的購買者代表農民購買衛生服務，這是一個比較初級的階段了。我覺得你們做的研究非常前沿，非常有啟發。我想提一點具體的問題：

設計整個來說很好，但是我很擔心它的持久性，這是關鍵的問題。很多東西都是在開始的時候非常好，因為不能持久，最終就夭折了。除了籌資的問題大家提出以外，我還很關心管理方面的問題。我看到你們傳閱的帳冊，以及進行了四五個月的籌資和大量的管理內容，比如說監督，那位先生說甚至要走到各個的藥廠看具體的價格，這些都是大量的工作，他們都是做自愿的奉獻。你們課題組有沒有這個統計，如果把這些內容都加在一起的話，管理經費在整個運營里面會占多大的比例？我知道管理的經費，基金會也好，或者是國際組織再做支持，如果要你們自身來維持的話，這個管理經費會達到多大的比例？我覺得這會是一個非常大的比例。一般都是說不能超過5％，甚至在農村要更低一點，這樣才能保證絕大部分籌上來的錢用于農民的衛生服務，我不知道你們有沒有測算？

如果你們想做長久的話，在管理方式上還需要有一些探索。另外我覺得這個帳冊做得非常精美了，給我的感覺比北京醫院的印刷質量、和紙張都要高級，很超前，但是這個還需要降低成本。

另外我想提一個建議，剛才那位先生說如何監督藥品，保證他們沒有加價。有沒有試過集體購買藥品，你們現在只是一個鎮，我相信這個藥品量已經不少了，可以通過鄉衛生院或者是通過別的地方集體購買藥品，跟藥廠進行協商，因為你們的購買力比較大，所以就可以把藥品價壓下來，集體購買藥品以后，可以分發到各個社區服務站，這樣的話就不需要下到每一個點里面看它是不是真的沒有加那么多錢。這是我的建議，不知道你們是不是在試點里面已經試行了。這是關于管理的問題。

下一個問題，我想問一下醫生或者是鄉衛生院的問題，就是衛生的提供機構。給我的感覺，社區衛生站的醫生每個月就是500塊錢的薪水，有沒有其他的收入？你們旁邊的其他醫生的收入、周圍市場里面的醫生收入是多少？我剛才聽到是二千塊錢左右，是不是這樣？如果你跳出社區衛生服務站，到其他地方去行醫就可以拿到二千塊錢，是不是這樣？另外，你們全部的工作量里面跟體系里面有很多預防保健的服務，預防保健的服務占整個工作量的比例是多大？預防保健等于是全部的，沒有任何收入的無償服務，除了這500塊錢已經覆蓋住了。你們還有一部分可以靠藥品加成有一定收入的醫療服務，在你的收入里面占的比例是多大？

我另一個建議，我認為醫生的薪水很低，如果真的是500塊錢的話，他們愿不愿意長久地留在你這個體系里面？因為他跳出去會有更多的收入，現在還是24小時值班，還有很大的工作量。那么第二年、第三年會不會再留到你們這里面來，我不知道。如果不能留下來，你們怎么辦？

我有一個建議，我聽到你們剛才說醫療收入里面的一部分，藥品加成也好或者是其他的任何收入，沒有給他們進行獎金和工資的發放，只是把它存在另一邊作為你們基金的一部分，有沒有可能抽出一部分，把他們的薪水提高一下，比如說月薪不是500，這部分錢從那部分收入里面做這個，又不是直接與他的服務掛鉤，如果直接與有償服務掛鉤的話，就會刺激他又會多去看病人，多去收費了，要避免這種現象。我不知道你們課題組是不是已經做過了。

另外一個問題，給我的感覺，你們這個體系超越于現行三級體系之外的，沒有融到我們的現行體系里面去。所以這從行政上面來說，對你們是一個挑戰，怎么把這個體系融到現行體系當中來，這樣才可能生存，否則的話就要打破現行的體系，要不然就不能生存。我沒有看到任何鄉村醫生在里面有參與，我不知道鄉村醫生去哪里了？為什么不能把鄉村醫生拉到你們這個系統里面來。另外，給我的感覺你們重新新建了房子，新購買了設備，新聘用了人員，就是沒有利用現有資源的情況下的額外資源，這個考慮是什么？為什么不融到現行的體制里面去，新的體制加進來以后對現有市場的沖擊是什么？比如說加了社區衛生服務站以后，鄉衛生院的收入是不是降低了，鄉衛生院的服務量是不是降低了。我沒有聽到任何鄉村醫生的反應是什么，鄉村醫生對這個東西看法是怎樣的，他們是不是已經不能生存下去了，還是怎么樣？將來這批人怎么樣，他們為什么不能納入到體系里面去？

還有一個問題是給縣長、處長提的問題，為什么他們容納到你們現有的體系里面去？困難在哪里？為什么他們必須是體制外的機制，他們現在不可以注冊，是非法的組織。為什么他們不可以融到現有體系里面去？

楊團：她提得這些問題都已經非常非常專業了，可見她對衛生有過很深的研究。有很多問題需要下面再具體探討。她的問題當中有幾個比較重要的問題，我們提出來做一點解答。第一個是讓醫生楊海鵬講一講。

楊海鵬：關于你剛才提的我為什么不開了私人診所，而來到這里一個月賺500元工資。經過我開診所以后發現農村衛生保健知識特別差，開私人診所收入的確高，但是就像剛才說的，人活著不能光為了錢。同時，我在這里也可以得到多方面的學習，包括對預防的保健知識、小兒的接種、孕婦產前產后的檢查等等，可以促進我醫療水平的不斷提高。

我從資料上發現，農村人口占全國總人口的80％，而醫生占僅僅不到8％，但是城市人口占全國人口的20％，而醫生占80％。這就給農村造成了醫療技術人員短缺，造成了農民求醫難、看病難的問題。這就是社區服務工作中的一個問題。

楊團：楊海鵬，沒關系的，請你直截了當的回答?，F在500塊錢，你覺得是不是太少，如果這樣的工資讓你做，你能堅持幾年？你在這里是可以得到很多你做私醫時候得不到的技術指導、幫助和提高，不過，是不是你做了幾年以后還會出去辦私人診所呢？

楊海鵬：現在還沒有考慮過。

楊團：你認為到多少錢的時候，就可以在這里長期待下去？

楊海鵬、屈俊峰商量了一下，共同回答：800 1000元之間。

楊團：現在社區服務站醫生和私醫不同，有明確的成系統的培訓。我們也希望能夠爭取資金，對于鄉村的社區醫生給予必要的支持，包括讓他們的技術怎樣一層一層往上升，需要一整套社區醫生的培養體系，應該做通盤的考慮。關于工資和福利的問題。就像剛才世界銀行的張女士所講的，一定要從體制外變成體制內，我們現在做的是試點，但是這是體制外的試點，社區衛生服務將來成為國家的大政策以后，體制外才能變成體制內。關于衛生體制方面有很多困難，特別是村醫為什么沒有納進來？還有為什么13個服務人員里面主要的還是聘的體制外的人，而不是鄉鎮衛生院的人？這個問題由田健來回答。

田健：這個問題牽扯到醫療政策的問題。比如說鄉鎮衛生院的精力問題，就是以預防、保健為主，兼基本的醫療健康教育，這就是鄉鎮衛生院的基本精力和目標。所以公共衛生這一塊，的確國家有投入，為什么國家給正式職工投80％的工資，如果鄉鎮衛生院不夠公共衛生這一塊，國家是不會給投80％的工資，不要說精力的問題了。鄉鎮衛生院精力不是做盈利性的。第二個問題，目前是人才的問題。醫療問題牽扯到醫療服務能力和醫療水平的問題，比如說醫療水平，都是大學畢業生的時候，現在的基本中層骨干都是中專生，像衛校，所以人才比較匱乏。再加上管理的問題，過去是走計劃市場的管理，國家分配你到這里來工作，現在是從計劃市場轉向了，人向錢得方面看齊。剛才他們講，不是為了錢，我覺得這不是實話，人人都愛錢，誰不愛錢。比如說關于農村招聘赤腳醫生這一塊，我們也是多方下去，我們現在這13個人都是大中專畢業，有些都是才畢業，一是沒有鄉村醫生資格證，二是沒有職業醫師資格證。工資這個問題就是根據你有什么職稱，來發什么工資。比如說你初級醫師資格職稱，可能就是一千塊錢，如果是職業醫師資格證，可能就是800塊錢。所以在鄉村醫生這一塊，我們也去過，主要是經濟收入和他們的服務不成正比。他們就認為我們還有蘋果園，一畝地蘋果園可以賣五千塊錢。他們都是做一些醫療服務，但是不能堅持上班。這對管理者來說，也是很嚴峻的，所以他們都不愿意來。國家對公共衛生這一塊，他們都是以醫院，進行預防保健，這是社會大環境、機制的問題。謝謝大家！

楊團：時間已經過了。有的人提出來一邊吃飯一邊談，這并一定是合適的方法，我們還是應該按期結束會議。但是有一點，我們早就做了準備，將在社會學研究所的會議室一邊吃飯一邊繼續。最后我要特別感謝來參加我們這次會的全體代表，感謝國際組織，感謝洛川的代表，感謝來自全國的農民組織代表，下午你們是主要角色，主要是聽你們講。還要感謝在臺上今天給我們做了很好的報告的洛川試點代表團，關于洛川試點，很明確的講，這是一個嘗試，就像剛才張女士講的，是比較前沿，確實有很多東西是要探索的，是要碰撞的。我們做的是一個現行體制之外的試點，它能不能夠被納入體制，能不能從這里生長出一個新體制的力量出來？目前現行體制和它的力量，是很強勢的，我們是很弱勢的，但是這個弱勢的力量能不能成長起來，能不能融進體制合，這個要靠我們大家的共同努力。還有張女士講的有一點非常非常重要的，就是你們怎么考慮可持續問題，管理經費的問題沒時間回答了，請看我們的報告，我們里面有非常仔細的分析。因為我們做試點的時候，心里想的全國的農民，全國農村衛生到底怎么做？所有的數據我們都留下來了，而且有具體的分析。可持續發展的問題，我們最基本的想法就是要把外生力量變成內生力量。我們這些學者是外生力量，我們為什么這樣把他們（指主席臺上的農民們）擺在首位，做這個事情？是希望他們在這個當中得到成長。如果中國的農民組織能夠自己成長起來，自己站起來發言，自己表達自己的意見，這樣的話我們的新體制建立起來就為時不晚了。

亞行的宋思年要給大家講幾句做總結。

宋思年：今天早上討論的內容這么豐富，這么有意義，我中文這么差，甚至用一個小時沒有辦法做一個合適的總結。作為來自亞洲開發銀行對各個代表表示個人的感謝。我們今天的討論就要結束了?？峙孪挛邕€要繼續進行。我要參加另外一個研討會所以要盡快離開，沒有辦法跟你們繼續討論，但覺得現在收獲了很多，是很有意義的討論。在社科院楊老師的指導下，討論得非常好，感謝社科院的同事給我們機會，與這個項目合作的機會。同時感謝陜西省的領導、洛川縣領導，以及農醫合各位代表給我們這么好的機會，討論得這么豐富。同時感謝在座的所有政府各個部委來的代表，還有大學的幾位老師、幾個國際組織的同事，還有一些非政府組織或者是民間組織等等的同事們。特別感謝我們農民代表，恐怕路上很辛苦，但是對我們的討論非常有意義。再表示對各個代表的衷心感謝。謝謝大家！

楊團：非常抱歉，會后的總結應該由亞行來做。同時請各位記者要注意，希望不要幫倒忙，我們在鳳凰網上看到一個報告，這個報告有些東西就沒有經過核實，有一些并不是事實，希望所有的記者跟我們聯系，在事實方面與我們做核實。 （完）

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