中國(guó)有多少人看不到醫(yī)生?這似乎是個(gè)荒誕的問(wèn)題。

　　多數(shù)中國(guó)人理解中的「醫(yī)生」，除了醫(yī)院坐診里的白大褂，還可能包括了藥師、技師、鄉(xiāng)醫(yī)、衛(wèi)生員、游醫(yī)等等，一輩子總不可能遇不到。

　　不過(guò)，按照法定標(biāo)準(zhǔn)，后面這些都不是真的醫(yī)生。法定意義上，醫(yī)生需要拿到執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格。截至2016年，中國(guó)共有320萬(wàn)個(gè)有執(zhí)業(yè)(助理)資格的醫(yī)師，包含臨床、中醫(yī)、口腔和公共衛(wèi)生四類，「平均」每433人能攤到一個(gè)。

　　而且，這個(gè)分配實(shí)際上并不「平均」，在貴州農(nóng)村，每900人才有一位執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師。在西部省份很多農(nóng)村地區(qū)，連基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都尚未全覆蓋。

　　這意味著，可能有數(shù)千上萬(wàn)的中國(guó)人，如果不去大醫(yī)院，一輩子都沒(méi)機(jī)會(huì)看上一次真正的「醫(yī)生」。而對(duì)于那些能夠看上醫(yī)生的城市居民而言，看到醫(yī)生的過(guò)程，也比直覺(jué)更為艱辛。

基層衛(wèi)生服務(wù)，一個(gè)難題

　　對(duì)于普通人而言，大多數(shù)的醫(yī)療需求，都不過(guò)是頭疼腦熱、慢病管理、體檢、打疫苗一類的「小毛病」。這時(shí)需要用到的醫(yī)療服務(wù)，是初級(jí)衛(wèi)生保健。

　　按照世界衛(wèi)生組織的說(shuō)法，辦得好的初級(jí)衛(wèi)生保健能解決95%的民眾健康需求。老百姓日常最應(yīng)該去的地方，其實(shí)就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)村衛(wèi)生所等，但在中國(guó)，基層醫(yī)療卻問(wèn)題重重。

　　現(xiàn)行醫(yī)療制度下，中國(guó)居民的初級(jí)衛(wèi)生保健主要由四個(gè)體系共同完成：城鎮(zhèn)居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，農(nóng)村居民的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，以及負(fù)責(zé)專門(mén)領(lǐng)域的婦幼保健院和疾病預(yù)防控制中心。

　　● 2007年，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部啟用了統(tǒng)一的社康標(biāo)識(shí)，方便識(shí)別

　　不過(guò)，生活常識(shí)和研究都告訴我們，城市居民不愛(ài)去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。其核心原因，就是對(duì)其醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)生技能的不信任和不滿意。

　　造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)低下的原因也很簡(jiǎn)單：雖然是公益型國(guó)有機(jī)構(gòu)，卻長(zhǎng)期資金不足，生存都有問(wèn)題。

　　按照現(xiàn)行規(guī)定，每個(gè)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都需要承擔(dān)一些初級(jí)衛(wèi)生保健職能，即「國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目」。其中包括建立全民健康檔案、給小孩打疫苗，還有兒童、孕產(chǎn)婦、老人、一些慢性病患者的健康管理，以及基本的疫情控制。

　　● 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目宣傳海報(bào)。不論城鄉(xiāng)，這些服務(wù)人人都有權(quán)享受

　　這些基本服務(wù)項(xiàng)目的運(yùn)作，主要靠國(guó)家補(bǔ)助。補(bǔ)助是按轄區(qū)的常住人口的「人頭」算的，2018年每人的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是55元。這些錢(qián)乘以人數(shù)，再按照特定比例劃給社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，作為經(jīng)費(fèi)。這個(gè)比例各地不同。

　　事實(shí)上，直到2009年，這個(gè)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)還是每人每年10元。學(xué)者夏海暉曾計(jì)算，當(dāng)年廣州市的基層醫(yī)療服務(wù)成本是每人37元，僅廣州一市，每年就空缺一億多。如果考慮基層服務(wù)中心/站的其他運(yùn)營(yíng)成本，政府投入的成本不足實(shí)際的10%。

　　即便是今天的55元標(biāo)準(zhǔn)，仍不夠消除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資金短缺的弊病。據(jù)學(xué)者測(cè)算，2015年僅在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的人均成本已經(jīng)超過(guò)了65元。

　　其結(jié)果，就是逼著它們拼命壓低人力成本。

　　2016年，中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全部人員中，有72.1%的學(xué)歷為大專及以下。《遼沈晚報(bào)》報(bào)道，2017年沈陽(yáng)市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)招聘畢業(yè)生，月薪只有1500-1800元。

　　● 醫(yī)學(xué)生找工作常要求「四證齊全」，即醫(yī)師資格證、規(guī)培證、畢業(yè)證、學(xué)位證，醫(yī)師資格證是其中最重要的一件

　　剩下的錢(qián)怎么辦?除了財(cái)政有限的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、補(bǔ)助和診療費(fèi)補(bǔ)償，只能靠自己。

　　在2016年大整頓之前，中國(guó)很多地區(qū)的「社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站」實(shí)際外包給了個(gè)人。

　　比如央視曝光過(guò)的福建省邵武市，衛(wèi)生服務(wù)站承包商每年還需要倒找給政府一萬(wàn)多元，用來(lái)墊付當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局購(gòu)買辦公樓的貸款和利息。

　　● 焦點(diǎn)訪談的報(bào)道畫(huà)面，2004年

　　跟隨資金問(wèn)題的還有編制問(wèn)題。

　　2017年《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，只有政府開(kāi)設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是定編制的，再下屬的服務(wù)站不核定編制。沒(méi)有編制常常意味著政府不負(fù)擔(dān)人力成本，很多機(jī)構(gòu)需要自負(fù)盈虧。

　　于是在很多地區(qū)，社區(qū)醫(yī)師可以不需要執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師證，只需「社區(qū)醫(yī)生上崗證」即可。它是市里、省里評(píng)定的，和行醫(yī)執(zhí)照分離，只要經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)就可以取得。

　　去年，《法制晚報(bào)》就報(bào)道過(guò)在北京豐臺(tái)區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，一位楊姓醫(yī)生無(wú)照?qǐng)?zhí)業(yè)。該服務(wù)站答復(fù)稱，楊醫(yī)生有「上崗證」，可以執(zhí)業(yè)。

　　即便有執(zhí)照，社區(qū)醫(yī)院也廣泛存在「超范圍執(zhí)業(yè)」。按理說(shuō)，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該拿的是「全科醫(yī)生」執(zhí)照，但由于歷史、管理等多方面因素，全國(guó)半數(shù)以上的社區(qū)醫(yī)師沒(méi)有轉(zhuǎn)成全科醫(yī)生。

　　而且，拿著全科醫(yī)生執(zhí)照，也未必真的「全科」。

　　2016年針對(duì)上海市嘉定區(qū)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，該區(qū)社區(qū)醫(yī)師中拿著「全科醫(yī)生」證照的，有62.12%不會(huì)做B超，38.91%不會(huì)看X光片，78.16%不會(huì)用眼底鏡。

　　因此，廣大市民不愿意去遍布社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)中心看病，只顧著和全省全國(guó)人民一起擠向少數(shù)幾家三甲醫(yī)院，實(shí)在是人生經(jīng)驗(yàn)使然。

　　其結(jié)果是，基層醫(yī)療服務(wù)中心資源被大量閑置，而三甲醫(yī)院不堪重負(fù)，重點(diǎn)科室醫(yī)生不足，更加惡化了上述的問(wèn)題。

農(nóng)村人更看不見(jiàn)醫(yī)生

　　初級(jí)衛(wèi)生保健在城市尚且如此，農(nóng)村的缺口就更為嚴(yán)重了。

　　社會(huì)發(fā)展的不均衡，會(huì)對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健產(chǎn)生重要影響。而在中國(guó)，最大的發(fā)展不均衡，就是城鄉(xiāng)二元化差異。這種差異對(duì)群體健康的影響尤為明顯。

　　● 三個(gè)關(guān)鍵的初級(jí)衛(wèi)生保健指標(biāo)，在中國(guó)的城鄉(xiāng)差距。前兩組的單位是千分之一，后一組的單位是十萬(wàn)分之一

　　直到今天，中國(guó)大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生依然沒(méi)有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格。他們拿的是「鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)」。這意味著，那些一輩子只在村里看病的農(nóng)民，有極大概率一輩子也看不到真正的注冊(cè)醫(yī)師。

　　● 中國(guó)現(xiàn)有90多萬(wàn)名不持執(zhí)業(yè)資格證的鄉(xiāng)村醫(yī)生和六萬(wàn)多名衛(wèi)生員，是在村衛(wèi)生室工作的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)的三倍。他們多是上個(gè)時(shí)代留下來(lái)的從業(yè)者：鄉(xiāng)村醫(yī)生中一半人的工作年限已經(jīng)超過(guò)了20年

　　1985年，國(guó)家取消了「赤腳醫(yī)生」，推行「鄉(xiāng)醫(yī)證」考試。第一批獲得「鄉(xiāng)醫(yī)證」的群體大多是從前的「赤腳醫(yī)生」。

　　不過(guò)，「鄉(xiāng)醫(yī)證」只意味著從業(yè)資格，之前的合作醫(yī)療體系解體之后，大多數(shù)鄉(xiāng)醫(yī)都處于半個(gè)體狀態(tài)，沒(méi)有了國(guó)家統(tǒng)一的補(bǔ)助，主要靠診治疾病和開(kāi)藥獲得收入。

　　鄉(xiāng)村醫(yī)生們的職責(zé)范圍也高度不明確。以前面提到的「國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目」為例，國(guó)家文件認(rèn)為，村一級(jí)的衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)承擔(dān)40%的任務(wù)，剩下的主體由鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)的衛(wèi)生院承擔(dān)。

　　但實(shí)際上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室往往處在一種「微妙」的平衡上，經(jīng)常需要爭(zhēng)取同一批建設(shè)資金和同一批客源，對(duì)于初級(jí)衛(wèi)生保健工作又喜歡互相推諉。

　　● 疫苗就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重疊領(lǐng)域之一。按照政府規(guī)定，接種點(diǎn)可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，也可以在一個(gè)村或幾個(gè)村范圍內(nèi)

　　另一方面，衛(wèi)生系統(tǒng)從十多年前開(kāi)始，艱難地推行「鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)化」，不斷提升執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士在鄉(xiāng)醫(yī)中的比例。從2010年到2016年，這個(gè)比例從15.5%提升到了30.3%。不過(guò)，由于待遇提升不上去，很多現(xiàn)有「鄉(xiāng)醫(yī)」的考證動(dòng)力不足。

　　● 舊鄉(xiāng)醫(yī)證。圖片來(lái)自江西省上栗縣官方

　　就在今年，國(guó)家新上線了「鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師證」資格考試，算作正式執(zhí)業(yè)資格的一部分。(原)衛(wèi)計(jì)委提出，要為140萬(wàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供免費(fèi)培訓(xùn)，到2020年「力爭(zhēng)讓所有鄉(xiāng)村醫(yī)生都有中專以上學(xué)歷，和執(zhí)業(yè)資格」。

　　這項(xiàng)新政能否在將近100萬(wàn)名需要考證的鄉(xiāng)村醫(yī)生中推行下去，還有賴時(shí)間的檢驗(yàn)。

醫(yī)生都去哪了？

　　基層缺乏合格的醫(yī)生，按照行政決策的邏輯，似乎只要專項(xiàng)培養(yǎng)一批派到基層去，或者對(duì)基層醫(yī)生加以專項(xiàng)培訓(xùn)，提高他們的技能水平，難題就可以解決了。

　　不過(guò)，問(wèn)題并沒(méi)有這么簡(jiǎn)單。

　　世界幾乎所有的國(guó)家都缺基層醫(yī)生和護(hù)士。即便是美國(guó)、澳大利亞這樣的國(guó)家，也動(dòng)輒宣稱自己需要十幾萬(wàn)某科醫(yī)生。

　　當(dāng)然，不同地區(qū)的「缺醫(yī)生」，不是一回事。

　　醫(yī)護(hù)人員的缺口，是根據(jù)決策部門(mén)或?qū)W者研究計(jì)算「需要多少」醫(yī)生來(lái)確定的。比如說(shuō)，某國(guó)想要在2020年達(dá)到每萬(wàn)人有十名醫(yī)生，這個(gè)目標(biāo)與現(xiàn)有醫(yī)生人數(shù)的差距，就是這個(gè)人員缺口。

　　各國(guó)發(fā)展程度不同，需要醫(yī)生的數(shù)量和種類也不同。在發(fā)達(dá)國(guó)家，由于社會(huì)老齡化，更缺的往往是全科醫(yī)生、保健醫(yī)師和護(hù)士，以及心血管外科等與老年人相關(guān)的崗位。

　　● 美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAMC）今年發(fā)布的報(bào)告顯示，到2030年，美國(guó)醫(yī)生的缺口可達(dá)12萬(wàn)名。圖中不同的實(shí)線和虛線代表不同口徑預(yù)測(cè)出的醫(yī)生需求和供給

　　在發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)，比如在非洲大陸，對(duì)醫(yī)生的需求增長(zhǎng)主要是人口推動(dòng)的。

　　● 來(lái)自蓋茨基金會(huì)發(fā)布的《目標(biāo)守衛(wèi)者2018》報(bào)告。如今，非洲60%的人口都在25歲以下。假以時(shí)日，這塊大陸將見(jiàn)證比上世紀(jì)的亞洲更瘋狂的人口增長(zhǎng)

　　聯(lián)合國(guó)預(yù)測(cè)，如果按照現(xiàn)在的速度增長(zhǎng)下去，到本世紀(jì)末，地球上將多出30億非洲人。可想而知，這將帶來(lái)多么龐大的初級(jí)衛(wèi)生保健需求。

　　非洲到2022年將產(chǎn)生20萬(wàn)的醫(yī)生缺口，隨著人口增長(zhǎng)，這個(gè)數(shù)字還會(huì)進(jìn)一步上升。不幸的是，目前的貧困使它留不住優(yōu)秀人才，好醫(yī)生紛紛「用腳投票」，跑到發(fā)達(dá)國(guó)家。比如說(shuō)，尼日利亞本土只有3.5萬(wàn)名醫(yī)生，但美國(guó)有8000名尼日利亞醫(yī)生。

　　「用腳投票」在中國(guó)醫(yī)生之間也很普遍，只不過(guò)他們不是移民出國(guó)。

　　根據(jù)不同統(tǒng)計(jì)口徑，我國(guó)目前的醫(yī)生缺口為幾十萬(wàn)到幾百萬(wàn)不等，其中最著名的恐怕是兒科。

　　2017年，中國(guó)平均每千名兒童只有0.55名兒科醫(yī)師，如果到2020年要讓每一千名兒童擁有一名醫(yī)生，這個(gè)缺口可能達(dá)到20萬(wàn)。

　　中國(guó)也缺初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)師。僅國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)的一項(xiàng)目標(biāo)——到2030年要讓中國(guó)每萬(wàn)人有5名全科社區(qū)/鄉(xiāng)村醫(yī)生，就帶來(lái)50萬(wàn)的全科醫(yī)生缺口。

　　但極度缺人不意味著職業(yè)吃香，如前所述，中國(guó)的初級(jí)衛(wèi)生保健需求，是靠大量低薪而低學(xué)歷、低素質(zhì)甚至沒(méi)資質(zhì)的人填充的。

　　醫(yī)生們「用腳投票」，正是從這類待遇差的基層醫(yī)療服務(wù)單位、「壞科室」，「移民」到三甲醫(yī)院、「好科室」，乃至賺得更多的藥企、醫(yī)療器械、新能源、保險(xiǎn)、醫(yī)美行業(yè)。

　　大多數(shù)一線城市醫(yī)藥代表的月薪，算上提成，在八千到一萬(wàn)以上，遠(yuǎn)高于社區(qū)醫(yī)師的平均水平。

　　公眾號(hào)「醫(yī)藥代表」的線上調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥代表學(xué)歷在大專及以下的只有34.7%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員中卻有72.1%，前者的總體學(xué)歷遠(yuǎn)高于后者。

　　在可見(jiàn)的未來(lái)，如果基層醫(yī)療服務(wù)體系仍得不到有效改善，大城市的三甲醫(yī)院只能越來(lái)越擠，民眾看病只能越來(lái)越貴、越來(lái)越難。

　　尤其是那些至今仍看不到醫(yī)生的農(nóng)村居民，他們的將來(lái)，要么在打工子女的陪同下去三甲醫(yī)院苦苦煎熬，要么繼續(xù)在家鄉(xiāng)接受水平有限的村醫(yī)診治。

　　部分參考文獻(xiàn)

　　1、 AMMC,2018 UPDATE: THE COMPLEXITIES OF PHYSICIAN SUPPLY AND DEMAND: PROJECTIONS FROM 2016 TO 2030，2018-04-11. Avalible at https://news.aamc.org/press-releases/article/workforce_report_shortage_04112018/

　　2、 Lien S S, Kosik R O, Fan A P, et al. 10-year trends in the production and attrition of Chinese medical graduates: an analysis of nationwide data.[J]. Lancet, 2016, 388:S11-S11.

　　3、 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 2017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒[M]. 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2017.

　　4、 國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕46號(hào).關(guān)于做好2017年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知

　　5、 國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕18號(hào).關(guān)于做好2018年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知

　　6、 彭鑫.社區(qū)站一「票」難求的背后.醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào).2008-06-16 http://www.yyjjb.com/html/2008-06/16/content_72235.htm.

　　7、 央視朝聞天下欄目.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委：140萬(wàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生將接受免費(fèi)培訓(xùn).2017-07-14 http://video.sina.com.cn/p/news/o/doc/2017-07-14/070866633693.html

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