100年搞不定的美國醫療改革

沈克明

如果從1945年11月19日，杜魯門總統在國會上提出為全體美國公民提供醫療保健服務的方案受到抵制算起，美國的全民醫療改革已經折騰了64年。2009年9月9日，奧巴馬在兩院聯席會議上發表演講說，醫療改革在美國的議事日程上將近一個世紀，但是政府一直未能實現改革。“我不是進行這一事業的第一個總統，但我決心成為最后一個”。奧巴馬是有勇氣的，但奧巴馬的話是會落空的！

美國醫改反對派的論點是，奧巴馬在推行“社會主義醫療”。9月12日，在華盛頓抗議醫改的游行隊伍中，不要“奧巴馬——社會主義”標語尤為明顯；而在1948年，杜魯門總統的最大反對派美國醫療協會（American Medical Association，簡稱AMA）指責杜魯門與社會主義共產主義有瓜葛，稱全民醫療體系將成為社會主義侵入政府機構的一扇門。

奧巴馬是否在推行“社會主義醫療”？有人說“是”，有人說“不是”。“資本主義”與“社會主義”這二個概念有點復雜，我們先不論“主義”，把幾千頁的美國醫療體系章程抽出最現實的內容，曬一曬，請大家分析美國現有醫療健保制度的利與弊。

現有美國醫療保險制度

我們來設定8個假如，很簡單通俗的講述現有的美國醫保：

1．假如奧巴馬是成年單身，年齡在21至64歲之間。月收入在867美元以下。他可享受政府的“低收入健康保險計劃”，去私人診所看病，付掛號費5元至10元，去醫院看病，掛號費30元。取藥付費6元至3元。（正牌藥付6元，副牌藥付3元，一次看病配三種藥，拿正牌藥共付18元）。手術，住院免費。如果奧巴馬夫婦二人，月收入在1167美元以下，二人共同享受此待遇。夫婦有21歲以下的孩子，根據人數與年收入有表格對照，全家可享受此待遇。（以上是紐約州標準，各州不同）

2．假如奧巴馬在聯邦，州，市政府各部門工作，包括郵政局，公立學校等， 員工與其家屬均享受醫療保險，政府部門出錢選擇保險公司購買醫療保險給雇員與家屬。保險計劃各有千秋，但員工與其家屬生病就醫，掛號取藥，一般出資幾元。住院手術免費。

3．假如奧巴馬在大型私人公司工作，包括花旗銀行，西北航空，可口可樂等，公司出錢選擇保險公司購買醫療保險給雇員，80%的公司買的醫保不含家屬，一些公司根據員工的年資，要員工自承擔10%至20%的保險費。個人就醫，掛號取藥，一般出資幾十元。住院手術免費或自付500至1000元。

4．假如奧巴馬在私人中小企業工作，中小企業老板出錢選擇保險公司購買醫療保險給雇員或不買或給一部分員工買。員工得到的醫療享受基本與大型公司一樣，好壞取決于老板化多少錢買的保險計劃，員工自付多少錢。

5．假如奧巴馬是一個體戶或自由職業者，一人小店老板，一人律師事務所，畫家等，看病要花錢，除非自己掏錢向各保險公司購買醫療保險。2009年9月16日，美聯社報道，現在夫婦二人之最基本的醫保費是13375美元/年，平均每月1100多元。

6．假如奧巴馬原5萬年薪，家有汽車房子。現失業。老婆有工作，但那怕老婆的年收入只超過政府制定的低收入界線一元錢，奧巴馬不能像享受低收入健康保險計劃，就沒有醫療保險，除非老婆在政府部門或非常好的企業上班。

7．假如奧巴馬65歲退休，在美國工作記點到達40點（一年最多4點）， 他的退休金低于政府制定的低收入界線，就可以享受白卡（medicaid）待遇, 掛號取藥，住院手術全部免費。如果退休金高于政府制定的低收入界線，享受紅藍卡(medicare)待遇，根據收入，要付不同比例的醫療費。退行老人的醫療保險是由聯邦與州政府承擔，因為員工在職時的薪資里已扣除醫保稅金。

8． 假如奧巴馬是非法移民，非公民無綠卡無合法身份在美工作，只要收入低于政府制定的低收入界線，有些州政府也會給與低收入醫保待遇。但大部分非法移民與在美國小商店，餐館，洗衣房，面包店，菜場，理發店的雇員或臨時工，家庭主婦，流浪漢，拾荒者等基本上都沒有足夠錢買健保。

1986年，美國政府通過的一項聯邦法律，規定任何醫院都不得將前來急診的病人推出門外，見死不救。如果醫院見死不救而受到控告，醫院將處罰整改！如果在急診過程中發現該病人沒有醫療保險，醫院可以讓聯邦政府的醫療計劃買單。

醫改方案割了誰的肉

現在奧巴馬是美國總統，身為總統，面對于現在醫療保健體系，令他頭痛，痛心與擔憂的問題是，美國政府每年花在醫療保健上的資金高達兩萬億美元，卻有近5000萬人享受不到任何醫療保險。在過去的12個月，有超過600萬的美國人丟失了醫療保險，平均每天有1萬7000人失去醫保。政府預計從2008年到2018年，醫療開支平均每年將增長6.2 ％ 。到2018年，美國醫療支出將占全國經濟總值的五分之一。如果不改革美國的醫療保險制度，現有的醫療制度將使美國破產。

民主黨在6月19日提交一份了1018頁的醫改計劃草案。健保改革主要措施有三條，創設一個保險交易所，讓想買保險的個人與小企業可在私人公司與公營保險之間做自由選擇。政府成立名為健康選擇管理局（Health Choices Administration）的獨立單位，與各州一起擔負監管保險交易所的責任。 第二，美國合法公民須辦理購買健保，企業必須給員工買健保，支出費用可抵稅。否則將面臨2.5％的所得稅處罰。非法移民不得享受全民健保計劃 。第三，對有錢人增稅，年收入高于35萬美元增2 ％附加稅，年收入高于50萬美元的家庭增3 ％附加稅，年收入高于100萬美元的增5.4％附加稅。政府將用10年時間來籌集5,440億美元用于醫療體系。

9月16日，民主黨參議員Baucus，又提出一個折中計劃，以州為單位建立健保交易市場（exchange）計劃不變，但取消了建立公營保險公司的計劃，而改成立一個有各州政府主導的合作保健社。美國合法公民須辦理購買健保的計劃有了細節說明，從2013年起，收入在聯邦貧困線300%以下，根據收入不同獲得政府不同補貼，在聯邦貧困線300%至400%的人，保險費超過收入13%的費用由政府補貼。如果這些低收入的人不買保險，將罰款750至950美元，家庭罰3800美元。

奧巴馬的醫療健保改革計劃的核心是成立公營保險公司，與私營保險公司競爭，幫助壓低價格，制止私營保險公司拒絕有病不能入保限制及作弊，官僚及不擇手段追求利潤的作風。奧巴馬說，醫保費用的增長速度是工資增長速度的三倍，醫保費之昂貴到達了“花掉一個家庭全部預算”的地步，保險公司“精選”患者、使自己利潤最大化的日子行將終結。而保險公司回擊說，奧先生搞“社會主義醫療”將使私營保險公司紛紛倒閉。奧巴馬再次反擊道：“私營保險商先是認為政府辦不成任何事情，現在又擔心會把他們趕出市場，這不合邏輯！事實是，醫療保健制度已經影響到美國的金融安全以及每個美國人的福利，它影響到國家整個經濟穩定?！笔聦嵣?，美國私營保險公司在改善醫療服務上無所作為卻為了謀取更多的利潤而不擇手段。政府的醫改是要糾正政府撥給保險公司的不必要津貼上浪費的、沒有得到有效利用的巨額資金的政策。

保費節節升高，是美國的醫療系統中“第三方”收費制度造成，病人出錢向保險公司買健?？床?，醫生給病人看病后，向保險公司開單要錢，保險公司再為病人買單，付錢給醫生。醫生看完病要拿到保險公司的錢至少三個月，多則一年。持保病人看個感冒，付10元掛號費給醫生，醫生十五分鐘查診，但診所醫療財務專員發給保險公司的賬單是上千元的治療費，保險公司財務專員根據折扣比例，只付給醫生幾百元，而保險公司再現政府索取醫療補貼。這個過程中，持保病人還要掏錢買藥，雖不用付一分就診費，但他作為人頭，給醫生與保險公司賺了一票！

這就是美國的醫管制度，美國的醫療管理系統可以說是世界上最落后的官僚體系，這種管理成本占醫療總費用的31% 。每一元的醫療費中的0.31元化在paper work 公文往來之上。全世界沒有一個國家的醫管成本超過美國。奧巴馬說，這是“浪費與濫用”！實質上是資本主義本質的體現，私營者不擇手段賺錢，甚至“合理”的欺騙！2009年10月6日，美聯社報道美國黑幫跨入醫療欺詐，從2006年到2008年，FBI在南加州與弗羅里達州共逮捕了61名紐約的Bonanno黑幫家族成員，這個黑幫集團通過各種手段取得有政府健保的流浪漢，單身老人，診所患者的就醫卡與社會安全號，偽造醫療賬單，向政府要錢。被捕的黑幫成員承認，造假帳騙錢比販毒的風險小，每天輕而易舉可得二三萬美元，抓到關十年要比販毒獲終身囚禁好得多。

再講個流傳的小故事：一個從醫50年的老醫生把兒子培養成醫生后，對兒子說：爸爸累了，想跟你母親到歐洲度假一個月，診所交給你打理一下好嗎？孝順兒子一口答應。一個月后，父親從歐洲回來，兒子給老子匯報情況時高興地說，爸爸，告訴你一個好消息，馬莉婭的病，我只給她看了二次就治愈了！老子聽了，沒有贊揚兒子的高超醫術，嘆了口氣說，兒子，你知道嗎，馬莉婭是供我們買房子，供你讀書，供我們吃喝玩樂……，現在她不用供了！

這位玩世不恭的老醫生道德品質正是目前美國為數不少的私人醫生與一些健保業的寫照！

除了私營保險業極力反對醫改之外，二是小企業主聯盟也是主要反對派，企業必須給員工買健保的政策導致小資本家的利潤減少，雖然現有政策要求小企業給全職員工買健保，但聰明的資本家錄用雇員，只給他一周32至36小時工作，差法定一周40小時為全職員工幾小時而逃避給雇員買保險的規定。有一個曾在勞工局任職的先生撰文說：中小企業老板故意不讓員工上滿班，以便將他們歸為“半職”員工情況很普遍。勞工部門收到的投訴相當多。一名30多歲有一個孩子單身母親在商場當收銀員。老板只準許她每個星期工作36個小時，每小時6.8美元的工資，沒有任何福利?？鄢糠侄惡蟮拿吭鹿べY不到1000美元。她只得辭去工作，向政府申請社會福利，每月領取800美元以及200多美元的食品補助，并得到政府提供醫療的保險。

類似這位商場老板的小企業主在美國相當普遍，為追求更大利潤，把員工醫保的“球”踢給了政府，讓政府背上了非常沉重的包袱。

諾貝爾經濟獎得主克魯格曼說，醫改正所以困難，因為政府受阻于太多私營保險，藥業，醫生，小業主等團體與個人。

醫保是“商品”還是“權利”

奧巴馬總統9月17日在馬里蘭大學演講是說：“一旦我簽署了保健改革方案，如果你們諸位因生病而被健保公司棄保，他們是犯法”！在奧巴馬看來，健保是公民應享有的權利！這是“社-會-主-義”思想的表現。美國的一些網站博客，經常出現奧巴馬要把美國演變成社會主義的言論。

私有制發展到最高階段，也就是資本主義發展到一定階段，社會主義的思潮必然會出現，政府要進行公私制度調整，財富重新分配，這樣的行為必將觸及既得利益者，必然會遭到阻撓和反抗。中共中央黨校社會發展研究所韓云川教授對“社會主義”的再定義是：“社會主義是資本主義的替代物。它既要克服資本主義的弊病，又要繼承資本主義的文明成果。社會主義是使人自由發展的社會。人的自由發展需要雄厚的物質基礎、充足的時間保證和良好的社會環境。從某種意義上說，發達國家的社會主義或說共產主義正在實現中?！?/p>

部分議員支持奧巴馬，認為健保是“權利”，是當今人類社會生存的基本需求。華人王先生在餐館工作16年，無健保。因長期勞累得肝硬化病，血從口中噴出，急診住院，家人已備冥衣。經醫院專家會診搶救，病情穩定。住院15日，囑出院等候換肝，約過了一月，肝到，王先生入院換肝，60萬美元，政府買單。王先生分文不出。王出院已8年，政府配上護工，每日上門照料，王先生也分文不出。常見王先生到超市買菜，面色紅潤，氣色極佳！

這樣的事例，不勝枚舉。政府為健保是“權利”，是當今人類社會生存的基本需求而付出了巨大的開支！韓云川教授說的發達國家的社會主義或說共產主義正在實現中，也許依此為理。

一位加拿大的護士在美國醫院交流學習之后，在自己的博客上寫道：“美國充斥著五花八門的商業性醫療廣告, 從藥品, 到臨床, 到醫生，各種廣告五光十色, 使人們難以判斷醫療質量和治療效果。美國醫療中另一個膚淺的現象是醫院賓館化，大理石裝修的大堂, 昂貴的百花叢生, 甚至流水噴泉。華麗的裝飾掩蓋了醫院的真正功能。表面現象遮蓋了謊言“醫院員工不足”。醫院內感染蓄勢待發。加拿大的醫院和世界其他許多地區一樣，沒有奢華,只有單調的綠色墻壁。以多倫多很多醫院為例，大堂內設有洗手裝置，鼓勵進出醫院的人們使用。醫院里越來越多的”生意經”正在浮出水面，顱腦和脊椎創傷康復?？屏谐鲩L長的等待被批準入院的病人名單，醫院市場部的工作人員花費了大量的時間和精力來確認這些病人是否能夠支付得起醫療費用。。。。。”

美國的私營保險，藥業，醫生，小企業主認為“健?！笔巧唐?， 藥能免費給嗎？醫生能免費就診嗎？生病去醫院看病與餓了上餐館吃飯是一件事，吃海鮮比吃蔬菜貴，要得到好的治療就要多付錢。不付錢，少付錢，要想看病治療，那么我們私營保險，藥業，醫生怎樣生存？

西方經濟學家認為，一個最理想最有效率的經濟體系是依靠市場的自動調節來達到平衡。美國從建國起，自由主義經濟一直是主流，一旦政府對自由市場進行干預，社會上必然出現一種天然警惕和反感，從而聚集成了一股強大的反抗力量。

貨幣捆綁了美國政府，華爾街的大亨給美國政府套上解不開的至槁，私有化的保險公司，醫療所，藥廠，大小企業主也拉緊了懸在美國政府脖子上的一根繩索。200多年來，無政府主控的，放任的自由市場經濟體系給美國帶來不可估量的社會，政治，經濟沖擊，危機導致國家破產的火焰步步逼近，在美國歷史上，杜魯門，羅斯福，克林頓，奧巴馬一屆又一屆的總統已經意識到了這點。但人類社會意識的統一要經過百年千年的漫長過程，美國現有的醫療體系有道德的一面，有險惡的一面，這使健保是“權利”還是“商品”的爭議更加復雜化，短時期內不會結論。

奧巴馬總統誓言要對金融市場改革，醫療健保改革。但在9月14日李曼兄弟破產一周年之際，奧巴馬去華爾街發表政府要加強金融證監改革的演說，沒有掌聲，只有嘲笑與白眼。民主黨的醫改方案改了又改，預計，最后一定會像克林頓當年一樣，只搞個修正吧了，今天無論哪一個修正案通過與否，它與奧總統心中的全民健保目標會相差十萬八千里！美國的醫改100年也搞不成，除非有一場實質性的革命！

2009/09/20紐約

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